Введение донорских лимфоцитов в
Алло-ТГСК — аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
БРВ — безрецидивная выживаемость
ГСК — гемопоэтические стволовые клетки
ИДЛ — инфузия донорских лимфоцитов
ОВ — общая выживаемость
оРТПХ — острая реакция трансплантат против хозяина
РТПЛ — реакция трансплантат против лейкоза
ХМЛ — хронический миелолейкоз
хрРТПХ — хроническая реакция трансплантат против хозяина
ХТ — химиотерапия
Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) в настоящее время — единственный эффективный метод излечения многих онкологических, гематологических, врожденных и наследственных заболеваний у пациентов различных возрастных групп [1—8].
Рецидив злокачественного заболевания системы крови — наиболее частая причина неэффективности алло-ТГСК, что является предиктором неблагоприятного прогноза независимо от вида трансплантации [9]. Частота возникновения рецидивов заболевания после алло-ТГСК составляет от 24 до 50% в зависимости от нозологии, а также стадии заболевания на момент проведения трансплантации [10—12]. Терапевтические возможности для пациентов с рецидивом после алло-ТГСК до последнего времени были существенно ограничены, что практически служило основанием для их перевода в категорию, подлежащих паллиативному лечению. В настоящее время в качестве терапии рецидива рассматриваются химиотерапия (ХТ), лучевая терапия либо повторная алло-ТГСК, однако данные опции в целом существенно не улучшают общую выживаемость [13—15]. Одним из методов лечения и профилактики рецидивов после алло-ТГСК, позволяющим преодолеть химиорезистентность заболевания, являются инфузии донорских лимфоцитов (ИДЛ). Данный метод применяется с целью индукции реакции трансплантат против лейкоза (РТПЛ), эффективность которой зависит от вида и стадии заболевания и составляет 70—90% у пациентов с хроническим миелолейкозом (ХМЛ), не превышая 10—30% у больных с лимфопролиферативными заболеваниями [16, 17]. Основным осложнением терапии ИДЛ, ограничивающим ее использование, является острая реакция трансплантат против хозяина (оРТПХ), патогенез которой неразрывно связан с РТПЛ. Развитие оРТПХ наблюдается у 30—50% пациентов после ИДЛ, при этом только у 40% из них оРТПХ имеет клинически значимые проявления, у 10% пациентов может стать причиной смерти [11, 18—22]. Ввиду высокой эффективности ИДЛ на начальных этапах развития рецидива актуально применение ИДЛ под контролем мониторинга минимальной остаточной болезни и уровня донорского «химеризма» как критерия полного или неполного приживления трансплантата [23, 24]. С целью усиления эффективности ИДЛ установлена целесообразность применения комбинации ИДЛ с химиотерапией (ХТ), так называемой таргетной терапией, а также рекомбинантными факторами роста (интерлейкин-2, интерферон-α и др.) [16, 25—33]. С целью профилактики оРТПХ в качестве продукта для иммуноадаптивной терапии вместо классического введения ИДЛ разрабатываются методы клеточной селекции субпопуляций лимфоцитов, а также комбинации ИДЛ с иммуносупрессивными препаратами [34, 35]. Ввиду отсутствия стандартов применения ИДЛ с целью уменьшения риска возникновения оРТПХ, а также усиления эффекта РТПЛ в настоящее время осуществляется оптимизация протоколов на основе изучения доз и режимов введения ИДЛ при различных заболеваниях системы крови и видах алло-ТГСК [36—40].
Целью исследования явилась оценка эффективности различных доз, режимов введения донорских лимфоцитов, а также их комбинаций с дополнительной терапией с целью профилактики и лечения рецидивов у пациентов после алло-ТГСК от совместимых по системе HLA неродственных, родственных и гаплоидентичных доноров.
В исследование включили 118 пациентов после алло-ТГСК за период 2001—2011 гг. (за исключением 1 пациента, которому алло-ТГСК была проведена в 1995 г.). Работа выполнялась на базе клиники трансплантации костного мозга Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, с 2007 г. — клиники «Институт детской гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой». Демографические характеристики, распределение пациентов в зависимости от диагноза и стадии заболевания представлены в табл. 1.
Ввиду развития раннего рецидива 7 пациентам были выполнены повторные алло-ТГСК от тех же доноров: 3 пациентам с острым лимфобластным лейкозом, 3 — с острым монобластным лейкозом, 1 пациенту с миелодиспластическим синдромом. Таким образом, всего было выполнено 125 алло-ТГСК. Характеристики проведения алло-ТГСК представлены в табл. 2.
У каждого пациента было от 1 до 4 показаний к ИДЛ (всего 143). Показаниями к ИДЛ являлись резистентное течение основного заболевания после алло-ТГСК (у 40 пациентов), рецидив (у 59), персистирование признаков «минимальной остаточной болезни» (у 16), снижение донорского «химеризма» (у 15). Профилактически ИДЛ применяли при заведомо высоком риске развития рецидива острого лейкоза (у 13 пациентов). В связи с разными показаниями каждому больному было выполнено от 1 до 6 ИДЛ (всего 258). Показания к ИДЛ, сроки проведения терапии и режимы введения представлены в табл. 3.
В виде монотерапии проведено 37 (26%) ИДЛ (23 с профилактической и превентивной целью, 14 с целью терапии рецидива заболевания при небольшом количестве бластов в костном мозге). После ХТ (в периоде аплазии кроветворения), а также в комбинации с рекомбинантными факторами роста (интерлейкин-2, интерферон-α, грануломоноцитарный колониестимулирующий фактор) и так называемыми таргетными препаратами (ингибиторы тирозинкиназы, моноклональные антитела) выполнено 106 (74%) ИДЛ (21 с профилактической и превентивной целью, 85 с целью терапии рецидива или резистентного течения заболевания).
Для анализа полученных данных использовали методы параметрической и непараметрической статистики. Анализ выживаемости проводили по методу Каплан—Майер, используя логранговый критерий для оценки достоверности различий. При оценке результатов тестирования достоверными считали различия при p<0,05. Многофакторный анализ выполняли с помощью метода пошаговой логистической регрессии. Обработку результатов проводили с использованием стандартного пакета статистических программ Excel 10.0, Microsoft, Inc., 2002 и SPSS, version 19, StatSoft, Inc.
Если показание к ИДЛ у больного было единственным, то общую выживаемость (ОВ) оценивали от момента первой ИДЛ в структуре данного показания, если было несколько показаний, то точкой отсчета была дата первой инфузии при последнем показании. Ответом на терапию считали достижение полной или частичной (уменьшение объема опухолевой массы) ремиссии заболевания, увеличение уровня донорского «химеризма» после ИДЛ. В связи с затруднительной оценкой непосредственного ответа при профилактических ИДЛ ответ на терапию оценивали только при ИДЛ, использованных с терапевтической и превентивной целью (n=130).
Период наблюдения за пациентами составил от 2 до 194 мес с момента проведения первой алло-ТГСК и от 16 дней до 102 мес с момента начала терапии ИДЛ. Пятилетняя ОВ всех 118 пациентов, включенных в исследование, равна 23%.
Оценка непосредственного ответа при профилактических ИДЛ затруднительна, в связи с чем ответ оценивали только после превентивных и терапевтических ИДЛ (n=130). Общее число ответов на терапию ИДЛ достигло 57 (44%), из них полных 45 (35%). Длительность ответа составила от 1 до 68 мес.
В ходе однофакторного анализа выявлена взаимосвязь между источником ГСК, совместимостью по системе HLA донора и реципиента и частотой ответа на ИДЛ. Наибольшее число ответов наблюдалось при использовании ИДЛ от совместимого неродственного донора — 31 (58%; p=0,007) либо от совместимого (родственного и неродственного) донора — 50 (48%; p=0,027), наименьшее — от гаплоидентичного донора — 6 (25%; p=0,043) (рис. 1).
Рисунок 1. Взаимосвязь ответа на терапию, типа донора и совместимости по системе HLA.
Совместимость по системе HLA реципиента и донора также достоверно влияла на ОВ пациентов, получивших ИДЛ: 25% — при полной совместимости по системе HLA, 19% — при гаплоидентичности (рис. 2).
Рисунок 2. Трехлетняя ОВ в зависимости от совместимости донора и реципиента по системе HLA.
По итогам многофакторного анализа у пациентов, получивших ИДЛ с терапевтической и превентивной целью, частота ответа на ИДЛ достоверно коррелировала с такими факторами, как совместимый по системе HLA неродственный донор, сроки проведения ИДЛ в период от Д+100 до 1 года, уровень донорского «химеризма» на момент терапии ИДЛ более 90%, начальная доза ИДЛ менее 1·106 CD3+/кг, развитие хронической реакции трансплантат против хозяина (хрРТПХ) после ИДЛ (табл. 4).
Сроки проведения терапии ИДЛ после Д+100 были ассоциированы с более высокой 4-летней ОВ пациентов по сравнению с более ранними сроками: 29 и 18% соответственно (р=0,012) (рис. 3, а).
Рисунок 3. Четырехлетняя ОВ пациентов, получивших ИДЛ, в зависимости от сроков проведения терапии (а). На ОВ также достоверно влиял уровень донорского «химеризма» на момент проведения ИДЛ. ОВ пациентов с уровнем донорского «химеризма» более 50% составила 25%, менее 50% — 19% (р=0,007) (рис. 3, б).
Рисунок 3. Четырехлетняя ОВ пациентов, получивших ИДЛ, в зависимости от уровня донорского «химеризма» на момент ИДЛ (б).
Использование ИДЛ до клинического проявления рецидива (с профилактической и превентивной целью) по сравнению с терапевтическим использованием достоверно повышало ОВ, которая составила 46 и 16% соответственно (р=0,000) (рис. 3, в).
Рисунок 3. Четырехлетняя ОВ пациентов, получивших ИДЛ, в зависимости от показаний к ИДЛ (в).
Развитие оРТПХ после ИДЛ отмечено у 36 (25%) пациентов, оРТПХ I—II степени — у 21 (15%), оРТПХ III—IV степени — у 15 (10%). При этом частота развития оРТПХ II—IV степени коррелировала с совместимостью по системе HLA донора и реципиента и составила 17,5% (n=20) после ИДЛ от совместимых по системе HLA родственных и неродственных доноров (n=114), 37% (n=10) — от частично совместимых неродственных или гаплоидентичных родственных доноров (n=29; р=0,07).
ХрРТПХ после ИДЛ наблюдали у 30 (21%) больных, из них локальную хрРТПХ у 9 (6%), распространенную хрРПТХ у 21 (15%).
Развитие хрРТПХ после ИДЛ достоверно влияло на ОВ и безрецидивную выживаемость (БРВ) всех пациентов. Четырехлетняя ОВ всех пациентов и 2-летняя БРВ пациентов, ответивших на ИДЛ и получивших профилактические ИДЛ, при развитии хрРТПХ после ИДЛ составили 64 и 53% соответственно (рис. 4).
Рисунок 4. ОВ (а) пациентов в зависимости от развития хрРТПХ после ИДЛ.
Рисунок 4. БРВ (б) пациентов в зависимости от развития хрРТПХ после ИДЛ.
Умерли 79 (67%) пациентов, причиной смерти у 63 (80%) послужило прогрессирование основного заболевания, у 8 (10%) — оРТПХ, у 6 (8%) — инфекция, у 2 (2%) — иные причины. На момент анализа живы 39 (33%) пациентов, 25 (64%) — в ремиссии заболевания (табл. 5).
Таким образом, использование ИДЛ оказалось эффективным в 44% случаев. При проведении ИДЛ от совместимых по системе HLA родственных и неродственных доноров по сравнению с частично совместимыми неродственными и гаплоидентичными донорами наблюдалась большая частота ответов (48%), меньшая частота — при оРТПХ II—IV степени (17,5%), а также более высокая 3-летняя ОВ (25%).
Наибольшая частота ответов наблюдалась после ИДЛ, выполненных в сроки от Д+100 до 1 года (58%), при уровне донорского «химеризма» более 90% (67%), при использовании начальной клеточной дозы менее 1·106 CD3+/кг (53%), а также при развитии хрРТПХ после ИДЛ.
Более высокая ОВ отмечена после ИДЛ от совместимых по системе HLA родственных и неродственных доноров, выполненных с превентивной и профилактической целью (46%), в сроки после Д+100 (29%), при уровне донорского «химеризма» более 50% (25%), при развитии хрРТПХ после ИДЛ (64%).
Использование ИДЛ является эффективным методом профилактики и лечения рецидивов после алло-ТГСК. По данным литературы, несомненное влияние на эффективность терапии ИДЛ оказывают диагноз, стадия заболевания [16, 17], сроки возникновения рецидива (следовательно применения ИДЛ) [41], использование дополнительной терапии, а также развитие хрРТПХ после ИДЛ [16, 42]. Влияние типа донора [43], режима кондиционирования [44], уровня донорского «химеризма» на момент ИДЛ [43], а также клеточной дозы ИДЛ [17, 19] на эффективность терапии является спорным. На частоту развития оРТПХ после ИДЛ влияют такие факторы, как тип донора и совместимость донора и реципиента [43], сроки проведения терапии ИДЛ [19], уровень донорского «химеризма» [45], клеточная доза [37].
По результатам нашего исследования мы не нашли взаимосвязи между частотой ответов и характеристиками пациентов (пол, возраст), диагнозом, характеристиками алло-ТГСК (режим кондиционирования, источник ГСК), а также между проведением той или иной дополнительной терапии. Совместимость донора и реципиента по системе HLA, по нашим данным, существенно влияет на результат использования ИДЛ, показатели ОВ, а также частоту возникновения оРТПХ. Несмотря на сообщения об успешном использовании ИДЛ после гапло-ТГСК [46—48], в нашей группе больных с гаплоидентичным донором ИДЛ проявили наименьшую эффективность. Сопоставимой с данными литературы оказалась значимость сроков проведения терапии, клеточной дозы ИДЛ, а также развития хрРТПХ после ИДЛ.
Уровень донорского «химеризма» на момент проведения ИДЛ оказывает значимое влияние на эффективность терапии. В связи с этим мониторинг «химеризма», а также минимальной остаточной болезни, использование ИДЛ на более ранних этапах, до клинических проявлений рецидива, может улучшить прогноз после алло-ТГСК, особенно у пациентов группы высокого риска.
Перспективными направлениями развития терапии с использованием донорских лимфоцитов являются поиск новых мишеней, генерация специфичных для опухоли лимфоцитов, а также применение в комбинации с ИДЛ препаратов усиливающих иммунный эффект без увеличения риска развития оРТПХ.
Источник
Существование реакции трансплантат против опухоли открывает дополнительные возможности иммунотерапии при использовании трансфузий донорских лимфоцитов. Лимфоциты донора после введения больному, получившему аллогенный костный мозг, способны значительно усиливать иммунную атаку на остаточные опухолевые клетки. Этот эффект даже способен вызвать ремиссию рецидива острого лейкоза, возникшего после трансплантации костного мозга. Трансфузии донорских лимфоцитов стали широко использоваться в связи с возможностью лучшей диагностики минимальной остаточной болезни. Выявление перестроек генома, например, BCRABL при хроническом миелолейкозе или Bcl2 при фоликулярных лимфомах позволяет выявить единичные клетки опухоли у формально находящихся в ремиссии больных. Это позволило ввести в онкологию новые термины молекулярная ремиссия и молекулярный рецидив. Использование трансфузий донорских лимфоцитов у больных с молекулярным рецидивом, но в клинической ремиссии позволяет более действенно контролировать остаточную опухоль и повышать общую эффективность лечения [13,14].
Аллогенная минитрансплантация или трансплантация после немиелоаблятивных (не разрушающих костномозговое кроветворение) режимов получила распространение лишь несколько лет назад. Ее применение связано с выявлением лечебной роли реакции трансплантат против опухоли и появлением в клинике новых цитостатиков, вызывающих выраженную депрессию иммунной системы, но не приводящие к глубокой цитопении (флюдарабин, антитимоцитарный глобулин). Применение этих препаратов в комбинации с промежуточными дозами миелосана или мельфалана позволяет эффективно трансплантировать донорский костный мозг. Резко ослабленная иммунная система хозяина в этом случае не способна сопротивляться экспансии кроветворных клеток донора, сохранивших иммунологические механизмы борьбы с чужеродными клетками, включая гемопоэтические. При этом замещение кроветворения хозяина происходит постепенно вследствие низкого гемодепрессивного воздействия данной схемы, что резко уменьшает выраженность инфекционных и геморрагических осложнений в силу отсутствия глубокой цитопении. В то же время реакция трансплантат против опухоли, позволяющая разрушать злокачественные клетки, полностью сохраняется. Таким образом происходит смещение роли трансплантации кроветворных клеток от метода восстановления кроветворения после максимальной дозы цитостатиков в сторону переноса донорского иммунологического ответа на опухоль. Следует сразу отметить, что эффективность этого иммунологического ответа зависит от массы остаточной опухоли, которая должна быть по возможности минимальной, и наличия специфических опухолевых антигенов, способных экспрессироваться системой антигенпрезентирующих клеток, стимулирующих клеточную цитотоксичность. Примером подобной ситуации может быть хронический миелолейкоз в стадии ремиссии. Наличие слитного гена BCR/ABL в опухолевых клетках определяет синтез нового белка, способного инициировать иммунный ответ, а малое число опухолевых клеток позволяет рассчитывать на полную эрадикацию опухоли. Первые исследования по применению этой схемы в клинике уже проведены, и их результаты свидетельствуют о высокой эффективности минитрансплантации при значительно меньшей токсичности в сравнении с классическим методом. При этом иммунная система способна эффективно разрушать и резистентные к цитостатикам опухолевые клетки.
Успешное приживление донорского костного мозга при использовании щадящих немиелооблятивных режимов позволило применить этот метод и у больных с неоплазиями, обладающими низкой чувствительностью к цитостатикам, в частности, с некоторыми солидными опухолями. В этих случаях нет оснований подвергать больного воздействию высоких доз химиопрепаратов, так как основой лечебного эффекта является иммунная система донора. Недавно были опубликованы работы группы исследователей из США, применивших этот метод у больных с диссеминированными формами меланомы, рака почки, молочной железы и толстой кишки. Полученные авторами результаты свидетельствуют о возможности достижения выраженного противоопухолевого действия даже в случае наличия множественных метастазов опухоли. Лучшие эффекты получены при лечении диссеминированного светлоклеточного рака почки, что авторы связывают с хорошим распознаванием опухолевых антигенов донорской иммунной системой и относительно медленным прогрессированием [15,16,17].
Источник
Донорская инфузия лейкоцитов является стратегией для тех, у кого была проведена трансплантация костного мозга. Вливание принимает лимфоциты дарителя (белые клетки крови) от костного мозга и вводит их в тело.
Что такое донорская инфузия лейкоцитов?
Лейкоцит
Донорство лейкоцитов – это вливание лимфоцитов (лейкоцитов) донора, полученных из крови, сданной донором костного мозга. Эти пожертвованные белые кровяные клетки содержат клетки иммунной системы, которые могут распознавать и уничтожать раковые клетки.
Цель этой терапии состоит в том, чтобы вызвать ремиссию рака посредством процесса, называемого эффектом трансплантата против опухоли (GVT). Т-клетки-доноры могут атаковать и контролировать рост остаточных раковых клеток, обеспечивающих эффект GVT. Следует надеяться, что вливание донорского лейкоцита вызовет GVT и приведет к ремиссии рака.
Перед проведением донорства может потребоваться стандартная химиотерапия, направленная на уменьшение количества раковых клеток, которые у есть в организме до инфузии донорских лимфоцитов. После инфузии донорских лимфоцитов пациент постоянно контролируется.
Зачем нужна донорская инфузия лейкоцитов?
За последние 25 лет трансплантация костного мозга увеличила вылечивание и долгосрочную выживаемость для пациентов с диагнозом лейкемия и другими расстройствами крови. Тем не менее, многие пациенты, которые успешно выдерживают риски и осложнения после рецидива ТКМ.
Ранее, единственным вариантом лечения, который предлагался рецидивирующим пациентам по пересадке костного мозга (ТКМ) у больных надеждой на излечение была еще одна пересадка костного мозга. Тем не менее, риск серьезных, угрожающих жизни осложнений после второй трансплантации велик.
Вливание донорского лейкоцита является одной из стратегий борьбы с рецидивом, которая может устранить необходимость второй пересадки у некоторых пациентов.
Большинство донорских лейкоцитарных инфузий были предоставлены пациентам с рецидивирующей хронической миелогенной лейкемией (ХМЛ), хотя у пациентов с рецидивирующим острой лейкемией, хронической лимфоцитарной лейкемией (ХЛЛ), миелодисплазией (МДС), неходжкинской лимфомой, болезнью Ходжкина и множественной миеломой также успешно лечились вливанием донорского лейкоцита.
Каковы возможные побочные эффекты
К сожалению, болезнь трансплантата против хозяина (GvHD) часто сопровождается эффектом трансплантата против лейкемии. В GvHD пожертвованный костный мозг или стволовые клетки рассматривают тело реципиента как чужеродное, а донорские клетки/костный мозг атакуют тело.
GvHD может влиять на кожу, печень и кишечный тракт. GvHD иногда угрожает жизни и часто требует приема в больницу для лечения.
Лечение GvHD – это, как правило, стероиды, которые подавляют иммунную систему, а иногда могут приводить к инфекциям. GvHD и его лечение могут быть фатальными.
Другим потенциальным побочным эффектом инфузий донорских лейкоцитов является подавление костного мозга, что приводит к уменьшению количества лейкоцитов. В большинстве случаев проблема кратковременна и разрешается без лечения. В некоторых случаях проблема разрешается с помощью факторов роста или «бустерной» инъекции донорных клеток. Если условие не разрешается, может потребоваться переливание крови или тромбоцитов.
Уточнять цену процедуры необходимо непосредственно в клинике.
Источник