Сторожевой лимфатический узел при меланоме

О меланоме лимфатических узлов говорят, когда меланома пускает метастазы в лимфатическую систему. Опухолевые клетки распространяются из первичного очага меланомы по лимфатическим сосудам, похожим на кровеносные. Таким образом, начинают поражаться лимфатические узлы, располагающиеся в области шеи, над ключицами, в паху и подмышечных впадинах. Лимфатическое поражение при меланоме значительно ухудшает прогностические данные. Попадание злокачественных клеток в лимфоток приводит к тому, что рак начинает поражать всё новые и новые органы, ткани, системы. Диагностика и лечение заболевания проводится докторами онкологами.

Меланома – это злокачественное новообразование, состоящее из меланоцитов. Течение меланомы часто скрытое, вплоть до стадии появления метастазов. Именно по этой причине злокачественные опухоли данного вида часто становятся причиной смерти больных. Патологические образования могут возникать на разных частях тела и поражают преимущественно кожный покров. Однако могут формироваться и на слизистых оболочках, а также глазных яблоках. На теле человека множество родинок, но не все они являются опасными. Меланома развивается из пигментного новообразования (невуса). Такие родинки имеют неправильную форму и быстро увеличиваются в размере. Распространенность меланомы – 6:100000.

Причины возникновения

Возможными причинами возникновения заболевания кожи меланомы могут быть:

• воздействие ультрафиолета;
• генетическая предрасположенность;
• травматизация родинок;
• гормональные перестройки.

Опухоль при меланобластоме метастазирует в лимфоузлы чаще у пожилых и ослабленных пациентов, однако, остальные возрастные группы больных также подвержены риску распространения метастазов.

Меланома может распространяться по организму гематогенным путем (по кровеносным сосудам) и лимфогенным. При втором варианте злокачественные клетки накапливаются в лимфатических узлах, разрастаются, становятся больше в диаметре. Первые лимфоузлы, которые поражают метастазы, в медицинской практике называют сторожевыми. Они могут располагаться в любой части тела, что зависит от локализации первичного очага рака.

Виды и степени

Меланома кожного покрова начинает метастазировать на третьей стадии развития.

Распространенность опухолевого процесса доктора обозначают буквой N в сочетании с цифрой:

1. N0 – поражение лимфатических узлов отсутствует.
2. N1 – новообразование поразило один близлежащий лимфатический узел.
3. N2 – обнаружено поражение двух и более регионарных и сторожевых лимфоузлов.
4. N3 – поражению подверглись дальние лимфоузлы, например, при меланоме головы происходит поражение паховых лимфоузлов.

Существует еще одна классификация, которая, помимо буквы N, содержит строчную букву:

• Na – злокачественный процесс уже выявлен в лимфоузлах, но увидеть его можно только с помощью микроскопа;
• Nb – раковые клетки достигли большого размера, а их наличие уже определяется при проведении тестов;
• N2c – злокачественные клетки находятся в лимфатических каналах около новообразования, но в сами лимфоузлы еще не проникли.

Меланома может метастазировать даже после проведения операции по иссечению новообразования. Несмотря на то что опухоль удаляется с частью здоровых тканей (отступая несколько сантиметров), она очень часто рецидивирует, и этого не могут предотвратить даже химическая и лучевая терапии. Меланома, удаленная на второй A стадии, возвращается в пятнадцати – тридцати процентах случаев. Если новообразование удалялось на второй B и C стадиях, то оно рецидивирует в сорока и семидесяти процентах случаев соответственно.

Симптомы

При появлении метастазов меланомы в лимфоузлах первым делом происходит увеличение размеров узлов, расположенных недалеко от первичного очага. Большой размер метастазов приводит к тому, что лимфоузлы становятся чрезмерно плотными, срастаются между собой и с окружающими тканями.

Больной резко теряет в весе, становится слабым, происходит развитие анемии, возникают головные боли и гипертермия. Могут присутствовать и дополнительные признаки, такие как мигрень, невроз, частые ОРВИ, воспалительные процессы кожных покровов.

Диагностика

При постановке диагноза доктора проводят тщательное обследование, которое включает:

• рентген пораженной области;
• биопсию сторожевых лимфоузлов для проведения гистологии;
• тонкоигольную аспирационную биопсию;
• ПЭТ (позитронно-эмиссионную томографию);
• КТ (компьютерную томографию);
• МРТ (магнитно-резонансную томографию);
• УЗИ (ультразвуковое исследование);
• лимфосцинтиграфию;
• анализ крови на онкомаркеры.

После диагностических мероприятий больной направляется на лечение в онкологическое отделение.

Методы лечения

Меланома лимфоузлов является злокачественным заболеванием, требующим лечения в неотложном порядке. Методов терапии может быть несколько. Если новообразование на коже имеет локальную форму, то доктор удаляет его, захватывая небольшой участок окружающих здоровых тканей, а также ближайшие группы лимфатических узлов. Если метастазы обнаруживаются в лимфоузлах, проводится их радикальное удаление. При регрессе меланомы проводится расширенное оперативное вмешательство, но оно не дает большого шанса на благоприятный прогноз. На последней стадии адъювантная терапия меланомы состоит из химиотерапии и облучения.

Кроме стандартной операции, существуют и другие методы лечения данной патологии:

• Лимфодиссекция – наличие клеток в лимфатических узлах служит показанием к удалению не только самих лимфоузлов места локализации, а и сосудов, жировых и других тканей конкретной лимфоидной структуры.
• Лучевая терапия – облучение ионизирующей радиацией проводится для того, чтобы опухоль прекратила развитие. Облучение также может применяться на последней стадии онкопатологии, чтобы уменьшить выраженность симптоматики и облегчить состояние больного.
• Химиотерапия – применяется для уменьшения новообразования до пятнадцати процентов от изначального размера, а также уменьшения клинической картины. После химиотерапии практически всегда возникают такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, облысение, угнетение иммунной системы, потеря веса. Доктора подбирают лекарства для уменьшения побочного действия химиопрепаратов.
• Иммунологическая терапия – при помощи иммунотерапии доктора активизируют работу иммунитета, что улучшает прогностические данные.

Комплексное лечение помогает уменьшить метастазирование в лимфоузлы на сорок процентов. При опухоли последней стадии оперативное вмешательство не проводится. Таким больным назначается паллиативная терапия, состоящая из приема химических препаратов, облучения, наркотических обезболивающих препаратов.

Реабилитация

После оперативного вмешательства больной должен посещать доктора ежеквартально первые два года, а следующие десять лет – дважды в год.

На каждом приеме онколог оценивает состояние кожных покровов и лимфоузлов больного. В зависимости от того, на какой стадии была проведена операция, могут назначаться и другие методы обследования. В реабилитационный период пациенту назначается специальная диета, иммуностимуляторы и другие необходимые препараты.

Важно, чтобы больному была оказана психологическая поддержка родными или специалистами.

Прогноз и профилактика

Если метастазы меланомы обнаружены в одном лимфатическом узле, прогноз для больного составляет сорок три процента. Если поражен не один лимфоузел, через 5 лет болезнь возвращается в семидесяти пяти процентах случаев. При паллиативном лечении четвертой стадии онкопатологии больные, как правило, погибают в течение полугода или чуть больше. После проведения операции онкологическое заболевание чаще рецидивирует у мужчин, нежели у женщин.

Предотвратить появление метастазов меланомы в области лимфатических узлов можно при своевременном диагностировании болезни.

Уберечься от возникновения первичных очагов рака на коже помогут:

1. Ведение здорового образа жизни (правильное питание, отказ от вредных привычек).
2. Ограничение воздействия на кожу ультрафиолета (солнечных лучей и загорания в солярии).
3. Избегание воздействия на кожу агрессивных веществ и химикатов.
4. Предотвращение травматизации кожных покровов и родинок.

Чтобы раньше выявить наличие патологии на коже и обратиться к доктору за лечением, не стоит пренебрегать периодическим самостоятельным осмотром. Если на теле обнаружатся родинки или родимые пятна неправильной формы, которые увеличиваются в размерах или болят, необходимо сразу же посетить дерматолога или онколога.

03 сентября 2015

При меланоме биопсия сторожевого лимфоузла производится, как и при раке молочной железы, только в том случае, если все остальные диагностические методы не показали наличие отдаленных метастазов. Если уже есть метастазы в отдаленных органах и лимфоузлах, биопсия будет бесполезна, она ничего не изменит для пациента. Тем не менее, если стандартные исследования не показали наличие метастазов, мы не можем быть уверены, что в лимфоузлах не осталось микрометастазов, и поэтому проводим биопсию сторожевого лимфоузла.

Чаще всего к моменту этого исследования сама опухоль уже удалена, известны ее гистологические характеристики. В зависимости от этих характеристик принимаются диагностические решения. Если глубина прорастания большая, то желательно сделать ПЭТ-КТ для того, чтобы удостовериться в том, что нет отдаленных матастазов. Если их нет, проводят биопсию сторожевого лимфоузла. Если прорастание меньше 2 мм (по Breslow), то сразу проводится биопсия сторожевого лимфоузла.

Радиофармпрепарат, представляющий из себя меченый изотопом коллоид, вводится внутрикожно, вокруг меланомы, если она ещё не удалена, либо вокруг рубца, который остался после ее иссечения на расстоянии 1,5-2 см. Обычно точек введения 4, но если рубец длинный, то может быть и 6. Через 15-20 минут, когда лимфа уже начинает оттекать достаточно активно, проводится визуализация. Чаще всего – при помощи гамма-камеры. Если непонятно расположение лимфоузла (что часто бывает при меланоме туловища, когда отток лимфы непредсказуемый), то дополнительно проводится ОФЭКТ-КТ. Это гибридный метод визуализации, который позволяет не только увидеть сторожевой лимфоузел, но и привязать его к анатомии и четко показать хирургам, где он находится.

После этого проводится разметка на коже, а во время операции (в тот же день, или на следующий) хирург с помощью гамма-зонда также, как в случае рака молочной железы, подводит к небольшому разрезу на коже лимфоузлы и проверяет. Если они активны, их удаляют, если неактивны, их оставляют на месте.

Обычно удаляется от 1 до 4 лимфоузлов, и они отправляются на гистологическое исследование. Если все они чисты, вероятность того, что меланома метастазировала, составляет менее 2%.

Что будет, если не проводить биопсию сторожевого лимфоузла при меланоме?

Первый вариант – расширенная лимфодиссекция при иссечении меланомы. Это калечащая операция, которая, имеет огромные объемы, травматизирует и инвалидизирует пациента. Учитывая, что лимфоотток от меланомы при некоторых локализациях непредсказуем, эта операция может проводиться не в той области, в которую действительно оттекает лимфа и является бесполезной.

Если же не проводить расширенную лимфодиссекцию, остается вероятность того, что остались микрометастазы, которые могут привести к рецидиву.

Биопсия сторожевого лимфоузла – широко используемая в мире стандартная методика диагностики микрометастазов при меланоме и раке молочной железы, но её можно использовать и при других заболеваниях, таких как рак простаты, рак шейки матки, рак полостей рта, носа, носоглотки. Ведутся множественные исследования в этой области, однако такие методики пока не являются стандартными и могут рекомендоваться пациентам лишь по индивидуальным показаниям лечащими врачами.

Оценить

Средняя: 4,50 (2 оценки)

Перевод небольшой забугорной статейки.

Увеличение размера «сторожевого» лимфатического узла связанно с повышенным риском смертности от меланомы.

7 октября 2015
Автор статьи: Брайан Хойл
Чикаго. 7 октября 2015.

Ретроспективный обзор данных 590 пациентов показал, что размер «сторожевых» лимфатических узлов напрямую связан с повышенным риском смерти от меланомы.

Пока что детали этой связи неясны, однако это первое доказательство того, что размер  «сторожевого» лимфатического узла имеет определенное значение с точки зрения выживания при меланоме кожи, сообщили исследователи на ежегодном собрании Американской Коллегии Хирургов 2015.

То, что размер площади, занятого опухолью в «сторожевом» лимфатическом узле связан с вероятностью развития меланомы кожи и смертностью от меланомы, было давно известно, а вот то, что размер самого «сторожевого» лимфатического узла имеет прогностическое значение, было неизвестно.

Чтобы исследовать данную взаимосвязь, д.м.н. Брэндон К. Чепмен из Колорадского университета медицинского кампуса Аншутц, г.Аврора, штат Колорадо, и его коллеги исследовали данные пациентов, проходивших биопсию «сторожевого» лимфатического узла в их учреждении с февраля 1995 и января 2013.

Исключали тех пациентов, у которых не проводилась биопсия «сторожевого» лимфатического узла, если была история процедур или резекций в пораженном узловом центре, и пациентов, для которых измерение размера или объема было не доступно.
«Сторожевые» лимфатические узлы были зафиксированы в формалине до измерения объема. Лимфатические узлы, как предполагалось, были эллипсоидальными, что позволило провести математическое вычисление их объема.

Многовариантный анализ показал независимые связи со смертностью от:

• возрастной меланомы кожи (отношение рисков [ОР] = 1.04; P <.001),
• объем «сторожевого» лимфатического узла (ОР = 1.18; P =.047),
• изъязвление (ОР = 2.04; P =.004),
• и метастазирование лимфатического узла (ОР = 4.3; P <.001).

«Больший объем лимфатического узла связан с более высоким риском смертности от меланомы при многофакторном анализе», написали авторы в своей презентации. «Размер «сторожевого» лимфатического узла может отражать общую иммунологическую реакцию, которая не до конца исследована у больных меланомой».

Теперь задача заключается в том, чтобы исследовать природу связи между большими размерами «сторожевых» лимфатических узлов и смертностью от меланомы

«Лимфатические узлы могут действовать как привратники иммунной системы в развитии рака, и увеличенный размер лимфатического узла может быть показателем большей иммунологической активности»,  объяснили авторы.

***************

Вообще, в данный момент никакого практического значения ни для врачей, ни для пациентов это исследование не имеет (ну мне так кажется), просто хочется показать , что исследованиям и лимфоузлов, и «Биопсии сторожевых лимфоузлов» уделяется большое внимание, ибо имеют они очень серьезное диагностическое, прогностическое (и, как показывает практика, лечебное) значение в лечении меланомы.

Далее немного отсебятины на публикацию которой меня натолкнул «разговор» Вконтакте, состоявшийся пару дней назад. Речь шла про увеличившийся лимфоузел под мышкой (вернее вот формулировка: Единственный метаболически слабо активный подмышечный справа лимфоузел.), в котором был обнаружен метастаз меланомы. Естественно решение одно (и единственное) — полная лимфоденэктомия, ибо дело происходит на просторах нашей Родины, а далее, я уверен, будет назначен курс низкодозного интерферона и «обследования каждые три месяца». Так же, во время разговора, выяснилось, что по мнению собеседника, под мышкой у человека находится один, ну максимум два лимфоузла.

И вот чего мне думается на «эту тему».

Во-первых, я нашел рисунок голой женщины и перевел все названия дабы всем было понятно. Рисунок откроется в новом окне.

Ну вот, даже на этом примитивном рисунке видно, что лимфоузлов в подмышечной впадине реально не 1-2 (а на самом деле от 20, до 30 штук). Так же, прекрасно видно, что лимфоузлы , которые в основном являются «сторожевыми», расположены симметрично (это дело нельзя назвать «парным органом», но именно это я и имею ввиду). Еще хочу заметить, что «сторожевые лимфоузлы» совсем не обязательно могут быть «регионарными», а когда они таковыми являются, то располагаться могут симметрично , с двух сторон. Именно так и было в моем случае (мне удаляли по два лимфоузла из каждой подмышки, хоть опухоль находилась чуть-чуть справа: Меланома. Фото). А так же, могут быть задеты подчелюстные лимфоузлы — тут все зависит от расположения опухоли.

Это была вводная.

Возвращаемся к вышеуказанному случаю. Ну удалят человеку все лимфоузлы под мышкой, но НИКАКИХ гарантий в том, что с другой стороны уже не «зреет» метастаз НЕТ. Биопсия то не сделана! Все сторожевые лимфоузлы не найдены. Не , я конечно же искренне желаю окончания эпопеи, но этого явно недостаточно.

И еще момент, о котором я как-то не задумывался особо, но который имеет место быть. Сама лимфоденэктомия. Как выяснилось, процесс достаточно сложный именно с позиции удаления ВСЕХ лимфоузлов. И выполнить его на 100% может далеко не каждый хирург (особенно если он редко этим занимается и не обладает достаточной щепетильностью), и, кстати, перед такой операцией можно уточнять этот момент. Мало того что их там много, дык еще они же ОЧЕНЬ маленькие и расположены в тканях по соседству с сосудами и т.д.. Дык чем будет руководствоваться, допустим, молодой хирург: тем, чтобы вам какую-нибудь артерию не перерезать в попытках «вычистить» всё, или тем, что надо обязательно найти и удалить все лимфоузлы? Большой вопрос.

Не болейте!

З.Ы Вторая часть поста является сугубо моим непрофессиональным мнением. Прошу об этом помнить.