Увеличение лимфоузлов при лимфогранулематозе
Лимфогранулематоз – злокачественная гиперплазия лимфоидной ткани, характерным признаком которой является образование гранулем с клетками Березовского-Штернберга. Для лимфогранулематоза специфично увеличение различных групп лимфатических узлов (чаще нижнечелюстных, надключичных, медиастинальных), увеличение селезенки, субфебрилитет, общая слабость, похудание. С целью верификации диагноза осуществляется биопсия лимфоузлов, диагностические операции (торакоскопия, лапароскопия), рентгенография грудной клетки, УЗИ, КТ, биопсия костного мозга. В лечебных целях при лимфогранулематозе проводится полихимиотерапия, облучение пораженных лимфоузлов, спленэктомия.
Общие сведения
Лимфогранулематоз (ЛГМ) – лимфопролиферативное заболевание, протекающее с образованием специфических полиморфно-клеточных гранулем в пораженных органах (лимфоузлах, селезенке и др.). По имени автора, впервые описавшего признаки заболевания и предложившего выделить его в самостоятельную форму, лимфогранулематоз также называют болезнью Ходжкина, или ходжкинской лимфомой. Средний показатель заболеваемости лимфогранулематозом составляет 2,2 случая на 100 тыс. населения. Среди заболевших преобладают молодые люди в возрасте 20-30 лет; второй пик заболеваемости приходится на возраст старше 60 лет. У мужчин болезнь Ходжкина развивается в 1,5-2 раза чаще, чем у женщин. В структуре гемобластозов лимфогранулематозу отводится втрое место по частоте возникновения после лейкемии.
Лимфогранулематоз
Причины лимфогранулематоза
Этиология лимфогранулематоза до настоящего времени не выяснена. На сегодняшний день в числе основных рассматриваются вирусная, наследственная и иммунная теории генеза болезни Ходжкина, однако ни одна из них не может считаться исчерпывающей и общепризнанной. В пользу возможного вирусного происхождения лимфогранулематоза свидетельствует его частая корреляция с перенесенным инфекционным мононуклеозом и наличием антител к вирусу Эпштейна-Барр. По меньшей мере, в 20% исследуемых клеток Березовского-Штернберга обнаруживается генетический материал вируса Эпштейна-Барр, обладающего иммуносупрессивными свойствами. Также не исключается этиологическое влияние ретровирусов, в т. ч. ВИЧ.
На роль наследственных факторов указывает встречаемость семейной формы лимфогранулематоза и идентификация определенных генетических маркеров данной патологии. Согласно иммунологической теории, имеется вероятность трансплацентарного переноса материнских лимфоцитов в организм плода с последующим развитием иммунопатологической реакции. Не исключается этиологическое значение мутагенных факторов – токсических веществ, ионизирующего излучения, лекарственных препаратов и других в провоцировании лимфогранулематоза.
Предполагается, что развитие лимфогранулематоза становится возможным в условиях Т-клеточного иммунодефицита, о чем свидетельствует снижение всех звеньев клеточного иммунитета, нарушение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров. Главным морфологическим признаком злокачественной пролиферации при лимфогранулематозе (в отличие от неходжкинских лимфом и лимфолейкоза) служит присутствие в лимфатической ткани гигантских многоядерных клеток, получивших название клеток Березовского-Рид-Штернберга и их предстадий – одноядерных клеток Ходжкина. Кроме них опухолевый субстрат содержит поликлональные Т-лимфоциты, тканевые гистиоциты, плазматические клетки и эозинофилы. При лимфогранулематозе опухоль развивается уницентрически – из одного очага, чаще в шейных, надключичных, медиастинальных лимфатических узлах. Однако возможность последующего метастазирования обусловливает возникновение характерных изменений в легких, ЖКТ, почках, костном мозге.
Классификация лимфогранулематоза
В гематологии различают изолированную (локальную) форму лимфогранулематоза, при которой поражается одна группа лимфоузлов, и генерализованную – со злокачественной пролиферацией в селезенке, печени, желудке, легких, коже. По локализационному признаку выделяется периферическая, медиастинальная, легочная, абдоминальная, желудочно-кишечная, кожная, костная, нервная формы болезни Ходжкина.
В зависимости от скорости развития патологического процесса лимфогранулематоз может иметь острое течение (несколько месяцев от начальной до терминальной стадии) и хроническое течение (затяжное, многолетнее с чередованием циклов обострений и ремиссий).
На основании морфологического исследования опухоли и количественного соотношения различных клеточных элементов выделяют 4 гистологические формы лимфогранулематоза:
- лимфогистиоцитарную, или лимфоидное преобладание
- нодулярно-склеротическую, или нодулярный склероз
- смешанно-клеточную
- лимфоидное истощение
В основу клинической классификации лимфогранулематоза положен критерий распространенности опухолевого процесса; в соответствии с ним развитие болезни Ходжкина проходит 4 стадии:
I стадия (локальная) – поражена одна группа лимфоузлов (I) либо один экстралимфатический орган (IE).
II стадия (регионарная) – поражены две или более группы лимфатических узлов, расположенных с одной стороны диафрагмы (II) либо один экстралимфатический орган и его регионарные лимфоузлы (IIE).
III стадия (генерализованная) – пораженные лимфоузлы расположены с обеих сторон диафрагмы (III). Дополнительно может поражаться один экстралимфатический орган (IIIE), селезенка (IIIS) либо они вместе (IIIE + IIIS).
IV стадия (диссеминированная) – поражение затрагивает один или несколько экстралимфатических органов (легкие, плевру, костный мозг, печень, почки, ЖКТ и др.) с одновременным поражением лимфоузлов или без него.
Для обозначения наличия или отсутствия общих симптомов лимфогранулематоза на протяжении последних 6 месяцев (лихорадки, ночной потливости, похудания) к цифре, обозначающей стадию болезни, добавляются буквы А или В соответственно.
Симптомы лимфогранулематоза
К числу характерных для лимфогранулематоза симптомокомплексов относятся интоксикация, увеличение лимфатических узлов и возникновение экстранодальных очагов. Часто заболевание начинается с неспецифических симптомов – периодической лихорадки с температурными пиками до 39°С, ночной потливости, слабости, похудания, кожного зуда.
Нередко первым «вестником» лимфогранулематоза служит увеличение доступных для пальпации лимфоузлов, которые больные обнаруживают у себя самостоятельно. Чаще это шейные, надключичные лимфатические узлы; реже – подмышечные, бедренные, паховые. Периферические лимфоузлы плотные, безболезненные, подвижные, не спаяны между собой, с кожей и окружающими тканями; обычно тянутся в виде цепочки.
У 15-20% пациентов лимфогранулематоз дебютирует с увеличения лимфоузлов средостения. При поражении медиастинальных лимфоузлов первыми клиническими признаками болезни Ходжкина могут служить дисфагия, сухой кашель, одышка, синдром ВПВ. Если опухолевый процесс затрагивает забрюшинные и мезентериальные лимфоузлы, возникают абдоминальные боли, отеки нижних конечностей.
Возможно, здесь скрыты шокирующие фото медицинских операций
Увеличение шейных лимфоузлов при лимфогранулематозе
Среди экстранодальных локализаций при лимфогранулематозе наиболее часто (в 25% случаев) встречается поражение легких. Лимфогранулематоз легких протекает по типу пневмонии (иногда с образованием каверн в легочной ткани), а при вовлечении плевры сопровождается развитием экссудативного плеврита.
При костной форме лимфогранулематоза чаще поражаются позвоночник, ребра, грудина, кости таза; значительно реже – кости черепа и трубчатые кости. В этих случаях отмечаются вертебралгии и оссалгии, может происходить деструкция тел позвонков; рентгенологические изменения обычно развиваются спустя несколько месяцев. Опухолевая инфильтрация костного мозга приводит к развитию анемии, лейко- и тромбоцитопении.
Лимфогранулематоз ЖКТ протекает с инвазией мышечного слоя кишечника, изъязвлениями слизистой, кишечными кровотечениями. Возможны осложнения в виде перфорации стенки кишки и перитонита. Признаками поражения печени при болезни Ходжкина служат гепатомегалия, повышение активности щелочной фосфатазы. При поражении спинного мозга в течение нескольких дней или недель может развиться поперечный паралич. В терминальной стадии лимфогранулематоза генерализованное поражение может затрагивать кожу, глаза, миндалины, щитовидную железу, молочные железы, сердце, яички, яичники, матку и др. органы.
Диагностика лимфогранулематоза
Увеличение периферических лимфоузлов, печени и селезенки наряду с клинической симптоматикой (фебрильной лихорадкой, потливостью, потерей массы тела) всегда вызывает онкологические опасения. В случае с болезнью Ходжкина методы инструментальной визуализации играют вспомогательную роль.
Достоверная верификация, правильное стадирование и адекватный выбор метода лечения лимфогранулематоза возможны только после проведения морфологической диагностики. С целью забора диагностического материала показано проведение биопсии периферических лимфоузлов, диагностической торакоскопии, лапароскопии, лапаротомии со спленэктомией. Критерием подтверждения лимфогранулематоза служит обнаружение в исследуемом биоптате гигантских клеток Березовского-Штернберга. Выявление клеток Ходжкина позволяет только предположить соответствующий диагноз, но не может служить основанием для назначения специального лечения.
В системе лабораторной диагностики лимфогранулематоза обязательно исследуются общий анализ крови, биохимические показатели крови, позволяющие оценить функцию печени (щелочная фосфата, трансаминазы). При подозрении на заинтересованность костного мозга выполняется стернальная пункция или трепанобиопсия. При различных клинических формах, а также для определения стадии лимфогранулематоза требуется проведение рентгенографии грудной клетки и брюшной полости, КТ, УЗИ брюшной полости и забрюшинной клетчатки, КТ средостения, лимфосцинтиграфии, сцинтиграфии скелета и др.
Клетки Березовского-Штернберга при лимфогранулематозе
В дифференциально-диагностическом плане требуется разграничение лимфогранулематоза и лимфаденитов различной этиологии (при туберкулезе, токсоплазмозе, актиномикозе, бруцеллезе, инфекционном мононуклеозе, ангине, гриппе, краснухе, сепсисе, СПИДе). Кроме этого, исключаются саркоидоз, неходжкинские лимфомы, метастазы рака.
Лечение лимфогранулематоза
Современные подходы к лечению лимфогранулематоза основываются на возможности полного излечения данного заболевания. При этом лечение должно быть поэтапным, комплексным и учитывающим стадию болезни. При болезни Ходжкина используются схемы лучевой терапии, цикловой полихимиотерапии, комбинации лучевой терапии и химиотерапии.
В качестве самостоятельного метода лучевая терапия применяется при I-IIА стадии (поражениях единичных лимфоузлов или одного органа). В этих случаях облучению может предшествовать удаление лимфоузлов и спленэктомия. При лимфогранулематозе проводится субтотальное или тотальное облучение лимфоузлов (шейных, аксиллярных, над- и подключичных, внутригрудных, мезентериальных, забрюшинных, паховых), захватывающее как группы пораженных, так и неизмененных лимфатических узлов (последних – в профилактических целях).
Больным с IIВ и IIIА стадиями назначается комбинированная химиолучевая терапия: сначала вводная полихимиотерапия с облучением только увеличенных лимфоузлов (по минимальной программе), затем – облучение всех остальных лимфоузлов (по максимальной программе) и поддерживающая полихимиотерапия в течение последующих 2-3 лет.
При диссеминированных IIIВ и IV стадиях лимфогранулематоза для индукции ремиссии используется цикловая полихимиотерапия, а на этапе поддержания ремиссии – циклы медикаментозной терапии или радикального облучения. Полихимиотерапия при лимфогранулематозе выполняется по специально разработанным в онкологии схемам (МОРР, СОРР, СУРР, СVPP, ДОРР и др.).
Результатами проводимой терапии могут служить:
- полная ремиссия (исчезновение и отсутствие субъективных и объективных признаков лимфогранулематоза в течение 1 месяца)
- частичная ремиссия (купирование субъективных признаков и сокращение размеров лимфоузлов или экстранодальных очагов более чем на 50% в течение 1 месяца)
- клиническое улучшение (купирование субъективных признаков и сокращение размеров лимфоузлов или экстранодальных очагов менее чем на 50% в течение 1 месяца)
- отсутствие динамики (сохранение или прогрессирование признаков лимфогранулематоза).
Прогноз при лимфогранулематозе
Для I и II стадий лимфогранулематоза безрецидивная 5-летняя выживаемость после лечения составляет 90%; при IIIA стадии – 80%, при IIIВ – 60%, а при IV – менее 45%. Неблагоприятными прогностическими признаками являются острое развитие лимфогранулематоза; массивные конгломераты лимфоузлов более 5 см в диаметре; расширение тени средостения более чем на 30% объема грудной клетки; одновременное поражение 3-х и более групп лимфатических узлов, селезенки; гистологический вариант лимфоидное истощение и др.
Рецидивы лимфогранулематоза могут возникать при нарушении режима поддерживающей терапии, провоцироваться физическими нагрузками, беременностью. Пациенты с болезнью Ходжкина должны наблюдаться у гематолога или онколога. Доклинические стадии лимфогранулематоза в ряде случаев могут быть выявлены при проведении профилактической флюорографии.
Источник
Книга: “Лимфогранулематоз” (И.А.Переслегин, Е.М.Филь-кова; 1975г.)
Увеличение лимфатических узлов — одно из наиболее ранних и частых клинических проявлений лимфогранулематоза. По мнению большинства авторов (М. С. Дульцин и соавт., И. А. Кассирский, 3. В. Манкин, Л. Д. Подляшук), заболевание чаще всего начинается с увеличения лимфатических узлов шеи — примерно в 50—75% всех случаев.
Molander, Pack (1968) и некоторые другие считают, что лимфатические узлы левой половины шеи поражаются чаще, чем на правой ее стороне.
Частота шейной локализации лимфатических узлов позволила 3. В. Манкину, И. А. Кассирскому и другим авторам выделить в своих классификациях «шейную форму» лимфогранулематоза.
Наши наблюдения также свидетельствуют о большой частоте первичной локализации лимфогранулематоза в шейных лимфатических узлах.
Подмышечные лимфатические узлы, как по данным литературы, так и по нашим наблюдениям, увеличиваются значительно реже, процент их поражения составляет, по разным авторам, 6—20.
В единичных наблюдениях отмечены начальные проявления заболевания в подчелюстных и паховых лимфатических узлах.
При пальпации периферические лимфатические узлы обычно эластической консистенции, не спаяны между собой и с подлежащими тканями, за исключением далеко зашедших случаев, когда конгломерат узлов достигает больших размеров.
Пальпация лимфатических узлов безболезненна, кожа над ними вначале не изменена и свободно собирается в складку.
Увеличенные лимфатические узлы независимо от размеров в отличие от их поражения туберкулезного характера не обнаруживают тенденции к размягчению и образованию свищей. Только в 3 случаях генерализованного лимфогранулематоза мы наблюдали в центре увеличенного лимфатического узла образование свищей, возникших в результате присоединившейся инфекции.
У одних больных заболевание выявляется на фоне, казалось бы, полного благополучия — больной или окружающие его случайно обнаруживают увеличенный лимфатический узел и только спустя некоторое время могут возникнуть общие симптомы; у других больных одновременно с увеличением лимфатических узлов наблюдаются повышение температуры, озноб, слабость, кожный зуд, поты.
Наши наблюдения над больными с первичным проявлением заболевания в шейных лимфатических узлах позволили выявить некоторые особенности клинического течения процесса при этой локализации. Так, оказалось, что чаще всего наблюдается увеличение лимфатических узлов, расположенных по ходу яремных вен; они обычно медленно увеличиваются в размерах. Значительно реже увеличиваются другие лимфатические узлы шеи, например в ее задне-латеральных отделах.
Те больные, у которых пакеты лимфатических узлов достигли больших размеров (рис. 8), жаловались на головные боли, боли в области шеи, усиливающиеся при повороте головы, иногда головокружение, звон и шум в ушах (при сдав- ленищ увеличенными узлами наружной сонной артерии). Иногда наблюдались также вторичные шейные радикулиты, плекситы, парестезии, в единичных случаях — синдром Горнера, возникающий вследствие сдавления увеличенными лимфатическими узлами звездчатого ганглия.
Рис. 8. Больная П. Конгломераты увеличенных лимфатических узлов шеи, больше справа.
Изучение наших наблюдений позволило нам, как и другим авторам (И. А. Кассирский и Г. А. Алексеев, 1970; Eas- son, 1966; Molander, Pack, 1968, и др.), считать, что в некоторых случаях лимфогранулематоз с первичным поражением лимфатических узлов данной локализации длительное время, до 7—10 и более лет, может оставаться локальным, без тенденции к генерализации процесса.
Первичное поражение надключичных лимфатических узлов встречается не более чем в 25% случаев. Увеличенные лимфатические узлы локализуются обычно во внутреннем углу надключичной ямки и обычно не достигают больших размеров.
Болевые ощущения возникают лишь в тех случаях, когда лимфатический узел становится сравнительно большим; при этом может наблюдаться лимфостаз шейно-надключичной области на соответствующей стороне. Наиболее часто увеличение надключичных лимфатических узлов наблюдается при поражении лимфатических узлов средостения.
В отличие от «шейной формы» лимфогранулематоза патологический процесс в лимфатических узлах подмышечной области почти никогда долго не остается локальным и довольно быстро распространяется на подключичные и медиастинальные лимфатические узлы, иногда на лимфатические узлы, расположенные под грудной мышцей, и на молочную железу.
Лимфотическими узлами подчас образуют единый опухолевый конгломерат. Вследствие сдавления проходящих здесь сосудов и нервов у больных возникают боли в плечевом поясе, иногда лимфостаз плечевой и подключичной областей (рис. 9), сишошность кожных покровов плеча и предплечья.
Рис. 9. Больной П. Увеличение подключичных лимфатических узлов слева; лимфостаз верхней конечности и грудной железы.
Данные литературы (3. В. Манкин, 1938; М. А. Чепелева, 1962; Molander, Pack, 1968, и др.) и наш личный опыт
позволяют считать, что первично лимфогранулематоз в паховых лимфатических узлах наблюдается крайне редко — в 1—3% случаев; чаще они увеличиваются при поражении тазовых и забрюшинных лимфатических узлов или органов брюшной полости.
М. П. Чепелева (1962), И. А. Кассирский и Г. А. Алексеев (1970) также подчеркивают, что вовлечение в процесс паховых лимфатических узлов наблюдается только при генерализации процесса.
Широкое применение в последние годы лимфографии позволило установить, что забрюшинные лимфатические узлы вовлекаются в процесс при, казалось бы, ранних клинических проявлениях заболевания, и не только пересмотреть стадии заболевания в этих случаях, но и уточнить пути распространения процесса по лимфатическим сосудам забрюшинного пространства. Не случайно еще 3. В. Манкин считал, что лимфогранулематоз, начинающийся с поражения паховых лимфатических узлов, характеризуется всегда острым клиническим течением и сопровождается выраженной интоксикацией.
Срок жизни таких больных, по его данным, не превышал 1/2 лет. Надо полагать, что причина тяжести заболевания в этих случаях была обусловлена не увеличением паховых лимфатических узлов, а именно тем, что при этом обязательно имеется поражение забрюшинных узлов.
Таким образом, следует всегда иметь в виду, что увеличение паховых лимфатических узлов чаще всего говорит о наличии лимфогранулем в забрюшинных и тазовых лимфатических узлах.
Первично-множественное поражение периферических лимфатических узлов, расположенных выше диафрагмы, встречается редко (до 10% случаев) и, как правило, сопровождается общими симптомами. Дальнейшее течение лимфогранулематоза с локализацией в периферических лимфатических узлах характеризуется разнообразием клинических проявлений, обусловленных вовлечением в процесс других групп лимфатических узлов и тех или иных органов.
По частоте дальнейшего вовлечения в процесс периферических лимфатических узлов на первом месте также находятся шейные, а на втором — надключичные лимфатические узлы; распространение процесса на подчелюстные, затылочные, околоушные и локтевые лимфатические узлы наблюдается весьма редко.
Общие клинические симптомы и тяжесть заболевания при последующем вовлечении лимфатических узлов зависят от стадии лимфогранулематоза, в которой возник специфический процесс, от общего состояния организма, сохранности иммунологических механизмов и т.д.
Таким образом, анализ наших наблюдений показал, что первичное проявление лимфогранулематоза может быть в любой из групп периферических лимфатических узлов (за исключением паховых). Однако наиболее часто заболевание начинается с увеличения шейных лимфатических узлов (50%); за ними по частоте следуют надключичные (25%), подмышечные (13%) лимфатические узлы и т.д. В 10% случаев заболевание проявлялось одновременно увеличением нескольких групп периферических лимфатических узлов.
Вовлечение в процесс ранее неизмененных периферических лимфатических узлов возможно во всех стадиях заболевания.
ОПТ.ОК. 09.10.15.г.
Источник