Увеличены лимфоузлы при хроническом лимфолейкозе

Сипмтомы хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) – анализы

Хронический лимфолейкоз чаще всего начинается исподволь и в большинстве случаев на ранних этапах прогрессирует очень медленно, а у ряда больных признаки прогрессирования годами могут отсутствовать.

У некоторых больных значительно увеличены глоточные миндалины, присоединение респираторной инфекции иногда сопровождается легким затруднением при проглатывании твердой пищи.

При небольшом количестве незначительно увеличенных периферических лимфатических узлов другие группы лимфатических узлов могут не быть увеличенными. В случае значительного увеличения периферических лимфатических узлов, как правило, оказываются увеличенными, иногда значительно, лимфатические узлы брюшной полости, что выявляется при ультразвуковом исследовании (УЗИ).

Медиастинальные лимфатические узлы увеличиваются редко и обычно незначительно. Нам не приходилось наблюдать синдрома сдавления верхней полой вены при хроническом лимфолейкозе (ХЛЛ).

Размеры лимфатических узлов у разных больных могут изменяться в очень широких пределах — от 1,5—2,0 до 10—15 см в диаметре. У одного больного размеры лимфатических узлов в разных областях могут варьировать, однако резкое увеличение лимфатических узлов какой-либо одной области для неосложненного хронического лимфолейкоза нехарактерно. В подобных случаях обязательна пункция или биопсия этого узла для исключения трансформации хронического лимфолейкоза в агрессивную лимфому.

Увеличенные лимфатические узлы могут сливаться между собой, образуя конгломераты. Особенно часто это наблюдается при увеличении лимфатических узлов брюшной полости. В то же время инвазивный рост с поражением соседних органов совершенно нехарактерен, большие лимфатические узлы могут сдавливать или оттеснять соседние органы, но прорастания в ткани соседних органов не бывает.

Имеются казуистические описания поражения внутренних органов при хроническом лимфолейкозе, не вызванные прорастанием в них опухоли из соседних лимфатических узлов. Например, приведен случай инфильтрации желчного пузыря лимфоидными клетками с характерным для хронического лимфолейкоза иммунофенотипом. Описаны также нескольких случаев нейролейкемии, но из известных нам лишь в одном лимфоидные клетки в цереброспинальной жидкости были исследованы иммунологически и имели иммунофенотип, характерный для хронического лимфолейкоза.

Анализ крови при хроническом лимфолейкозе

Нейролейкемия развилась после 10—летнего течения хронического лимфолейкоза и многократных курсов терапии. Лечение интралюмбальным введением метот-рексата ликвидировало все симптомы поражения головного мозга. Описаны несколько случаев специфического поражения желудка и тонкой кишки, однако иммунологическое исследование ткани этих органов ограничивалось определением CD20, поэтому нет абсолютной уверенности в правильной интерпретации как первоначального диагноза, так и поражения желудочно-кишечного тракта.

У большинства больных селезенка увеличивается позже, чем появляется увеличение лимфатических узлов. Только у некоторых больных размеры селезенки оказываются очень значительными. Следует иметь в виду, что увеличение селезенки без увеличения лимфатических узлов совершенно нехарактерно для хронического лимфолейкоза и требует тщательной верификации диагноза с использованием не только морфологического, но обязательно иммунологического исследования. Чаще всего в таких случаях речь идет либо о волосатоклеточном лейкозе, либо о мантийно-клеточной лимфоме с лейкемизацией, неправильно расцененных как хронический лимфолейкоз (ХЛЛ).

Увеличение печени наблюдается нечасто и обычно позже, чем увеличение селезенки. У отдельных больных увеличение селезенки или печени выражено значительно на протяжении всего заболевания и представляет проблему для лечения. Обычно это наблюдается при числе пролимфоцитов в крови более 10, а чаще всего при том варианте болезни, который рассматривается как пролимфоцитарный В-ХЛЛ.

Картина крови при первом обращении больного к врачу также изменчива в широких пределах. Количество лейкоцитов и процент лимфоцитов в лейкоцитарной формуле при хроническом лимфолейкозе нарастают медленно, поэтому высокий лейкоцитоз с резким преобладанием лимфоцитов в крови всегда свидетельствует о длительном предшествующем периоде заболевания. Обычно уже при числе лейкоцитов 15—20•109/л наблюдается преобладание лимфоцитов до 60—65 %.

Постепенно лейкоцитоз нарастает и без лечения может с годами достигнуть огромных цифр — 500—1000•109/л и даже больше. Количество лимфоцитов увеличивается параллельно увеличению числа лейкоцитов и при высоком лейкоцитозе достигает 85— 95—99 % (рис. 36.1 —см. вклейку). В крови преобладают зрелые формы лимфоцитов, при высоком лейкоцитозе нередко бывает 3—5 % пролимфоцитов.

Число эритроцитов, содержание гемоглобина и тромбоцитов на ранних этапах болезни, как правило, нормальные, при высоком лейкоцитозе обычно наблюдается их снижение либо за счет вытеснения здоровых ростков кроветворения увеличивающимся клоном лимфоцитов, либо в связи с присоединением аутоиммунных осложнений. Степень анемии и тромбоцитопении без аутоиммунных осложнений обычно небольшая (гемоглобина 100—90г/л, эритроцитов 3,0-2,5•1012/л, тромбоцитов 100-110•109/л).

При аутоиммунных процессах показатели нередко оказываются значительно более низкими.

У больных хроническим лимфолейкозом процент нейтрофилов снижен, однако их абсолютное количество может быть нормальным, иногда незначительно сниженным или даже несколько увеличенным.

При пункции костного мозга на ранних этапах болезни обнаруживается небольшое содержание лимфоцитов (обычно 40—50 %), позднее, при высоком лейкоцитозе, наблюдается их значительное преобладание в миелограмме: лимфоциты могут составлять 95—98 % всех костно-мозговых элементов. Лимфоциты имеют морфологию зрелых клеток, но в костномозговом пунктате всегда 3—5 % пролимфоцитов.

При биохимическом анализе крови вначале никаких характерных изменений не отмечается. С течением времени, при нарастании симтомов заболевания, в большинстве случаев определяются гипопро-теинемия и гипогаммаглобулинемия. Практически у всех больных снижен уровень IgG, IgA и IgM. При использовании чувствительных методов определения почти у 60 % больных обнаруживается некоторое количество моноклонового иммуноглобулина, обычно IgM, в сыворотке крови и моче.

Обычно значительное преобладание лимфоцитов в костно-мозговом пунктате отмечается при высоком лейкоцитозе и генерализованной лимфаденопатии, однако строгой корреляции между высотой лейкоцитоза, степенью инфильтрации костного мозга лимфоцитами, размерами лимфатических узлов и селезенки нет. Иногда у больного с высокими лейкоцитозом и лимфоцитозом в крови и костно-мозговом пунктате почти не увеличены лимфатические узлы. В отдельных случаях при умеренном лейкоцитозе и лимфоцитозе в крови исследование костномозгового пунктата и биоптата подвздошной кости выявляют их практически тотальную инфильтрацию лимфоцитами.

Редко увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки отсутствует даже у больных со значительными лейкоцитозом и лимфоцитозом. В подобных наблюдениях исследование костно-мозгового пунктата иногда выявляет почти полное вытеснение гранулоцитарных и эритроидных элементов костного мозга лимфоцитами, которые составляют 98—99 % от всех миелокариоцитов. Этот вариант болезни нередко обозначают как lymphadenia ossium. Он является неблагоприятным в прогностическом отношении из-за часто имеющейся прогрессирующей анемии и тромбоцитопении.

– Также рекомендуем “Аутоиммунные осложнения при хроническом лимфолейкозе – аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА)”

Оглавление темы “Клиника хронического лимфолейкоза (ХЛЛ)”:

Влияние мутации гена ТР53 на течение и прогноз хронического лимфолейкоза (ХЛЛ)
Нарушение апоптоза клеток при хроническом лимфолейкозе (ХЛЛ)
Влияние экспрессии гена BCL-2 и белка p27 на течение и прогноз хронического лимфолейкоза (ХЛЛ)
Влияние b2-микроглобулина (b2М) на течение и прогноз хронического лимфолейкоза (ХЛЛ)
Влияние антигена CD23 на течение и прогноз хронического лимфолейкоза (ХЛЛ)
Влияние тимидинкиназы и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) на течение и прогноз хронического лимфолейкоза (ХЛЛ)
Сипмтомы хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) – анализы
Аутоиммунные осложнения при хроническом лимфолейкозе – аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА)
Инфекционные осложнения при хроническом лимфолейкозе – причины
Опухоли при хроническом лимфолейкозе – частота, причины

Источник

Хронический лимфолейкоз – это онкологическое заболевание, сопровождающееся накоплением атипичных зрелых В-лимфоцитов в периферической крови, печени, селезенке, лимфоузлах и костном мозге. На начальных стадиях проявляется лимфоцитозом и генерализованной лимфоаденопатией. При прогрессировании хронического лимфолейкоза наблюдаются гепатомегалия и спленомегалия, а также анемия и тромбоцитопения, проявляющиеся слабостью, утомляемостью, петехиальными кровоизлияниями и повышенной кровоточивостью. Отмечаются частые инфекции, обусловленные снижением иммунитета. Диагноз устанавливается на основании лабораторных исследований. Лечение – химиотерапия, пересадка костного мозга.

Общие сведения

Хронический лимфолейкоз – заболевание из группы неходжкинских лимфом. Сопровождается увеличением количества морфологически зрелых, но неполноценных В-лимфоцитов. Хронический лимфолейкоз является самой распространенной формой гемобластозов, составляет треть всех лейкозов, диагностируемых в США и странах Европы. Мужчины страдают чаще женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст 50-70 лет, в этом периоде выявляется около 70% от общего количества хронических лимфолейкозов.

Пациенты молодого возраста страдают редко, до 40 лет первые симптом болезни возникают всего у 10% больных. В последние годы специалисты отмечают некоторое «омоложение» патологии. Клиническое течение хронического лимфолейкоза очень вариативно, возможно как продолжительное отсутствие прогрессирования, так и крайне агрессивный вариант с летальным исходом в течение 2-3 лет после постановки диагноза. Существует ряд факторов, позволяющих прогнозировать течение заболевания. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии и гематологии.

Хронический лимфолейкоз

Причины

Причины возникновения окончательно не выяснены. Хронический лимфолейкоз считается единственным лейкозом с неподтвержденной связью между развитием заболевания и неблагоприятными факторами внешней среды (ионизирующим излучением, контактом с канцерогенными веществами). Специалисты считают, что основным фактором, способствующим развитию хронического лимфолейкоза, является наследственная предрасположенность. Типичные хромосомные мутации, вызывающие повреждения онкогенов на начальной стадии болезни, пока не выявлены, однако исследования подтверждают мутагенную природу заболевания.

Патогенез

Клиническая картина хронического лимфолейкоза обусловлена лимфоцитозом. Причиной лимфоцитоза становится появление большого количества морфологически зрелых, но иммунологически дефектных В-лимфоцитов, неспособных к обеспечению гуморального иммунитета. Ранее считали, что аномальные В-лимфоциты при хроническом лимфолейкозе являются долго живущими клетками и редко подвергаются делению. В последующем эта теория была опровергнута.

Исследования показали, что В-лимфоциты быстро размножаются. Ежедневно в организме больного образуется 0,1-1% от общего количества атипичных клеток. У разных больных поражаются различные клоны клеток, поэтому хронический лимфолейкоз можно рассматривать как группу близкородственных заболеваний с общим этиопатогенезом и сходной клинической симптоматикой.

При изучении клеток выявляется большое разнообразие. В материале могут преобладать широкоплазменные либо узкоплазменные клетки с молодыми либо сморщенными ядрами, почти бесцветной либо ярко окрашенной зернистой цитоплазмой. Пролиферация аномальных клеток происходит в псевдофолликулах – скоплениях лейкозных клеток, располагающихся в лимфоузлах и костном мозге.

Причинами цитопении при хроническом лимфолейкозе являются аутоиммунное разрушение форменных элементов крови и подавление пролиферации стволовых клеток, обусловленное повышением уровня Т-лимфоцитов в селезенке и периферической крови. Кроме того, при наличии киллерных свойств разрушение кровяных клеток могут вызывать атипичные В-лимфоциты.

Классификация

С учетом симптомов, морфологических признаков, скорости прогрессирования и реакции на терапию различают следующие формы болезни:

Хронический лимфолейкоз с доброкачественным течением. Состояние больного долго остается удовлетворительным. Отмечается медленное увеличение количества лейкоцитов в крови. С момента постановки диагноза до стабильного увеличения лимфоузлов может пройти несколько лет или даже десятилетий. Больные сохраняют трудоспособность и привычный образ жизни.
Классическая (прогрессирующая) форма хронического лимфолейкоза. Лейкоцитоз нарастает в течение месяцев, а не лет. Отмечается параллельное увеличение лимфоузлов.
Опухолевая форма хронического лимфолейкоза. Отличительной особенностью этой формы является нерезко выраженный лейкоцитоз при выраженном увеличении лимфоузлов.
Костномозговая форма хронического лимфолейкоза. Выявляется прогрессирующая цитопения при отсутствии увеличения лимфатических узлов, печени и селезенки.
Хронический лимфолейкоз с увеличением селезенки.
Хронический лимфолейкоз с парапротеинемией. Отмечаются симптомы одной из вышеперечисленных форм заболевания в сочетании с моноклональной G- или M-гаммапатией.
Прелимфоцитарная форма хронического лимфолейкоза. Отличительной особенностью этой формы является наличие лимфоцитов, содержащих нуклеолы, в мазках крови и костного мозга, образцах ткани селезенки и лимфоузлов.
Волосатоклеточный лейкоз. Выявляются цитопения и спленомегалия при отсутствии увеличения лимфоузлов. При микроскопическом исследовании обнаруживаются лимфоциты с характерным «моложавым» ядром и «неровной» цитоплазмой с обрывами, фестончатыми краями и ростками в виде волосков либо ворсинок.
Т-клеточная форма хронического лимфолейкоза. Наблюдается в 5% случаев. Сопровождается лейкемической инфильтрацией дермы. Обычно быстро прогрессирует.

Выделяют три стадии клинических стадии хронического лимфолейкоза: начальную, развернутых клинических проявлений и терминальную.

Симптомы хронического лимфолейкоза

На начальной стадии патология протекает бессимптомно и может выявляться только по анализам крови. В течение нескольких месяцев или лет у больного хроническим лимфолейкозом выявляется лимфоцитоз 40-50%. Количество лейкоцитов приближено к верхней границе нормы. В обычном состоянии периферические и висцеральные лимфоузлы не увеличены. В период инфекционных заболеваний лимфатические узлы могут временно увеличиваться, а после выздоровления снова уменьшаться. Первым признаком прогрессирования хронического лимфолейкоза становится стабильное увеличение лимфоузлов, нередко – в сочетании с гепатомегалией и спленомегалией.

Вначале поражаются шейные и подмышечные лимфоузлы, затем – узлы в области средостения и брюшной полости, потом – в паховой области. При пальпации выявляются подвижные безболезненные плотноэластические образования, не спаянные с кожей и близлежащими тканями. Диаметр узлов при хроническом лимфолейкозе может колебаться от 0,5 до 5 и более сантиметров. Крупные периферические лимфоузлы могут выбухать с образованием видимого косметического дефекта. При значительном увеличении печени, селезенки и висцеральных лимфоузлов может наблюдаться сдавление внутренних органов, сопровождающееся различными функциональными нарушениями.

Пациенты с хроническим лимфолейкозом жалуются на слабость, беспричинную утомляемость и снижение трудоспособности. По анализам крови отмечается увеличение лимфоцитоза до 80-90%. Количество эритроцитов и тромбоцитов обычно остается в пределах нормы, у некоторых больных выявляется незначительная тромбоцитопения. На поздних стадиях хронического лимфолейкоза отмечаются снижение веса, ночные поты и повышение температуры до субфебрильных цифр. Характерны расстройства иммунитета. Больные часто страдают простудными заболеваниями, циститом и уретритом. Наблюдается склонность к нагноению ран и частое образование гнойников в подкожной жировой клетчатке.

Причиной летального исхода при хроническом лимфолейкозе часто становятся тяжелые инфекционные заболевания. Возможны воспаления легких, сопровождающиеся спаданием легочной ткани и грубыми нарушениями вентиляции. У некоторых больных развивается экссудативный плеврит, который может осложняться разрывом или сдавлением грудного лимфатического протока. Еще одним частым проявлением развернутого хронического лимфолейкоза является опоясывающий лишай, который в тяжелых случаях становится генерализованным, захватывая всю поверхность кожи, а иногда и слизистые оболочки. Аналогичные поражения могут наблюдаться при герпесе и ветряной оспе.

Осложнения

В числе возможных осложнений хронического лимфолейкоза – инфильтрация преддверно-улиткового нерва, сопровождающаяся расстройствами слуха и шумом в ушах. В терминальной стадии хронического лимфолейкоза может наблюдаться инфильтрация мозговых оболочек, мозгового вещества и нервных корешков. По анализам крови выявляются тромбоцитопения, гемолитическая анемия и гранулоцитопения.

Возможна трансформация хронического лимфолейкоза в синдром Рихтера – диффузную лимфому, проявляющуюся быстрым ростом лимфоузлов и формированием очагов за пределами лимфатической системы. До развития лимфомы доживает около 5% пациентов. В остальных случаях смерть наступает от инфекционных осложнений, кровотечений, анемии и кахексии. У некоторых больных хроническим лимфолейкозом развивается тяжелая почечная недостаточность, обусловленная инфильтрацией почечной паренхимы.

Диагностика

В половине случаев патологию обнаруживают случайно, при обследовании по поводу других заболеваний или при проведении планового осмотра. При постановке диагноза учитывают жалобы, анамнез, данные объективного осмотра, результаты анализов крови и иммунофенотипирования. Диагностическим критерием хронического лимфолейкоза является увеличение количества лейкоцитов в анализе крови до 5×109/л в сочетании с характерными изменениями иммунофенотипа лимфоцитов. При микроскопическом исследовании мазка крови выявляются малые В-лимфоциты и тени Гумпрехта, возможно – в сочетании с атипичными или крупными лимфоцитами. При иммунофенотипировании подтверждается наличие клеток с абберантным иммунофенотипом и клональность.

Определение стадии хронического лимфолейкоза осуществляют на основании клинических проявлений заболевания и результатов объективного осмотра периферических лимфоузлов. Для составления плана лечения и оценки прогноза при хроническом лимфолейкозе проводят цитогенетические исследования. При подозрении на синдром Рихтера назначают биопсию. Для определения причин цитопении выполняют стернальную пункцию костного мозга с последующим микроскопическим исследованием пунктата.

Лечение хронического лимфолейкоза

На начальных стадиях хронического лимфолейкоза применяют выжидательную тактику. Пациентам назначают обследование каждые 3-6 месяцев. При отсутствии признаков прогрессирования ограничиваются наблюдением. Показанием к проведению активного лечения является увеличение количества лейкоцитов вдвое и более в течение полугода. Основным методом лечения хронического лимфолейкоза является химиотерапия. Наиболее эффективной комбинацией лекарственных препаратов обычно становится сочетание ритуксимаба, циклофосфамида и флударабина.

При упорном течении хронического лимфолейкоза назначают большие дозы кортикостероидов, осуществляют пересадку костного мозга. У больных пожилого возраста с тяжелой соматической патологией использование интенсивной химиотерапии и пересадка костного мозга могут быть затруднены. В подобных случаях проводят монохимиотерапию хлорамбуцилом или применяют данный препарат в сочетании с ритуксимабом.

При хроническом лимфолейкозе с аутоиммунной цитопенией назначают преднизолон. Лечение осуществляют до улучшения состояния больного, при этом продолжительность курса терапии составляет не менее 8-12 месяцев. После стабильного улучшения состояния пациента лечение прекращают. Показанием для возобновления терапии является клиническая и лабораторная симптоматика, свидетельствующая о прогрессировании болезни.

Прогноз

Хронический лимфолейкоз рассматривается как практически неизлечимое длительно текущее заболевание с относительно удовлетворительным прогнозом. В 15% случаев наблюдается агрессивное течение с быстрым нарастанием лейкоцитоза и прогрессированием клинической симптоматики. Летальный исход при этой форме хронического лимфолейкоза наступает в течение 2-3 лет. В остальных случаях отмечается медленное прогрессирование, средняя продолжительность жизни с момента постановки диагноза колеблется от 5 до 10 лет. При доброкачественном течении срок жизни может составлять несколько десятилетий. После прохождения курса лечения улучшение наблюдается у 40-70% больных хроническим лимфолейкозом, однако полные ремиссии выявляются редко.

Источник