Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов клинические рекомендации
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов – это первичное поражение туберкулезной инфекцией лимфоузлов внутригрудной локализации, протекающее без образования первичного инфильтрата в легких и развития лимфангита. Заболевание проявляется слабостью, лихорадкой, снижением аппетита и веса, потливостью, параспецифическими реакциями, иногда кашлем и асфиксией. Диагноз устанавливают по данным осмотра, рентгенографии и КТ грудной клетки, туберкулиновых проб, биопсии лимфоузлов. Лечение туберкулеза ВГЛУ длительное; включает комбинацию туберкулостатических препаратов, иммуномодуляторы, диету, плазмаферез, лимфаденэктомию.
Общие сведения
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит) – специфическое воспаление лимфоузлов зоны средостения и корня легких, обусловленное микобактериями туберкулеза. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) – основная клиническая разновидность первичного туберкулеза у детей, подростков и молодых лиц в возрасте 18-24 лет (до 80-90% случаев).
В связи с массовой БЦЖ-вакцинацией и химиопрофилактикой в настоящее время чаще возникает самостоятельно; реже – как инволютивная форма первичного туберкулезного комплекса (при легочном поражении). Для туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов характерно хроническое течение с долгим сохранением активности специфического процесса в ткани узла и медленным регрессом. Большинство осложнений (до 70%) наблюдается в возрасте до 3-х лет.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
Причины
Туберкулез (в т. ч., внутригрудных лимфатических узлов) вызывают бактерии рода Mycobacterium, чаще всего M.tuberculosis и M.bovis. Бронхоаденит развивается при первичном гематогенном или лимфогенном проникновении микобактерий туберкулеза в лимфоузлы средостения и корня легких. Реже он может быть итогом эндогенной реактивации ранее имевшейся туберкулезной инфекции в группе внутригрудных лимфоузлов.
Инфицирование происходит обычно воздушно-капельным путем от больного-бацилловыделителя, редко – пищевым, бытовым и трансплацентарным путем. В группу риска по возникновению туберкулезного бронхоаденита входят:
- непривитые и неправильно вакцинированные дети и взрослые
- лица с иммунодефицитом, (в т. ч., ВИЧ-инфицированные)
- курящие
- имеющие хроническую патологию, плохие бытовые условия
- испытывающие чрезмерные нагрузки, дефицит питания.
Патогенез
Туберкулезом может поражаться одна или несколько групп внутригрудных лимфатических узлов – паратрахеальных, трахеобронхиальных, бифуркационных, бронхопульмональных. Внутригрудные лимфоузлы, как основная структура иммунной системы легких, активно реагируют на первичное тубинфицирование. При этом отмечается гиперплазия лимфоидной ткани с увеличением объема узла и развитие специфического воспаления с постепенным формированием очагов некроза (казеоза). В будущем очаги могут уплотняться и замещаться известью в виде петрификатов, а капсула гиалинизироваться либо расплавляться с прорывом и распространением инфекции в окружающие ткани.
Классификация
Туберкулезный бронхоаденит чаще бывает односторонним, реже двухсторонним (при тяжелом неблагоприятном течении). Исходя из клинико-морфологической картины, во фтизиопульмонологии выделяют инфильтративную (гиперпластическую), опухолевидную (казеозную) и малую формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.
- Опухолевидная форма – тяжелая разновидность бронхоаденита, часто выявляется у маленьких детей при массивном тубинфицировании и проявляется существенным увеличением лимфоузлов (до 5 см в диаметре) вследствие разрастания и казеоза лимфоидной ткани внутри капсулы. Пораженные узлы могут спаиваться, образуя конгломераты.
- Инфильтративная форма. На фоне незначительного увеличения лимфоузлов преобладает перинодулярное воспаление за пределами капсулы с инфильтрацией прикорневых отделов легких.
- Малая форма туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов встречается чаще, чем раньше, и проявляется чуть заметным увеличением (до 0,5-1,5 см) одного-двух лимфоузлов.
Симптомы туберкулеза ВГЛУ
Клиника туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов опосредована характером, топографией, объемом специфического поражения и степенью вовлечения окружающих структур. Заболевание характеризуется преобладанием симптомов интоксикации, респираторными проявлениями и частыми осложнениями. Обычно бронхоаденит начинается постепенно. У детей возникают повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, плохой сон, потливость по ночам, субфебрильные подъемы температуры, нервозность, снижение массы тела.
При опухолевидной и инфильтративной формах симптомы более выражены; их течение сопровождается общей слабостью, бледностью, фебрильной (до 38-39°C) и длительно сохраняющейся субфебрильной температурой. В раннем возрасте бронхоаденит может протекать остро, с высокой лихорадкой и резкими общими расстройствами. Возможен коклюшеобразный или битональный ночной кашель, вызванный сдавлением бронхов гиперплазированными лимфоузлами. Быстрое увеличение бифуркационной группы узлов может вызвать асфиксию.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов может хронизироваться с развитием клинических признаков гиперсенсибилизации – т. н. параспецифических реакций (кольцевидной эритемы, блефарита, конъюнктивита, васкулита, полисерозита, полиартрита). Малые формы заболевания протекают скрыто. У БЦЖ-вакцинированных или получающих химиопрофилактику детей симптоматика бронхоаденита стертая, с волнообразным увеличением температуры, непостоянным кашлем или покашливанием, умеренной потливостью без параспецифических реакций.
Осложнения
Туберкулезный бронхоаденит нередко протекает с осложнениями: прорывом казеозного узла с формированием лимфобронхиальных и лимфотрахеальных свищей, туберкулезом бронхов, развитием сегментарного ателектаза легкого. Частым осложнением может быть неспецифический катаральный эндобронхит, экссудативный плеврит, туберкулезная диссеминация в легкие. Отдаленно могут появляться прикорневые бронхоэктазы, кровохарканье и легочные кровотечения, бронхолитиаз.
Диагностика
В случае подозрения на туберкулез внутригрудных лимфатических узлов необходимы тщательный сбор анамнеза, консультация фтизиатра, проведение туберкулиновых проб, рентгенографии легких, бронхоскопии, по показаниям – биопсии лимфоузла. Первостепенное значение в диагностике имеют:
- Физикальные данные. Типичными визуальными признаками бронхоаденита являются расширение мелких поверхностных сосудов венозной сети на груди и спине (симптомы Видергоффера и Франка). При значительных поражениях пальпаторно определяется положительный симптом Петрушки (боль при надавливании на верхнегрудные позвонки). Выслушивается притупление перкуторного звука, иногда могут появляться бронхофония и трахеальное дыхание ниже I позвонка.
- Рентгенологическая картина. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов часто обнаруживается после проведения рентгенографии легких ребенку, имеющему вираж или гиперергическую реакцию пробы Манту. Инфильтративную форму отличают размытость наружных очертаний, небольшое расширение и смазанность тени корня легкого. Кальцинаты определяются в виде неравномерных округлых или овальных теней. При опухолевидной форме заметны расширение, удлинение и усиление интенсивности тени корней легких, имеющих четко очерченный бугристый контур. В диагностике «малых» форм на стадии инфильтрации пользуются косвенными рентгенологическими признаками. Для уточнения размеров и структуры лимфоузлов применяется МСКТ грудной клетки.
- Лабораторные данные. В крови возможен небольшой лейкоцитоз, эозинофилия, лимфоцитоз, повышение СОЭ. У специфическим анализам крови, подтверждающим факт наличия туберкулезной инфекции, относятся T-SPOT.TB и интерфероновый тест.
- Эндоскопия бронхов. Бронхоскопия показана при подозрении на туберкулез бронхов, неспецифический эндобронхит, лимфобронхиальный свищ и для дифференциальной диагностики.
Туберкулез ВГЛУ приходится дифференцировать с неспецифическими аденопатиями при пневмонии, гриппе, кори, коклюше; лимфогранулематозом, лимфосаркомой и саркоидозом легких, лимфолейкозом, опухолями и кистами средостения, метастазами рака.
КТ ОГК. Подтвержденный туберкулез лимфоузлов средостения. Увеличение медиастинальных лимфоузлов (красная стрелка), кальцинаты в л/узлах (зеленая стрелка).
Лечение туберкулеза ВГЛУ
Лечение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов при условии раннего начала, непрерывности и длительности (10-18 мес.) позволяет исключить осложнения и гарантировать полное выздоровление пациента. В начальный период (первые 2-6 мес.) терапии больные находятся в противотуберкулезном стационаре. Им назначаются специфические, дезинтоксикационные и патогенетические средства.
Показаны комбинация из 3-4 препаратов–туберкулостатиков (изониазида, рифампицина, пиразинамида, стрептомицина, этамбутола), гепатопротекторы, иммуномодуляторы, при высокой чувствительности к туберкулину – кортикостероиды, плазмаферез. При отсутствии положительной динамики лечения в течение 1,5-2 лет, осложнениях и формировании туберкуломы средостения химиотерапию совмещают с хирургическим лечением – лимфаденэктомией перерожденных внутригрудных лимфатических узлов.
Важным фактором является соблюдение высокобелковой, витаминизированной диеты. Дальнейшее лечение продолжается в условиях санатория, затем амбулаторно Целесообразно пребывание переболевших детей и подростков в специализированных детских садах, школах-интернатах.
Прогноз
Прогноз при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, особенно малой форме – благоприятный, с полным рассасыванием специфического воспаления лимфоидной ткани и выздоровлением. Относительно благоприятным исходом считается кальцинация лимфоузлов, склероз корня легкого, образование бронхоэктазов. Прогрессирование туберкулезного процесса свидетельствует о неблагоприятном течении.
Источник
Реакция на пробу Манту может быть:
• отрицательной (полное отсутствие инфильтрата-папулы и гиперемии; уколочная реакция 0 – 1 мм);
• сомнительной (инфильтрат-папула 2 – 4 мм или только гиперемия любого размера без инфильтрата);
• положительной (инфильтрат-папула диаметром 5 мм и более).
Положительные реакции на пробу Манту в свою очередь подразделяются на:
– слабоположительные (папула 5 – 9 мм);
– средней интенсивности – умеренные (папула 10 – 14 мм);
– выраженные (папула 15 – 16 мм);
– гиперергические (у детей и подростков папула 17 мм и более, у взрослых папула 21 мм и более; или папула любого размера при наличии везикуло-некротической реакции, лимфангоита, отсевов, лимфаденита).
Дифференциальная диагностика характера аллергии к туберкулину (табл.3).
ПРИЗНАК | Положительные реакции на пробу Манту – аллергия к туберкулину | ||
Поствакцинальная | Инфекционная | ||
1. | Связь с вакцинацией против туберкулеза – появление положительных реакций через 1-2 года после вакцинации | Да | Нет |
2. | Динамика ежегодных туберкулиновых реакций | • Постепенное угасание | • Впервые положительные реакции • Нарастание реакций за год на 6 мм и более • Постепенное нарастание реакций до размера 12 мм и более • Стойко сохраняющиеся реакции на одном уровне – монотонные туберкулиновые пробы • Гиперергические реакции |
Ребенок, реагирующий на пробу Манту, после исключения поствакцинального характера реакций в обязательном порядке должен быть направлен к врачу-фтизиатру для углубленного обследования с целью исключения локального туберкулеза и решения вопроса о диспансерном наблюдении.
3. Диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.
Лица, выявленные по результатам массовой туберкулинодиагностики, подлежат углубленному обследованию под наблюдением врача-фтизиатра. Объем диагностики включает весь комплекс клинико-рентгенологических и лабораторных данных.
3.1. Жалобы у ребенка (родителей):
• ухудшение общего состояния,
• иногда повышение температуры до субфебрильной,
• ухудшение аппетита,
• появление повышенной возбудимости или наоборот, сниженной активности ребенка,
• головная боль,
• тахикардия,
• жалобы на локальное поражение органов и систем.
3.2. Сбор анамнеза:
• динамика туберкулиновых проб,
• сведения о вакцинации против туберкулеза,
• контакт с больными туберкулезом (длительность, периодичность),
• предыдущее лечение у фтизиатра,
• сопутствующая патология с заключением соответствующих специалистов,
• длительное лечение какими-либо препаратами.
3.3. Обследование окружения ребенка на туберкулез является обязательным – всем членам семьи проводится флюорография. Нередкими являются ситуации, когда у взрослых выявляется туберкулез после того, как ребенок становится на диспансерный учет к фтизиатру по поводу измененной чувствительности к туберкулину.
3.4. Объективный осмотр выявляет симптомы интоксикации, параспецифические реакции, локальное поражение органов и систем.
• Синдром интоксикации может быть выражен в виде бледности кожных покровов, периорбитального и периорального цианоза, снижения тургора и эластичности тканей, дефицита или отсутствия физиологической положительной динамики массы тела, температурной реакции.
• К параспецифическим реакциям относятся: незначительное увеличение нескольких групп периферических лимфатических узлов (микрополиадения), незначительное увеличение печени, реже селезенки, функциональный систолический шум, рецидивирующие коньюнктивиты и т. д.
• Локальные проявления при ТВГЛУ могут быть в виде:
– длительного кашля (при сдавлении бронхов, развитии туберкулеза бронха),
– одышки (при осложнении плевритом, диссеминацией),
– боли в грудной клетке (при осложнении плевритом).
Как правило, при неосложненном течении ТВГЛУ симптомов поражения органов дыхания не отмечается.
3.5. Иммунодиагностика.
ТВГЛУ у детей, особенно раннего возраста, обычно возникает в раннем периоде первичного инфицирования – «виража» туберкулиновых проб (появление положительной реакции после отрицательной, увеличение реакции на фоне поствакцинной аллергии).
• Реакция на туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л часто выраженная или гиперергическая.
• При подозрении на туберкулезную этиологию заболевания необходимо провести внутрикожную пробу Диаскинтест (ДСТ). Положительная реакция на пробу свидетельствует об активно размножающихся МБТ в организме ребенка. Для ТВГЛУ характерны положительные реакции на диаскинтест.
• Квантифероновый тест (in vitro). При положительной реакции на пробу с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® или положительный QuantiFERON®-TB тест следует думать о туберкулезной этиологии заболевания.
При тяжелом течении милиарного туберкулеза иммунологические тесты, такие как проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, Диаскинтест, Квантифероновый тест могут быть отрицательными (отрицательная анергия). Положительные реакции появляются в последующем на фоне лечения при улучшении состояния пациента.
- Положительный результат проб на высвобождение ИФН-г и/или пробы с Диаскинтестом® со значительной степенью вероятности указывает на заболевание туберкулезной этиологии Отрицательная реакция на пробу Манту с 2ТЕ и Диаскинтест не может быть критерием исключения туберкулезной этиологии заболевания
3.6. Лабораторная диагностика.
• Общий анализ крови. Изменений может не быть. При тяжелых формах могут наблюдаться: умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ (резкое при осложнении плевритом), анемия.
• В биохимическом анализе крови при тяжелом течении могут наблюдаться воспалительные неспецифические изменения.
• Общий анализ мочи, как правило, остается без изменений. Патологические изменения в моче диктуют необходимость углубленного обследования с целью исключения туберкулеза мочевыводящей системы.
3.7. Рентгенологическое исследование.
• Рентгено-томографическое исследование грудной клетки выявляет изменения корней легких различной степени выраженности: нарушена структура корня, тень его расширена, наружный контур полициклический, корень деформирован, завуалирован просвет стволового бронха, определяются дополнительные интенсивные тени в проекции ВГЛУ при формировании обызвествления. Осложнение в виде диссеминации вызывает изменения в виде множества мелких очагов по всем легочным полям. Осложнение в виде плеврита вызывает характерную рентгенологическую картину – интенсивное затемнение, прилегающее к диафрагме с косой четкой верхней границей.
Диагноз ТВГЛУ у ребенка может быть исключен только при проведении томографического исследования.
• Целесообразным является при подозрении на ТВГЛУ исследование при помощи компьютерной томографии органов грудной клетки.
3.8. Бактериологические методы.
• Исследование мокроты на МБТ различными методами: бактериоскопия, посев на плотные и жидкие питательные среды, ПЦР, молекулярная диагностика. У маленьких детей (младше 5 лет) на МБТ исследуются промывные воды желудка, т. к. маленькие дети не умеют откашливать мокроту и заглатывают ее.
• При патологических изменениях в общем анализе мочи проводится исследование мочи на МБТ различными методами.
• При получении положительных результатов материала на МБТ проводится определение лекарственной чувствительности МБТ.
3.9. Дополнительные методы.
• УЗИ органов брюшной полости и почек проводится с целью исключение внелегочных форм туберкулеза.
• УЗИ плевральных полостей проводится при подозрении на осложнении плевритом.
• Ателектаз, бронхолегочное поражение, подозрение на туберкулез бронха являются показанием для проведения бронхоскопии.
• В ряде случаев проводится морфологическая диагностика.
4. Дифференциальная диагностика. Проводится с патологическими состояниями, сопровождающимися рентгенологическими изменениями в области средостения и корней легких (табл. 4).
Дифференциальная диагностика при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов (табл. 4).
Патологическое состояние | Диагностические критерии |
1. Неспецифические аденопатии. | • недавно перенесенные ОРВИ, корь, коклюш, острая пневмония; • в анамнезе частые ОРВИ, наклонность к аллергическим реакциям; • рентгенологически выраженное увеличение ВГЛУ, динамическое наблюдение свидетельствует о быстрой инволюции процесса. |
2. Гиперплазия тимуса, тимомы. | • грудной и ранний детский возраст; • течение бессимптомное, при развитии опухоли – симптомы давления на соседние органы, симптомы гормональной активности; • локализация в верхнем и среднем отделах средостения; • рентгенофункциональные симптомы – толчкообразное смещение при глотании и кашеле, информативна пневмомедиастинография. |
3. Дермоидные кисты и тератомы. | • локализация в переднем средостении; • клинически не проявляются (может быть компрессионный синдром); • рентгенологически находят включения костной ткани (зубы, фаланги и др.). |
4. Неврогенные образования, невриномы. | • течение длительное, бессимптомное (возможен компрессионный синдром); • на рентгенограммах выявляется паравертебрально, в реберно-позвоночном углу, в форме полуовала, широким основанием прилежит к позвоночнику, не характерны ренгенофункциональные симптомы. |
5. I стадия саркоидоза. | • интоксикация выражена меньше; • реакции на туберкулин отрицательные (в 85-90%); • значительное двустороннее объемное увеличение ВГЛУ (до аденомегалии); • поражение глаз (увеит, иридоциклит), костей (мелкие кистозные полости); • положительная проба Квейма-Никерсона (со специфическим антигеном); • гипрекальциемия, гиперкальциурия, гипергаммаглобулинемия; • в ЖБАЛ преобладают лимфоциты над нейтрофилами (соотношение Т-лимф. к В-лимв. – 18 : 1); • гистология биоптата лимфоузла – эпителиоидно-клеточная гранулема без казеоза, окружена ретикулярными волокнами и гиалином; • показана сцинтиграфия с гелием. |
6. Лимфогранулематоз. | • туберкулиновая анергия (даже после предшествующих положительных проб); • правильный волнообразный тип лихорадки, боли в груди, конечностях, зуд; • периферичская лимфоаденопатия значительных размеров, деревянной плотности, не спаяны с окружающими тканями, без гнойного расплавления; • анемия, лейкоцитоз, прогрессирующая лимфопения, эозинофилия; • преимущественное увеличение паратрахеальных и трахеобронхиальных ВГЛУ по опухолевому типу, значительных размеров, симметричное, с четкимим полициклическими очертаниями, «симптом трубы» (трубоподобная конфигурация средостения); • гистология биоптата – полиморфный клеточный состав (нейтрофилы, лимфоциты, плазматические клетки, ретикулоциты, эозинофилы) с наличием клеток Березовского-Штернберга. |
7. Лимфолейкоз. | • туберкулиновая анергия; • в крови резкое увеличение лимфоцитов, наличие юных, патологических форм, бластных клеток; имеет значение результат стернальной пункции; • периферические лимфоузлы значительно увеличены, тестоватой консистенции, не спаяны с окружающими тканами; • рентгенологически увеличены все группы ВГЛУ по опухолевидному типу, симметричные конгломераты с четкими полициклическими контурами. |
8. Саркома. | • туберкулиновая анергия; • быстрый рост опухоли на фоне прогрессирующего ухудшения состояния; • рентгенологически симметричное значительное увеличение всех групп ВГЛУ (аденомегалия), быстрый рост, легочные изменения, быстрое метастазирование в костную систему, плевриты с быстрым накоплением жидкости. |
5. Лечение. Целью лечения при туберкулезе является стойкое клиническое излечение с минимальными остаточными посттуберкулезными изменениями. Лечение при ТВГЛУ должно быть комплексным и длительным. Лечение проводится в условиях стационара, в дальнейшем в условиях санатория и амбулаторно.
| Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 |
Источник