Увеличенные внутригрудные лимфоузлы рентген

Причины лимфаденопатии средостения на рентгене, КТ, МРТ, ПЭТ

а) Определения лимфаденопатии:

• Патологическое увеличение или изменение морфологических особенностей лимфатических узлов средостения или корней легких

• В классификацию TNM-7 не включены следующие лимфатические узлы:

– Подмышечные, подгрудные, внутренние грудные, диафрагмальные и абдоминальные

б) Лучевые признаки лимфаденопатии:

1. Основные особенности:

• Оптимальные диагностические ориентиры:

– Размеры внутригрудных лимфатических узлов > 10 мм при КТ

– Поглощение ФДГ внутригрудными лимфатическими узлами при ФДГ-ПЭТ/КТ

• Локализация:

– В соответствии с классификацией Американского объединенного комитета по изучению злокачественных опухолей (American Joint Committee on Cancer, AJCC) и Международного противоракового союза (UICC)

• Размеры:

– Вариабельны

• Морфологические особенности:

о Патологически измененными могут быть небольшие лимфатические узлы с нетипичными морфологическими особенностями

о Нетипичные особенности:

– Округлая форма

– Нечеткий контур

– Отсутствие ворот, заполненных жировой тканью

– Наличие некроза в центре

– Наличие кальцификатов

2. Рентгенография лимфаденопатии:

о Патологические изменения при рентгенографии органов грудной клетки могут не выявляться

о Увеличенные лимфатические узлы:

– Патологический контур средостения и корней легких

– Объемное образование (образования) в корне легкого, средостении

о Основные особенности:

– Утрата границ средостения, видимых в норме

– Утолщение медиастинальных линий и полос о Правые паратрахеальные лимфатические узлы:

– Утолщение правой паратрахеальной полосы

– Выпуклый контур верхней полой вены

о Левые паратрахеальные лимфатические узлы:

– Утолщение правой паратрахеальной полосы

– Выпуклый контур левой подключичной артерии

о Лимфатические узлы переднего средостения:

– Объемное образование переднего средостения

– Утолщение передней соединительной линии О Бифуркационные лимфатические узлы:

– Выпуклый контур кармана, образуемого верхними отделами непарной вены и пищевода

– Затемнение в проекции окна, образуемого корнем легкого и средостением

о Лимфатические узлы корней легких:

– Увеличение корней легких

– Дольчатый контур корней легких

– Симптом наложения корня легкого:

Может выявляться при медиастинальной лимфаденопатии

о Аортопульмональные лимфатические узлы:

– Выпуклый контур аортопульмонального окна

о Юкстадиафрагмальные лимфатические узлы:

– Выпуклый контур кардиодиафрагмального угла

(а) У пожилого курильщика с жалобами на кашель при рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции справа от трахеи определяется объемное образование обусловленное лимфаденопатией.

Высокое стояние правого купола диафрагмы может быть вызвано ее параличом вследствие инвазии диафрагмального нерва.

(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируется увеличение правых и левых нижних паратрахеальных лимфатических узлов и лимфатических узлов переднего средостения обусловленное метастазами рака легких.

Вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов с обеих сторон соответствует стадии N3 заболевания, при которой опухоль нерезектабельна.

3. КТ:

• Нативная КТ:

о Медиастинальная лимфаденопатия:

– Облитерация пространств средостения, заполненных жировой тканью

– Выявление сливного мягкотканного компонента

о Лимфаденопатия корней легких:

– Объемное образование корня легкого

– С трудом дифференцируется от прилежащих сосудов корня легкого

• КТ с контрастным усилением:

о Лимфаденопатия:

– Отдельные увеличенные лимфатические узлы

– Патологический мягкотканный компонент в области различных групп лимфатических узлов

– Сливные мягкотканные объемные образования; могут выявляться в > 1 группе лимфатических узлов

о Наиболее универсальным критерием является размер лимфатического узла по короткой оси:

– Нижние паратрахеальные и бифуркационные: > 11 мм

– Верхние паратрахеальные и верхние медиастинальные: > 7 мм

– Параэзофагеальные и корня правого легкого: > 10 мм

– Параэзофагеальные и корня левого легкого: > 7 мм

– Перидиафрагмальные: > 5 мм

о Внутренние грудные, ретрокруральные и экстраплевральные лимфатические узлы:

– Критерии размеров не разработаны; при выявлении считаются патологическими

о Размеры лимфатического узла не всегда достоверны:

– У пациентов со злокачественным новообразованием метастазы содержатся в 13% лимфатических узлов размерами < 10 мм

о Внутривенное контрастное усиление облегчает оценку лимфатических узлов и прилежащих сосудов и органов средостения:

– Применяется у пациентов с малым количеством жировой ткани

– Метастазы рака легких в лимфатических узлах обычно накапливают контрастное вещество:

Неконтрастирующиеся участки и участки низкой плотности обусловлены некрозом или геморрагиями

(а) У пациента с распространенным раком легких при КТ с контрастным усилением определяется лимфаденопатия парааортальных и правых нижних паратрахеальных лимфатических узлов.

Пораженные лимфатические узлы увеличены и характеризуются патологическим контрастным усилением: центральные отделы гиподенсны вследствие некроза.

(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируются увеличенные лимфатические узлы области бифуркации трахеи и корня левого легкого с наличием некроза в центре.

Вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов с обеих сторон соответствует стадии N3 заболевания.

4. МРТ лимфаденопатии:

• По точности соответствует КТ

• Контрастное усиление с использованием гадолиния повышает точность стадирования

5. Ультразвуковое исследование:

• Используется для проведения биопсии надключичных и подмышечных лимфатических узлов

• Эндобронхиальноеультразвуковое исследование (ЭБУЗИ): оценка состояния и проведение биопсии некоторых лимфатических узлов средостения и корней легких

6. Методы медицинской радиологии:

• ПЭТ/КТ:

о Поглощение ФДГ:

– Более точное обнаружение метастазов в лимфатических узлах, что повышает достоверность стадирования

– Ложноположительные результаты: при воспалительном процессе в лимфатических узлах

7. Рекомендации к проведению лучевых исследований:

• Оптимальный метод:

о КТ с контрастным усилением оптимальна для выявления и установления характеристик внутригрудной лимфаденопатии

о ПЭТ/КТ позволяет повысить точность стадирования

• Выбор условий исследования:

о Внутривенное контрастное усиление для оценки лимфатических узлов корней легких

(а) У пожилого курильщика при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в верхней доле левого легкого определяются объемное образование и сателлитный узелок.

Следует отметить деформацию левого контура трахеи и правого контура средостения, обусловленную увеличением паратрахеальных лимфатических узлов с обеих сторон.

Следует считать, что объемное образование и лимфаденопатия соответствуют раку легких, пока не доказано иное.

(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируются рак легких в верхней доле левого легкого и увеличенные паратрахеальные лимфатические узлы с обеих сторон, что соответствует стадии N3 заболевания, при которой опухоль нерезектабельна.

в) Дифференциальный диагноз лимфаденопатии:

1. Злокачественные новообразования:

• Лимфома:

о Лимфаденопатия; вариабельная картина контрастного усиления

о Лимфома после лечения может содержать кальцификаты

о При лимфоме Ходжкина чаще, чем при неходжкинской лимфоме, в опухолевый процесс включается грудная клетка

• Лимфаденопатия, обусловленная метастазами:

о Злокачественные новообразования грудной клетки:

– Рак молочной железы

– Рак пищевода

– Злокачественная мезотелиома плевры

о Злокачественные новообразования за пределами грудной клетки:

– Меланома

– Почечно-клеточная карцинома

– Тестикулярные новообразования

2. Инфекция:

• Бактериальная(типичная и атипичная)

• Микобактериальная: типичная — с возбудителем Mycobacterium tuberculosis и атипичная

• Грибковая: гистоплазмоз

• Вирусная: вирус Эпштейна-Барр

3. Неинфекционный воспалительный процесс:

• Саркоидоз:

о Системное заболевание, характеризующееся образованием гранулем без казеозного некроза

о Симметричная двусторонняя лимфаденопатия корней легких и паратрахеальных лимфатических узлов о Пораженныелимфатическиеузлы могут содержать кальцификаты

о Для оценки эффективности лечения может использоваться ФДГ-ПЭТ/КТ

• Профессиональные заболевания легких:

о Силикоз

о Пневмокониоз работников угольной промышленности

о Асбестоз

о Бериллиоз

• Гранулематоз с полиангиитом

• Системные заболевания соединительной ткани

4. Прочие:

• Кардиогенный отек легких

• Лекарственная токсичность

• Амилоидоз

• Ангиофолликулярная гиперплазия лимфатических узлов (болезнь Каслмана)

г) Патоморфология лимфаденопатии:

1. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:

• Классификация TNM-7 AJCC, используемая при раке легких

• Стадирование лимфатических узлов (N):

о NX: региональные лимфатические узлы не могут быть оценены

о N0: метастазы в лимфатических узлах отсутствуют

о N1: метастазы в гомолатеральных перибронхиальных, внутрилегочных лимфатических узлах и лимфатических узлах корней легких

о N2: метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах средостения, области бифуркации трахеи

о N3: метастазы в контралатеральных лимфатических узлах корней легких и средостения, в контралатеральных или гомолатеральных лимфатических узлах лестничных мышц и контралатеральных или гомолатеральных надключичных лимфатических узлах

• При раке легких были выявлены особенности распространения метастазов в специфические лимфатические узлы

• Ограничения системы стадирования:

о Лимфатические узлы, не являющиеся дренирующими

– Подмышечные, подгрудные, внутренние грудные, диафрагмальные и абдоминальные:

Не отражены в классификации TNM-7

– Данные лимфатические узлы классифицируют по-разному:

Метастазы в подмышечных лимфатических узлах часто относят к стадии N3

Метастазы в поддиафрагмальных лимфатических узлах часто относят к стадии М1

д) Клинические аспекты:

1. Проявления:

• Наиболее частые симптомы:

о Охриплость при вовлечении в опухолевый процесс возвратного гортанного нерва

о Одышка при вовлечении в опухолевый процесс диафрагмального нерва и паралич диафрагмы

о Симптомы могут отсутствовать

2. Демографические данные:

• Мужчины > женщины; курильщики

3. Естественное течение заболевания и прогноз:

• Прогноз зависит от стадии заболевания на момент его выявления

4. Лечение:

• Зависит от особенностей первичной опухоли, масштаба вовлечения в опухолевый процесс лимфатических узлов и наличия или отсутствия метастазов:

о N1: новообразование резектабельно на ранней стадии или при отсутствии метастазов

о N2: новообразование может быть резектабельно; может потребоваться проведение неоадъювантной химиотерапии и лучевой терапии

о N3: новообразование нерезектабельно

е) Диагностические пункты:

1. Следует учитывать:

• Патологические изменения в легких и лимфаденопатия могут быть вызваны раком легких

2. Ключевые моменты при интерпретации изображений:

• Оценка лимфатических узлов при КТ осуществляется в соответствии с их размерами и морфологическими особенностями

о Метастазы могут выявляться в неувеличенных лимфатических узлах

3. Ключевые моменты диагностического заключения:

• Для правильного стадирования важно придерживаться классификации групп лимфатических узлов

• На выбор схемы лечения влияет выявление стадии N3 заболевания

ж) Список литературы:

1. El-Sherief АН et al: International association for the study of lung cancer (IASLC) lymph node map: radiologic review with CT illustration. Radiographics. 34(6):1680-91, 2014

2. Nair A et al: Revisions to the TNM staging of non-small cell lung cancer: rationale, clinicoradiologic implications, and persistent limitations. Radiographics. 31 (1):215—38, 2011

3. UyBico SJ et al: Lung cancer staging essentials: the new TNM staging system and potential imaging pitfalls. Radiographics. 30(5): 1 163-81,2010

4. Sharma A et al: Patterns of lymphadenopathy in thoracic malignancies. Radiographics. 24(2):419-34, 2004

5. Pieterman RM et al: Preoperative staging of non-small-cell lung cancer with positron-emission tomography. N Engl J Med. 343(4):254-61, 2000

– Также рекомендуем “Опухоль Панкоста на рентгенограмме, КТ, МРТ”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.1.2019

Лимфатическая бронхо-легочная система

Лимфоузлы на шее

Рак легких

Увеличение лимфоузлов средостения

Рентген при туберкулезе