Туберкулез мезентериальных лимфатических узлов
Мезаденит, или туберкулез брыжеечных лимфатических узлов, может развиваться как при первичном, так и при вторичном туберкулезе. Вторичные туберкулезные мезадениты наблюдаются лишь при резком снижении защитных сил организма, вызванном тяжелым прогрессирующим течением легочного или внелегочного туберкулеза; чаще возникновение мезаденита можно связать с первичной формой туберкулеза.
Поражение абдоминальных узлов у отдельных больных вызывается возбудителем туберкулеза бычьего типа при алиментарном проникновении инфекции. В современных условиях туберкулезное поражение лимфатических узлов брюшной полости встречается редко, что в значительной мере обусловлено своевременным выявлением и успешным лечением больных первичным туберкулезом.
В туберкулезный процесс могут вовлекаться все группы лимфатических узлов брюшной полости, но наиболее часто и более выраженно заболевание развивается в брыжеечных лимфатических узлах. Пораженные туберкулезом брыжеечные лимфатические узлы могут быть незначительно увеличенными, но нередко достигают значительных размеров и тесно спаиваются в крупные конгломераты. При неблагоприятном течении мезаденита туберкулезный процесс распространяется на серозные оболочки и стенки кишечника. Возможно образование в брюшной полости холодных абсцессов, вскрывающихся иногда в брюшную полость или наружу, а также распространение туберкулезной инфекции в организме лимфогенным путем. Благоприятное течение заболевания приводит к обызвествлению лимфатических узлов, которое развивается при мезаденитах значительно раньше, чем при бронхоаденитах.
При гистологическом исследовании можно обнаружить различные этапы эволюции мезаденита — от развития туберкулезного бугорка до образования железистой каверны. Различают три формы мезаденитов: инфильтративную, казеозную и фиброзную. Течение заболевания обычно длительное, но в большинстве случаев доброкачественное: прогрессирующий мезаденит наблюдается крайне редко.
Наиболее частым симптомом мезаденита являются боли, локализующиеся обычно в околопупочной или правой подвздошной области, где сосредоточено наибольшее количество лимфатических узлов. Характер болей может быть разнообразный: тупой или острый, в виде приступов. Отмечается усиление болей при физическом напряжении. В остром периоде заболевания боли могут симулировать картину аппендицита, панкреатита и даже прободной язвы желудка.
Почти всегда наблюдаются при мезадените разнообразные диспепсические расстройства: снижение аппетита, периодически тошнота, рвота и нерегулярный стул. Возникновение этих симптомов связано с нервно-рефлекторным воздействием воспаления на желудочно-кишечный тракт или с вовлечением в туберкулезный процесс брюшины.
При длительном течении заболевания возможны развитие гиперацидного гастрита и нарушение функции печени.
Осмотр и пальпация выявляют вздутие живота, напряженность и болезненность в различных точках в зависимости от поражения соответствующих узлов. Причиной вздутия и напряженности живота является метеоризм, а иногда выпот в брюшной полости. В местах локализации болей при глубокой пальпации можно определить неподвижные или малоподвижные увеличенные одиночные лимфатические узлы или скопления их. Наиболее доступны для пальпации брыжеечные лимфатические узлы справа от пупка выше расположения слепой кишки и слева по ходу брыжейки. Здесь же возможно и притупление перкуторного звука.
В гемограмме больного отмечаются сниженное содержание гемоглобина, сдвиг палочкоядерных нейтрофилов влево, лимфоцитоз, повышение СОЭ.
При рентгенологическом исследовании брюшной полости могут выявляться увеличенные и измененные лимфатические узлы в виде овальных или округлых образований, часто зернистой структуры вследствие отложения в них извести (рис.53).
Туберкулиновые пробы у больных активным мезаденитом в большинстве случаев резко положительны. Большое диагностическое значение имеет реакция организма на подкожное введение туберкулина. Появление или усиление болей в брюшной полости после введения туберкулина одновременно с общей реакцией может служить указанием на наличие активного туберкулезного процесса в мезентериальных лимфатических узлах.
Общность некоторых симптомов мезаденита с симптомами аппендицита, панкреатита, язвенной болезни желудка, кар-циноматоза и лимфогранулематоза требует знания дифференциально-диагностических различий между этими заболеваниями.
Неспецифический мезаденит возникает при различных воспалительных процессах в органах брюшной полости, а также при хронических воспалительных процессах в верхних дыхательных путях. Клинические проявления неспецифического мезаденита чрезвычайно сходны с таковыми туберкулезного мезаденита. Дифференциальная диагностика основывается на анамнестических данных: при неспецифическом мезадените часто имеются указания на хронический тонзиллит, воспалительные заболевания органов брюшной полости, при туберкулезном мезадените — указания на перенесенный туберкулез других органов. Опорными дифференциально-диагностическими тестами являются данные гемограммы и туберкулинодиагностики. При неспецифическом мезадените в гемограмме определяется лейкоцитоз до 11•103—15•103 в 1 мкл (11 000—15 000), значительный сдвиг нейтрофилов влево, лимфоцитоз, повышение СОЭ. Туберкулиновые пробы отрицательные или слабо выраженные. Ответной реакции организма на подкожное введение туберкулина не наблюдается.
При остром аппендиците отмечается внезапное появление болей в правой подвздошной области. Интенсивность их обычно нарастает, в то время как при мезадените боли постоянные. При аппендиците резко выражены симптомы раздражения брюшины. При рецидивирующем аппендиците во время обострения боли носят приступообразный характер, сопровождаются тошнотой, рвотой, повышением температуры. При исследовании крови определяются лейкоцитоз, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов.
Острый период панкреатита также характеризуется внезапным появлением очень сильных болей в эпигастральной области и слева от прямой мышцы живота. Боли могут иррадиировать в левую подвздошную область и левое бедро. Отмечается повышение содержания диастазы в моче и в крови.
Язвенная болезнь желудка сопровождается появлением строго локализованных болей в эпигастральной области; боли иррадиируют в спину. Рентгенологическое обследование выявляет соответствующие изменения в желудке.
Карииноматоз брюшины — очень редкое заболевание. Основными симптомами карциноматоза являются тяжелая интоксикация организма, прогрессирующее течение заболевания, резко выраженная анемия и отрицательные реакции на туберкулин. Измененные лимфатические узлы при карци-номатозе пальпаторно определяются как более плотные образования, чем при туберкулезном мезадените.
Mезентериальная форма лимфогранулематоза протекает с лихорадкой волнообразного типа. Характерно для лимфогранулематоза увеличение лимфатических узлов в периоде повышения температуры. В гемограмме определяются лейкопения и лимфопения, моноцитоз и эозинофилия. Лимфогранулематоз быстро прогрессирует.
За туберкулезный мезаденит нередко принимаются клинические проявления хронического колита, но при хроническом колите боли в животе часто обусловливаются приемом грубой и жирной пищи. При пальпации живота определяется разлитая болезненность, но преимущественно по ходу толстой кишки.
Основным методом лечения больных туберкулезным мезаденитом является применение антибактериальных препаратов по общепринятой схеме лечения больных туберкулезом.
В период острого течения процесса показано применение трех основных противотуберкулезных препаратов (стрептомицин, изониазид, ПАСК) в оптимально переносимых дозах с одновременным назначением витаминов комплексов В и С. При хроническом течении мезаденита можно ограничиться назначением препаратов группы ГИНК и ПАСК. Общая длительность лечения составляет 12—18 мес.
Источник
Абдоминальный туберкулез
Абдоминальный туберкулез – специфическое поражение органов пищеварения, брюшины, лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки и забрюшинного пространства. Среди других локализаций туберкулеза абдоминальный занимает особое место и является одним из наиболее сложных разделов фтизиатрии. Клиническая картина абдоминального туберкулеза полиморфна, патогномоничные симптомы и четкие диагностические критерии отсутствуют, поэтому, как правило, он протекает под маской других заболеваний органов брюшной полости и выявляется лишь у небольшой части больных, у большинства же остается недиагностированным.
Согласно статистическим данным, в структуре внелегочного туберкулеза абдоминальный составляет всего 2-3%. Частота поражения туберкулезом органов брюшной полости различна. Чаще (у 70% бальных) поражаются мезентериальные лимфатические узлы, реже – брюшина (12%). Изолированное положение одного органа встречается редко, чаще в специфический процесс вовлекается одновременно несколько анатомических образований.
Наибольшее признание получила классификация туберкулезного мезаденита, предложенная В. Г. Штефко (1937), согласно которой различают казеозную, фиброзно-продуктивную и индуративную формы заболевания. Самая удачная систематизация туберкулеза кишечника – классификация, разработанная М. М. Альпериным (1950), в которой выделены бессимптомная, диарейная, алгическая, диспепсическая и общеинтоксикационная формы заболевания. Общепризнанной является клинико-морфологическая классификация туберкулезного перитонита, включающая бугорковую, экссудативную, слипчивую, экссудативно-слипчивую и казеозно-язвенную формы.
Этиология и патогенез. Общеизвестно, что абдоминальный туберкулез чаще всего (у 70% больных) развивается вторично в результате лимфогематогенного заноса микобактерий туберкулеза из других органов, прежде всего из легких. Как первичное поражение он возникает при алиментарном пути распространения инфекции. Опасность заражения в этих случаях находится в полной зависимости от эпизоотической обстановки и оно происходит довольно редко. В случае развития туберкулеза кишечника при алиментарном заражении в специфический воспалительный процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы, лимфатические узлы корня брыжейки тонкой кишки и брюшина. Возникновению и распространению абдоминального туберкулеза способствуют общее ослабление организма, неспецифические заболевания органов пищеварения, снижающие местную резистентность, неполноценное и нерегулярное питание, эндокринные расстройства, беременность, роды, аборты.
Патологическая анатомия. В основе морфологических изменений лежит специфическая гранулема с перифокальной неспецифической воспалительной реакцией. Морфологические изменения при туберкулезном мезадените такие же, как при туберкулезе периферических лимфатических узлов. При туберкулезе кишечника они характеризуются инфильтрацией, изъязвлением и рубцеванием. Язвы распространяются по ходу кровеносных и лимфатических сосудов, начиная с брыжеечного края и опоясывая всю окружность кишечного просвета. На серозном покрове соответственно локализации язв нередко имеются бугорковые высыпания. Язвы чаще неглубокие. Первоначально разрушаются только слизистая оболочка и подслизистый слой, затем в специфический процесс вовлекается мышечный слой и язвы доходят до серозной оболочки. Туберкулезные язвы редко перфорируют, чаще рубцуются, в результате чего образуются стриктуры, которые могут быть единичными и множественными. Кроме язвенной формы, может развиться опухолевидная, при которой происходит утолщение кишечной стенки, слизистая оболочка при этом не нарушается.
Изменения в брюшине зависят от глубины ее поражения. Различают бугорковую, экссудативную, слипчивую, экссудативно-слипчивую и язвенно-казеозную формы. Для туберкулезного перитонита характерны утолщение брюшины и образование спаек.
Клиническая картина. При туберкулезе любой локализации клиническая картина складывается из общих симптомов, обусловленных специфической интоксикацией, и местных.
При любой локализации абдоминального туберкулеза в неспецифический процесс вовлекается пищеварительный тракт, нарушаются пищеварение и всасывание. Один из характерных признаков заболевания – уменьшение массы тела. В большей степени, чем при других локализациях туберкулеза, выражены и другие признаки интоксикации: слабость, быстрая утомляемость, головная боль, раздражительность, ночные поты, плохой сон и аппетит вплоть до полной анорексии, субфебрильная температура тела, боли в области сердца от несильных и непродолжительных до интенсивных и упорных, тахикардия, снижение артериального кровяного давления. Аускультативно при приступе болей регистрируют приглушение тонов сердца и нарушение ритма. Часто отмечаются психоневрологические расстройства: депрессия, чувство страха.
Туберкулезный мезаденит. Течение туберкулезного мезаденита может быть острым и хроническим. При остром течении появляются боли в животе различной локализации, но чаще в области пупка и правой подвздошной области. Продолжительность приступа болей от 2-3 ч до 2-3 сут, при этом боли настолько интенсивные, что напоминают картину острого живота. Живот равномерно вздут, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Пальпация живота умеренно болезненна, напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, симптомы раздражения брюшины слабоположительны. Следует иметь в виду, что увеличенные лимфатические узлы могут вызвать изменения в трофике червеобразного отростка и быть причиной развития вторичного аппендицита.
Хронический туберкулезный мезаденит протекает волнообразно: периоды обострений сменяются ремиссиями. Самым частым симптомом являются боли в животе, локализация которых чаще всего соответствует локализации патологического процесса. Характер болей различный: от тупых ноющих до приступообразных типа колик. Они усиливаются при ходьбе, физическом напряжении, метеоризме, а иногда после клизмы, что связано с наличием спаек в брюшной полости. Характерно вздутие живота, нарастающее к концу дня и вызывающее тупые ноющие боли. Боли могут быть обусловлены давлением кальцинированных лимфатических узлов. В воспалительный процесс вовлекается брюшина (местный перитонит), что также является причиной развития болевого синдрома.
Поверхностная пальпация живота безболезненна, при глубокой отмечается болезненность в области пупка, особенно в точках Штернберга (слева на уровне Ln и справа на 1 см выше точки Мак-Бернея). Для туберкулезного мезаденита характерны симптомы Мак-Фендена (болезненность в области пупка) и Клинна (смещение болей в животе при перемещении больного на левый бок). Иногда при пальпации в брюшной полости удается обнаружить конгломераты увеличенных лимфатических узлов в виде опухолевидных образований, умеренно болезненных при пальпации. При перкуссии над конгломератом определяется притупление перкуторного звука. Обследование больного следует проводить натощак после предварительного опорожнения кишечника (очистительной клизмы).
Туберкулез кишечника. Туберкулез кишечника издавна считали тяжелым осложнением туберкулеза легких. Еще Гиппократ говорил: «…туберкулезные больные умирают, если присоединяется диарея». Боли при туберкулезе кишечника локализуются в правой подвздошной области и характеризуются постоянством. Они различны по интенсивности и длительности, могут появляться самостоятельно или в связи с приемом пищи и дефекацией. Неустойчивый стул (до 2-4 раз в сутки) и вздутие живота – характерные симптомы туберкулеза кишечника. Гной, слизь и кровь в кале обнаруживают редко. Живот равномерно вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области, при этом нередко пальпация вызывает негромкое урчание в илеоцекальной области. Слепая кишка может быть раздутой или уплотненной. Терминальная петля подвздошной кишки пальпируется в виде шнура.
Туберкулезный перитонит. По мнению Р. Seth и соавт. (1974), туберкулезный перитонит следует заподозрить у любого пациента с неясными абдоминальными симптомами. По своему течению это хроническое заболевание, но оно может быть и острым. Острое течение характерно для бугоркового туберкулезного перитонита. Заболевание начинается со значительного повышения температуры тела, появления озноба и болей в животе, напоминая острое инфекционное заболевание – брюшной тиф или паратиф, либо его принимают за острый живот. Передняя брюшная стенка напряжена, положительны симптомы раздражения брюшины. Таким больным чаще всего производят оперативное вмешательство, во время которого обнаруживают бугорковые высыпания на брюшине. При гистологическом исследовании брюшины находят эпителиоидные клетки и клетки Пирогов а-Лангханса.
Источник
Т.Д. Звягинцева, д.м.н., профессор, Л.А. Мирзоева, Харьковская медицинская академия последипломного образования
Научно-технический прогресс и существенные достижения фтизиатрической науки, к сожалению, не приостановили эпидемии туберкулеза во многих странах мира, в том числе и в Украине. Если в 2002 г. заболеваемость туберкулезом в Украине составляла 75,6, то на начало 2006 г. – 84,1 на 100 тыс. населения.
Наибольшему риску заболеть этой патологией подвергаются лица, ранее не инфицированные туберкулезом и не имевшие к нему иммунитета – дети, молодые мужчины и женщины. При этом официальный показатель заболеваемости населения не отражает реальной заболеваемости туберкулезом.
Для развития внелегочного туберкулеза как выраженного заболевания характерно наличие латентного периода, длящегося от 1 года до 25 лет (в зависимости от локализации). При туберкулезе общий объем внелегочных поражений примерно соответствует легочным.
В настоящее время туберкулез наряду с ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами определяет высокую смертность населения от инфекционных заболеваний. Заболеваемость и смертность от туберкулеза как легочной, так и внелегочной локализации продолжает увеличиваться. Это относится и к абдоминальному туберкулезу, для которого в отличие от туберкулеза легких не существует методов массового выявления и ранних клинических диагностических критериев.
Постепенное и малосимптомное течение абдоминального туберкулеза обусловливает развитие запущенных форм патологии и позднюю диагностику. Как правило, заболевание диагностируют при лапаротомии по поводу острого живота или посмертно.
Сложности в постановке диагноза объясняются тем, что туберкулез органов брюшной полости в большинстве случаев протекает под маской других заболеваний. Наиболее частыми клиническими масками туберкулеза органов пищеварения являются язвенные поражения полых органов пищеварительной системы – язвенная болезнь, язвенный колит, а также болезнь Крона, опухоли и кишечные инфекции. В связи с этим отмечают позднюю выявляемость туберкулеза с локализацией в пищеварительной системе в сроки от 3 мес до 2 лет и более, так как получение в ходе обследования достоверных доказательств туберкулезной инфекции при первичном поражении органов брюшной полости весьма затруднительно. В большинстве случаев диагноз верифицируют при гистологическом исследовании макропрепарата, полученного в ходе операции или на аутопсии.
Знание современной семиотики абдоминального туберкулеза позволит улучшить диагностику и адекватное лечение данного заболевания. Бесспорно, эффективность диагностического поиска и своевременное распознавание абдоминального туберкулеза во многом зависит от уровня подготовки врачей общей лечебной сети.
Патогенез и клиника
Туберкулез кишечника (ТК) – хроническая инфекционная болезнь, вызываемая микобактерией туберкулеза. Независимо от места поражения цикл воспаления одинаков: очаг (гранулема) – его расплавление (казеоз) – образование полости распада (каверна) – возникновение фиброза при санировании (склерозирование).
Начальные проявления заболевания при минимальных поражениях дают картину интоксикации организма: нарушается аппетит, отмечаются слабость, недомогание, субфебрильная температура, повышенная потливость. По мере распространения процесса симптоматика будет зависеть от нарушений, присущих пораженному органу.
Туберкулез кишечника, как и мезентериальных лимфатических узлов, может иметь первичный характер – как проявление первичного кишечного туберкулезного комплекса и вторичный – в случае лимфогенной или гематогенной диссеминации при туберкулезе легких или других органов, при заглатывании мокроты, содержащей микобактерии туберкулеза, алиментарном заражении (употреблении сырого молока, инфицированного Mycobacterium bovis). Обычно ТК является вторичным процессом. Морфологические изменения при ТК чаще возникают в его илеоцекальной области, реже поражаются червеобразный отросток, ободочная, тощая и прямая кишки.
В патогенезе ТК в качестве источника лимфогенной диссеминации имеют значение мезентериальные лимфоузлы (туберкулезный мезаденит). Поражаясь в период первичной инфекции, в последующем они сами могут становиться источником диссеминации. Развитию ТК способствуют факторы, ослабляющие общую и местную резистентность.
Выделяют три формы ТК: язвенную, гипертрофическую и язвенно-гипертрофическую.
Развитие клинических проявлений возможно в различные сроки с момента первичного инфицирования. ТК, как правило, развивается медленно. В пораженных участках кишки под эпителиальным покровом слизистой образуются туберкулезные бугорки (гранулемы). При прогрессировании бугорки подвергаются казеозному распаду, в процесс вовлекается поверхностный слой слизистой оболочки, что приводит к прорыву в просвет кишки казеозно-некротических масс, образованию кровоточащих сливающихся язв. Характерной особенностью язв при ТК является их поперечное расположение к продольной оси кишки по ходу лимфатических сосудов. В связи с этим при заживлении язв отмечается не только сужение просвета кишки, но и ее укорочение. При разрушении в ходе язвенного процесса мышечного слоя возникает перфорация кишки с развитием ограниченного или разлитого перитонита. Патологический процесс преимущественно (85-90%) локализуется в дистальном отделе тонкой кишки (в местах сосредоточения пейеровых бляшек) или в слепой кишке. Реже язвенно-деструктивные поражения возникают в восходящей и поперечно-ободочной кишках, очень редко – в прямой кишке, аноректальной области. Встречается туберкулез червеобразного отростка с клинической картиной аппендицита.
Кишечные симптомы проявляются болями различной выраженности в правой подвздошной области и нарушениями стула. В начале заболевания может быть запор или неустойчивый стул. Впоследствии отмечается длительный истощающий понос с примесью крови, не поддающийся обычной противовоспалительной и антидиарейной терапии.
Вовлеченные в патологический процесс мезентериальные лимфоузлы вызывают тупые, изнурительные боли в животе с преимущественной локализацией вокруг пупка, усиливающиеся при физических напряжениях, ходьбе, наклонах туловища. Прогрессирование мезентериального лимфаденита, продолжающееся образование в кишечнике специфических воспалительных изменений приводит к усилению болей в животе, в основном в правой подвздошной области, на фоне нарастания слабости, недомогания, симптомов интоксикации. При пальпации живота в правой подвздошной области можно обнаружить плотное малоболезненное образование с гладкой или бугристой поверхностью, смещаемое или малоподвижное.
При язвенно-деструктивном поражении кишечника появляются симптомы раздражения брюшины, усиливается лихорадка, увеличивается разница между утренней и вечерней температурой тела.
Осложнения ТК:
• перфорация;
• кишечное кровотечение;
• кишечная непроходимость;
• наружные кишечные свищи;
• перитонит.
Туберкулез брюшины развивается при переходе процесса на брюшину или вследствие лимфогенного и гематогенного обсеменения. Туберкулезный перитонит следует заподозрить при сочетании боли в животе с лихорадкой и асцитом. Различают следующие формы туберкулезного перитонита:
экссудативную;
слипчивую;
язвенную.
Форма перитонита зависит от глубины поражения брюшины.
При локализации туберкулезных бугорков в поверхностном слое стенки брюшины воспалительный процесс протекает с превалированием экссудативной фазы. При поражении более глубоких слоев, где расположена соединительная ткань, преобладает продуктивная фаза воспаления с развитием слипчивого перитонита, образованием спаек между брюшиной и прилегающими к ней органами брюшной полости (печень, селезенка).
Заболевание развивается постепенно: появляются неопределенные боли в животе, неустойчивый стул, субфебрильная температура, диспепсические расстройства на фоне выраженных симптомов интоксикации, образования экссудата в брюшной полости. При осмотре живот значительно увеличен в объеме, видны расширенные вены в области передней брюшной стенки, при пальпации болезненный, но симптомы раздражения брюшины сглажены, определяется свободная жидкость в брюшной полости. Экссудативная форма перитонита в большинстве случаев протекает благоприятно, с полным рассасыванием экссудата.
Для слипчивой формы перитонита характерна волнообразность течения. Больные жалуются на приступообразные боли в животе, вздутие живота, тошноту, иногда рвоту, выраженную общую слабость. Преобладают запоры. При объективном обследовании отмечаются увеличение размеров живота, напряжение брюшной стенки, резкая болезненность по всему животу. Могут прощупываться плотные малоподвижные опухолевидные образования различной формы.
Если милиарные бугорки при экссудативной и слипчивой формах перитонита подвергаются творожистому расплавлению, на париетальной и висцеральной брюшине образуются казеозно-некротические язвы. Заболевание при этом протекает тяжело: отмечаются высокая температура и частая рвота. При осмотре черты лица заострены, глаза запавшие. Кожа и видимые слизистые бледные, с цианотичным оттенком. Язык сухой. Живот вздут, болезненный при пальпации. Наблюдаются осложнения в виде свищей во внутренние органы и наружу через брюшную стенку.
Диагностика
Обследование больных с подозрением на ТК следует проводить целенаправленно и комплексно с использованием общеклинических исследований крови, мочи и кала, биохимического исследования сыворотки крови (общий белок и протеинограмма, показатели функционального состояния печени, почек), определения микобактерий в кале и асцитической жидкости. Исследуют мазок и проводят посев материала из асцитической жидкости (считают, что использование для посева большого объема асцитической жидкости повышает вероятность обнаружения микобактерий туберкулеза).
Проводятся:
• обзорная рентгенография органов брюшной полости;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости;
• ирригоскопия;
• рентгеноскопия органов брюшной полости;
• колоноскопия с биопсией;
• лапароскопия с биопсией брюшины;
• туберкулиновые пробы.
Диагноз в начале заболевания затруднен. Важное место отводится туберкулиновым пробам, преимущественно пробе Манту, которая может проводиться практически у всех пациентов, за исключением больных с кожными и аллергическими заболеваниями, острыми инфекциями, обострением соматических болезней. Туберкулиновые пробы дают положительный эффект менее чем в 50% случаев.
При клиническом исследовании крови можно обнаружить эозинофилию, нейтрофильный сдвиг влево, лимфопению, сниженный уровень гемоглобина и ускоренную СОЭ.
Копрологическое исследование позволяет установить лишь характер нарушения пищеварения. Микобактерии туберкулеза в кале обнаруживают крайне редко.
В сыворотке крови выявляют диспротеинемию, снижение альбумино-глобулинового коэффициента за счет увеличения α2- и β-фракций глобулинов. В далеко зашедших случаях отмечается гипопротеинемия. Более информативными являются инструментальные методы диагностики.
Выявление кальцинированных лимфоузлов брюшной полости при обзорной рентгенографии практически всегда свидетельствует о наличии туберкулезного мезаденита.
При рентгенологическом исследовании кишечника с контрастированием выявляются разнообразные изменения. Рентгенологически различают язвенную, гипертрофическую, или опухолевидную, стенозирующую и смешанную формы туберкулезного поражения кишки. Наиболее часто встречается язвенная «ниша». Язвенный инфильтрат не имеет четких границ, поверхность его мелкобугристая. Для первичного ТК более характерны опухолевидные образования кишечной стенки. Пораженный отдел кишки деформирован, имеет неровные зубчатые контуры, при этом нормальная картина рельефа слизистой оболочки отсутствует. Складки неравномерно утолщены, прерывисты, местами сглажены или, наоборот, имеют вид полиповидных и подушкообразных возвышений, придающих рельефу ячеистый или пятнистый рисунок. Илеоцекальный клапан неравномерно утолщен или разрушен, илеоцекальный переход обычно зияет. Слепая кишка причудливо деформирована. При ТК отмечаются патологическое укорочение слепой и восходящей кишок, изъеденность стенок и рельефа слизистой оболочки, сужение и изъязвление терминального отдела подвздошной кишки.
По ходу пораженной кишки видны отдельные перетяжки и сужения. Кишка становится ригидной и при тугом заполнении и раздувании газом полностью не расправляется. Вследствие перитонеальных сращений смещаемость кишки ограничена. Длинник кратера туберкулезной язвы располагается обычно перпендикулярно продольной оси кишки, однако эти язвы редко бывают циркулярными.
Картина изменений при туберкулезе имеет много общего с неспецифическим язвенным колитом (НЯК), поэтому рентгенологически их не всегда возможно различить. Однако при ТК отмечаются сегментарные поражения со сменой пораженных и непораженных участков, а при НЯК процесс захватывает большие отрезки кишки и без резкой границы переходит к нормальным структурам.
На ранних стадиях язвенного поражения при ТК слепая и восходящая кишки спастически сокращаются, быстро изгоняя введенную бариевую взвесь (симптом Штирлина), что связано со спастическим дефектом наполнения пораженного туберкулезом илеоцекального отдела кишечника. Этот признак не является безусловно патогномоничным: невыявляемость симптома Штирлина не означает отсутствие туберкулеза, в то же время определяемость симптома в большинстве случаев соответствует наличию туберкулезного процесса.
Гипертрофическую форму ТК, сопровождающуюся утолщением стенки кишки, очень трудно отличить от терминального илеита (болезни Крона). Однако при туберкулезе толстая кишка вовлекается в процесс значительно больше, чем терминальный отдел подвздошной кишки. Кроме того, складки слизистой оболочки грубее и язвы более крупные, чем при терминальном илеите. В отличие от болезни Крона, стеноз илеоцекального перехода при ТК, как правило, не наблюдается. При ТК рентгенологическое исследование позволяет обнаружить парадоксальную задержку бария в слепой кишке при освобождении других отделов и выявить псевдополипозные разрастания.
Данные УЗИ, КТ и магнитно-резонансной томографии, как правило, не имеют самостоятельного значения при ТК и могут учитываться в комплексе с результатами классического рентгенологического исследования и эндоскопии.
УЗИ позволяет выявить сегментарное поражение кишки, увеличенные регионарные лимфатические узлы и осумкованный асцит.
Эндоскопическая картина при ТК разнообразна, хотя изменения не являются специфичными. Могут наблюдаться язвы овальной или округлой формы, псевдополипы, сужение просвета, ригидность стенок кишки. Для распознавания ТК и проведения дифференциальной диагностики (с болезнью Крона, НЯК, опухолями кишечника, амебной дизентерией, аппендицитом) очень важны результаты гистологического исследования: при ТК наряду с саркоидоподобными гранулемами появляются очаги казеозного некроза. В ряде случаев в биопсийном материале обнаруживается картина неспецифического воспаления, а микобактерии и эпителиоидные гранулемы с клетками Пирогова-Лангханса, составляющие основу гистологических изменений при туберкулезе, обнаружить не удается. Это может быть обусловлено недостаточной глубиной биопсии или преимущественно подслизистой локализацией патологического процесса. В таких случаях диагноз ставят на основании совокупности клинических, лабораторных и инструментальных данных. При вероятном диагнозе ТК показано проведение пробной противотуберкулезной терапии (ex juvantibus), диагностической лапароскопии или лапаротомии.
Туберкулезное поражение кишечника считается установленным при выявлении в ткани или биологических жидкостях микобактерий туберкулеза. Хотя современные методы культивирования микобактерий туберкулеза позволяют провести специфическую идентификацию выделенных микроорганизмов, однако этот процесс достаточно длительный. Время размножения микобактерий составляет 20-24 ч, а первичное выделение возбудителя из клинического материала требует от 4 до 8 нед.
Вторичный ТК характеризуется наличием первичного очага туберкулезного поражения легких или других органов. При обнаружении туберкулеза легких постановка диагноза ТК существенно облегчается. У таких пациентов туберкулиновые пробы, как правило, положительные.
Основные особенности клинического течения туберкулеза кишечной локализации:
• склонность к экссудативным процессам;
• вовлечение в процесс нескольких органов брюшной полости;
• сочетание с другими локализациями туберкулезного поражения;
• сочетание с неспецифическими заболеваниями (хроническими воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, мочевыводящих путей и др.).
Этиологическая диагностика абдоминального туберкулеза является одним из труднейших разделов фтизиатрии. На материалах аутопсий неспециализированных стационаров показано, что даже в странах с высоким уровнем развития медицины более половины случаев туберкулеза этой локализации при жизни не распознаются.
Несвоевременная диагностика абдоминального туберкулеза, в том числе ТК, может быть обусловлена как субъективными, так и объективными факторами, в частности:
• недостаточной фтизиатрической настороженностью врачей общей лечебной сети;
• особенностями патоморфоза туберкулеза органов брюшной полости – увеличением числа больных с острым началом абдоминального туберкулеза;
• отсутствием микобактерий в кале, асцитической жидкости, в биоптате при исследованиях бактериоскопическим и бактериологическим методами;
• неадекватной трактовкой полученных данных при эндоскопическом и гистологическом исследованиях, отсутствием исследований в динамике;
• наличием фоновых абдоминальных заболеваний;
• недостаточным учетом факторов риска возникновения абдоминального туберкулеза (употребление инфицированного M. bovis молока, контакт с больным активным туберкулезом).
Лечение и профилактика
Лечение больных ТК должно проводиться туберкулостатическими средствами в специализированных противотуберкулезных диспансерах. При развитии осложнений – кишечной непроходимости, кровотечений, перфорации кишки с развитием перитонита – проводится срочное оперативное вмешательство.
Прогноз при абдоминальном туберкулез?