Сторожевой лимфатический узел молочной
Для того чтобы назначить эффективное лечение при онкологическом заболевании и определиться с объемом хирургического вмешательства, врачу важно понимать, насколько сильно злокачественная опухоль успела распространиться по организму. Зачастую раковые клетки распространяются через лимфатическую систему.
Лимфатические сосуды присутствуют во всех органах. Они собирают межклеточную жидкость, которая просачивается в ткани из мелких кровеносных сосудов — капилляров. В лимфатических сосудах межклеточная жидкость превращается в лимфу и оттекает в лимфатические узлы. Эти иммунные органы, разбросанные по всему телу, содержат клетки-лимфоциты, которые умеют распознавать чужеродные частицы и при необходимости вызывать иммунный ответ. В некоторых местах, например, в области шеи, подмышек, паха, находятся скопления (группы) лимфатических узлов. В конечном итоге лимфа поступает в венозное русло.
Попав в лимфатические сосуды вместе с межклеточной жидкостью, раковые клетки в первую очередь окажутся в ближайшем лимфатическом узле. Врачи-онкологи называют такие лимфоузлы сторожевыми. Иногда сторожевой узел всего один, а иногда их несколько.
В каких случаях проводят сентинель-биопсию?
Чаще всего биопсию сторожевого лимфоузла, или сентинель-биопсию, применяют при меланоме и раке молочных желез. Иногда её используют при злокачественных опухолях легких, кишечника, щитовидной железы, желудка, головы и шеи.
Подготовка к процедуре
Сентинель-биопсия может быть проведена как самостоятельная процедура или прямо во время операции по удалению опухоли.
Как и перед любым хирургическим вмешательством, за 8 часов до процедуры нельзя ничего есть и пить. Сообщите врачу заранее о том, какие лекарства вы принимаете, какими хроническими заболеваниями страдаете, на какие лекарства у вас аллергия.
Как проводят биопсию сторожевого лимфатического узла?
Процедуру проводят под наркозом. В первую очередь врачу нужно понять, где находится сторожевой лимфатический узел. Его можно обнаружить одним из двух способов:
- При помощи специального красителя. Непосредственно перед процедурой врач вводит рядом с опухолью специальный красящий раствор синего цвета. Он проникает в лимфатические сосуды и, вместе с лимфой, попадает в ближайший лимфоузел, отчего тот приобретает ярко-синюю окраску и становится виден.
- При помощи гамма-детектора. За несколько часов до процедуры врач вводит рядом с опухолью безопасный радиопрепарат. Он, аналогично красителю, проникает в лимфатические сосуды и сторожевой узел. Во время операции врач обнаруживает лимфоузел при помощи небольшого прибора — гамма-детектора.
Хирург удаляет все обнаруженные сторожевые лимфоузлы и отправляет их в лабораторию для изучения под микроскопом. Результат исследования может быть получен прямо во время операции. Это помогает врачу понять, нужно ли удалять регионарные лимфоузлы, или можно ограничиться только удалением опухоли.
Как изменится дальнейшее лечение, в зависимости от результата?
Если хирург не знает наверняка, распространились ли раковые клетки в близлежащие (регионарные) лимфатические узлы, без сентинель-биопсии он перестрахуется и удалит их вместе с опухолью. Из-за этого операция будет более сложной, травматичной. Из-за нарушения оттока лимфы повышается риск возникновения лимфедемы — отека.
Биопсия сторожевого лимфоузла помогает повысить точность диагностики и удалять регионарные лимфатические узлы только в случаях, когда это действительно необходимо, если достоверно известно, что в них есть раковые клетки.
Если в ходе сентинель-биопсии были обнаружены раковые клетки, есть вероятность, что они распространились не только в лимфатические узлы, но и в другие органы. Эта информация помогает врачу более точно определить стадию опухоли, правильно спланировать обследование и лечение.
Может ли сентинель-биопсия приводить к осложнениям?
Сентинель-биопсия не имеет специфических осложнений. Как и после любой операции, после неё могут беспокоить боли, отек в области вмешательства. Послеоперационная рана может кровоточить или нагноиться. Это происходит редко.
У некоторых пациентов может возникать аллергическая реакция на краситель. Очень редко, если удалено много лимфатических узлов, развивается лимфедема — отек. В большинстве же случаев сентинель-биопсия, напротив, помогает предотвратить лимфедему — после неоправданного удаления регионарных лимфоузлов риск этого осложнения намного выше.
Несмотря на то, что сентинель-биопсия обладает высокой точностью, иногда все же могут быть получены ложноотрицательные результаты. В образце не обнаруживают раковые клетки, но на самом деле они уже успели проникнуть в лимфатическую систему.
В Европейской клинике применяются современные диагностические методики, которые помогают выбрать оптимальный объем операции и правильно, в соответствии со стадией и индивидуальными особенностями опухоли, разработать план лечения. Наша цель — максимально эффективное, безопасное и комфортное лечение онкологических заболеваний. Мы знаем, как помочь.
Источник
03 сентября 2015
В подавляющем большинстве случаев лимфа из молочных желез оттекает в подмышечные (аксиллярные) лимфатические узлы.
Для того чтобы найти сторожевой лимфоузел при раке молочной железы, в молочную железу (либо в саму опухоль, либо подкожно – под сосок) вводится радиофармпрепарат, который представляет собой множество мелких частиц размером с клетку. Эти частицы помечены радиоактивным изотопом, который позволяет их увидеть при помощи гамма-детекторов. Частицы ведут себя так же, как клетки, оторвавшиеся от опухоли, которые попадают в межклеточное пространство, то есть они уносятся вместе с лимфой и застревают в лимфоузлах. Таким образом, большая часть этих частиц застрянет в первом лимфоузле на пути лимфооттока, то есть в сторожевом лимфатическом узле.
После введения радиофармпрепарата необходимо определить, где находится сторожевой лимфоузел. Это делается при помощи гамма-камеры (ОФЭКТ/КТ). Благодаря этому хирург может заранее определить, какой доступ ему необходим, чтобы найти этот лимфоузел минимально травматично для пациента.
Во время операции локализация сторожевого лимфоузла происходит при помощи гамма-зонда через небольшой разрез на коже, к которому подводится лимфоузел. Меченый изотопной меткой лимфоузел удаляется и передаётся на интраоперационное гистологическое исследование. Если в лимфоузле не обнаруживаются метастазы, то рану ушивают, а удаленные лимфоузлы отправляют на расширенное гистологическое исследование в лабораторию. Если лимфоузлы интактные, то пациент с минимальными постоперационными изменениями (с небольшими рубцами) отправляется домой на выздоровление. Если в лимфоузлах всё-таки обнаруживаются микрометастазы, принимается решение о том, как дальше лечить пациента. Это может быть химиотерапия, лучевая терапия, расширенная операция.
В настоящее время ведутся мультицентровые исследования, которые показывают, что даже если в одном или двух сторожевых лимфоузлах при раке молочной железы есть микрометастазы, которые не прорастают в капсулу самого лимфоузла, то не обязательно делать расширенную лимфодиссекцию. В таком случае проводят лучевую терапию на области подмышки. Данные показывают, что продолжительность жизни после операции у таких пациенток сравнима с продолжительностью жизни пациенток, перенесших лимфодиссекцию, однако качество жизни сохраняется на более высоком уровне.
Что будет, если не проводить биопсию сторожевых лимфоузлов при раке молочной железы?
На самых ранних стадиях заболевания, когда все диагностические методы показали отсутствие отдаленных метастазов, есть два варианта хирургического лечения пациентов без биопсии сторожевых лимфоузлов:
1. Удаление опухоли и расширенная лимфодиссекция (удаление всех, или почти всех лимфоузлов).
В результате расширенной лимфодиссекции развивается множество осложнений, таких как отек, нарушение двигательной функции руки, и, как следствие, инвалидизация пациентки.
Лимфедема – это самый серьезный из всех побочных эффектов после операции по удалению лимфоузлов, и она может быть необратимой. Проявляется лимфедема отеком пальцев, ладоней и кистей руки, или даже всей руки, образованном из-за накопления лимфы.
2. Удаление самой опухоли с сохранением лимфоузлов и дальнейшее облучение подмышечной области, то есть проведение химиотерапии и/или лучевой терапии.
Оценить
Средняя: 5,00 (2 оценки)
Источник
Пост опубликован: 11.01.2016
В историческом плане первой публикацией, которая заложила учение о сторожевом лимфоузле (СЛУ), является статья R.M. Cabanas, который выдвинул концепцию СЛУ.
Доказательная база была построена на данных лимфангиографии и анатомических срезов удаленных регионарных лимфоузлов. На основании полученных материалов было высказано мнение, что у больных раком существует «лимфатический центр», обозначенный как «СЛУ». Автор предполагал, что этот «центр» осуществляет в первую очередь отток лимфы от опухоли и в нем реализуются первые метастазы. Последующие научные работы были направлены на методы визуализации лимфатических узлов, включая рентгенологические и радиоизотопные.
Что такое сторожевой лимфоузел?
Сторожевым лимфоузлом называется лимфоузел, в который первым осуществляется отток лимфы от опухоли, следовательно, он в первую очередь оказывается пораженным. В литературе можно встретить две особенности, характеризующие СЛУ. Первая — это ближайший к опухоли лимфатический узел и вторая — этот узел поражается метастазами в первую очередь. Эти характеристики в большей степени количественные и в меньшей — качественные. Нам представляется, что информация об очередности и метастатическом поражении в современных условиях уже недостаточна как с прогностической точки зрения, так и с тактической. Даже с учетом состояния регионарного лимфатического аппарата в целом. Необходимо продолжить исследования, которые могли бы дать дополнительные сведения об особенностях строения СЛУ и его месте в распространении (изоляции) раковых клеток.
Сторожевой лимфоузел при раке молочной железы
При РМЖ важная роль принадлежит исследованию первичной опухоли и путей лимфатического оттока. Результаты пальпации молочной железы, окружающих тканей определяются стадией рака. Пальпаторно неизмененные лимфоузлы могут быть поражены метастазами рака и, наоборот, увеличенные могут оказаться без признаков опухолевой патологии.
В клинической практике для рентгенологического исследования аксиллярных лимфатических узлов разработана специальная укладка — аксиллография. Применение аксиллографии позволяет у небольшой части пациентов (1/5) определить непальпируемые метастатически пораженные лимфоузлы. Пневмоаксиллография повышает результативность рентгенологического исследования, за счет более четкого отражения тени лимфатического узла. Определенные надежды исследователи связывали с возможностями непрямой лимфографии для верификации лимфатического аппарата подмышечной области.
В настоящее время ультразвуковые методы диагностики широко применяются не только для оценки первичной опухоли, но и для детального обследования лимфатического аппарата аксиллярной области.
В 1975 г. Willey предложил использовать ультразвуковые датчики с частотой 5 МГц для оценки состояния сторожевых лимфоузлов, хотя большинство исследователей на протяжении последующих 20 лет не испытывали удовлетворения от возможностей этого метода. Появление высокочастотных датчиков 7,5-13 МГц открыло возможности выявления лимфатических узлов малых размеров. Современные технологии УЗИ позволяют выявить и неолим-фангиогенез, характерный для рака, и метастатическое поражение сторожевых лимфоузлов.
Поистине прорывом в диагностике лимфатического аппарата при РМЖ явились КТ и МРТ.
Основа сцинтиграфического диагноза — выявление усиленного накопления катионного комплекса РФП.
В диагностике первичных опухолей и метастазов имеется два вида накопления РФП: либо регистрация «горячих» очагов, когда патологическая ткань проявляет способность повышенного накопления РФП (туморотропные или канцеротропные РФП), либо — «холодных» очагов, возникающих в связи с утратой части паренхимы органа способности к выполнению своих функций (органотропные РФП). Применение в качестве специфичного туморотропного РФП цитрата галлия-67 или блеомицина, меченного индием-111, позволяет визуализировать только пораженные сторожевые лимфатические узлы без отображения сохранной части.
Применяется сцинтиграфия скелета, позволяющая по очагам накопления РФП выявить на метастазы в костно-суставной системе благодаря использованию неспецифического туморотропного препарата (фосфат технеция-99111), накапливающегося в связи не с активностью метаболизма раковых клеток, а с очагами нарушения минерального обмена. При этом обязательным условием таких результатов обследования становится получение более достоверных данных другим методом.
ОФЭКТ в обследовании сторожевого лимфоузла
Особая сфера применения систем ОФЭКТ — выполнение непрямой радионуклидной лимфографии (ОФЭКТ-лимфография) с применением мелкодисперсных радиоактивных коллоидов. РФП вводится внутри-кожно или подкожно и усваивается лимфатическими сосудами и узлами, что позволяет получать их сцинтилляционное изображение.
Роль данного раздела радионуклидной диагностики чрезвычайно высока, так как лимфография дает ценную информацию о сторожевом лимфоузле для индивидуальной оценки необходимости выполнения лимфодиссекции в ограниченном объеме или для выбора других лечебных пособий. Такой прием необходимо использовать во всех случаях первичных моноцентрических опухолей молочной железы размерами до 25 мм без явных признаков аксиллярного метастазирования, если при этом нет каких-либо препятствий для введения и распространения РФП.
Технологически процедура состоит в введении РФП по периметру первичной опухоли с выполнением ОФЭКТ через 2-24 ч после этого. При соответствующем оснащении клиники следующим этапом является выполнение хирургического вмешательства с навигацией СЛУ с помощью контактной радиометрии, производимой специальным прибором, дающим графическую, визуальную и (или) звуковую информацию о радиоактивности изучаемого участка. Накопление РФП в СЛУ начинается примерно через 1,5-2 ч после введения, длится в течение 1 сут, интенсивность накопления РФП в них примерно в 3 раза выше, чем в остальных (несторожевых) узлах.
По состоянию сторожевого лимфоузла аксиллярной области можно судить о состоянии всего подмышечного лимфоколлектора с точностью выше 90%. По последним данным, развитие блока СЛУ, неоангиогенез, нео-лимфангиогенез и другие компоненты патологической перестройки вызывают изменения в регионарной лимфатической системе, что является существенным моментом при планировании комбинированного лечения.
Если в начальных стадиях РМЖ сопротивление оттоку лимфы оказывает повышение вязкости, то при метастазировании опухоли причиной нарушения оттока становится метастатический блок лимфоциркуляторного русла. При РМЖ лимфодренаж характеризуется компенсаторным отведением лимфы по новообразованным лимфатическим сосудам при блокировании метастазами уже имеющихся путей лимфооттока. Результаты проведенных исследований показывают, что при РМЖ увеличивается площадь поперечного сечения лимфососудов СЛУ. Увеличение суммарной площади поперечного сечения приносящих лимфососудов сторожевого лимфоузла зависит от степени выраженности неолимфангиогенеза и компенсаторного расширения лимфатических сосудов. Диаметр приносящих лимфатических сосудов напрямую зависит от стадии РМЖ и степени выраженности неолимфангиогенеза. При блоке путей лимфооттока процесс лимфогенного метастазирования осуществляется по коллатеральным путям тока лимфы. Благодаря процессу неолимфангиогенеза открываются дополнительные, коллатеральные пути оттока лимфы. В начальных стадиях рака при отсутствии метастазов на путях оттока лимфы отмечается расширение лимфатических сосудов, что обусловлено увеличением давления на стенки лимфатического сосуда. Повышение вязкости и увеличение количества образуемой лимфы вызывают повышение давления на стенки сосудов.
Сопоставляя и анализируя показатели реологии, биохимического, клеточного состава лимфы и морфометрических показателей лимфо-циркуляторного русла, пришли к выводу, что степень расширения лимфососудов прямо пропорционально зависит от степени неолимфангиогенеза и стадии РМЖ. Полученные данные подтверждаются морфометрическими данными и данными количественной оценки неолимфангиогенеза. Физиологическая дилатация характеризуется увеличением диаметра лимфососуда за счет повышения вязкости лимфы, что вызывает повышение давления на стенки лимфатического сосуда и, как следствие, является результатом увеличения диаметра сосудов. Нарастающий процесс неолимфангиогенеза характеризуется увеличением площади новообразованных лимфатических сосудов с большим коэффициентом проницаемости, в отличие от уже имеющихся лимфатических сосудов. Появление лимфатических сосудов с высокой проницаемостью вызывает повышение осмотического давления лимфы резорбированного в новообразованный лимфатический сосуд. Повышение осмотического давления лимфы ведет к увеличению тока межтканевой жидкости в лимфатический сосуд, вызывая увеличение объема оттекающей лимфы.
Таким образом, многие вопросы, связанные с концепцией сторожевого лимфоузла, феноменом лимфогенного метастазирования при РМЖ на сегодняшний день остаются открытыми, однако закономерности, установленные на сегодняшний день, позволяют индивидуализировать план лечения.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Источник
Биопсия сторожевого лимфатического узла при раке молочной железы
Биопсия сторожевого лимфатического узла — диагностическая процедура, используемая для определения состояния региональных лимфатических узлов. Сторожевым называется первый лимфатический узел, через который лимфа оттекает от опухоли.
Полагают, что в случае отсутствия метастазов в сторожевом лимфатическом узле их не будет и во всех остальных лимфатических узлах данного бассейна. Соответственно, метастатическое поражение сторожевого лимфатического узла указывает на возможность распространения метастазов на другие лимфатические узлы соответствующего бассейна.
Хирург определяет, какой из лимфатических узлов является сторожевым, посредством введения голубого красителя и/или радиоактивного коллоида в паренхиму молочной железы вокруг опухоли или биопсийную полость, содержащую опухоль — околоопухолевое введение.
Некоторые хирурги предпочитают вводить препараты для прокрашивания лимфатического русла в сплетение лимфатических сосудов, расположенное под сосково-ареолярным комплексом (субареолярное введение), или внутрикожно над опухолью.
Сторожевой лимфатический узел.
Для прокрашивания лимфатического русла применяют различные препараты. В США обычно используют витальный краситель изосульфановый голубой (лимфазурин) и/или меченную 99mТс коллоидную серу. В Европе для этих целей применяют голубой краситель и/или меченный 99mТс альбумин либо меченный 99mТс коллоидный трисульфид сурьмы.
Радиоактивный коллоид вводят за 1—24 ч до операции (его количество варьирует в зависимости от запланированного времени до операции). Однако голубой краситель вводят интраоперационно, поскольку он проходит через сторожевой лимфатический узел приблизительно через 35 мин. Мы обычно вводим 3—5 мл голубого красителя примерно за 5 мин до выполнения разреза с целью поиска сторожевого узла.
Выбор препарата, дренирующегося по лимфатическим сосудам, в первую очередь зависит от предпочтений хирурга. Некоторые хирурги используют только голубой краситель, другие — только радиоактивный коллоид, остальные применяют одновременно оба препарата.
Обнаружение сторожевого лимфатического узла. Рак верхненаружного квадранта левой молочной железы.
Интраоперационное обнаружение сторожевого лимфатического узла в подмышечной области при помощи ручного γ-датчика.
Введённый препарат продвигается по афферентным лимфатическим сосудам и лимфатический узел, первым захватывающий краситель и/или радиоактивный коллоид, расценивают как сторожевой. Хирурги, использующие только голубой краситель, обычно выполняют небольшой разрез по подмышечной складке, из которого и проводят поиск сторожевого узла. Как правило, вначале обнаруживают содержащий краситель афферентный лимфатический сосуд, по ходу которого и располагается окрашенный в голубой цвет лимфатический узел. В случае использования радиоактивного коллоида сторожевой лимфатический узел определяют посредством регистрации ручным γ-датчиком испускаемой им радиоактивности.
Следует отметить, что иногда обнаруживают более чем 1 сторожевой лимфатический узел.
Обнаруженный узел обнажают и удаляют с пересечением окружающих его лимфатических сосудов посредством аппаратов типа Ligasure. В качестве альтернативы лимфатические сосуды просто перевязывают и пересекают. Удалённый лимфатический узел направляют на гистологическое исследование. В случае отсутствия признаков метастатического поражения сторожевого узла большинство хирургов не выполняют полную подмышечную лимфодиссекцию.
Небольшую рану в подмышечной области ушивают непрерывным внутрикожным швом (мы используем монокрил 3-0 или 4-0). В отличие от стандартной подмышечной лимфодиссекции дренаж из раны не выводят. Обнаружение метастатического поражения сторожевого лимфатического узла — показание к полной подмышечной лимфодиссекции по описанной выше методике.
Биопсия сторожевого лимфатического узла — относительно новая технология, в связи с чем на сегодняшний день остаётся без ответа множество вопросов, касающихся ведения пациентов после данной процедуры. Для решения этих вопросов начато несколько крупных проспективных рандомизированных исследований. Таким образом, на настоящий момент не существует достоверных данных относительно долгосрочных прогнозов у пациенток без метастазов в сторожевом лимфатическом узле.
– Также рекомендуем “Биопсия внутригрудного лимфатического узла при раке молочной железы”
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.9.2020
Источник