Туберкулез лимфатических узлов шея

Почему возникает туберкулез лимфоузлов

• По оценкам, 50 млн человек во всем мире инфицированы полирезистентными штам­мами Mycobacterium tuberculosis
• Заболеваемость в Западной Европе: 5-20:100 000 ежегодно
• Мужчи­ны болеют чаще
• Группы высокого риска: больные СПИДом, больные алкоголизмом и наркоманией, бездомные, пожилые люди
• Факторы, снижающие устойчивость макроорганизма и увеличивающие риск развития туберкулеза, включают недоедание, сахарный диабет, лим­фому, ВИЧ-инфекцию, силикоз
• При нормальном иммунитете только у 5% людей, инфицированных Mycobacterium tuberculosis, развивается заболева­ние
• 20% больных СПИДом заболевают туберкулезом
• Туберкулез лим­фоузлов шеи – вторичное заболевание, обусловленное в 90% слу­чаев гематогенным распространением (местные проявления системного заболевания)
• Первичное поражение полости рта и лимфатических узлов шеи встречается в 5% случаев
•  Кислотоустойчивые бактерии (M. tubercu­losis и М. bovis) обычно передаются воздушно-капельным путем

Клинические проявления

Типичные симптомы туберкулеза лимфоузлов:

• Обычно имеет подострое или хроническое течение
• Увеличенные, уме­ренно плотные лимфатические узлы, часто с двух сторон
• Незначитель­ные общие симптомы
•  Субфебрильная температура
•  Потливость по ночам
•  Похудание
•  Боли отсутствуют или выражены незначительно
•  Склонность к инфильтрации кожи и образованию свищей
•  Часто в анам­незе антибактериальная терапия без клинического эффекта
• Положитель­ные туберкулиновые пробы
•  Посев – «золотой стандарт» диагностики

Какой метод диагностики первых признаков туберкулеза лимфоузлов выбрать: МРТ, КТ, УЗИ

Методы выбора

• УЗИ
• КТ с контрастированием

Проводят ли УЗИ шеи при туберкулезе лимфоузлов

• Увеличение лимфатических узлов
• Эхонегативный или гипоэхогенный центр
• В случае активного туберкулеза лимфатические узлы склонны к образованию конгломератов
• При наличии кальцинатов наблюдается высокая амплитуда эхо-сигналов
• Цветное допплеровское УЗИ выявляет смещение сосудов внутри лимфатического узла

Что покажет МСКТ шеи и грудной клетки с контрастом при туберкулезе лимфоузлов

• Увеличенные лимфатические узлы, часто расположенные группами
• Сни­жение плотности в центре в связи с образованием полости
• При остром процессе в 90% случаев наблюдается кольцо усиления (более широкое, чем при метастатическом поражении узлов – более 20 мм в диаметре)
• При хронических формах часто развиваются хлопьевидные или гомоген­ные кальцинаты

Когда назначают МРТ шеи при туберкулезе

• Увеличение лимфатических узлов
• Неспецифические характеристики сиг­нала
• Образование полости приводит к появлению кольца усиления по­сле введения гадолиния с низкой интенсивностью сигнала в центре на Т1- взвешенном изображении и высокой – на Т2-взвешенном изображении

Отличительные признаки

• Обычно двустороннее или множественное увеличение лимфатических узлов
• Пораженные лимфатические узлы часто расположены в задних и нижних отделах шеи
• Образование полости в лимфатическом узле приводит к снижению плотности в центре узла при КТ и появлению кольца усиления после введения контраста.

Что хотел бы знать лечащий врач

• Наличие полостей
• Локализация пораженных лимфатических узлов
• Признаки формирования свища.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с туберкулезом лимфоузлов

 Нетуберкулезный микобактериальный лимфаденит

  – Болеют в основном дети раннего возраста

– Обычно односторонний процесс л        

– Характерно поражение только одной группы лимфа­тических узлов

– Поражаются преимущественно поднижнечелюстные или предушные лимфатические узлы

– Системные проявления встречаются редко

 Саркоидоз   

 – Твердые, увеличенные лимфатические узлы с обеих сторон

– Часто поражаются надключичные лимфатические узлы

– Обычно сочетается с двусторонним увеличением лимфатических узлов корней легких

– Часто спонтанно регрессирует с образованием круп­ных кальцинатов

 Лимфома

 – При неходжкинской лимфоме часто наблюдается ге­нерализованное поражение

– При лимфоме Ходжкина редко образуются полости

Лечение туберкулеза периферических лимфоузлов

– Первичное консервативное лечение: Применяют сочетание трех противо­туберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид) в те­чение 6-9 мес.

– Хирургическое лечение: Применяют только у пациентов, имеющих крупный конгломерат лимфатических узлов с образованием центральной полости или свища

Врачи каких специальностей диагностируют и лечат туберкулез лимфоузлов

– Терапевт/любой другой врач к которому обратился пациент (первичное обращение пациента, сбор анализов, постановка диагноза)

– Фтизиатр (лечение больного, постановка на учет)

– Хирург (по показаниям)

Прогноз

• Более 90% инфекций протекает без клинических проявлений
• Ответ на лечение зависит от сочетания низкой резистентности возбудителя к про­тивотуберкулезным препаратам и раннего начала лечения

Возможные осложнения и последствия

• Развитие некроза

 Туберкулез лим­фоузлов. УЗИ увеличенных шейных лимфатических узлов с центральным снижением плотности у мальчика 15 лет   с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом.  

КТ, горизонтальная проекция: крупное объемное образование с полостью в центре, расположено медиальнее левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (а). Рядом с лимфатическими узлами с нечеткими краями, широким кольцом усиления и перифокальной реакцией расположены два лимфатических узла с полостью (b).

Туберкулез периферических лимфатических узлов.

Туберкулез периферических лимфатических узлов – это проявление общего заболевания. По своему генезу он в большинстве случаев относится к первичному периоду туберкулеза, т. е. является самостоятельным заболеванием. Однако могут встречаться и вторичные туберкулезные лимфадениты, в частности при обострении процесса в других органах. Вторичный туберкулез периферических лимфатических узлов чаще всего развивается в результате эндогенной реактивации очагов любой локализации при низкой сопротивляемости организма; доказана роль лимфатических узлов как депо микобактерий в организме, источника их диссеминации и развития рецидива. Представление о том, что возможно «мирное» существование микобактерий туберкулеза в организме человека, не выдерживает критики [Чистович А. Н., 1973], Нахождение микобактерий туберкулеза в инкапсулированном очаге творожистого некроза свидетельствует не о том, что они утратили вирулентность, а о доминирующем в данное время состоянии защитных сил организма. Спровоцировать обострение могут переохлаждение, нервный стресс, интеркуррентные заболевания.

В общей структуре внелегочного туберкулеза у впервые выявленных больных эта локализация занимает одно из первых мест. Чаще туберкулезом поражаются шейные лимфатические узлы (75- 80%), реже – подмышечные (15-20%) и паховые (5%). Это объясняется не только тем, что микобактерии туберкулеза попадают в организм через рот и верхние дыхательные пути, для которых шейные лимфатические узлы являются регионарными, но и тем, что эти узлы создают мощный биологический фильтровальный коллектор, предназначенный для того, чтобы задерживать инфекцию и раковые клетки. В область шеи оттекает лимфа не только от органов головы и шеи, но и от верхних конечностей, а через грудной проток – и от органов грудной и брюшной полости, забрюшинного пространства и нижних конечностей. Таким образом, через область шеи полностью или частично проходит лимфа со всех областей тела. Очевидно, в процессе филогенеза создались такие анатомические условия, в которых лимфатические узлы шеи должны были выполнять функцию главного барьера: и первого, и последнего; первого – для органов головы и собственно шеи, последнего – для органов грудной и брюшной полости.

Этиология и патогенез. Возбудителем туберкулеза лимфатических узлов чаще всего является человеческий вид микобактерии туберкулеза, но в тех местах, где неблагополучная эпизоотическая ситуация по туберкулезу, значительное место занимают микобактерии бычьего вида. Заражение туберкулезом лимфатических узлов происходит лимфогематогенным путем.

Патологическая анатомия. Микобактерии туберкулеза, попадая в ткань лимфатического узла, вызывают в ней воспалительный процесс. Последовательное развитие трех компонентов воспаления (альтерация, экссудация и пролиферация) наблюдается и при туберкулезе, но только в первые дни после инфицирования макроорганизма. Затем начинается период борьбы паразита и хозяина. На ранних этапах заболевания изменения в лимфатическом узле неспецифичны и характеризуются диффузной лимфоидной гиперплазией. Вероятнее всего, речь идет лишь об антигенной стимуляции. На последующих этапах происходят лейкоцитарная и фибринозная экссудация, накопление эпителиоидных клеток, появляются гигантские клетки Пирогов а-Лангханса. Эпителиоидные клетки вместе с гигантскими образуют бугорки с полисадообразными структурами из лимфоцитов и очагами некроза в центре.

Казеозному некрозу может подвергнуться часть лимфатического узла или весь узел. В дальнейшем казеозные места кальцинируются либо нагнаиваются и в результате этого образуются свищи. В других случаях обнаруживают большое количество эпителиоидных клеток и клетки Пирогов а-Лангханса со слабой наклонностью к казеозному некрозу. Подобная картина может сохраняться долго, несмотря на большие размеры лимфатического узла. Постепенно туберкулезные бугорки подвергаются фибропластическому превращению и развивается склероз. Последовательность изменений в ткани лимфатического узла при туберкулезе положена в основу морфологической классификации, предложенной А. И. Абрикосовым, по которой выделены диффузная лимфоидная гиперплазия, милиарный туберкулез, казеозный туберкулез, крупноклеточный туберкулезный лимфаденит и индуративный туберкулезный лимфаденит. Согласно клинико-морфологической классификации, различают инфильтративную, казеозную и индуративную формы.

Клиническая картина. Клинические наблюдения показывают, что чаще всего туберкулез периферических лимфатических узлов протекает хронически и начинается с их увеличения в какой-либо одной группе или смежных группах. При таком течении обычно выражены явления специфической интоксикации, выражающиеся в повышении температуры тела, бледности кожных покровов, быстрой утомляемости, потливости, снижении аппетита. Многолетнее течение заболевания и стойкая интоксикация в большинстве случаев приводит к выраженным нарушениям деятельности сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы и белкового обмена. В начале заболевания лимфатические узлы увеличены до 0,5-1,5 см, мягкие, безболезненные при пальпации, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Иногда же ткань лимфатического узла подвергается казеозному перерождению и гнойному расправлению, при этом в неспецифический воспалительный процесс вовлекается капсула лимфатического узла и формируется единый конгломерат, спаянный с кожей и окружающими тканями. В таких случаях при пальпации отмечаются болезненность и флюктуация. Кожа над конгломератом увеличенных лимфатических узлов гиперемируется и вскрывается, в результате чего формируется свищ, имеющий бледные отечные края.

По затихании процесса воспалительные изменения исчезают, свищи закрываются и на их месте формируются обезображивающие рубцы. Лимфатические узлы уменьшаются в размерах и вовлекаются в рубцы. Признаки туберкулезной интоксикации постепенно исчезают. Больные чувствуют себя практически здоровыми ДО нового обострения.

Для туберкулеза характерна сезонность обострений (весна и осень). Спровоцировать обострение могут переохлаждение, нервный стресс, интеркуррентные заболевания.

Атипично протекает туберкулез периферических лимфатических узлов у детей, беременных и стариков. Для них характерно острое начало заболевания, ярко выраженные симптомы туберкулезной интоксикации. Температура тела повышается до 38-39 °С, сопровождается слабостью, сильной головной болью. Увеличенные лимфатические узлы подвергаются казеозному перерождению и гнойному расплавлению, спаиваются с окружающими тканями и кожей, резко болезненны при пальпации, при которой определяется флюктуация, а затем открываются свищи. При остром течении туберкулеза период времени от начала заболевания до появления свищей составляет от 1 до 3 мес. Осложнения туберкулеза периферических лимфатических узлов – свищи, кровотечения, амилоидоз внутренних органов.

Диагностика, дифференциальная диагностика. При исследовании крови в период обострения выявляют лейкоцитоз с выраженным нейтрофильным сдвигом влево, моноцитоз, лимфоцитоз. У больных, у которых отмечается значительное распространение процесса, может наблюдаться лимфопения. СОЭ у большей половины больных увеличена, но, за редким исключением, не достигает высоких цифр.

При исследовании сыворотки крови обнаруживают нарушение белкового обмена (снижение уровня альбуминов и повышение глобулинов за счет «2- и у-фракций), увеличение содержания фибриногена и сиаловой кислоты, С-реактивный белок. Эти изменения наиболее выражены при казеозных лимфаденитах. Для установления диагноза проводят иммунологическое исследование, в частности реакцию непрямой гемагглюцинации, серологическое и радионуклидное исследования.

В диагностике туберкулеза широкое применение нашли туберкулиновые пробы. Наиболее распространенным методом туберкулинодиагностики является внутрикожная реакция Манту с 2 ТЕ. В сложных диагностических случаях применяют более чувствительную подкожную пробу Коха. Показатели крови и плазмы определяют до введения туберкулина и через 48 ч после него.

Также проводят системное рентгенологическое исследование (рентгенография мягких тканей в области увеличенных лимфатических узлов, грудной и брюшной полости), при котором выявляют кальцинированные лимфатические узлы. Для туберкулеза характерно обызвествление в центре лимфатического узла и сохранение необызвествленной капсулы. Большое значение в диагностике туберкулеза периферических лимфатических узлов имеют гистологическое, цитологическое и бактериологическое исследования патологического материала, полученного во время пункции лимфатического узла или после его удаления.

Для диагностики туберкулеза периферических лимфатических узлов важен детальный анамнез. Важно уточнить начальную картину заболевания, длительность процесса, наличие рецидивов, туберкулеза другой локализации, контакта больного с источником туберкулезной инфекции. Необходимо обратить внимание на локализацию увеличенных лимфатических узлов, их размеры, консистенцию, спаянность между собой и с окружающей подкожной жировой клетчаткой, распространенность. Для туберкулеза характерны полиморфизм лимфатических узлов по консистенции, образование из них конгломерата. Необходимо учитывать также результаты лабораторного и рентгенологического исследований, туберкулиновых проб. Наиболее точные данные дают биопсия лимфатического узла, гистологическое и бактериологическое исследования.

Туберкулез лимфатических узлов необходимо дифференцировать от их воспалительных заболеваний, гемобластозов и доброкачественных новообразований.

Особенностями неспецифического лимфаденита являются короткий инкубационный период, наличие в анамнезе недавно перенесенного простудного заболевания, ссадин, кариозных зубов, хронического тонзиллита. Неспецифический лимфаденит может быть острым и хроническим. При остром течении лимфатические узлы увеличиваются до 1,5-2 см в диаметре, иногда больше, резко болезненны при пальпации. Если в воспалительный процесс вовлечены несколько близлежащих узлов, то они спаиваются в конгломерат. В течение непродолжительного периода либо воспалительные изменения стихают, либо появляются гиперемия кожи, флюктуация и открывается свищ с гнойным отделяемым. Под действием консервативной терапии (антибиотики, перевязки) свищ быстро опорожняется и закрывается.