Увеличенные лимфоузлы при желтухе

Признаки портального застоя прежде всего характерны для цирроза печени. Если асцит образуется быстро, то можно предполагать наличие пилетромбоза. Образование асцита может быть связано с патологическими процессами в воротах печени, в лимфатических узлах (лимфогранулематоз, сифилис, туберкулез, лейкоз) и с метастазами опухолей.

Пунктат носит характер экссудата, в его осадке можно обнаружить опухолевые клетки. Сравнительно часто при циррозе печени встречается туберкулезный перитонит, который может вызывать образование асцита. Диагноз подтверждается результатами лапароскопии.

Увеличение печени наблюдается почти при всех заболеваниях, сопровождающихся желтухой, и поэтому менее важный симптом. Мягкий округлый край печени наблюдается при гепатоцеллюлярной желтухе, гладкая плотная печень с острым краем является признаком хронического гепатита и цирроза печени. Если печень не пальпируется, более того, перкуторно определяется ее уменьшение, то в случае острых симптомов следует предполагать наличие желтой дистрофии или позднюю стадию цирроза Лаэннека.

Плотная на ощупь печень с неровной, узловатой поверхностью и неровным краем указывает на наличие злокачественной опухоли или грубого узловатого цирроза печени вследствие некроза или гепатита. Если при желтухе печень не увеличена, то на основе соответствующих симптомов следует предполагать наличие закупорки протоков камнем. При гемолитической желтухе печень увеличена несущественно.

Резко увеличенная печень характерна для билиарного цирроза, опухоли, лейкоза, лимфогранулематоза. Если печень увеличена и болезненна при пальпации, то причиной желтухи может быть холангит или гнойное воспаление печени.

Желчный пузырь Курвуазье: увеличенный, эластичный, пальпируемый желчный пузырь является характерным признаком внешней закупорки желчных протоков, которая в большинстве случаев возникает при карциноме поджелудочной железы.

Редко этот симптом наблюдается и при желтухе, вызванной хроническим панкреатитом в результате отека поджелудочной железы. Карцинома желчного пузыря, не всегда сопровождающаяся желтухой, очень плотная, иногда костеподобная, с неровной поверхностью.

Пальпируемая селезенка — симптом, свидетельствующий против закупорки камнем и опухолевого роста. Селезенка может быть увеличена в результате холангита, вызванного закупоркой камнем. Обычно она пальпируется при остром и хроническом гепатите и циррозе. Огромная селезенка в сочетании с желтухой обычно является признаком цирроза печени, но может наблюдаться и при лимфогранулематозе. При различных опухолях, вызывающих желтуху, селезенка может быть увеличена вследствие тромбоза селезеночной вены или пилетромбоза.

Больной с диагнозом спленомегалического цирроза печени (в клинической картине заболевания ведущим симптомом были чрезмерно увеличенные печень и селезенка) внезапно скончался. На вскрытии обнаружены опухолевая масса, исходящая из карциномы поджелудочной железы, крупные метастазы в печени и увеличенная селезенка с множественными инфарктами.

Сильно увеличенная селезенка в сочетании с желтухой вызывает подозрение на возможность гемолитического происхождения желтухи. Увеличенная селезенка подтверждает также диагноз инфекционного мононуклеоза, в отдельных случаях протекающего с желтухой.

При некоторых эпидемиях вирусного гепатита было описаноувеличение лимфатических узлов: возможно, что эти эпидемии являлись эпидемиями инфекционного мононуклеоза. При наличии увеличенных лимфатических узлов прежде всего следует исключить мононуклеоз, лейкоз, который мог бы вызвать механическую желтуху, болезнь Ходжкина, лимфосаркоматоз. В случае хронического гепатита, протекающего с увеличением лимфатических узлов, можно предполагать возможность волчаночного гепатита как проявления рассеянной красной волчанки.

Источник

Роберт Прокофьев

26.06.2017

Содержание страницы

Уровень компонентов желчи – один из самых важных показателей в биохимическом анализе крови. Причины повышенного билирубина в крови могут быть различными – нарушение функций эритроцитов, заболевания печени и желчного пузыря, болезни других органов, нарушающие отток желчи.

Многие слышали о таком показателе, как уровень билирубина в сыворотке крови и знают, что основным симптомом, указывающем на повышение его содержания является желтуха. Но о том, какие факторы, провоцируют превышение показателей и каковы последствия подобного состояния, знают немногие. Об этом и расскажем в нашей статье

Показатели билирубина в крови и их нормальные значения

Билирубин – это продукт распада гем-содержащих белков (гемоглобин, миоглобин, цитохром). Его появление связано с физиологическим процессом, а именно с разрушением красных клеток крови, отслуживших свой срок и выполнивших функцию по переносу кислорода. Билирубин образуется в печени, большая его часть выделяется с желчью в кишечник, и оттуда выводится наружу естественным путем с каловыми массами. В зависимости от особенностей метаболизма выделяют бирирубин прямой и непрямой. Что это значит?

Непрямой (свободный, несвязанный) билирубин – это собственно желчный пигмент, продукт распада гемовых веществ. В норме его уровень не должен превышать 16,2 мкмоль/ л. Это токсичное вещество, которое легко проходит сквозь клеточную мембрану. Основная биологическая роль соединения– доставка билирубина в печень. Составляет около 90% всего билирубина, циркулирующего в крови.

Прямой (связанный) билирубин образуется в печени при связывании с гиалуроновой кислотой. При этом он теряет токсичные свойства, присущие непрямому билирубину, обезвреживается и выводится из организма естественным путем. В крови он присутствует в небольших количествах. Основная биологическая роль прямого билирубина – участие в образовании желчи. Норма прямого билирубина в крови составляет от 0,86 до 5,3 мкмоль/л.

Общим билирубином называют уровень билирубина без учёта указанных фракций. Как правило, если происходит повышение уровня одной из фракций, повышаются и показатели общего билирубина. Нормальные значения общего билирубина составляют 0,5- 20,5 мкмоль/л.

Как видим предел, в рамках которого может колебаться уровень билирубина, довольно широкий. Из-за этого для подтверждения достоверности анализа иногда приходится повторно брать кровь на исследование.

Особенности метаболизма билирубина

После образования билирубина в результате разрушения эритроцитов, его метаболизм в организме состоит из нескольких этапов:

На первом этапе билирубин с током крови переносится в печень, а носителем выступает белок альбумин, который прочно связывает токсичное соединение в плазме крови. Образующийся белково — билирубиновый комплекс не может проникать сквозь почечный фильтр и в мочу не попадает.
Далее на поверхности гепатоцитов билирубин отделяется от альбумина и проникает в печеночные клетки.
В печени свободный билирубин связывается с гиалуроновой кислотой и в таком связанном состоянии утрачивает токсичность и приобретает способность растворяться в воде. Теперь он может свободно выводиться из организма с желчью и мочой.
На завершающем этапе обмена связанный билирубин вместе с желчью попадает в кишечник, где превращается в уробилиноген и выделяется естественным путем вместе с каловыми массами.
Небольшое количество билирубина всегда всасывается кишечной стенкой, проникает обратно в кровоток, затем фильтруется почками и выводится из организма с мочой.

Таковы особенности обмена и преобразования билирубина в нашем организме. Когда эти процессы под влиянием внешних или внутренних факторов нарушаются, свободный билирубин накапливается в крови и проявляет токсическое действие.

Почему повышается билирубин?

Норма билирубина в крови имеет довольно широкие границы. Это объясняется тем, что значения данного показателя, в том числе обеих его фракций, может очень сильно колебаться в зависимости от различных физиологических и патологических факторов.

Физиологическое повышение уровня билирубина может возникнуть после интенсивной физической нагрузки, при переедании или, напротив, длительном голодании и соблюдении жестких диет. Повышение билирубина может быть побочным эффектом от приема некоторых лекарственных препаратов, в том числе желчегонных, кофеинсодержащих и обезболивающих средств.

У женщины может наблюдаться высокий уровень билирубина во время беременности, и это также считается нормой. У новорожденных происходит значительное уменьшение количества эритроцитов, поэтому уровень билирубина в первые дни очень высок. В результате у многих младенцев после рождения отмечается желтушный оттенок кожи, который проходит самостоятельно через несколько дней.

Высокий уровень общего билирубина, как правило, сопровождает любые изменения, связанные с этим пигментом. В настоящее время общий билирубин не используется как самостоятельный показатель – его диагностическое значение во многом зависит от того, какая именно фракция повышена. Повышение уровня билирубина всегда сопровождается желтушным синдромом.

Повышение всех трёх показателей билирубина

Связано с процессами разложения гем-содержащих белков. Повышенный билирубин в крови у взрослого будет наблюдаться при гемолизе – разрушении эритроцитов (физиологическом и патологическом), миолизе – разрушении мышечной ткани, миозитах, некоторых травмах. С этим же механизмом связана физиологическая желтушка новорожденных. Поскольку процессы, вызывающие повышение билирубина, не связаны с печенью, данный вид желтухи называют надпечёночной.

Повышение уровня непрямого билирубина — признак поражения печени. Такая желтуха называется печёночной. Общий билирубин при этом может быть нормальным или незначительно повышенным. Механизм возникновения подобных изменений в том, что печень не выполняет своих функций по переработке непрямого билирубин в прямой. Подобное состояние возникает при гепатитах различной этиологии, отравлении гепатотоксичными ядами, повреждениях печени.

Если повышен общий билирубин крови за счёт прямого билирубина, а непрямой остаётся в норме – это показатель того, что имеется препятствие оттоку желчи. При этом её выработка может быть нормальной, но из-за невозможности попасть в кишечник желчь попадает в кровь. Причины такого состояния – желчнокаменная болезнь, спазмы и аномалии развития желчных путей, паразитарные инвазии, травмы, опухоли. Такую желтуху называют подпечёночной.

Таким образом, повышение какой-либо из фракций билирубина говорит о широком спектре заболеваний печени, желчевыводящих путей или крови. Для того, чтобы точнее определить причину, используются другие показатели биохимического анализа крови и различные обследования.

Повышенный билирубин у новорожденных

Подробнее следует остановиться на причинах повышения билирубина у новорожденных детей. Желтушка у младенцев, появляющаяся в первые дни жизни носит физиологический характер и может иметь разную степень выраженности.

Как правило, желтушность кожных покровов проявляется у младенца в первые 3- 5 дней внеутробной жизни. И связано это с тем, что организм младенца приспосабливается к новым условиям существования. В этот период времени плодный гемоглобин сменяется гемоглобином «взрослого типа», что сопровождается усиленным разрушением эритроцитов и образованием свободного билирубина. Именно поэтому кожа младенцев и склеры приобретают характерный желтушный оттенок.

В норме ситуация вскоре разрешается, печень успешно справляется с преобразованием токсичных соединений в связанный билирубин, который и вводится из организма без вреда для здоровья младенца.

При резус — конфликте или у недоношенных и ослабленных детей может отмечаться значительное повышение уровня несвязанного билирубина, что увеличивает риск развития ядерной желтухи. При этом возможно развитие тяжелых состояний, связанных с токсичным влиянием билирубина на головной мозг. А это уже прямая угроза не только здоровью, но и жизни малыша, требующая проведения интенсивной терапии.

Повышенный билирубин: признаки

Симптоматика повышенного билирубина — это, в первую очередь, желтушный синдром. Поскольку в обмене билирубина ведущая роль принадлежит печени, поражение этого органа, связанная с утратой функциональной способности по связыванию его излишков ведет к накоплению токсичного соединения в крови и проявляется характерной желтушностью кожных покровов, слизистых оболочек, склер и прочими сопутствующими симптомами (кожным зудом, изменением цвета мочи и кала).

Накоплению билирубина в крови способствуют три основных фактора:

интенсивное разрушение эритроцитов;
застойные явления в желчевыводящих путях;
нарушение процессов метаболизма и выведения билирубина.

Ускоренный распад эритроцитов или гемолиз может быть вызван самыми разными причинами — наследственными дефектами красных клеток крови, инфекциями, интоксикацией организма, злокачественными опухолями или переливанием несовместимой по резус- фактору крови.

Нарушение оттока желчи вследствие закупорки желчевыводящих путей камнем, паразитами или опухолью, врожденные аномалии развития, а также воспалительные процессы, сопровождающиеся стенозом (сужением) протоков способствуют обратному поступлению в кровь конъюгированного (связанного) билирубина. Подобные состояния чаще всего возникают на фоне желчнокаменной болезни, злокачественных опухолей желчного пузыря и поджелудочной железы, при остром и хроническом панкреатите.

Поскольку функции печени при этом не нарушаются, в крови возрастает уровень связанного билирубина. Появляется интенсивный кожный зуд, максимально выраженная желтушность, отмечаются боли в правом подреберье, возникают диспепсические нарушения (тошнота, горькая отрыжка, нарушения стула), при этом моча приобретает темный цвет, а каловые массы — становятся практически белыми.

Причинами нарушенного метаболизма и проблем с выведением билирубина может выступать наследственный фактор или заболевания, приобретенные на протяжении жизни. Механизм развития наследственных желтух запускают такие заболевания, как синдром Жильбера, синдром Дабина -Джонсона или синдром Криглера — Найяра.

Приобретенные желтухи могут проявляться по — разному, в зависимости от механизма основного заболевания. Так, надпеченочная желтуха развивается в том случае, когда печень не справляется со связыванием большого количества образующегося билирубина. А паренхиматозная желтуха возникает вследствие заболеваний, поражающих паренхиму печени и желчные протоки. Болезни, сопровождающиеся печеночной желтухой многообразны, однако, чаще всего причиной повышенного уровня билирубина становятся хронические гепатиты или цирроз печени.

Разновидности желтухи: клиническая картина

Желтуха, или желтушный синдром – это одно из внешних проявлений повышенного билирубина. Он выражается в желтушном оттенке кожи и слизистых оболочек, кожном зуде, а также сопровождается изменением цвета мочи и кала (появляется через 3-4 дня после желтухи). Отличить желтушный синдром от естественных изменений оттенка кожи довольно легко – нужно посмотреть на цвет склер. При желтухе белки глаз приобретают такой же желтоватый оттенок, и это является бесспорным диагностическим признаком.

Наиболее ярко проявляется клиническая картина надпечёночной желтухи – кожа приобретает яркий жёлто-оранжевый оттенок, зуд появляется позже, примерно в это же время темнеет моча. Настолько же изменяется цвет кала – он становится тёмным из-за избытка билирубина. Этот признак позволяет достаточно надёжно отличить надпечёночную желтуху от других её видов.

Печёночная желтуха развивается медленно, сопровождается неинтенсивным, но мучительным зудом, цвет мочи может не измениться, но кал становится более светлым. Такое состояние может протекать годами, прежде чем пациент обратить на него внимание, возможны периодические ухудшения или улучшения состояния.

Подпечёночная желтуха вызвана попаданием в кровь большого количества желчных кислот. Они вызывают сильный кожный зуд, который появляется до желтухи. Желтуха достаточно интенсивная, возникает во время приступа застоя желчи. Через 2-3 дня от начала заболевания темнеет моча, кал становится светлым или полностью бесцветным.

Пытаться определить заболевание только по внешним признакам, а тем более назначать лечение повышенного билирубина в крови, опираясь исключительно на такие данные, невозможно. Поэтому для определения точной причины заболевания назначаются дополнительные исследования.

Какие заболевания сопровождаются повышением уровня билирубина?

Повышение уровня прямого билирубина в сыворотке крови является характерным симптомом следующих заболеваний:

острые и хронические гепатиты разной этиологии (бактериальные, вирусные, аутоиммунные, токсические, лекарственные);
опухолевые процессы в печени;
билиарный цирроз;
наследственные желтухи, а также желтуха беременных.

Показатели непрямого билирубина возрастают при следующих патологиях:

врожденные или приобретенные аутоиммунные гемолитические анемии;
тяжелые инфекционные заболевания (малярия, брюшной тиф, сепсис);
гемолитические анемии, развивающиеся на фоне приема лекарственных препаратов;
гемолитические анемии, в основе которых токсические поражения печени ядовитыми химическими соединениями, солями тяжелых металлов, а также вследствие укусов змей или употребления ядовитых грибов.

Как сдавать анализ

Процедура сдачи биохимического анализа крови довольно проста. Пациенту необходимо сдать кровь из вены. Результат исследования будет известен через 2-3 дня в зависимости от загруженности лаборатории. Если показатели выходит за пределы нормы, врач назначит дополнительные исследования, чтобы выяснить, почему повышен общий билирубин в крови. В некоторых случаях необходим повторный анализ крови. В реанимационных отделениях и палатах интенсивной терапии биохимический анализ берут у пациентов каждый день, чтобы отследить динамику состояния.

Подготовка к анализу несколько сложнее. Для начала пациенту нужно проинформировать врача о том, какие препараты он принимает и сколько длится курс лечения. Если среди них есть гепатотоксичные средства, то анализ назначают через 2 недели после окончания курса лечения. За две недели до сдачи крови на исследование необходимо отказаться от приёма обезболивающих и желчегонных препаратов, а также от кофе и прочих кофеинсодержащих напитков.

За 4-5 дней до анализа нужно ограничить физические нагрузки – повышенный общий билирубин в крови у мужчины может быть вызван именно этим фактором. Из рациона нужно исключить жареные и жирные продукты, копчёности, ограничить калорийность пищи. Последний приём пищи должен быть за 10 часов до лабораторного исследования, а сдавать кровь нужно натощак, чтобы результат был наиболее точным.

Как бороться с повышенным билирубином?

Повышенный билирубин в крови – что это значит для пациента? Превышение этого показателя является прямым подтверждением неблагополучных изменений в состоянии здоровья. Пациенту необходимо будет пройти дополнительно целый ряд анализов, чтобы выяснить, какая из множества причин вызвала изменение лабораторных показателей. Поскольку билирубин существует в двух разных фракциях, каждая из которых имеет собственное диагностическое значение, врачу для определения тактики лечения важно иметь перед глазами общую картину, а не только данные одного анализа.

Способы лечения повышенного билирубина в крови, напрямую зависят от причин, вызывающих изменение показателей. Поэтому методы терапии в первую очередь направлены на лечение основного заболевания. Правильно подобранная тактика лечения позволит справиться с недугом и устранить основное проявление патологии — желтушный синдром и прочие неприятные проявления.

Если показатели билирубина повышены вследствие гемолиза эритроцитов, задействуют процедуру плазмафереза, осуществляют инфузионную терапию, основанную на введении альбумина и глюкозы. В определенных ситуациях показано назначение препаратов, усиливающих ферментную активность печени.

При желтушке новорожденных эффективным методом лечения является фототерапия, способствующая превращению токсичного свободного билирубина в связанный, который хорошо выводится из организма.

Источник: glavvrach.com

Источник