Во время химиотерапии воспалился лимфоузел

Во время химиотерапии воспалился лимфоузел thumbnail

анонимно, Женщина, 31 год

Юлия Александрова, добрый день.
В мае 2018 года после 2-х родов (мне 31 год, дням 4 года и 1 год) и прекращения гв (в феврале 2018) заметила уплотнение в левой груди. Было сделано УЗИ в 2-х клиниках в Екатеринбурге. В обеих был поставлен диагноз нелактационный мастит и прошла лечение. После физиопроцедур (лазер на участки груди) произошло покраснение и опухание груди.
В июне 2018 поступила на обследование в областную больницу, была сделана мамография, но аппарату не удалось сделать снимок груди во второй проекции, причиной была не болезненность как указано, а именно сбой, так как пытались неоднократно.
Взята биопсия опухоли. По данным обнаружили рак груди T4N2M0. Трижды негативный, на рецепторы HER по 0. ki67-90%.
Лечение врачи начали сразу (по плану было 8 курсов химиотерапии), пока я прошла 7 курсов химиотерапии.
Красная химия дала прекрасный результат (как и говорил врач, при таком высоком Кi67 химия должна помочь именно на эти растущие клетки), спал отек, ушла краснота и грудь приняла одинаковые размеры с правой молочной железой. Я очень была обрадована таким результатом и надеялась на возможную операцию либо полную гибель клеток опухоли.
Химию в целом переносила неплохо (была тошнота, бессонница), при этом сохранился аппетит и пока месячный цикл.
Но, после 5 химии (белая, паклитаксел) заметила при самостоятельной пальпации увеличение уплотнения. Врачу при следующем приёме соообщила. Было принято решение продолжить лечение паклитакселом. После 6 химии опухли лимфоузлы в подмышечной впадине. По моим ощущениям 2 лимфоузла.
7-я химия проводилась CMF (инъекциями в вену). Сейчас грудь снова стала краснеть, но при пальпации узелок кажется меньше.
Подскажите, лимфоузлы могли опухать из-за химиотерапии или снова опухоль дала рост?
На УЗИ между курсами не отправляли, рекомендовали сделать после всех химий.
Я очень переживаю, ведь после 4 Красных химий был такой замечательный эффект, а сейчас я не знаю в каком состоянии опухоль.
Порекомендуйте пожалуйста, что сделать для контроля за состоянием? Сделать УЗИ в платной клинике? Как проверить именно лимфоузлы?
Делать ли маммография?
Нужно ли делать УЗИ других органов (есть покалывание в правом боку и в районе левого яичника).
По поводу возможных метастазов, также изначально было поставлено М0, но ПЭТ КТ или УЗИ других органов не делали.
Врач на прошлом приёме сказал, что возможно сделаем ещё 2 курса красной химии, если в прошлый раз она дала эффект.
По поводу операции подскажите пожалуйста, при таком диагнозе так понимаю предстоит мастэктомия. У нас в больнице делают только удаление. В платных центрах возможно с одномоментный реконструкцией, знаю что и в Москве делают ее по квотам.
Врачам я доверяю, но вместе с тем понимаю, что у них поток пациентов, едут со всей Свердловской области.
Заранее благодарю Вас за помощь и ответы.
Успехов в Вашей профессиональной деятельности и благодарных пациентов!

Здравствуйте. Раз есть подозрение на продолженный рост опухоли, нужно, конечно, делать обследование. Опухать от химиотерапии лимфоузлы не должны. УЗИ брюшной полости, лимфоузлов подмышечных и над-подключиных, левой молочной железы, малого таза. Но тут же еще важна оценка в динамике. Новый УЗИст вам не оценит динамику. Это может только врач, который видел начало заболевания и эффект после первого блока ХТ. Если не делалось, в первичный объем обследования еще входит рентгенография легких (или в идеале КТ грудной клетки и брюшной полости с контрастированием, что показано при тройном негативном типе) и определение мутаций BRCA1 / 2  . Если в настоящий момент опухоль операбельна, то, возможно, стоит предпочесть мастэктомию
По поводу операции возможны 2 варианта. Можно одновременную реконструкцию. А можно мастэктомию с установкой эспандера, прохождение лучевой терапии и потом восстановление железы. Хирурги даже больше любят второй вариант, т.к. результат лучше по эстетичности обычно и нет осложнений в процессе лучевой терапии, которые возможны для одномоментной. Но это, конечно, затянуто по времени около года на все про все. Ну и окончательное решение, безусловно, за хирургом. В Блохина, последний раз докладывали, что одновременной пластикой занимаются 2 хирурга сразу: онколог и пластический.
Если в настоящий момент опухоль операбельна, то, возможно, стоит предпочесть мастэктомию с лимфаденэктомией уже сейчас, а после рассмотреть вариант адъювантной терапии капецитабином.

Читайте также:  Лимфоузел в глазу фото

Источник

Во время химиотерапии воспалился лимфоузел

Химиотерапия при лимфоме — это спасение жизни, которую иными способами сохранить не удастся. Конечно лекарства не обещают 100% радикальности, как операция при раке, но вместе с облучением это единственно возможное и эффективное лечение. Проблема в том, что лимфомы способны изменяться, что обещает рецидивы и независимость от терапии.

Как проходит химиотерапия при лимфоме

При подавляющем большинстве злокачественных лимфом или лимфосарком химиотерапия подаётся на первое-второе и на третье, при некоторых клеточных вариантах после первой линии дополняется лучевой терапией в скромных, по сравнению с раковыми заболеваниями, дозах.

Роль облучения — поддержка достигнутого результата и дополнение его позитивом. Сегодня полностью отошли от радикальной программы лучевой терапии, несколько десятилетий доминировавшей при лимфоме Ходжкина, отказавшись от профилактического облучения не поражённых опухоль лимфоколлекторов. Из профилактического — только введение цитостатиков в спинномозговую жидкость, уменьшающее вероятность злокачественного поражения головного мозга и его оболочек.

Химиотерапия злокачественных лимфом получила новое развитие, наряду с проверенными десятилетиями схемами в «золотой стандарт» включена высокодозная ХТ (ВДХТ) с обязательной пересадкой предварительно собранных собственных кроветворных клеток. Пока не удалось разрешить трагическую дилемму трансплантации — она помогает пациенту выжить, но может способствовать рецидиву.

Сегодняшнее противоопухолевое лечение лимфом отобрало самые результативные комбинации, учитывающие иммуногистохимические характеристики злокачественных клеток. Для каждого прогностического варианта определено оптимальное число циклов, возраст больного и его хронические болезни уже не противопоказание для активного лечения, потому что созданы лекарственные комбинации на все случаи болезни, тем не менее, ограничения по применению цитостатиков включены в стандарты.

Химиотерапия используется всегда, когда в ней есть необходимость и нет абсолютных противопоказаний. На выборе схемы лечения сказываются не только клеточный вариант и прогностические характеристики лимфомы, распространённость болезни по данным ПЭТ-КТ, но и исходное состояние здоровья пациента.

Химиотерапия при лимфоме Ходжкина

Лимфома Ходжкина (или по-старому лимфогранулематоз) — одно из самых благоприятно текущих заболеваний лимфоидной ткани. Ходжкинская лимфома входит в ограниченное число болезней, излечиваемых только одной химиотерапией, но важная ремарка: диагностированная на ранней стадии и с признаками благоприятного течения. Прогноз ожидается малооблачным при небольшом поражении — не более двух групп лимфоузлов в верхней или нижней половине тела — по одну сторону диафрагмы, лучше без вовлечения лимфоузлов средостения и с исходными нормальными клиническими и биохимическими анализами крови.

Каждого пациента после первичного обследования относят к трём основным группам, по стандартам которых будет проводится противоопухолевое лечение, во всех случаях на первом этапе проводится химиотерапия, затем результат закрепляется трёхнедельным облучением зон поражения.

Первичная терапия из четырёх цитостатиков и «золотой стандарт» — схема ABVD, но при неважном прогнозе на излечение молодым пациентам (а молодые — это граждане до 50 лет без хронических болезней) может предлагаться терапия шестью и даже восемью препаратами, что при снижении частоты неудач терапии повышает трёхлетнюю выживаемость. Многокомпонентные комбинации чреваты 100% повреждением форменных элементов крови, поэтому в схему часто входит стимуляция выработки лейкоцитов (нейтрофилов).

Число курсов зависит от исходного поражения и прогноза, в лучшем случае при лимфоме I-II стадии предложат от 2 до 4 циклов четырёхкомпонентной схемы. При том же объёме поражения, но худших прогностических факторах, потребуется 4-6 курсов. Для повышения результативности первых два цикла у сохранных молодых пациентов заменяют на 6-компонентную схему, затем проводят 2 стандартных ABVD и можно уходить на облучение.

Во время химиотерапии воспалился лимфоузел

Распространенные стадии не обещают хорошего прогноза, поэтому химиотерапия длительная и многокомпонентная. Причём сколько циклов потребуется — 6 или 8, определят по результатам первых 4 циклов: если опухоль полностью ушла и ПЭТ это покажет — предложат пройти только два цикла, затем назначается трёх-четырёхнедельное облучение. При незначительном эффекте — 8 циклов и лучевая терапия на пораженные лимфоузлы.

Читайте также:  Лимфоузлы после рака шейки матки

Высокодозная химиотерапия с трансплантацией гемопоэтических, то есть кроветворных костномозговых, стволовых клеток проводится при рецидиве лимфомы Ходжкина. Для подготовки к высокодозному лечению за 2 недели введут винбластин или винкристин, так называемую терапию «спасения», что позволит определиться со степенью реакции на цитостатики, уменьшить объем поражения лимфоузлов, а также предотвратить очень опасную реакцию массивного распада опухолевых узлов.

У пожилых пациентов, в популяции это каждый третий больной, лечение выбирается с учетом хронической патологии. Так у курильщиков и страдающих болезнями легких в комбинацию не включают блеомицетин, накапливающийся в легочной ткани и вызывающий специфическое воспаление. При сердечной патологии кардиотоксичные антрациклины заменяют на другие противоопухолевые антибиотики.

Лимфома Ходжкина чувствительна к множеству цитостатиков, что позволяет найти оптимальную комбинацию, вплоть до применения одного-единственного цитостатика.

Химиотерапия при неходжкинских лимфомах

Неходжкинские лимфомы представлены множеством морфологических видов, каждый с особенностями течения и лечения. Разберём самые частые варианты заболевания.

Самая благоприятная по течению фолликулярная лимфома встречается в каждом пятом случае злокачественных лимфом у взрослых. В самом начале процесса без явных признаков активности не всегда требуется безотлагательная химиотерапия, у некоторых пациентов прогноз настолько неплох, что можно ограничиться облучением лимфомы либо длительным наблюдением с тщательным мониторингом анализов и регулярным обследованием каждые 3 месяца.

Сразу ХТ начинается только при вовлечении в злокачественный процесс любых органов или при поражении не менее трёх лимфатических зон с размером узлов более 3 сантиметров, или при лихорадке с потливостью, или при плохих показателях крови.

Оптимальный режим — R-CHOP, сочетающий сравнительно мягкие в плане осложнений алкилирующие цитостатики с иммунным препаратом ритуксимабом. Это моноклональное антитело при начальном и прогностически благоприятном процессе используют без ХТ — в монорежиме внутривенно, подкожно каждые 8 недель в течение двух лет применяют для поддержания позитивного результата после завершения циклов.

Вопрос о высокодозной химиотерапии с пересадкой костного мозга ставится при рецидиве или переходе фолликулярной лимфомы в более агрессивную, вероятность чего возрастает с течением времени, так через 10 лет переход в диффузную В-крупноклеточную лимфому отмечается у каждого шестого, а через 15 лет — у каждого второго. По истечении полутора десятилетий после первичного лечения частота рецидивов лимфомы сходит на нет.

У каждого третьего первичного пациента с лимфомой выявляют диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому (ДВКЛ), ежегодно её диагностируют только у пяти из каждых ста тысяч россиян.

Стандарт химиотерапии при неагрессивном варианте ДВКЛ, позволяющий 80% больных прожить дольше пятилетки — 6 циклов комбинации CHOP с ритуксимабом. При полном уничтожении новообразований в результате лекарственного воздействия, возможно подключение лучевой терапии в обычной для лимфом дозе 30-36 грей, а при остаточных опухолевых очагах дозу облучения доводят до 36-40 Грей.

Аналогичная комбинация цитостатиков с иммунным препаратом неважно работает при агрессивном варианте и большом распространении, поэтому химиотерапию усугубляют уменьшением интервалов между циклами R-CHOP или переводят на многокомпонентные комбинации.

При неблагоприятном прогнозе всем пациентам уже на первой линии проводится профилактика поражения головного мозга — введение высоких дох метотрексата и цитарабина в спинномозговую жидкость.

После завершения основной программы поддерживающая химиотерапия не проводится из-за не столь хорошей чувствительности опухолевых клеток к лекарствам. При рецидиве крупноклеточной лимфомы прибегают к комбинациям 2-й линии и трансплантации стволовых клеток крови после высокодозной ХТ.

Периферическая Т-клеточная лимфома — каждый четвёртый случай злокачественного поражения Т-клеточного ростка кроветворения или каждая шестая лимфома. Морфологически группа представлена разнообразными клеточными вариантами. Агрессивно текущее заболевание, как правило, вовлекает не только лимфатические узлы, но и другие органы.

В первой линии используют традиционный CHOP, но в редких случаях удается отказаться от ВДХТ с аутологичной трансплантацией клеток костного мозга. Некоторые виды лимфом благоприятного течения отзываются на облучение и L-аспарагиназу. При отсутствии эффекта лечение подбирается индивидуально.

Лимфомы одного названия предполагают множество различных морфологических вариантов заболевания, внутри групп клетки различаются ИГХ-характеристиками, предполагающими возможности индивидуального подбора противоопухолевого лечения, поэтому специалисты нашей Клиники могут предложить не один-два стандарта, а десятки комбинаций ХТ.

Читайте также:  Болят лимфоузлы при саркоидозе

Возможные осложнения после химиотерапии при лимфоме

Тошноту и рвоту уменьшает включение в схемы глюкокортикоидных гормонов. Многокомпонентные комбинации обязательно предваряются введением антиэметиков, приём которых продолжается после завершения терапии.

Для профилактики нейтропении через сутки после цитостатика вводят стимулятор КСФ, что помогает не снижать следующую дозу и не увеличивать интервал без лечения.
Повреждение миокарда характерно для антрациклинов, облучение средостения дополнительно увеличивает кардиотоксичность. Осложнение может проявиться через несколько лет, профилактика не разработана, поэтому у страдающих сердечно-сосудистыми болезнями из схемы исключают антрациклины.

При чувствительности к ХТ и большом распространении лимфомы возможно развитие синдрома лизиса опухоли (СЛО), когда вышедшие из погибшие опухолевых клеток вещества отравляют организм, приводя к почечной недостаточности и гиперкалиемии с фатальной аритмией. Индуцированный лекарствами распад опухоли научились предотвращать.

При пересадке донорского костного мозга высока вероятность отторжения — реакция трансплантат-против-хозяина. При высокодозной терапии отдается предпочтение пересадке собственных клеток даже при угрозе рецидива лимфомы. Рецидив можно вылечить, отторжение трансплантата фатально для пациента.

Методы химиотерапии при лимфоме

Пациент получает лечение всеми способами, кроме внутримышечных инъекций из-за раздражающего действия цитостатиков и опасности осложнений со стороны мягких тканей.

Большинство цитостатиков вводится внутривенно струйно — болюсно или капельно.

Частый компонент схем — преднизолон принимается в таблетках, цитостатик прокарбазин — в капсулах.

Во время химиотерапии воспалился лимфоузел

Ритуксимаб применяется внутривенно и подкожно, подкожные инъекции удобны для поддержки.

Профилактика нейролейкемии проводится интратекально — введением препарата в спинномозговой канал, потому что организм специальным гематоэнцефалическим барьером защищает головной мозг от проникновения лекарства в крови.

Противопоказания к применению химиотерапии при лимфоме

Абсолютные противопоказания к ХТ при лимфомах — только декомпенсация других хронических заболеваний с существенным снижением функции органов.

Лимфомы чувствительны к лекарствам, а эффективное лечение существенно улучшает состояние, поэтому к терапии прибегают и у тяжелых больных с прогрессированием злокачественного процесса.
При ограниченных физических возможностях пожилых пациентов с большим числом хронических болезней подбирают «посильную» терапию, благо спектр активных препаратов при лимфоме очень объемен.

Препараты, применяемые при химиотерапии

При лимфомах применяется почти два с половиной десятка противоопухолевых препаратов, из которых составляют несколько десятков схем. Можно пересчитать по пальцам цитостатики, не используемые при лимфосаркомах.

Рацион и диета при химиотерапии при лимфоме

Из-за морфологической разнородности и множества клинических вариаций лимфом не было ни одного клинического исследования по симптоматической и сопроводительной терапии.
Диета должна учитывать исходное состояние организма и понесенные им в результате ХТ потери, поэтому общих рекомендаций «для всех» не существует, подбор оптимального питания всегда индивидуален и должен осуществляться специалистом-нутрициологом.

Прогнозы для пациентов

Эффективность лечения оценивают в середине программы и по её окончании, причём оптимально ПЭТ-КТ обследование.

На прогнозе сказывается очень много факторов, для каждого заболевания разработан свой прогностический индекс, поэтому и в диагнозе обязательно указывают прогностическую группу.
В конечном итоге перспективы на дальнейшую жизнь определяет результат химиотерапии и скорость развития рецидива.

Каждому хочется знать — что ждёт впереди, при злокачественном процессе важнее — как лечат и где лечат, потому что без современного обследования невозможно подобрать оптимальную терапию. В Европейской клинике всё проходит на очень высоком уровне, вы можете лично убедиться в этом.

Список литературы:

  1. Демина Е.А., Тумян Г.С., Унукова Е.Н., и соавт./ Современные возможности лечения первичных больных лимфомой Ходжкина и причины неудач лечения// Онкогематология; 2007; 2.
  2. Нестерова Е.С., Кравченко С.К., Гемджян Э.Г., и соавт./ Итоги десятилетного опыта лечения больных фолликулярной лимфомой// Гематология и трансфузиология; 2012; 57(5).
  3. Ткачев С.И., Демина Е.А., Трофимова О.П., Сахаровская В.Г./ Современное лечение больных с ранними стадиями лимфомы Ходжкина// Вопросы онкологии; 2007;53(1).
  4. Engert A., Plutschow A., Eich H.T., et al. /Reduced treatment intensity in patients with early-stage Hodgkin’s lymphoma//N Engl J Med; 2010; 363.
  5. Jagadeesh D., Diefenbach C., Evens A. /Hodgkin lymphoma in older patients: challenges and opportunities to improve outcomes// Hemat Oncol; 2013; 31(suppl. 1)
  6. Cheson B.D., Pfistner B., Juweid V.E., et al. /Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma// JCO; 2007; 25.
  7. Swerdlow A.J., Higgins C.D., Smith P., et al./ Second cancer risk after chemotherapy for Hodgkin”s lymphoma: a collaborative British cohort study// J Clin Oncol; 2011; 29.

Источник