Сколько лимфоузлов удаляют при мастэктомии
Удаление лимфоузлов при раке молочной железы (Лимфаденэктомия) – это операционное вмешательство, в ходе которого удаляется некоторое количество лимфатических узлов, расположенных на той же стороне тела, где находится молочная железа, пораженная злокачественным новообразованием. Необходимость выполнения этой операции определяется стадией развития онкологической патологии и наличием метастазов.
Циркулирующая в лимфатических сосудах жидкость собирает самые разнообразные токсические соединения и чужеродные элементы. Она доставляет их в лимфатические узлы, которые выполняют фильтрующую функцию. Здесь все эти опасные для организма частицы задерживаются и уничтожаются клетками иммунной системы. Опухоль груди, метастазируя, в первую очередь распространяется по лимфатическим сосудам. Необходимость лимфаденэктомии обусловлена следующим механизмом:
- Сначала злокачественные клетки распознаются иммунной системой как чужеродные и подлежащие уничтожению.
- Затем, если таких элементов в лимфоузле накапливается большое количество, то иммунитет в нем подавляется.
- Следовательно, раковые клетки начинают активно размножаться, и возникает метастаз, который нужно удалить для остановки распространения опухоли.
Резекции подвергаются лимфоузлы при раке молочной железы, которые находятся в подмышечной впадине на стороне пораженной груди. Также могут быть иссечены шейные, под- и надключичные узлы. Это вмешательство выполняется одновременно с полным или частичным удалением молочной железы. Поэтому лимфаденэктомия проводится в условиях стационара и с использованием общей анестезии. Хирург-онкомаммолог выполняет разрез в подмышечной области длиной примерно 5-6 см и извлекает лимфатические узлы.
Удаление лимфоузлов при раке молочной железы выполняется в соответствии с их разделением и в зависимости от их взаиморасположения с малой грудной мышцей:
- первого уровня – находящиеся ниже мышцы;
- второго уровня – находящиеся под мышцей;
- третьего уровня – находящиеся над мышцей.
Во время лампэктомии иссекаются лимфоузлы первого и второго уровней. Если же вмешательство более масштабное (мастэктомия), то выполняется резекция узлов первого, второго и третьего уровней и последующее восстановление груди после мастэктомии.
После операции по удалению лимфоузла полученные биологические материалы направляются на лабораторное исследование под микроскопом. На основании гистологического заключения будет:
- установлен окончательный и уточненный диагноз;
- разработана подходящая схема лечения;
- оценен прогноз заболевания для конкретной пациентки.
В среднем, операция по удалению лимфоузла занимает около полутора часов, которые добавляются к общему времени вмешательства по иссечению опухоли.
Целесообразность иссечения всех регионарных лимфатических узлов при любой форме злокачественных новообразований в молочных железах сегодня подвергается сомнению. Обширную лимфаденэктомию израильские специалисты-маммологи, а также их коллеги в развитых странах мира предлагают производить только при наличии показаний, то есть риска метастазирования. Для его определения в клиниках Израиля применяется современная диагностическая операция по удалению лимфоузла, которая носит название сентинель-биопсии или биопсия сторожевого лимфоузла. Также, если Вы не уверены в поставленном Вам диагнозе, либо есть сомнения в правильности назначенного плана лечения, всегда есть возможность воспользоваться услугой “Второе мнение” и Вы получите авторитетную оценку израильского специалиста не выходя из дома.
Название сторожевых получили те узлы, которые находятся ближе всего к новообразованию, поскольку именно в них будут в первую очередь попадать злокачественные клетки и образовываться первые метастазы. Именно поэтому операция по удалению сигнального лимфоузла является надежным способом определения того – начался ли процесс распространения опухоли по организму. Если в этом узле при биопсии не будут найдены раковые клетки, то и в расположенных дальше узлах вероятность их наличия минимальна. Это снимает необходимость выполнения масштабного удаления лимфоузлов при раке груди. На сегодняшний день в России, Украине и других государствах, входящих в состав СНГ, эта методика не применяется из-за отсутствия регистрации необходимых препаратов.
Самое распространенное осложнение – лимфедема, которая характеризуется затруднением лимфооттока из руки и плеча на той стороне, где выполнялось вмешательство. Это нарушение наблюдается примерно в 5-10% случаев, а его основным симптомом служит отек верхней конечности. Причина появления лимфедемы заключается в том, что удаление лимфоузлов при раке груди связано с повреждением сосудов лимфатической системы.
Также побочными эффектами могут стать:
- постоянная или временная потеря чувствительности в подмышке, вызванная травматизацией нервных волокон;
- ограничение активности верхней конечности после операции по удалению лимфоузлов;
- онемение, покалывание и/или слабость в руке;
- воспаление в венозных сосудах (флебит), проходящих в районе подмышечной впадины;
- инфекционные поражения с болезненностью, отеком и покраснением кожных покровов.
Среди противопоказаний, которые имеет удаление лимфоузлов при раке молочной железы, необходимо выделить невозможность полного удаления первичного опухолевого очага. Такая ситуация возникает преимущественно в тех случаях, когда злокачественное новообразование было диагностировано на поздней стадии своего развития. Лимфаденэктомия теряет свою клиническую значимость, если опухоль уже успела образовать вторичные очаги в грудной клетке, отдаленных органах и тканях. Ведь даже если иссечь пораженные метастазами лимфатические узлы, опухолевая ткань все равно останется в организме и будет давать начало новым онкологическим очагам.
Удаление лимфоузлов при раке молочной железы может быть противопоказано и при общем тяжелом состоянии здоровья пациентки. Серьезные сердечно-сосудистые патологии, выраженная недостаточность почечных и печеночных функций, острые нарушения кровообращения в головном мозге – все эти причины могут стать препятствием как к иссечению лимфатических узлов, так и к операции на молочных железах в целом.
После операции по удалению лимфоузла или их пакета пациентка продолжает лечение консервативными методами. Сюда относятся лучевые воздействия, применение специфических фармакопрепаратов, химиотерапия при раке груди и т.д. При этом схема лечения может быть скорректирована в соответствии с результатами гистологического исследования тканей, полученных в ходе операции по удалению лимфоузлов.
Источник
Лимфоузлы при раке молочной железы — сторожевые иммунной системы и зона развития первых метастазов, поскольку получают из ткани и кожи молочной железы лимфу с циркулирующими клетками рака. Опухолевое поражение лимфатического коллектора сигнализирует о распространенности рака в организме. Степень вовлеченности лимфатической системы молочной железы определяет выбор лечебной тактики и в конечном счёте — прогноз на излечение.
Роль лимфоузлов при раке молочной железы
Лимфатический узел (ЛУ) — своеобразный фильтр с большим числом разнообразных лимфоцитов и других иммунных клеток, в который лимфатическая жидкость из органов приносит всё лишнее и вредное. ЛУ образуют группы от нескольких узелков до многих десятков, к каждой группе притекает лимфатическая жидкость от определенной анатомической области.
От молочной железы к лимфатическим узлам подмышечной области и далее к подключичным и надключичным ведет несколько лимфососудистых путей:
- Первый и самый объемный, вбирающий почти 95% всей отработанной лимфы от молочной железы — подмышечный путь, сюда также притекает жидкость от руки, половины грудной стенки и верней части живота. При блокаде клетками рака подмышечных ЛУ жидкость устремляется к лимфоколлекторам брюшной полости, которые связаны сетью капилляров с лимфоидными образованиями в средостении и связке печени, занося в них метастатические эмболы.
- От верхних и задних квадрантов молочной железы лимфа сразу или окольным путем через мелкие узелочки между грудными мышцами попадает в подключичный коллектор, а оттуда утекает в надключичные лимфоузлы, чтобы в дальнейшем влиться в грудной проток.
- Парастернальный путь собирает жидкость от внутренних отделов молочной железы и несет её к узелкам в межреберных промежутках и дальше в подключичные и надключичные зоны. Путь анастомозирует с межреберными лимфососудами, которые связаны с лимфатической сетью грудных позвонков, что и объясняет развитие метастазов в позвоночнике.
- В лимфатическую систему средостения уносится лимфа от центра и срединных долек молочной железы, обуславливая образование метастазов в легких.
- В коже молочной железы образованы две взаимосвязанные лимфатические сетки, направляющие жидкость в сосуды грудной клетки и противоположной молочной железы, помогая распространению метастазов в коже грудной стенки.
Как узнать, что подмышечные лимфоузлы подверглись поражению?
Размеры нормального и здорового лимфатического узелка — от нескольких миллиметров до двух сантиметров, он мягкий и безболезненный, при прощупывании легко смещается в сторону. Увеличение ЛУ — симптом неадекватности защитных возможностей лимфоидного органа оздоровительным потребностям организма, когда иммунный фильтр не справляется с возложенной на него функцией и внутри образуются зоны скопления раковых комплексов, впоследствии остающихся на ПМЖ.
Массивное поражение метастазами легко определяется на ощупь — ЛУ большие и плотные, но безболезненные пока не вросли в сосудисто-нервный пучок. При маммографии и УЗИ молочной железы определяется опухолевый лимфатический узел, правда без взятия клеточного материала для микроскопии это только «подозрение на рак», которое необходимо доказать или отвергнуть.
Во время операции на молочной железе или перед началом предоперационной химиотерапии обязательно выполняется биопсия главного или сторожевого узла, куда направляется основная масса лимфатической жидкости. При наличии в сторожевом ЛУ клеток рака одним блоком удаляется вся подмышечная жировая клетчатка со всем находящимися в ней.
Как поражаются лимфоузлы при распространении в них опухолевого процесса?
Все удаленные лимфоузлы, сколько бы их не было в клетчатке, обязательно исследуются под микроскопом, при наличии клеток рака в них выполняются дополнительные исследования, в том числе ИГХ.
Распространение рака протекает, как предполагают, поэтапно: от нескольких клеток до массивных поражений, от подмышечных лимфоузлов в подключичные и далее в надключичные. Степени поражения также идут от минимальной до максимально 3-й:
- При морфологическом исследовании обнаруживают всё патологическое, даже клеточные скопления в долю миллиметра — микроинвазию. В гистологическом заключении будет указано рN1miс, то есть клеточный комплекс имеет размер от 0,2 мм до 2 миллиметров, а литера «р» — сокращение от патоморфология;
- Когда в лимфоузле нет опухоли — патоморфолог обозначит состояние как «рN0», если рядом стоит (I-), то значит выполнялась гистология и ИГХ, без иммуногистохимии — рN0 (I+);
- Следующий уровень распространения рака по лимфосистеме — градация рN1, свидетельствующая о метастатическом поражении размером больше 2 миллиметров, причём должно быть не более трёх ЛУ в подмышке;
- Вариант поражения рN2 обозначает группу от 4 до 9 метастатических ЛУ в подмышечной зоне или опухоль во внутригрудном лимфоузле;
- Завершающая градация рN3 предполагает вариации от десятка метастатических подмышечных, или поражение раком подключичных, или вовлечение надключичных ЛУ.
Лимфоузлы при онкоопухоли молочной железы согласно классификации TNM
В системе ТNМ литерой «Т» обозначается первичная раковая опухоль, регионарные лимфатические узлы — «N», соответственно метастазы — «М».
Образовавшиеся в регионарных ЛУ метастазы всегда только N, тогда как рак в подмышечной области противоположной железы — уже М, также как лимфоколлекторы шеи или в паху.
Клиническая классификация по степени поражения следующая:
- N0 — лимфоузлы здоровы;
- N1 — уже есть метастазы под мышкой, но без фиксации к окружающим тканям и с сохранением своей подвижности;
- N2 — констатирует врастание или плотные конгломераты в подмышечной зоне;
- N3 — опухоль вовлекла подключичные или надключичные, или внутригрудные.
Какие лимфоузлы при раке груди являются регионарными?
Собирающие непосредственно от молочной железы лимфатическую жидкость лимфоузлы считаются регионарными.
Первый лимфатический коллектор — подмышечная впадина, где на пяти уровнях от ближайшего к железе до самого высокого в верхушке располагается до 75 ЛУ, в среднем — около трёх десятков. Самый первый и крупный — узел Зоргиуса или сигнальный.
Подключичные ЛУ принимают лимфу от подмышечных.
Около грудины между ребрами находится цепочка парастернальных лимфатических узлов или внутригрудных.
Надключичные ЛУ не регионарные, не так давно метастазы в них обозначали, как отдаленные, и процесс считался неоперабельным. Сегодня предоперационная химиотерапия позволяет изменить ситуацию и выполнить радикальную операцию даже в такой ситуации.
Прекрасное оборудование нашей клиники и специально подобранный по квалификационным и личностным характеристикам медицинский персонал выявит даже крошечный злокачественный очаг и поможет справиться с массивным.
Список литературы:
- WHO classification of tumours of the breast/ Lakhani, Sunil R; International Agency for Research on Cancer; World Health Organization// Lyon: Intern Agency for Research on Cancer; 2012.
- Glechner A., Wöckel A., Gartlehner G., et al. /Sentinel lymph node dissection only versus complete axillary lymph node dissection in early invasive breast cancer: a systematic review and meta-analysis//Eur. J Cancer; 2013 Mar; 49.
- Litière S., Werutsky G., Fentiman I.S., et al./ Breast conserving therapy versus mastectomy for stage I-II breast cancer: 20 year follow-up of the EORTC 10801 phase 3 randomised trial// Lancet Oncol; 2012 Apr; 13(4).
- Fisher B., Anderson S., Bryant J./ Twenty-year follow-up of randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy and lumpectomy plus irradiaton for the treatment of invasive breast cancer// N. Engl. j Med; 2002; 347.
Источник
Этапы и техника удаления подмышечных лимфоузлов (лимфаденэктомии)
а) Показания для удаления подмышечных лимфоузлов:
– Плановые: опухоль неясного происхождения; подозрение на системное заболевание лимфатической системы; злокачественное заболевание молочной железы, грудной стенки или руки.
– Альтернативные операции: биопсия других лимфоузлов, чрескожный доступ под ультразвуковым или КТ наведением.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование в зависимости от основного заболевания.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Лимфатический свищ
– Повреждение сосудов
– Повреждение нервов
г) Обезболивание. Местное обезболивание (для поверхностного доступа), общее обезболивание (маска или интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине, рука отведена в сторону или располагается над головой на подставке, при необходимости – плоская подушка под лопаткой.
е) Доступ. По переднему краю подмышечной впадины или поперечный.
ж) Этапы подмышечной лимфаденэктомии:
– Доступ
– Границы диссекции
– Экспозиция нервов и сосудов
– Сохранение краниальных лимфатических сосудов
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Верхнюю часть подмышечной впадины пересекают подмышечная артерия и вена, а также плечевое сплетение.
– Длинный грудной нерв лежит у грудной стенки и иннервирует переднюю зубчатую мышцу; грудоспинной нерв идет дорзальнее и иннервирует широчайшую мышцу спины.
– Инфильтрация местного анестетика может полностью скрыть плохо пальпируемый лимфатический узел.
– Тщательная перевязка всех афферентных сосудов лимфатического узла позволяет избежать образования лимфатического свища.
– Предупреждение: «эффект айсберга» – через кожу пальпируется только хорошо отграниченный лимфоузел, но с достижением глубоких слоев раны диссекция захватывает конгломерат лимфоузлов. В этом случае ограничивайте операцию удалением только одного лимфатического узла.
и) Меры при специфических осложнениях. Если развивается постоянный лимфатический свищ, требуется тщательная ревизия.
к) Послеоперационный уход после удаления подмышечных лимфоузлов:
– Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-ой день после операции.
– Активизация: сразу, как только позволит болевая чувствительность, активизируйте плечевой сустав.
– Физиотерапия: нужна редко.
– Период нетрудоспособности: 10 дней при работе руками, в других случаях – меньше.
л) Оперативная техника удаления подмышечных лимфоузлов:
– Доступ
– Границы диссекции
– Экспозиция нервов и сосудов
– Сохранение краниальных лимфатических сосудов
1. Доступ. Подмышечная лимфаденэктомия может включать диссекцию подмышечной впадины или только биопсию. Полное очищение подмышечной впадины обязательно при операции по поводу рака молочной железы. Разрез проводится либо субпекторально в заднем грудном пространстве, либо поперечно, от большой грудной мышцы до края широчайшей мышцы спины.
2. Границы диссекции. Анатомическая диссекция должна принимать во внимание строение подмышечной впадины и ход лимфатических коллекторов. Легкодоступные лимфатические узлы расположены в дорзальной части подмышечной области, другие лимфатические коллекторы расположены вентрально под большой грудной мышцей и вдоль больших сосудов.
Тем не менее, для предотвращения лимфатического отека, лимфатические пути, идущие краниальнее магистральных сосудов, нужно сохранять. Поэтому диссекция должна быть направлена внутрь подмышечной впадины, и направляться вдоль грудоспинного сосудисто-нервного пучка и длинного грудного нерва под грудную мышцу.
3. Экспозиция нервов и сосудов. Подмышечная лимфаденэктомия начинается с удаления жировой подушки подмышечной впадины и лимфатических элементов вдоль нижнего края сосудов. Мелкие сосуды пересекаются между лигатурами. Выделяется и предохраняется длинный грудной нерв. Грудоспинной сосудисто-нервный пучок нужно также обнаружить и изолировать. Сосудистые ветви, идущие к жировой подушке подмышечной впадины, пересекаются.
Лимфоузлы под грудной мышцей должны оставаться в макропрепарате. Это достигается поднятием грудной мышцы вентрально с открытием доступа к краниальным отделам подмышечной впадины. Подмышечная вена обнажается острым путем, рассечением сосудистого футляра. Мелкие сосуды перевязываются или коагулируются. Это позволяет достичь верхушки подмышечной впадины.
Диссекция проводится по передней поверхности передней зубчатой мышцы и дорзально ограничивается широчайшей мышцей спины, которая отводится в сторону крючком. Вся жировая ткань резецируется единым блоком. После удаления подмышечной жировой подушки анатомическая ситуация становиться очевидной. Сохраняются грудоспинные сосуды и нерв (дорзально), подмышечные сосуды (краниально) и длинный грудной нерв (медиально). В зависимости от распространения заболевания могут быть удалены латеральные лимфоузлы вдоль подмышечного сосудистого пучка.
4. Сохранение краниальных лимфатических сосудов. При выполнении подмышечной лимфаденэктомии необходимо оставлять интактными лимфатические пути краниальнее подмышечных сосудов. Иначе лимфатический отек верхней конечности будет постоянным. Операцию завершает активный дренаж, подкожные и кожные швы.
– Также рекомендуем “Этапы и техника биопсии молочной железы”
Оглавление темы “Техника операций в хирургии”:
- Этапы и техника открытой и чрескожной трахеостомии (трахеотомии)
- Этапы и техника катетеризации внутренней яремной вены и головной вены
- Этапы и техника резекции щитовидной железы
- Этапы и техника удаления щитовидной железы (тиреоидэктомии)
- Этапы и техника удаления паращитовидных желез (паратиреоидэктомии)
- Этапы и техника операции при дивертикуле Ценкера
- Этапы и техника удаления подмышечных лимфоузлов (лимфаденэктомии)
- Этапы и техника биопсии молочной железы
- Этапы и техника подкожной мастэктомии (удаления молочной железы)
- Этапы и техника мастэктомии по Пейти (удаления молочной железы при раке)
Источник