Увеличенные лимфоузлы в параректальной клетчатке
В наше время стадирование рака прямой кишки основано на системе TNM, где буква «Т» означает местное распространение опухоли, буква «N» — состояние лимфатических узлов, и буква «M» — наличие или отсутствие метастазов (отсева) опухоли в другие органы и ткани.
Для чего нужно знать стадию рака кишечника? От этого зависит лечебная тактика хирурга: при начальных стадиях онколог предпочтет обойтись небольшой операцией, либо вовсе предложить альтернативные методы лечения, при более развитой стадии операция будет более обширной, а в далеко зашедших, запущенных случаях рака операция уже не помогает, и врачи предлагают консервативное (паллиативное) лечение, направленное на продление жизни больного. Поэтому врачу-онкологу, прежде чем начать лечение, очень важно знать, какую стадию имеет опухоль кишечника.
Биопсия опухоли перед операцией (взятие кусочка ткани на исследование) с последующим анализом гистологических срезов под микроскопом отвечает на вопрос о степени злокачественности опухоли, но, к сожалению, ничего не говорит нам о ее стадии: по биопсии невозможно сказать, насколько глубоко проросла опухоль в кишечную стенку, в каком состоянии лимфоузлы, поражены ли окружающие органы, и т.п.
Как же определить стадию рака прямой кишки до лечения? Для этого в современной онкологии применяется МРТ — магнитно-резонансная томография малого таза. Этот метод признан «золотым стандартом» предоперационной оценки стадии опухоли и позволяет подробно оценить состояние опухоли: ее размеры, расположение, структуру, глубину вовлечения кишечной стенки, состояние окружающих органов и тканей, тазовых лимфоузлов. Других столь же точных методов не существует: эндоскопия (фиброколоноскопия, ректороманоскопия) позволяет рассмотреть опухоль только «снаружи», а компьютерная томография (КТ) показывает органы малого таза не настолько четко, чтобы уверенно судить о стадии рака.
Давайте рассмотрим различные стадии опухоли, и как они проявляются на МРТ-срезах. МРТ-признаки рака прямой кишки на разных стадиях:
Рак прямой кишки, стадия Т2. На МРТ малого таза видно утолщение стенки прямой кишки, опухоль в пределах мышечного слоя. Четкий наружный контур мышечного слоя говорит об отсутствии прорастания рака в окружающую параректальную клетчатку. Прямые показания к операции резекции прямой кишки.
Рак прямой кишки на МРТ, стадия Т3. Четко видно распространение опухоли на окружающую жировую клетчатку в виде линейных участков — спикул. Процесс не вовлекает окружающие органы. Эта стадия также означает, что пациент не имеет противопоказаний к операции — брюшнопромежностной резекции прямой кишки.
Рак прямой кишки, стадия Т3. В отличие от предыдущего случая, имеется распространение процесса на мезоректальную клетчатку (стадия CRM+). Важная информация для хирургов! Если выполнить резекцию без предоперационной лучевой терапии, очень вероятен рецидив рака.
Рак прямой кишки, стадия Т4. При томографии четко видно прорастание опухоли во влагалище и анальный сфинктер. Противопоказание к операции резекции прямой кишки.
Рак прямой кишки, поражение лимфатических узлов таза (стадия N1). Увеличены лимфоузлы в параректальной клетчатке — МРТ-признак метастазов в лимфоузлы.
Дифференциальная диагностика рака на МРТ позволяет отличить рак кишки от других образований — полипов, кист, доброкачественных геморроидальных узлов.
ВАЖНО ЗНАТЬ! Если Вы прошли МРТ малого таза и у Вас нашли опухоль прямой кишки, НЕОБХОДИМО получить консультацию специалиста, который досконально знает эту область диагностики. Повторная расшифровка снимков МРТ прямой кишки позволяет разобраться во всех деталях и составить квалифицированное заключение по снимкам, в котором описаны все необходимые подробности! Без достоверно знания этих деталей хирург может выбрать неправильное лечение, и ошибка может стоить жизни.
Получить такую консультацию можно у врачей-диагностов Национальной телерадиологической сети — российской службы, объединяющей специалистов-радиологов из передовых медицинских центров Москвы и Санкт-Петербурга. Врачи-диагносты, известные доктора или кандидаты наук тщательно проанализируют Ваши снимки и выдадут второе мнение по МРТ в течение 24 часов. Закажите удаленную консультацию по снимку МРТ на сайте rentgen-online.ru и будьте уверены, что Ваш лечащий врач получил полную информацию о Вашем диагнозе.
Читать подробнее о Втором мнении
Читать подробнее о телемедицине
Кандидат медицинских наук, член Европейского общества радиологов
Источник
Увеличение лимфоузлов – симптом серьезных болезней.
Больные часто спрашивают, что делать, если увеличился или воспалился лимфатический узел под мышкой, на шее, в паховой области, в других местах тела, и как уменьшить его размер. Проблема в том, что многие путают причину и следствие.
Увеличение лимфоузлов (лимфаденит, лимфаденопатия) – сигнал, указывающий на неблагополучие организма, поэтому уменьшить размер узла можно, только устранив причину его увеличения. Если в паху, под мышкой или другой зоне обнаружились странные «шишечки», нужно срочно обратиться к врачу. Это организм подает сигнал SOS, который ни в коем случае нельзя игнорировать.
Как работает лимфатическая система и почему увеличиваются лимфоузлы
Лимфатическая система охватывает практически весь организм, выводя лимфу из органов и тканей в кровяное русло. Этот процесс называется лимфообращением. Таким образом регулируется объем и состав тканевых жидкостей. Кроме того, с помощью лимфы транспортируются биологически активные вещества.
Лимфатическая система состоит из сосудов, узлов и протоков. Начинается она с капилляров – мелких сосудистых образований, которые есть практически в любой ткани, кроме нервов, костей и самого верхнего слоя кожи. Лимфатические капилляры тоньше кровеносных, имеют очень проницаемые стенки и могут растягиваться, забирая большой объем межклеточной жидкости.
Капилляры сливаются в лимфатические сосуды, по ходу которых расположены лимфоузлы, состоящие из лимфоидной ткани. Лимфатические узлы могут быть разных размеров – от мелких с просяное зернышко до крупных, достигающих размера большой фасоли. Лимфоузлы играют роль фильтра – протекающая через них лимфа фильтруется и обеззараживается при помощи антител.
Сосуды соединяются между собой, образуя лимфатические протоки, которые впадают в крупные вены. Кровеносная и лимфатическая системы неразделимы, поскольку выполняют одну и ту же задачу – снабжение тканей питательными веществами, сбор отработанных шлаков, токсинов и других вредных веществ для последующего их выделения почками и печенью.
Однако лимфатическая система играет и другую очень важную роль – защитную. Лимфоциты, находящиеся в лимфе, уничтожают попавшие в органы и ткани микроорганизмы, не давая инфекции поразить весь организм. Если даже микробы попадут в кровоток, то лимфоидные клетки их уничтожат.
Так же реагирует лимфатическая система и на раковые клетки, которые совершенно справедливо считает чужеродными. В нашем организме постоянно появляются мутирующие клеточные структуры, но онкология развивается далеко не всегда, потому что лимфоциты уничтожают неправильно развитые клетки.
При нахождении в организме большого количества возбудителей требуется много лимфоцитов и антител – специальных соединений, необходимых для ликвидации инфекции. Повышенная нагрузка сказывается на состоянии лимфоузлов, в которых накапливаются лимфоциты, производящие антитела. Лимфатические узлы увеличиваются, становятся плотными, а иногда даже спаиваются между собой, образуя крупные конгломераты – «пакеты».
Лимфаденопатия часто сопровождается лихорадкой, плохим самочувствием, головной болью, слабостью, разбитостью. Однако такое состояние может не давать никаких других симптомов, кроме увеличения лимфоузлов. Особенно часто бессмптомность наблюдается на начальных стадиях онкопатологий.
Увеличение лимфоузлов обычно сопровождается отеками лица и конечностей. Это вызвано нарушением лимфотока, при котором происходит скопление лимфы внутри тканей. Сочетание отечности и лимфаденопатии – опасный признак, указывающий на высокую вероятность онкологии и тяжелых инфекций.
Основные причины увеличения лимфоузлов
- Воспалительные процессы.
- Гнойные поражения кожи, подкожных структур и внутренних органов.
- Инфекции. Увеличение лимфоузлов наблюдается при сифилисе, гонорее, герпесе, генитальном туберкулезе, паховом лимфогранулематозе, ВИЧ.
- Заражение паразитами – гельминтами (глистами), простейшими – амебами, малярийным плазмодием, токсоплазмами.
- Онкологические заболевания – рак, лейкоз, саркомы, лимфомы (рак лимфоузлов).
- Аутоиммунные поражения – болезни, при которых иммунная система воспринимает клетки собственного организма как чужеродные и начинает их атаковать. К таким заболеваниям относятся ревматизм, красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит (воспаление щитовидной железы), некоторые кожные патологии.
- Аллергическая реакция.
- Вакцинация – лимфоузлы могут увеличиваться после проведения прививок как ответ на введение чужеродного белка и убитых возбудителей.
Типы лимфаденопатий
- Локальная – увеличение одного или нескольких смежных групп лимфоузлов, расположенных на одной или двух находящихся рядом анатомических областях, например на шее и ключице. Такое состояние часто возникает при различных инфекционных поражениях — фурункулах, абсцессах, мастите, карбункулах, половых инфекциях.
- Генерализованная – в этом случае поражаются лимфоузлы в разных областях тела. Такое состояние характерно для инфекций – краснухи, ветрянки, инфекционного мононуклеоза. Большое количество лимфоузлов поражается при лейкозе (раке крови), лимфогранулематозе (лимфоме) – раке лимфатических узлов, ревматизме и нарушениях иммунитета.
Переход локальной формы в генерализованную говорит о распространении болезни и неспособности иммунитета подавить болезнь.
Почему при раке увеличиваются лимфоузлы
По мере роста раковой опухоли ее клетки начинают вымываться в лимфу, попадая в лимфатические капилляры, а затем в лимфоузлы, находящиеся ближе всего к очагу поражения. Врачи их называют сторожевыми. Лимфоциты пытаются уничтожить злокачественные клетки, но, как правило, безрезультатно. В итоге в лимфатическом узле начинает расти очаг опухоли (метастаз).
Пробив защиту первого уровня в виде сторожевых лимфоузлов, раковые клетки распространяются дальше в отдаленные части лимфатической системы, а затем – в органы и ткани. В результате опухоли начинают расти далеко от первичного очага – в печени, легких, головном мозге. У раковых больных на УЗИ обнаруживаются увеличенные лимфоузлы в самых разных частях тела.
Чем больше опухоль, тем выше вероятность поражения лимфоузлов. Иногда лимфаденит возникает раньше обнаружения опухолевого очага и является основным симптомом, с которым больные обращаются к врачу.
Размеры опухоли и вероятность поражения сторожевых лимфоузлов
| Размер опухоли, см | Вероятность поражения сторожевых лимфоузлов, % |
| До 2 | 15 |
| 2-3 | 32 |
| 3-4 | 50 |
| 5-6 | 65 |
| 7-10 | 90 |
| Свыше 10 | Практически всегда |
При различных типах рака поражаются разные группы лимфоузлов, которые можно прощупать самостоятельно.
Заболевания, вызывающие увеличение лимфатических узлов
| Группы лимфоузлов | Виды онкологических патологий, вызывающих увеличение лимфоузлов |
| Шейные лимфоузлы | Рак гортани, ротовой полости, щитовидной железы, молочной железы, легкого, желудка, рак крови |
| Подключичные и надключичные | Рак легкого, плевры, органов брюшной полости |
| Подмышечные | Рак молочной железы, рак кожи, лейкоз |
| Паховые | Рак мужских и женских половых органов, мочевыводящей системы, прямой кишки, кожи нижней половины туловища, лимфомы, лейкоз |
| Лимфоузлы на конечностях | Рак кожи, лимфомы |
Увеличенные лимфоузлы также могут обнаруживаться во время проведения ультразвуковой диагностики. Такой симптом возникает при раке кишечника, поджелудочной железы, внутренних половых органов, мочевого пузыря, простаты, легких, пищевода, молочной железы, лейкозах, лимфомах.
Что делать при увеличении лимфоузлов
В первую очередь, нельзя заниматься самолечением. Рецепты из Интернета и прием антибиотиков не дают положительного эффекта, поскольку неизвестно, чем вызвана лимфаденопатия, и непонятно, чем ее лечить.
Нельзя греть, прикладывать примочки и разминать лимфатические узлы. Это вызовет распространение инфекции по всему организму, приведя к заражению крови, распространению опухоли и другим осложнениям.
При увеличении хотя бы одного узла нужно обратиться к врачу – гинекологу, урологу или другому специалисту. Во время приема проводится осмотр с определением следующих параметров лимфоузлов:
- Размера. Достаточно относителен, поскольку зависит от возраста и состояния больного. Патологически измененные узлы, как правило, не только увеличены, но и болезненны.
- Консистенции. Плотные, как камень, лимфоузлы практически всегда обозначают метастазы рака, а более мягкие свидетельствуют о различных инфекциях. При гнойных поражениях они даже могут быть размягченными. Спаянные пакеты лимфоузлов указывают на рак, туберкулез и некоторые венерические инфекции.
- Локализации. Местонахождения увеличенных узлов. От этого зависит последующее обследование.
Больному назначаются:
- Общий анализ крови с развернутой формулой лейкоцитов – инфекционные процессы характеризуются увеличением количества лимфоцитов, общего числа лейкоцитов и ускорением СОЭ. При аллергических поражениях повышается концентрация эозинофилов. При онкопатологиях обнаруживаются ускорение СОЭ, лейкоцитоз, анемия (уменьшение концентрации гемоглобина и эритроцитов).
- Биохимический анализ крови на максимальное количество показателей позволяет оценить функцию внутренних органов, заподозрив воспалительный или онкологический процесс.
- Общий анализ мочи сдается для выявления болезней мочеполовой сферы, в том числе венерических.
- Мазок из половых путей и шейки матки у женщин выявляет ЗППП и инфекционные процессы. Для обнаружения скрытых и нетипично протекающих инфекций применяется ПЦР-диагностика – поиск возбудителя по ДНК.
- Анализ кала, выявляющий паразитирование гельминтов и простейших.
- УЗИ области, где предположительно может находиться патологический очаг. В зависимости от места увеличения лимфоузлов назначается УЗ-диагностика молочных желез, малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства.
- Пункция лимфоузлов, позволяющая определить метастазы рака. При гистологическом (клеточном) исследовании можно обнаружить даже тип опухоли, которая вызвала метастаз.
Лечение
Лечение зависит от выявленного заболевания. При инфекционных процессах показаны антибиотики, противовирусные, общеукрепляющие, иммуностимулирующие препараты.
При гнойных патологиях назначаются антибиотики в сочетании с хирургическим лечением: вскрытие гнойника, удаление нездоровых тканей.
При ревматизме и других заболеваниях, поражающих весь организм, назначается лечение, специально разработанное для определённых болезней. Уменьшение лимфоузлов свидетельствует об улучшении состояния пациента.
При инфекциях назначаются препараты, убивающие возбудителя и улучшающие работу иммунной системы.
При онкологических заболеваниях показано хирургическое лечение, химио-, лучевая и гормонотерапия. Пораженные лимфоузлы часто удаляют, чтобы не допустить распространения раковых клеток.
Увеличение лимфоузлов – опасное состояние, требующее срочной врачебной диагностики. В этом случае счет идет на дни – любое промедление отрицательно сказывается на состоянии здоровья, а иногда может привести к печальному финалу.
Поделиться ссылкой:
Источник
МРТ методика и МРТ стадирование рака прямой кишки
Основным направлением в лечении колоректального рака в настоящее время является иссечение прямой кишки вместе с эмбриологически связанным с ней фасциальным футляром и параректальной клетчаткой содержащей лимфатические узлы, total mesorectal excision (TME). Другим направлением является переход от адъювантной к неоадъювантной химиолучевой терапии. Оба подхода кардинально изменили частоту местных рецидивов и выживаемость пациентов. Полная ремиссия может достигать до 30% у пациентов получающих неоадьювантную химиотерарию. Вопрос состоит в том, является ли пациент с раком прямой кишки кандидатом на TME или же необходима предоперационная химиолучевая терапия с последующей TME. МРТ, как наиболее точный метод для стадирования рака прямой кишки, может ответить на этот вопрос.
Max Lahaye, Regina Beets-Tan and Robin Smithuis [перевод оригинальной статьи ->]
Radiology Departement of the Maastricht University Hospital and the Rijnland Hospital in Leiderdorp, the Netherlands
Введение
Ранние методы хирургического лечения рака прямой кишки заключались в резекции опухоли с окружающей параректальной клетчаткой. Однако при использовании данных методик частота местных рецидивов достигала 40%. В 1982 году хирургом Richard John Heald была предложена техника TME. Широкое внедрение данной техники позволило снизить частоту местных рецидивов с 40% до 11% (1,2). Роль МРТ заключается в определении возможности TME операции, а в случае значительной распространенности опухолевого процеса назначения химиолучевой терапии как первого этапа лечения, с последующей TME.
Total mesorectal excision
TME техника является методом выбора при лечении колоректального рака при условии налиичия свободного края опухоли. Прямая кишка с опухолью «единым блоком» удаляется вместе с мезоректумом под контролем зрения до уровня анального канала острым путем в бессосудистой зоне. Собственная фасция остается неповрежденной. Сохраняются в целостности расположенные кнаружи пресакральная прослойка жировой ткани, париетальная фасция боковых стеной таза, предстательная железа у мужчин и влагалище у женщин вместе с нервными сплетениями. Это сводит к минимуму вероятность неполного удаления опухоли.
На схематическом изображении слева, опухоль прямой кишки с прорастанием в параректальную клетчатку и изменениями единичных лимфатических узлов. Край резекции по мезоректальной фасции без признаков инвазии, следовательно TME может быть выполнена. Обратите внимание на верхний край анального канала (зуючатая линия – синяя стрелка).
На МР изображениях параректальная клетчатка имеет высокую интенсивность сигнала на Т1 и Т2 взвешенных изображениях. Параректальная клетчатка отграниченна мезоректальной фасцией, которая виднка как тонкая линия с низкой интенсивностью МР сигнала (красные стрелки).
Роль мезоректальной фасции при планировании TME.
Наименьшая дистанция от края опухоли или лимфатических узлов называется circumferential resection margin (CRM/циркулярный край резеции/ проксимальный, дистальный и латеральный края резекции). Она является одим из главных факторов риска местного рецидива. Вовлеченный латеральный край резекции является отдельным прогностическим фактором общей и безрецидивной выживаемости, расстояние > 2 мм позволяет говорить о том, что мезоректальная фасция интактна, 1-2 мм с возоможной инвазией, и вовлечена в процесс если это расстояние ⩽1 mm.
Прямая кишка окружена параректальной клетчаткой, отграниченной мезоректальной фасцией, помеченной красными стрелками. Р – простата V – семенные пузырьки
Сircumferential resection margin / циркулярный край резеции / латеральный край резекции
На иллюстрации слева:
- T2-опухоль ограниценная стенкой кишки
- T3-опухоль с широким circumferential resection margin или T3 CRM-
- T3-опухоль с вовлечениемм латерального края резекции или T3 CRM+ (красная стрелка)
- T4-опухоль с прорастанием в семенные пузырьки и простату
При наличии визуализируемых лимфатических узлов и “отсевов” опухоли в 2 мм от мезоректальной фасции, всегда необходимо отражать это в описании, так как они могут отражать вовлечение латерального края резекции (синяя стрелка).
МРТ исследование должно определить следующее:
- Расположение опухоли
- Уровень (нижне-, средне- или верхнеампулярный отдел прямой кишки), размер, окружость роста
- T-стадию: T1, T2, T3 или T4
- Расстояние от опухоли до мезоректальной фасции. Вовлечен или нет?
- Рост опухоли или лимфатических узлов в 1 мм от края резекции?
- N-стадию: Есть ли лимфатические узлы в пределах параректальной клетчатки или за ее пределами?
Локализация опухоли
Прямой кишкой называется сегмент толстой кишки к низу от сигмовидной ободочной кишки и до заднепроходного отверстия. Ректосигмоидный переход условно определяется на 15 см выше анального отверстия. Опухоли с локализацией более 15 см выше анального отверстия рассматриваются и рассматриваться как опухоли сигмовидной кишки. Поскольку на МР изображениях мы не можем обнаружить анального отверстия, лучше измерять это расстояние от аноректального угла. Таким образом опухоли на 15 см выше аноректального угла рассматриваютсякак опухоли сигмовидной кишки.
Рак прямой кишки может быть разделен на:
- Нижнеампулярный рак прямой кишки:
Дистальная граница от аноректального угла на 5 см. - Среднеампулярный рак прямой кишки:
Границы составляют 5-10 см от аноректального угла. - Верхнеампулярный рак прямой кишки:
Границы составляют 10-15 см от аноректального угла.
Нижнеампулярный рак прямой кишки
Нижнеампулярный рак прямой кишки имеет более высокую частоту местных рецидивов. Дистальное сужение параректальной клетчатки предрасполагает к тому, что нижнеампулярный рак прямой кишки более легко проникает в окружающие структуры и более трудоемок для получения свободного края резекции хирургом (см рисунок).
T-стадия и мезоректальная фасция.
Следующим шагом после определения локализации опухоли, необходимо определить Т-стадию. МРТ не может определить отграниченна ли опухоль подслизистым слоем или есть инвазия мышечного слоя, и следовательно, не может разграничить T1 и T2 стадию. Чтобы избежать рисков, тяжелых осложнений, связанных с обширными операциями, для ранних опухолей прямой кишки Т1 применяется трансанальное местное иссечение. Этот метод требует тщательной предоперационной диагностики с участием трансанального УЗИ, как более точного в дифференцировке на T1 и T2 стадиях.
T1 и T2
T1 и T2 опухоли ограничены стенкой кишечника и имеют хороший прогноз в лечении.
Они могут быть достаточно точно определены на МРТ, так как неизмененная стенка прямой кишки будет иметь вид линии с МР-сигналом низкой интенсивности, что означает что наружный мышечный слой окружает опухоль (3). На изображении, опухоль прямой кишки полностью окружена черной полоской наружной мышечной стенки. Это Т2 опухоль.
T3 MRF-
Т3 опухоли прорастают все слои кишечной стенки и проникают в параректальную жировую клетчатку. При данной стадии важно определить имеется ли вовлечение мезоректальной фасции или нет. Слева изображена опухоль с возможной инвазией в параректальную клетчатку т.е. Т3 (стрелка). Край резекции широкий и нет увеличения лимфатических узлов прилегающих к мезоректальная фасции . Эта опухоль классифицируется как Т3 MRF-. В Нидерландах, как и в большинстве европейских стран, этому пациенту будет проведен короткий предоперационный курс лучевой терапии с последующим TME.
Периректальная инфильтрация/инвазия
Чувствительность МРТ в диагностике инвазии в периректальную клетчатку составляет 82%. Видимая лучистая инфильтрация периректальной клетчатки, может быть ловушкой, так как может быть как результатом опухолевого прорастания, так и местной десмопластической реакции. Что бы избежать неправильной трактовки, опухоли с инфильтрацией периректальной клетчатки рекомендуется стадировать как Т3. Степень экзофитного распространения является прогностическим фактором. На МР изображениях слева предствалены две опухоли со схожей МР картиной. На изображении А была выявленая инвазия периректальной клетчатки. На изображении В опухоль была отграничена стенкой кишечника, Т2 стадия, периректальная инфильтрация клетчатки в данном случае была результатом десмопластической реакции. На выбор лечебной тактики данный признак, при дифференцировке между T2 MRF- и T3 MRF- опухолями, не оказывает значимого влияния. Обе опухоли будут подвергнуты ТМЕ или предоперационному курсу низкодозной лучевой терапии 5х5 Гр с последующим TME
T3 MRF +
Слева опухоль с инвазией параректальной клетчатки и инвазией переднего края резекции (стрелка). Такая опухоль классифицируется как Т3 MRF +. Данный пациент будет проходить курс химиолучевой терапии, при положительном ответе на которую по результатам МРТ контроля будет проведено рестадирование с последующей ТМЕ.
T4
Т4 — опухоль инфильтрирует окружающие органы (влагалище, простату, семенные пузырьки или мочевой пузырь) и ткани. Пациенты с данной стадией требуют длительного курса химиолучевой терапии и обширной операции. Для определяется инвазии в окружающие органы все диагностические методы показывают схожую чувствительность: 70% для ТРУЗИ, 72% для КТ и 74% для МР-томографии. Слева T4-опухоль с инвазией предстательной железы.
N-стадия
Наличие N-стадии является важным фактором риска развития локорегионарного рецидива. К сожалению МРТ, как и большинство других методов визуализации, имеет низкую чувствительность и специфичность для обнаружения метастазов в лимфатических узлах. Пораженными считаются лимфатические узлы с размерам по короткой ось > 5 мм, изменением формы, с лучистыми контурами и нечеткими границами или гетерогенной структурой. Однако не все пораженные лимфатические узлы отвечают этим критериям.
Более часто используется классификация TNM5 для определения N-стадии. N-стадии в TNM7 схожи с TNM5, но N1 и N2-стадии более дифференцированы.
Даже в T1 и T2 стадии опухолевого процесса имеют значительный риск метастатическго поражения лимфоузлов (см. таблицу).
Низкая чувствительной использования для оценки только размеров, может быть объяснена тем фактом, что при колоректальном раке широко распространено наличие злокачественных изменений даже в мелких лимфатических узлах, до 9% в узлах размерами 1-2 mm nodes и до 17% у узлах размерами 2-5 mm (11). Как показано в таблице слева, большинство изменений выявляется в лимфатических узлах размерами 1-5 mm. Чтобы не занижать стадию все визуализируемые лимфатические узлы можно рассматривать как малигнезированные.
На изображении слева нижнеампулярный рак прямой кишки с множественными лимфатическими узлами в периректальной клетчатке кзади от ампулы. Это имеет огромное влияние на прогноз у пациента, основанное на MRF+ и N+ статусе, по этому пациент будет получать более агрессивное лечение с неоадъювантной химиолучевой терапией.
Важно обращать внимание на лимфатические узлы задней мезоректальной клетчатки (стрелка). Данные мезоректальные лимфатические узлы важны, так как могут быть причиной местных рецидивов. При их обнаружении с помощью МРТ, лучевая терапия и хирургическое планирование будут адаптированы.
Слева пациент после TME с рецидивом в узлах мезоректальной клетчатки (стрелка). Эти мезоректальные лимфатические узлы не были резецированы во время стандартной ТМЕ операции.
Определение малигнезированных мезоректальных лимфатических узлов как минимум влечет за собой более расширенную хирургическую тактику, так как необходимо удалить все опухолевые узлы или увеличение дозы лучевой терапии в зоне риска.
На аксиальных Т2-взвешенных изображениях слева представлены два пациента с раком прямой кишки. Эти примеры иллюстрируют сложности определяется N-статуса. На крайний слева определяется небольшой эктрамезоректальный лимфатический узел.
На изображении справа визуализируются многочисленные крупные мезоректальные лимфатические узлы, а также в правых отделах эктрамезоректальной клетчатки определяется лимфатический узел с нечеткими границами (красная стрелка). Хотя лимфатические узлы этих пациентов имеют разные характеристики по размерам, границам и гетерогенному внешнему виду, все они оказались малигнезированными.
Рак прямой кишки характеризуется метастатическим поражением мелких лимфатических узлов.
МР протокол
Только T2 FSE изображения, нет контрастное усиления.
Требуются только T2 FSE последовательности. Применение препаратов гадолиния не улучшает диагностическую точность и, следовательно, они не включены в стандартный протокол при данной патололгии. Изображения получают в сагиттальной, корональной и аксиальной плоскостях. Начинать необходимо с сагиттальной серии, по ней выстраиваются аксиальные изображения, перпендикулярные стенкам прямой кишки на уровне опухоли (синие линии). Коронарные изображения выстраиваются перпендикулярно аксиальной серии (желтая линия) через дистальные отделы опухоли и параллельно анальному каналу. Данный подход позволяет избежать артефакт частичного объема и позволяет точно оценить глубину инвазии опухоли, а так же оценить врастание опухоли в анальный канал. Кроме того правильно планировать МР последовательности помогает указание хирургом в направлении на исследование уровня опухоли. Верхней границей поля обследования (FOV) является L5, каудальная граница – ниже уровня анального канала. Рекомендуется использовать поверхностную катушку, в эндоректальной катушке нет необходимости. Единого мнения об использовании 1.5T или 3.0T систем нет. Диффузионно взвешенные изображения могут использоваться для переоценки стадии процесса. Высокий уровень сигнала на изображениях с B1000 указывает на неполный ответ.
Углы
Аксиальные изображения должны быть под правильным углом, перпендикулярно оси опухоли, чтобы избежать усреднения объема.
На примере слева первое планирование аксиальных изображений было выполнено под неправильным углом, что создало ложное впечатление о вовлечении мезоректальной фасции (MRF, выделено красным кругом), при правильном изменении угла перпендикулярно оси опухоли видно, что мезоректальная фасция (MRF) не вовлечена в процесс (желтый круг).
Не используйте программы с подавлением сигнала от жира и ректальное контрастирование
Подавление сигнала жира не улучшает визуализацию границ опухоли. Пациенты не нуждаются в подготовке кишечника. Использование ректального контраста не рекомендуется, потому что растяжение стенок кишечника может привести ложноположительным результатам при отсутствии инвазии в мезоректальную фасцию.
Кроме того, это затрудняет оценку дистальных мезоректальных лимфатических узлов.
Описание исследования
Описание исследования
А. Первичное исследование
Радиологический отчет должен содержать следующие пункты:
- Положение опухоли в нижне-, средне- или верхнеампулярном отделе прямой кишки.
- Расстояние от аноректального угла до нижнего полюса опухоли.
- Длина опухоли.
- Циркулярная или полуциркулярная. Положении опухоли боковых, передней или задней стенке.
- T-стадии:
- T1 / T2: опухоль ограничена стенки кишечника
- T3: инвазия периректальной клетчатки с указанием степени прорастания в мм.
- T4: вторжение в окружающие органы и ткани, с указанием пораженных органов.
- Наименьшее расстояние (в мм) между опухолью и мезоректальной фасцией с указанием локализации.
- N-стадия: лимфатические узлы в параректальной клетчатке с указ