Удаление лимфоузлов при раке малого таза
Рекомендации по лимфаденэктомии при раке эндометрия
Нет сомнений в том, что хирургическое определение стадии позволяет более точно идентифицировать истинное распространение заболевания. Среди пациенток с клинической I стадией рака эндометрия (РЭ) примерно у 25% выявляют распространение заболевания за пределы органа; среди пациенток с предполагаемой II стадией не менее чем у 75 % будет установлена либо более низкая стадия, либо выход процесса за пределы матки.
Важно не только подобрать адекватное лечение (например, с учетом поражения лимфоузлов), но и предотвратить необоснованную терапию. Высказывалось мнение о возможном увеличении осложнений, связанных с более широким использованием хирургического стадирования. По данным Moore и Larson и соавт., уровень послеоперационных осложнений после хирургических вмешательств с лимфаденэктомией и без нее был одинаковым.
На примере 80 пациенток Fanning и Firestein проанализировали объем кровопотери и осложнения, обусловленные лимфаденэктомией. Среднее количество удаленных тазовых лимфоузлов равнялось 21, парааортальных — 7. Средняя продолжительность лимфаденэктомии составляла 24 мин, средний объем кровопотери — 25 мл. Процент осложнений был низким и был обусловлен абдоминальной гистерэктомией с двусторонней аднексэктомией.
Childers и соавт. рекомендовали лапароскопический метод удаления лимфоузлов в сочетании с влагалищной гистерэктомией и двусторонней аднексэктомией. В руках специалистов, владеющих данной хирургической техникой, исходы заболевания сопоставимы с результатами после стандартных абдоминальных операций.
Имеются некоторые преимущества предлагаемого метода: короткий срок госпитализации и быстрая реабилитация после операции. Приближается к завершению крупное исследование GOG, сравнивающее лапароскопические и абдоминальные операции при раке эндометрия (РЭ).
Вопрос о влиянии метода хирургического стадирования рака эндометрия (РЭ) на выживаемость постоянно в поле зрения исследователей, т. к. информация об истинной распространенности заболевания существенным образом влияет па исход отдельных случаев. Kilgore и соавт. (шт. Алабама) опубликовали данные, свидетельствующие о том, что лимфаденэктомия не только обеспечивает терапевтический эффект, но и улучшает выживаемость больных раком эндометрия (РЭ).
Они обследовали и лечили 649 больных раком эндометрия (РЭ); у 212 пациенток выполнили полную тазовую лимфаденэктомию, у 205 — селективную, у 208 — лимфоузлы не удаляли. Выживаемость больных, которым выполнили полную тазовую лимфаденэктомию, была выше, чем у пациенток, которым эта операция не проводилась (р = 0,0002). Выживаемость больных из группы низкого риска (опухоль ограничена маткой) после лимфаденэктомии была более высокой по сравнению с теми, кому лимфаденэктомия не проведена (р = 0,026).
Больные раком эндометрия (РЭ) из группы высокого риска (распространение заболевания на шейку, придатки и серозную оболочку матки, положительные результаты смывов из брюшной полости), которым была выполнена лимфаденэктомия, также имели более высокий показатель выживаемости (р = 0,0006). Даже при оценке отдельных подгрупп больных терапевтическое преимущество лимфаденэктомии было очевидным.
Выживаемость больных из групп как низкого, так и высокого риска, которым была выполнена лимфаденэктомия, но они не получили послеоперационную ЛТ, была выше по сравнению с выживаемостью пациенток из тех же групп, которым лимфаденэктомию не выполнили, но провели облучение. Авторы не сомневаются в терапевтической ценности лимфаденэктомии и отмечают, что объем этого вмешательства зависит от количества пораженных метастазами лимфоузлов.
По данным Chung, при раке эндометрия (РЭ) существует взаимосвязь между ретроперитонеальным рецидивом и состоянием лимфоузлов на момент первичного хирургического вмешательства. Если они поражены метастазами, то забрюшинный рецидив не представляется необычным. И наоборот, рецидивы в забрюшинном пространстве не возникают, если и тазовые, и парааортальные лимфоузлы интактные.
По данным многофакторного анализа, только наличие метастазов в ретроперитонеальных лимфоузлах было значимым для прогноза выживаемости.
– Также рекомендуем “Прогестины в лечении рецидива рака эндометрия и их эффективность”
Оглавление темы “Рак эндометрия”:
- Рекомендации по хирургическому стадированию рака эндометрия
- Рекомендации по лучевой терапии рака эндометрия
- Рекомендации по удалению матки (гистерэктомии) при раке эндометрия
- Рекомендации по химиотерапии рака эндометрия
- Рекомендации по лимфаденэктомии при раке эндометрия
- Прогестины в лечении рецидива рака эндометрия и их эффективность
- Тамоксифен в лечении рецидива рака эндометрия и его эффективность
- Гонадотропин-рилизинг гормон (ГнРГ) в лечении рецидива рака эндометрия и его эффективность
- Химиотерапия рецидива рака эндометрия и ее эффективность
- Лечение рака эндометрия при первично-множественных опухолях
Источник
Лимфаденэктомия – это операция, во время которой удаляются лимфатические узлы. Данный вид хирургического вмешательства не является самостоятельной операцией и проводится в рамках хирургического противоопухолевого лечения. Собственно лимфаденэктомия является одним из главных критериев, который отличает обычную хирургическую операцию от онкологической.
Показания к лимфаденэктомии
Особенностью злокачественной опухоли является способность к метастазированию – распространению за пределы очага первичной локализации. Большинство злокачественных опухолей эпителиального происхождения распространяются с током лимфы, перемещаясь по лимфатическим сосудам. Сначала поражаются близлежащие узлы, их называют лимфоузлами первого порядка. Затем процесс распространяется дальше, захватывая более отдаленные коллекторы.
Удаление лимфатических узлов позволяет сдержать или даже предотвратить метастатическое распространение рака, поэтому такие вмешательства проводятся в рамках радикальных хирургических операций. Это очень кропотливая и скурпулезная работа, которая может занять больше времени, чем непосредственное удаление первичного опухолевого очага.
Все удаленные лимфоузлы направляются в лабораторию, где подвергаются морфологическому исследованию на предмет наличия метастазов. Эти данные необходимы для окончательного определения стадии заболевания, поскольку от этого может зависеть план дальнейшего лечения.
Противопоказания к лимфаденэктомии
Лимфаденэктомия – это обширная травматичная операция, которая может привести к тяжелым осложнениям. Поэтому ведутся исследования, которые позволят более избирательно подходить к отбору пациентов, которым она показана в обязательном порядке.
Одной из таких разработок является биопсия сторожевого лимфатического узла. Сторожевой узел – это лимфатический узел, который первым оказывается на пути распространения опухоли. Его определяют с помощью процедуры картирования, например, вводя пораженные ткани красящее вещество или меченные изотопы. Выявленный сторожевой узел удаляют и отправляют на морфологическое исследование. Если данных о его злокачественном поражении не обнаружено,
то вероятность наличия метастазов минимальна, и лимфодисекция не показана. В противном случае проводят операцию в полном объеме.
Виды операции
Лимфаденэктомии классифицируются в зависимости от локализации первичного опухолевого очага:
- При раке молочной железы проводится подмышечная лимфодиссекция.
- При раке половых органов удаляют тазовые лимфоузлы.
- При раке наружных половых органов удаляют паховые.
- Медиастинальные ЛУ удаляются при раке легких или раке пищевода.
- Парааортальные лимфоузлы удаляются при раке кишечника и половых органов.
Подготовка к операции
Лимфаденэктомии редко проводятся как самостоятельное хирургическое вмешательство, традиционно она является этапом радикального хирургического удаления опухоли. В рамках подготовки к операции пациент проходит обследование, направленное на определение стадии заболевания. Как правило, для этого используются лучевые методы визуализации — УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ КТ. Также может применяться биопсия сторожевого лимфоузла. Кроме того, необходимо стандартное обследование, как перед любой операцией — анализы, ЭКГ, консультации узких специалистов.
Методика проведения лимфаденэктомии
Лимфаденэктомии могут выполняться открытым и эндоскопическим доступом. При открытом способе рассекаются ткани, удаляются лимфоузлы с окружающей их жировой клетчаткой, и полученный материал отправляется для морфологического исследования. Рану послойно ушивают. При эндоскопической технике все манипуляции производятся через небольшие проколы, в которые вставляются видеокамера и манипуляционные инструменты.
При удалении лимфоузлов используются следующие принципы:
- Принцип зональности — лимфатические узлы удаляются в пределах одной анатомической зоны.
- Принцип футлярности — узлы удаляются в пределах анатомических футляров. Это предотвращает метастазирование.
- Принцип моноблочности — лимфоузлы удаляются совместно с окружающими тканями. Это предотвращает интраоперационное метастазирование.
Реабилитация после лимфаденэктомии
Главными функциями лимфатической системы является борьба с чужеродными для организма агентами и выведение лишней жидкости. При удалении лимфатических узлов могут возникнуть проблемы с удалением жидкости, что приводит к развитию лимфедемы — лимфатическому отеку или лимфостазу.
Чтобы этого избежать, пациентам дается ряд рекомендаций, которых следует неукоснительно придерживаться:
- Выполнять лечебную гимнастику в соответствии с полученными инструкциями.
- Приподнимать конечность со стороны которой была выполнена лимфаденэктомия во время сна.
- Избегать повреждения кожи.
- Возвращаться к повседневной активности постепенно, по мере восстановления работоспособности.
После лимфаденэктомии
Главным осложнением после удаления лимфатических узлов является лимфедема — лимфатический отек. Он может образоваться на конечностях или туловище с той стороны, где выполнялось удаление лимфатических узлов.
При этом в пораженном сегменте возникает чувство тяжести, ломота, нарушение подвижности, изменение кожи (отечность, появление вдавлений и ямок). В тяжелых случаях возможно образование слоновости конечности.
К сожалению, не существует правил, которые могли бы полностью предотвратить развитие лимфедемы, но есть рекомендации, которые уменьшают такую вероятность:
- Предотвращение развития инфекций. При инфекционных процессах происходит активация иммунной системы и увеличение продуцирования лейкоцитов и лимфатической жидкости, соответственно важно не допускать развития таких событий. Нужно следить за состоянием кожи, избегать порезов, проколов, ожогов, не использовать обрезной маникюр, травматичные методы эпиляции.
- Регулярное выполнение физических упражнений.
- Поддержание здорового веса тела.
- Отказ от использования ювелирных украшений на стороне поражения, часов и других предметов, которые могут повредить кожу.
При развитии отечности, покраснения и локальном повышении температуры необходимо обратиться к врачу.
Прогноз
Удаление лимфатических узлов проводится по жизненным показаниям. Это позволяет снизить вероятность распространения злокачественной опухоли и провести радикальное хирургическое вмешательство. Для многих пациентов это единственный способ избавиться от рака.
Врачи Европейской клиники проводят лимфаденэктомию в соответствии с современными стандартами лечения с учетом особенностей конкретного клинического случая.
Источник
Природа наделила наш организм уникальной защитной системой, которую справедливо называют бессменным стражем здоровья. Это – лимфатическая система, имеющая свое представительство на каждом, даже самом микроскопическом участке тела. Она представлена тремя компонентами: лимфоидной тканью, сетью лимфатических сосудов и циркулирующей по ним лимфатической жидкостью. Немаломаловажна роль лимфатической системы в образовании онкологии так как именно через лимфу раковые клетки распространяется по организму человека.
Содержание:
- Лимфатическая система на страже здоровья
- Как и почему образуются метастазы рака в лимфоузлах?
- В чем состоит защитная функция лимфоузлов при раке?
- Как по метастазам в лимфоузлах определяется стадия раковой опухоли?
- Основные группы лимфоузлов, имеющие диагностическое значение в онкологии
- Рак и шейные лимфатические узлы
- Рак и подмышечные лимфатические узлы
- Рак и паховые лимфатические узлы
- Рак и внутригрудные лимфатические узлы
- Рак в лимфоузлах брюшной полости и полости таза
Лимфатическая система на страже здоровья
Лимфоидная ткань рассредоточена по всему телу, находится в каждом органе и в каждой анатомической области в виде узловых скоплений – лимфатических узлов. Они располагаются как поверхностно, под кожей, так и более глубоко – между слоями мышц, вдоль сосудов, вблизи органов, в полостях тела, и сообщаются между собой лимфатическими сосудами. Роль лимфоидной ткани – выработка защитных клеток: плазмоцитов, макрофагов, в ней дозревают и размножаются поступающие из костного мозга В- и Т-лимфоциты – главные защитные клетки.
Сеть лимфатических сосудов начинается тончайшими капиллярами, миллионы которых расположены повсеместно. В эти капилляры попадает тканевая межклеточная жидкость (жидкая среда организма). Она омывает клетки тканей различных органов, мышц, костей, кожи и т.д., всасывается в лимфатические капилляры, образуя лимфу. В эту лимфу попадают возбудители болезней, опухолевые клетки, токсины. Капилляры соединяются в мелкие лимфатические сосуды, а они в более крупные и направляются в ближайшие лимфатические узлы. Проходя через них, лимфа обезвреживается защитными клетками, и поступает далее по сосудам в более отдаленные лимфоузлы, и там происходит то же самое.
В итоге вся лимфа, уже очищенная, собирается в крупный грудной лимфатический проток, который впадает в верхнюю полую вену и направляется к сердцу.
Закажите бесплатную консультацию
Как и почему образуются метастазы рака в лимфоузлах?
Раковая опухоль любой локализации дает метастазы в лимфоузлы. Как это происходит? Когда злокачественная опухоль растет и становится более рыхлой (начиная со 2-й стадии), ее клетки вымываются тканевой жидкостью и попадают в лимфатические капилляры. Оттуда с лимфой по лимфатическим сосудам направляются в ближайшие лимфоузлы. Такие узлы, расположенные ближе к опухоли, называют сторожевыми.
Там раковые клетки оседают, частично обезвреживаются, а часть клеток размножается и образует вторичный опухолевый очаг – метастаз в лимфоузел. Он постепенно растет и какое-то время защитные клетки, окружая его, не дают раковым клеткам продвигаться дальше. То есть злокачественный процесс на время локализуется. Это может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет, в зависимости от степени злокачественности опухоли. Когда метастаз подрастает и становится рыхлым, его клетки попадают в лимфу и проходящий лимфатический сосуд, направляясь в следующий коллектор лимфы – более отдаленный лимфоузел. И там на время рак локализуется, образуя метастаз, который через определенное время распространяет раковые клетки по сосудам уже в крупные центральные лимфоузлы, расположенные вдоль крупных сосудов, в забрюшинном пространстве, в средостении.
В чем состоит защитная функция лимфоузлов при раке?
Не будь лимфоузлов на пути движения лимфатической жидкости, содержащей раковые клетки, они бы сразу попадали в грудной лимфатический проток, оттуда в кровеносное русло, и разносились бы с кровью по органам, образуя там отдаленные метастазы. То есть раковая опухоль сразу бы переходила в 4-ю, метастатическую стадию, и шансов на эффективное лечение рака за границей у пациентов было бы немного.
Именно лимфатические узлы на более или менее длительный период удерживают опухолевый процесс, предоставляя возможность «выиграть время», за которое можно провести эффективное лечение и предупредить переход рака в запущенную метастатическую стадию.
Имеется прямая зависимость размера лимфоузлов при раке.
Согласно мировой онкологической статистике:
- у 12% больных выявлены метастазы в лимфоузлы с опухолью размером до 2 см,
- у 32% – с опухолью от 2 до 3 см,
- у 50% – с диаметром опухоли 3-4 см,
- у 65% – с размером опухоли 4-6 см,
- у 90% больных с опухолями более 6 см.
Как по метастазам в лимфоузлах определяется стадия раковой опухоли?
В международной классификации рака по стадиям, кроме размера опухоли, важным критерием является степень поражения метастазами лимфатических узлов.
Этот признак обозначается символом N (на латинском nodus – узел):
- при раке 1 стадии метастазов в лимфоузлах не обнаруживается, это обозначается N0;
- при раке 2 стадии: единичные метастазы в ближайших лимфоузлах – N1;
- при раке 3 стадии: несколько метастазов в регионарных (ближайших) лимфоузлах – N2;
- при раке 4 стадии: поражены метастазами и регионарные, и отдаленные лимфоузлы – N3.
Это общие представления, но для каждого вида рака существуют варианты, в зависимости от анатомии и количества групп лимфоузлов вблизи больного органа (N2а, N2в и т.д.). Символ Nх в диагнозе обозначает, что нет уточненных данных о поражении лимфоузлов.
Основные группы лимфоузлов, имеющие диагностическое значение в онкологии
В нашем теле находится огромное количество лимфатических узлов – от самых мельчайших до крупных, расположенных повсеместно. Но именно коллекторы лимфы, в которые по лимфатическим сосудам распространяются метастазы, делят на группы по анатомическому принципу. В целом все лимфоузлы разделяют на поверхностные, расположенные практически под кожей, и глубокие, расположенные в глубине мышечных слоев, в полостях тела – грудной, брюшной и в полости таза.
Среди поверхностных лимфоузлов основное значение имеют следующие группы:
- шейные;
- подмышечные;
- паховые.
К глубоким лимфоузлам относят:
- внутригрудные;
- узлы брюшной полости;
- узлы полости таза;
- забрюшинные.
Это – крупные коллекторы лимфы, где всегда обнаруживаются метастазы при распространении рака, их называют регионарными, то есть расположенными вблизи пораженного раком органа. При подозрении на онкологическое заболевание врач в обязательном порядке направляет пациента на диагностическое обследование чтобы определить лимфоузлы при раке на УЗИ, КТ или МРТ.
Рак и шейные лимфатические узлы
В области шеи лимфоузлы располагаются в несколько слоев и групп: поверхностные, расположенные подкожно, глубокие, расположенные под фасцией и вдоль кивательных мышц, задние шейные, расположенные позади этих мышц, и надключичные.
Источники метастазов в шейные лимфоузлы
В лимфоузлах шеи образуют метастазы следующие опухоли:
-
рак гортани; - рак полости рта;
- рак щитовидной железы;
- рак молочной железы;
- рак легкого;
- рак коживерхней конечности;
- лимфогранулематоз;
- неходжкинские лимфомы;
- рак желудка (метастаз Шницлера на левой половине шеи).
Симптомы метастазов в шейных лимфоузлах
В норма шейные лимфоузлы не заметны внешне и не прощупываются. При рак лимфоузлов на шее и метастазах визуально определяется одно или несколько округлых, или овальных образований, с неизмененной коже над ними. На ощупь они плотные, ограниченно смещаемые, чаще безболезненные, размер может варьировать от 2 до 8 см в диаметре, при лимфогранулематозе они могут представлять конгломерат увеличенных узлов, достигающий больших размеров. При увеличении глубоких шейных узлов они не контурируются подкожно, но появляется асимметрия и утолщение шеи.
При любом увеличении лимфоузла на шее обязательно нужно пройти обследование, потому что иногда метастаз проявляется раньше, чем сама первичная опухоль. Определение симптоматики патологии – одна из главных задач врачей, проводящих лечение метастазов в лимфоузлах за рубежом.
Расскажите о своих симптомах врачу
Рак и подмышечные лимфатические узлы
В подмышечной области имеется большое скопление лимфоидной ткани в виде 6 групп узлов, одни из них прилежат к стенкам подмышечной впадины, другие расположены более глубоко, вдоль сосудов и нервов.
В подмышечные или аксилярные лимфоузлы могут метастазировать следующие опухоли:
- рак молочной железы;
- рак кожи верхней конечности (меланома, плоскоклеточный рак);
- рак кожи верхнего отдела грудной клетки, плечевого пояса;
- лимфогранулематоз.
Обычно первым симптомом при увеличении аксилярных лимфоузлов является ощущение инородного тела подмышкой, как будто что-то мешает. Боль возникает, когда лимфоузел расположен вблизи нерва, может также появиться онемение руки, покалывание кожи. При сдавлении сосудов появляется отечность руки. Внешне можно заметить бугристость в подмышечной области при поднятии руки вверх, также узлы легко прощупываются.
Рак и паховые лимфатические узлы
Паховая группа лимфатических узлов расположена в верхних отделах бедра и внизу живота вдоль паховой складки. Поверхностные узлы расположены в подкожной клетчатке, группа глубоких узлов находится под фасцией возле бедренных сосудов.
Паховые лимфоузлы поражаются при следующих видах рака:
- при раке яичка;
- при раке наружных половых органов;
- при раке шейки матки;
- при раке простаты;
- при раке мочевого пузыря;
- при раке прямой кишки;
- при раке кожи в области нижней конечности, ягодичной и пояснично-крестцовой, паховой областей;
- при лимфогранулематозе и неходжкинских лимфомах.
Врачи, проводящие лечение лимфомы за границей, отмечают, что увеличение паховых лимфоузлов проявляется наличием припухлости, напоминающей по внешнему виду паховую грыжу, но в отличие от грыжи они не вправляются. Болят лимфоузлы при онкологии при сдавливании глубокими узлами бедренного нерва. Если сдавливается бедренная вена, может появиться отечность ноги.
Рак и внутригрудные лимфатические узлы
Онкологи, занимающиеся лечением рака в Израиле, установили, что в грудной полости находится большое количество лимфатических узлов, которые разделяют на 2 группы: пристеночные, располагающиеся по внутренней поверхности грудной стенки, вдоль плевры (межреберные, парастернальные, плевральные), и органные (висцеральные), расположенные вблизи органов (парабронхиальные, околопищеводные, парааортальные, перикардиальные (по наружной оболочке сердца). В свою очередь органные разделяются на 2 группы – лимфоузлы переднего средостения и заднего средостения.
Это – крупные коллекторы лимфы, куда дают метастазы следующие локализации рака:
- рак легких;
- рак пищевода;
- рак вилочковой железы;
- рак молочной железы;
- рак в области головы и шеи;
- лимфомы и лимфогранулематоз.
В узлы средостения могут метастазировать опухоли из органов брюшной полости, таза, забрюшинного пространства (рак почек, надпочечников) в далеко зашедших стадиях.
Симптоматика метастазов в эти группы лимфоузлов будет зависеть от их расположения и размеров. Это может быть одышка, упорный кашель, затруднения прохождения пищи, боли за грудиной, нарушения ритма сердца, осиплость голоса. Тяжелым осложнением при сдавливании верхней полой вены является кава-синдром (синдром верхней полой вены): отечность головы, шеи, верхних отделов туловища и верхних конечностей, одышка, дыхательная и сердечная недостаточность.
Запишитесь на диагностику уже сейчас!
Рак в лимфоузлах брюшной полости и полости таза
Большое количество лимфоузлов в брюшной полости располагаются повсеместно: пристеночно вдоль брюшины, по ходу сосудов, в брыжейке и по ходу кишечника, в сальнике, их много у ворот печени, селезенки. Тазовые лимфоузлы располагаются также пристеночно и вдоль подвздошных сосудов, в окружающей органы клетчатке – мочевого пузыря, матки, простаты, прямой кишки.
В эти лимфатические узлы распространяют раковые клетки опухоли всех органов этих полостей:
- рак желудка;
- рак печени;
- рак кишечника;
- рак поджелудочной железы;
- рак матки и рак шейки матки;
- рак яичников;
- рак мочевого пузыря;
- рак простаты.
Симптоматика внутриполостных метастазов будет зависеть от их расположения. Например, узлы в брыжейке кишечника могут вызывать кишечные колики, запоры и даже кишечную непроходимость. Метастазы у ворот печени, сдавливающие воротную вену, вызывают синдром портальной гипертензии – застой венозной крови в органах и нижних конечностях, отеки, асцит (скопление жидкости в животе), расширение вен желудка и пищевода, которые могут дать опасные кровотечения из-за высокого давления в системе портальной (воротной) вены. Однако проявляют себя обычно только крупные метастазы, сдавливающие органы и сосуды. Пораженные раком лимфоузлы небольших размеров могут длительное время ничем себя не проявлять и быть обнаруженными только с помощью специальных методов исследования.
Важно понимать, что цена лечения рака за границей зависит от того, в какую часть тела распространилась патология, а также от того, как чувствует себя больной. Примечательно, что стоимость процедур в клиниках Израиля зачастую ниже на 26%, чем в больницах Европы или США.
Источник