Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов симптомы
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов – это первичное поражение туберкулезной инфекцией лимфоузлов внутригрудной локализации, протекающее без образования первичного инфильтрата в легких и развития лимфангита. Заболевание проявляется слабостью, лихорадкой, снижением аппетита и веса, потливостью, параспецифическими реакциями, иногда кашлем и асфиксией. Диагноз устанавливают по данным осмотра, рентгенографии и КТ грудной клетки, туберкулиновых проб, биопсии лимфоузлов. Лечение туберкулеза ВГЛУ длительное; включает комбинацию туберкулостатических препаратов, иммуномодуляторы, диету, плазмаферез, лимфаденэктомию.
Общие сведения
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит) – специфическое воспаление лимфоузлов зоны средостения и корня легких, обусловленное микобактериями туберкулеза. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) – основная клиническая разновидность первичного туберкулеза у детей, подростков и молодых лиц в возрасте 18-24 лет (до 80-90% случаев).
В связи с массовой БЦЖ-вакцинацией и химиопрофилактикой в настоящее время чаще возникает самостоятельно; реже – как инволютивная форма первичного туберкулезного комплекса (при легочном поражении). Для туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов характерно хроническое течение с долгим сохранением активности специфического процесса в ткани узла и медленным регрессом. Большинство осложнений (до 70%) наблюдается в возрасте до 3-х лет.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
Причины
Туберкулез (в т. ч., внутригрудных лимфатических узлов) вызывают бактерии рода Mycobacterium, чаще всего M.tuberculosis и M.bovis. Бронхоаденит развивается при первичном гематогенном или лимфогенном проникновении микобактерий туберкулеза в лимфоузлы средостения и корня легких. Реже он может быть итогом эндогенной реактивации ранее имевшейся туберкулезной инфекции в группе внутригрудных лимфоузлов.
Инфицирование происходит обычно воздушно-капельным путем от больного-бацилловыделителя, редко – пищевым, бытовым и трансплацентарным путем. В группу риска по возникновению туберкулезного бронхоаденита входят:
- непривитые и неправильно вакцинированные дети и взрослые
- лица с иммунодефицитом, (в т. ч., ВИЧ-инфицированные)
- курящие
- имеющие хроническую патологию, плохие бытовые условия
- испытывающие чрезмерные нагрузки, дефицит питания.
Патогенез
Туберкулезом может поражаться одна или несколько групп внутригрудных лимфатических узлов – паратрахеальных, трахеобронхиальных, бифуркационных, бронхопульмональных. Внутригрудные лимфоузлы, как основная структура иммунной системы легких, активно реагируют на первичное тубинфицирование. При этом отмечается гиперплазия лимфоидной ткани с увеличением объема узла и развитие специфического воспаления с постепенным формированием очагов некроза (казеоза). В будущем очаги могут уплотняться и замещаться известью в виде петрификатов, а капсула гиалинизироваться либо расплавляться с прорывом и распространением инфекции в окружающие ткани.
Классификация
Туберкулезный бронхоаденит чаще бывает односторонним, реже двухсторонним (при тяжелом неблагоприятном течении). Исходя из клинико-морфологической картины, во фтизиопульмонологии выделяют инфильтративную (гиперпластическую), опухолевидную (казеозную) и малую формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.
- Опухолевидная форма – тяжелая разновидность бронхоаденита, часто выявляется у маленьких детей при массивном тубинфицировании и проявляется существенным увеличением лимфоузлов (до 5 см в диаметре) вследствие разрастания и казеоза лимфоидной ткани внутри капсулы. Пораженные узлы могут спаиваться, образуя конгломераты.
- Инфильтративная форма. На фоне незначительного увеличения лимфоузлов преобладает перинодулярное воспаление за пределами капсулы с инфильтрацией прикорневых отделов легких.
- Малая форма туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов встречается чаще, чем раньше, и проявляется чуть заметным увеличением (до 0,5-1,5 см) одного-двух лимфоузлов.
Симптомы туберкулеза ВГЛУ
Клиника туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов опосредована характером, топографией, объемом специфического поражения и степенью вовлечения окружающих структур. Заболевание характеризуется преобладанием симптомов интоксикации, респираторными проявлениями и частыми осложнениями. Обычно бронхоаденит начинается постепенно. У детей возникают повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, плохой сон, потливость по ночам, субфебрильные подъемы температуры, нервозность, снижение массы тела.
При опухолевидной и инфильтративной формах симптомы более выражены; их течение сопровождается общей слабостью, бледностью, фебрильной (до 38-39°C) и длительно сохраняющейся субфебрильной температурой. В раннем возрасте бронхоаденит может протекать остро, с высокой лихорадкой и резкими общими расстройствами. Возможен коклюшеобразный или битональный ночной кашель, вызванный сдавлением бронхов гиперплазированными лимфоузлами. Быстрое увеличение бифуркационной группы узлов может вызвать асфиксию.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов может хронизироваться с развитием клинических признаков гиперсенсибилизации – т. н. параспецифических реакций (кольцевидной эритемы, блефарита, конъюнктивита, васкулита, полисерозита, полиартрита). Малые формы заболевания протекают скрыто. У БЦЖ-вакцинированных или получающих химиопрофилактику детей симптоматика бронхоаденита стертая, с волнообразным увеличением температуры, непостоянным кашлем или покашливанием, умеренной потливостью без параспецифических реакций.
Осложнения
Туберкулезный бронхоаденит нередко протекает с осложнениями: прорывом казеозного узла с формированием лимфобронхиальных и лимфотрахеальных свищей, туберкулезом бронхов, развитием сегментарного ателектаза легкого. Частым осложнением может быть неспецифический катаральный эндобронхит, экссудативный плеврит, туберкулезная диссеминация в легкие. Отдаленно могут появляться прикорневые бронхоэктазы, кровохарканье и легочные кровотечения, бронхолитиаз.
Диагностика
В случае подозрения на туберкулез внутригрудных лимфатических узлов необходимы тщательный сбор анамнеза, консультация фтизиатра, проведение туберкулиновых проб, рентгенографии легких, бронхоскопии, по показаниям – биопсии лимфоузла. Первостепенное значение в диагностике имеют:
- Физикальные данные. Типичными визуальными признаками бронхоаденита являются расширение мелких поверхностных сосудов венозной сети на груди и спине (симптомы Видергоффера и Франка). При значительных поражениях пальпаторно определяется положительный симптом Петрушки (боль при надавливании на верхнегрудные позвонки). Выслушивается притупление перкуторного звука, иногда могут появляться бронхофония и трахеальное дыхание ниже I позвонка.
- Рентгенологическая картина. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов часто обнаруживается после проведения рентгенографии легких ребенку, имеющему вираж или гиперергическую реакцию пробы Манту. Инфильтративную форму отличают размытость наружных очертаний, небольшое расширение и смазанность тени корня легкого. Кальцинаты определяются в виде неравномерных округлых или овальных теней. При опухолевидной форме заметны расширение, удлинение и усиление интенсивности тени корней легких, имеющих четко очерченный бугристый контур. В диагностике «малых» форм на стадии инфильтрации пользуются косвенными рентгенологическими признаками. Для уточнения размеров и структуры лимфоузлов применяется МСКТ грудной клетки.
- Лабораторные данные. В крови возможен небольшой лейкоцитоз, эозинофилия, лимфоцитоз, повышение СОЭ. У специфическим анализам крови, подтверждающим факт наличия туберкулезной инфекции, относятся T-SPOT.TB и интерфероновый тест.
- Эндоскопия бронхов. Бронхоскопия показана при подозрении на туберкулез бронхов, неспецифический эндобронхит, лимфобронхиальный свищ и для дифференциальной диагностики.
Туберкулез ВГЛУ приходится дифференцировать с неспецифическими аденопатиями при пневмонии, гриппе, кори, коклюше; лимфогранулематозом, лимфосаркомой и саркоидозом легких, лимфолейкозом, опухолями и кистами средостения, метастазами рака.
КТ ОГК. Подтвержденный туберкулез лимфоузлов средостения. Увеличение медиастинальных лимфоузлов (красная стрелка), кальцинаты в л/узлах (зеленая стрелка).
Лечение туберкулеза ВГЛУ
Лечение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов при условии раннего начала, непрерывности и длительности (10-18 мес.) позволяет исключить осложнения и гарантировать полное выздоровление пациента. В начальный период (первые 2-6 мес.) терапии больные находятся в противотуберкулезном стационаре. Им назначаются специфические, дезинтоксикационные и патогенетические средства.
Показаны комбинация из 3-4 препаратов–туберкулостатиков (изониазида, рифампицина, пиразинамида, стрептомицина, этамбутола), гепатопротекторы, иммуномодуляторы, при высокой чувствительности к туберкулину – кортикостероиды, плазмаферез. При отсутствии положительной динамики лечения в течение 1,5-2 лет, осложнениях и формировании туберкуломы средостения химиотерапию совмещают с хирургическим лечением – лимфаденэктомией перерожденных внутригрудных лимфатических узлов.
Важным фактором является соблюдение высокобелковой, витаминизированной диеты. Дальнейшее лечение продолжается в условиях санатория, затем амбулаторно Целесообразно пребывание переболевших детей и подростков в специализированных детских садах, школах-интернатах.
Прогноз
Прогноз при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, особенно малой форме – благоприятный, с полным рассасыванием специфического воспаления лимфоидной ткани и выздоровлением. Относительно благоприятным исходом считается кальцинация лимфоузлов, склероз корня легкого, образование бронхоэктазов. Прогрессирование туберкулезного процесса свидетельствует о неблагоприятном течении.
Источник
Туберкулёз внутригрудных лимфоузлов может быть частью первичного туберкулёзного комплекса, но чаще развивается как самостоятельное заболевание. Болезнь диагностируется преимущественно у детей и подростков. Для туберкулёзного бронхоаденита свойственно хроническое течение с постепенным нарастанием признаков болезни.
Причины возникновения туберкулёза
Возбудителем туберкулёза является палочка Коха из рода Mycobacterium. Микобактерии – полиморфные палочки, склонные к ветвлению. Устойчивы к высушиванию, воздействию кислот, щелочей, дезинфицирующих веществ. Хорошо сохраняются во внешней среде.
Микобактерии туберкулёза распространяются чаще всего воздушно-капельным путём, но возможно заражение через раневую поверхность, при употреблении заражённых пищевых продуктов. Известны случаи инфицирования ребёнка больной матерью при родах или в период грудного вскармливания.
Контакт с возбудителем не всегда приводит к заболеванию туберкулёзом. Вероятность заражения возрастает при:
- длительном контакте с больным открытой формой туберкулёза,
- врождённых и приобретённых иммунодефицитах,
- проживании в неблагоприятных бытовых условиях,
- гиповитаминозах,
- неправильном питании,
- переутомлении,
- стрессе,
- курении,
- алкоголизме,
- наличии хронических заболеваний (сахарном диабете, язве желудка и двенадцатипёрстной кишки, бронхиальной астме).
В группе риска находятся дети и взрослые, не прошедшие вакцинацию против туберкулёза.
Патогенез заболевания
При проникновении в организм микобактерий туберкулёза, в органах иммунной системы развиваются защитные реакции, направленные на предотвращение распространения возбудителя и его уничтожение. Очаги первичного туберкулёза формируются на фоне внешнего клинического благополучия. Заболевание прогрессирует при снижении иммунитета. Возбудитель с током лимфы рассеивается из поражённых лимфоузлов, в других тканях и органах образуются очаги дессеминации.
Выделяют три формы туберкулёза внутригрудных лимфоузлов:
- опухолевидную,
- инфильтративную,
- малую.
Малая форма туберкулёза отличается незначительным воспалением лимфоузлов, которые увеличиваются до 0,5-1,5 см. Симптомы слабо выражены. При отсутствии своевременного лечения отмершие участки лимфоидной ткани замещаются солями кальция.
При инфильтративной или гиперпластической разновидности заболевания отмечается умеренное увеличение поражённого лимфоузла. Образуется гранулёма – туберкулёзный бугорок округлой формы. Воспаление может развиваться как в капсуле лимфатического узла, так и за её пределами. Гранулёмы бывают экссудативными, экссудативно-продуктивными и некротическими.
Опухолевидная или казеозная форма туберкулёза отличается острым или подострым течением. Патологический процесс локализован в капсулах внутригрудных лимфатических узлов, которые увеличиваются до 5 см в диаметре. Бронхоаденит трудно дифференцировать на начальной стадии заболевания, так как воспалительный процесс носит неспецифический характер. В следующей фазе воспаления появляются гигантские клетки Пирогова-Лангханса, характерные для туберкулёза. Ткани подвергаются некрозу с образованием творожистых казеозных масс. В туберкулёзном очаге также содержатся лимфоциты, плазматические клетки, лейкоциты.
Преобладание в поражённом лимфоузле процессов экссудации, разрастания тканей или некроза зависит от реактивности организма и свойств возбудителя.
Симптомы заболевания
Туберкулёз внутригрудных лимфоузлов у детей и подростков в связи с массовой вакцинацией протекает без выраженных симптомов. Проявления болезни схожи с симптомами других инфекционных заболеваний:
- повышение температуры до субфебрильных значений,
- кашель,
- потливость,
- снижение аппетита,
- бледность кожи,
- потеря массы тела,
- нервозность или подавленность,
- общая слабость.
У детей младшего возраста бронхи более эластичны, чем у взрослых, и могут сдавливаться увеличенными лимфоузлами. При этом у больных появляется кашель с двумя тонами – высоким свистящим и низким сиплым. Взрослые страдают от сдавливания бронхов при длительном заболевании, когда лимфоузлы значительно увеличены в размере и содержат кальцинаты.
У подростков и взрослых кашель коклюшеподобный, в начале болезни сухой, затем сопровождается выделением мокроты. Он может быть вызван раздражением слизистой оболочки бронхов или развитием бронхолёгочного свища. Поражение микобактериями нервных окончаний приводит к развитию бронхоспазма.
У маленьких детей значительное увеличение лимфоузлов провоцирует приступы удушья. Дыхание становится прерывистым, нарастают признаки гипоксии. Чтобы облегчить состояние ребёнка, следует перевернуть его на живот, сместив вперёд поражённый лимфоузел.
При первичном туберкулёзе помимо симптомов интоксикации наблюдаются аллергические реакции на токсин микобактерий – фликтенулёзный конъюнктивит, васкулит, узловатая эритема. На фоне туберкулёза обостряются хронические заболевания, снижается устойчивость к инфекциям.
Диагностика
Диагностировать болезнь при осмотре и аускультации больного очень сложно в связи с тем, что внутригрудные лимфоузлы находятся в глубине грудной клетки. Предположить заболевание туберкулёзом врач может в том случае, если:
- периферические сосуды грудной клетки расширены,
- при надавливании на остистые отростки верхнегрудных позвонков возникают болезненные ощущения,
- при пальпации лимфоузлов обнаруживаются уплотнения веретенообразной формы,
- при аускультации обнаруживается притупление перкуторного звука, бронхофония, трахеальное дыхание ниже I грудного позвонка.
После сбора анамнеза и осмотра врач должен направить больного на дополнительное обследование.
При рентгенологической диагностике туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов снимки делают в боковых и переднезадней проекциях, так как с помощью стандартных рентгенограмм выявить нарушения не удаётся. Корни лёгких увеличиваются, асимметрично удлиняются и расширяются. Часто отмечается уплотнение междолевой плевры. При гиперпластической форме бронхоаденита контуры корней лёгких нечёткие и размытые вследствие инфильтрации тканей. После лечения спустя 5-6 месяцев появляются рубцовые деформации, в поражённых очагах начинается отложение солей кальция. При опухолевидной форме корни лёгких выпуклые и чётко очерченные.
Компьютерная томография помогает обнаружить заболевание в тех случаях, когда на фоне выраженных клинических симптомов отсутствуют рентгенологические изменения.
У детей при диагностике туберкулёза лимфоузлов оценивают изменение реакции на пробу Манту. Чаще всего положительная проба становится основанием для дополнительного обследования. Проба может быть ложноположительной при недавно перенесённых инфекциях и аллергии на туберкулин. Ложноотрицательный результат возможен при недавнем заражении и иммунодефиците.
Общий анализ крови не показывает существенных отклонений от нормы. Обнаруживается незначительный лейкоцитоз и повышение СОЭ. При казеозной форме заболевания снижается содержание лимфоцитов в крови.
Микобактерии туберкулёза в больших количествах содержатся в промывных водах желудка и бронхов, мокроте.
Проводится дифференциальная диагностика с бронхоаденитами другой этиологии, лимфогранулематозом, лимфосаркомой, метастазами раковых опухолей, саркоидозом, доброкачественными новообразованиями.
Лечение
Лечение туберкулёза внутригрудных лимфоузлов проводится в условиях стационара и длится от 4 до 18 месяцев. Больным назначается противотуберкулёзная химиотерапия в комплексе с иммуномодуляторами, гепатопротекторами, глюкокортикоидами. Лечение затруднено тем, что препараты проникают в лимфатические узлы в очень небольших количествах.
При туберкулёзе используют:
- изониазид,
- рифампицин,
- пиразинамид,
- этамбутол,
- этионамид.
Сочетание препаратов и длительность лечения определяет лечащий врач в зависимости от тяжести заболевания, чувствительности микобактерий к лекарственным средствам и наличии сопутствующих заболеваний.
При туберкулёзе показаны физиотерапевтические процедуры и усиленное питание. Больной должен получать пищу, богатую белками и витаминами.
При образовании туберкулём, развитии осложнений и отсутствии положительных результатов медикаментозного лечения проводят хирургическое удаление поражённых внутригрудныхлимфатических узлов.
При своевременно начатом лечении прогноз благоприятный. Легче поддаются излечению малая и инфильтративная формы туберкулёза.
Осложнения туберкулёза внутригрудных лимфоузлов
При несвоевременном и малоэффективном лечении заболевание переходит в хроническую форму. Внутригрудные лимфатические узлы подвергаются патологическим изменениям – кальцинации, фиброзу, казеозному некрозу.
Возможно поражение лёгких с образованием свища в бронх. Увеличенные лимфоузлы или некротические массы могут сдавливать бронх, нарушая его проходимость. Развивается коллапс доли или сегмента лёгкого, ателектаз.
Частым осложнением бронхоаденита является междолевой плеврит. После выздоровления уплотнение плевры сохраняется многие годы.
Возможен прорыв казеозных масс из поражённого лимфоузла в дренирующий бронх с образованием лимфогенной каверны.
Возбудитель может распространяться с током лимфы и поражать другие органы. Чаще всего обсеменению подвергаются верхние доли лёгких. К поздним осложнениям туберкулёза относятся прикорневые бронхоэктазы, кровохарканье, лёгочные кровотечения, бронхолитиаз.
Источник