Скапливается лимфа после удаления молочной железы

Лимфостаз в настоящее время рассматривается как самостоятельное заболевание, обладающее своим кодом в классификации МКБ и характеризующееся патологическим накоплением лимфы в межклеточном пространстве, которое происходит из-за нарушения естественного оттока лимфы и сопровождается увеличением объёма поражённого органа.

Причин развития лимфостаза на данный момент известно достаточно много, и одна из них — хирургическое вмешательство по поводу онкологического заболевания, включающее удаление регионарных по отношению к опухоли лимфоузлов. В данной статье будет рассмотрен частный случай лимфостаза — лимфостаз верхней конечности после мастэктомии.

Причины развития лимфостаза верхней конечности

Первопричина развития отёка верхней конечности после выполненной мастэктомии, а также радикальной резекции молочной железы, — удаление подмышечных лимфатических узлов, являющихся регионарными для молочной железы. Таким образом нарушается естественный отток лимфы, а восстановление его может быть нарушено в связи с формированием рубцовой соединительной ткани и последующим сдавлением ею как лимфатических, так и кровеносных сосудов в прооперированной области.

Другие компоненты комплексного лечения рака молочной железы (лучевая терапия, химиотерапия), проводимые после операции, также могут спровоцировать развитие лимфостаза или усилить уже существующий отёк. Другими факторами, способными спровоцировать развитие лимфостаза, могут быть инфекционные процессы, повышенная физическая нагрузка на верхнюю конечность с прооперированной стороны, ожирение.

Симптомы лимфостаза

Лимфостаз может развиться как в ранние сроки после проведенного хирургического лечения, так и в поздние. Основной симптом, на который обращают внимание пациентки, — увеличение в объёме верхней конечности с прооперированной стороны по сравнению с противоположной. Другим важным симптомом является ограничение амплитуды как активных, так и пассивных движений руки в плечевом суставе. Кроме того, могут возникнуть такие симптомы заболевания, как снижение мышечной силы, нарушения чувствительности, появление болей, чувства стянутости, тяжести. В случае прогрессирования лимфостаза возможны нарушения трофики кожи, появление трофических изменений на коже (вплоть до изъявления), лимфоррея (выход лимфы наружу через кожу), гиперкератоз, присоединение вторичных инфекций (например, стрептококка, в результате чего развивается рожистое воспаление).

Диагностика

Как и при любом патологическом состоянии, диагностика лимфостаза начинается со сбора анамнеза, при котором особое внимание уделяется объёму проведенного хирургического вмешательства, срокам его выполнения, а также срокам и объёму лучевой терапии, если она была проведена. Проводится физикальный осмотр, включающий:

• измерение окружности отечной конечности в месте максимального отека;
• измерение окружности обеих конечностей в трех местах (на расстоянии 10 см над латеральным надмыщелком плечевой кости, 10 см под латеральным надмыщелком плечевой кости, в центральной части пясти) со сравнительной целью;
• измерение амплитуды движений в плечевом суставе;
• оценка мышечной силы с помощью динамометра.

Из методов инструментальной диагностики применяются следующие:

• ультразвуковая диагностика кровеносных сосудов верхней конечности;
• лимфосцинтиграфия с технецием, применяемая для непосредственной оценки состояния лимфатических сосудов;
• более информативным методом по сравнению с предыдущим является флуоресцентная лимфография с использованием индоцианина зелёного в качестве контрастного вещества.

Кроме того, исследуются возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике лимфостаза и поражении окружающих мягкотканных структур.

Стадии лимфостаза

Выделяют четыре стадии процесса в зависимости от того, насколько выражены лимфостаз и изменения кожи и мягких тканей верхней конечности:

• Нулевая (субклиническая). Отек выражен незначительно, может самопроизвольно появляться и исчезать. Разницы в окружности верхних конечностей практически нет.
• Первая. Лимфостаз захватывает кисть и предплечье, разница в окружности верхних конечностей составляет менее 4 см. Сглаживается рисунок кожи.
• Вторая. Лимфостаз поражает всю верхнюю конечность, разница в окружности здоровой и больной руки составляет от 4 до 6 см. На этой стадии наблюдаются изменения трофические кожного покрова в виде сухости и изменения цвета кожи, уменьшения волосяного покрова, также возможно присоединение вторичной инфекции (например, грибковое поражение ногтей).
• Третья. Разница между здоровой и пораженной конечностью составляет более 6 см. Кожа значительно изменена, возможно появление трофических язв и лимфорреи, жировая ткань уплотнена.

Профилактика лимфостаза

В настоящее время, несмотря на совершенствование хирургических техник и введение в клиническую практику методики биопсии сторожевого лимфатического узла, позволяющего выполнять удаление подмышечных лимфатических узлов только при достоверном наличии их метастатического поражения, лимфостаз верхней конечности после мастэктомии встречается по-прежнему довольно часто (от 38% до 89%, по данным литературы).

Дальнейшее широкое внедрение современных методик хирургического лечения рака молочной железы и их совершенствование способно выступить в качестве профилактики лимфостаза верхней конечности. Так, перспективной выглядит методика BRANT (Breast Reconstruction And Node Transplantation) — операция, при которой одновременно выполняют реконструкцию молочной железы и пересадку лимфатических узлов в подмышечную область.

Активную профилактику лимфостаза необходимо начать в кратчайшие сроки после выполнения радикальной мастэктомии. Так, верхнюю конечность следует укладывать в положении сгибания в локтевом суставе под углом 80–90 градусов с ротацией кнаружи. Также следует как можно раньше, когда того позволит состояние пациентки, начинать лечебную гимнастику, направленную на восстановление лимфооттока; при неосложненном течении послеоперационного периода осторожные движения можно начинать спустя 3–4 дня после операции.

Так как лимфостаз может развиться и спустя годы после проведенного лечения, необходимо постоянное бережное отношение к верхней конечности, включаая следующее:

• Исключение физических нагрузок на руку с прооперированной стороны, например, не переносить в ней тяжести;
• Соблюдение гигиенических мероприятий, направленных на исключение заноса инфекции — выполнение хозяйственных работ в перчатках;
• Коррекция диеты, сохранение оптимальной массы тела;
• Ведение активного образа жизни, занятия спортом — плавание, выполнение лечебных упражнений;
• Избегать перегрева;
• Уход за кожей верхней конечности — увлажнение кожи косметическими средствами;
• Избегать медицинских манипуляций на конечности с прооперированной стороны — забор крови из пальца и вены, внутривенные введения лекарственных препаратов, измерение артериального давления;
• Регулярное выполнение рекомендованного комплекса упражнений для верхней конечности;
• Раннее обращение к врачу-реабилитологу с целью решения вопроса о ношении компрессионного трикотажа, а также при появлении симптомов лимфостаза и жалоб, указывающих на его развитие.

Отдельно хотелось бы отметить, что появление лимфостаза в отдалённые сроки после завершения лечения может быть вызвано в том числе и возникновением и дальнейшим ростом рецидивной опухоли в прооперированной области, поэтому рекомендуется обследование для исключения этой причины застоя лимфы.

Лечение лимфостаза

Лимфостаз нулевой и первой стадии может быть успешно излечен с помощью консервативных методов лечения.

Целями консервативного лечения являются улучшение работы поверхностных лимфатических сосудов, уменьшение объема конечности и улучшение её функционального статуса, предупреждение дальнейшего прогрессирования патологии и развития осложнений. В первую очередь это ношение компрессионного трикотажа, который может иметь вид рукава, закрывающего верхнюю конечность от подмышечной впадины до запястья, или же перчатки, надеваемой на кисть. Трикотаж имеет разные степени компрессии, поэтому требуемый в конкретной клинической ситуации тип рукава подбирается индивидуально врачом-реабилитологом. Ношение компрессионного рукава может быть рекомендовано и профилактически, и очень желательно при перелетах. Следует отметить, что рукав рекомендуется надевать рано утром, подняв верхнюю конечность вверх под углом 90 градусов к телу.

Кроме ношения компрессионного рукава, в лечении лимфостаза используют следующие методики:

• Лимфодренажный массаж. Он направлен на поддержку дренажной функции лимфатических сосудов, то есть улучшение оттока лимфы и отвод её скопления из мягких тканей.
• Аппаратный массаж с пневматической компрессией, представляющий собой попеременное умеренное сдавление разных участков поражённой верхней конечности.
• Магнитотерапия. Данный метод способствует улучшению кровообращения и тока лимфы.
• Электростимуляция лимфатических сосудов с целью повышения тонуса их стенок.

Стоит отметить, что вышеперечисленные методы применяются в рамках комплексной терапии.

Наконец, в дополнение к физиотерапевтическим процедурам назначают медикаментозную терапию, включающую препараты, направленные на укрепление сосудистой стенки, повышение её тонуса, улучшение микроциркуляции, противовоспалительные препараты и витамины.

Более выраженные стадии лимфостаза требуют уже хирургического лечения. В ситуациях, когда основной причиной лимфостаза верхней конечности является скопление лимфы в окружающих тканях, возможно формирование лимфовенозного анастомоза — операции по сшиванию отдельных лимфатических и небольших венозных сосудов, расположенных подкожно, позволяющей осуществлять отток лимфы посредством последних. Это микрохирургическая операция, которую проводят под контролем микроскопа и флуоресцентной лимфографии (до операции — для выявления собственно лимфатических сосудов, после операции — для контроля сформированного анастомоза и его функционирования). В раннем послеоперационном периоде назначают массаж и лечебную физкультуру, в позднем, спустя три недели после выполнения операции, — ношение компрессионного трикотажа.

При второй и третьей стадии лимфостаза в силу изменений кожи и подкожно-жировой клетчатки создание лимфовенозного анастомоза значительно затруднено, поэтому таким пациенткам может быть показана пересадка лимфатических узлов. Чаще всего применяются паховые, подбородочные и шейные лимфоузлы. Выбор донорских лимфоузлов также требует проведения ультразвукового исследования и флуоресцентной лимфографии, что является в том числе и профилактикой развития лимфостаза в донорской области. Группа из двух или трёх лимфоузлов переносится в подмышечную область вместе с питающими их сосудами. Эффект от операции наступает спустя довольно длительное время (вплоть до полугода) в связи с долгим формированием новых путей лимфооттока.

Лимфостаз верхней конечности после мастэктомии в настоящее время рассматривается не только как отдельное патологическое состояние, вызванное проведением радикальной операции, но и как часть постмастэктомического синдрома, который проявляется, помимо отёка верхней конечности, длительным болевым синдромом, чувством онемения, нарушением чувствительности кожи и ограничением объема движений в плечевом суставе, а также психологическими нарушениями, вплоть до тяжелой депрессии.

Развитие постмастэктомического синдрома безусловно снижает качество жизни пациентки и причиняет ей страдания, и, таким образом, невозможно говорить, что пациентка полностью исцелена. Врачи Европейской клиники готовы прийти вам на помощь и предпринять все усилия по лечению лимфостаза верхней конечности.

Список литературы

1. О. В. Андрианов и соавт. К вопросу о реабилитации больных раком молочной железы. Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, 2003, стр. 8–9.
2. К. А. Блинова, Н. П. Лапочкина. Восстановительное лечение больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы. Research’n Practical Medicine Journal, 2016, с. 39–40.
3. Mihara M. et al. Indocyanine Green (ICG) Lymphography Is Superior to Lymphoscintigraphy for Diagnostic Imaging of Early Lymphedema of the Upper Limbs. PLoS One. 2012; 7(6): e38182.
4. М. Л. Ярыгин и соавт. Постмастэктомический синдром после радикальных операций при сохранении ветвей n. Intercostobrachialis. Хирургия, 2003, № 8, с. 25–27.
5. В. Ф. Байтингер и соавт. Профилактика лимфатических отёков верхних конечностей после радикальной мастэктомии по Маддену. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии, 2017, № 2(61), с. 15–23.

Мастэктомия порой является единственным способом устранить раковую опухоль в молочной железе. Происходит это, если онкологический процесс запущен или слабо реагирует на консервативное лечение – лучевую или химиотерапию, а также при обнаружении низкодифференцированной формы рака. После операции может возникнуть осложнение – лимфостаз или серома.

Функции лимфатической системы

Лимфатическая система выполняет в организме дренажную функцию и контролирует иммунитет. Вместе с жидкостью по ней циркулируют лимфоциты, которые улавливают и устраняют патогенные микроорганизмы, атипичные клетки. Различные токсины также сначала попадают в лимфу, анализируются, чтобы иммунная система могла выработать защитный механизм противодействия инфекции, а затем выводятся.

Контроль количества межтканевой жидкости также лежит на лимфатической системе. Состоит она из узлов, расположенных по ходу сосудов. В них оседают и распознаются различные чужеродные агенты. При раке узлы опухают и болят, потому что на них приходится основная нагрузка по уничтожению атипичных клеток. Повышенная нагрузка ослабляет иммунитет, так как много зрелых лимфоцитов погибает при лизисе клеток, а молодые лимфоциты не способны активно поглощать чужеродные клетки. Поэтому при раке в анализах крови обнаруживается много незрелых иммунных клеток.

Опасность поражения лимфоузлов раковыми клетками заключается в том, что опухоль может появиться в других органах, связанных лимфатическими сосудами с молочной железой, поэтому при малейшем подозрении на пораженные узлы их удаляют. При этом на стороне поражения раком сосуды временно перестают функционировать, а жидкость, не найдя выхода, скапливается в тканях.

Лимфостаз: причины, симптомы, стадии

Лимфостаз – это отек руки после удаления молочной железы. При раке груди атипичные клетки проникают в близлежащие лимфатические узлы, которые при этом воспаляются. Во время проведения радикальной мастэктомии хирурги вынуждены вместе с тканями молочной железы удалять большую и малую грудные мышцы, а также подмышечные, надключичные и подключичные лимфатические узлы, чтобы предотвратить распространение рака за пределы первичного очага. Лимфатические сосуды иссекаются и для их восстановления необходимо время, чтобы образовались новые пути оттока жидкости.

Сразу после операции лимфатическая жидкость скапливается в подкожной клетчатке, ткани увеличиваются в размерах и опухают. Такие явления встречаются у большей части женщин, перенесших мастэктомию – до 80% случаев. Влияет также степень удаления тканей. При лампэктомии, когда опухоль небольшого размера, лимфоузлы не удаляются и отечность развивается в меньшей степени. При удалении всех тканей лимфостаз может мешать двигать верхней конечностью и длится дольше.

Различают первичный и вторичный лимфостаз. В первом случае застой образуется вследствие иссечения сосудов, по которым протекает лимфатическая жидкость. Во втором отек возникает из-за образовавшихся рубцов после операции или вследствие тугих перевязок. Провоцирующим фактором в развитии лимфостаза являются патологии строения лимфатических сосудов, венозная недостаточность, атеросклероз сосудов.

Причиной лимфостаза может быть тотальное поражение сосудов и узлов метастазами. При этом сосуды блокируются и жидкость не может далее продвигаться.

Различают три стадии лимфостаза:

• Для первой характерна небольшая отечность, при которой пациентка может двигать рукой.
• При второй стадии размеры руки на стороне поражения гораздо больше, чем на здоровой. Возникают трудности при движении. Отечность плотная, к ней присоединяется зуд кожных покровов.
• На третьей стадии появляется боль в руке. Отечность сильно выражена. Кожные покровы приобретают синюшно-багровый цвет.

К основным симптомам лимфостаза относятся изменение размеров руки на стороне мастэктомии, боль различной степени интенсивности, исчезновение венозного рисунка под кожей, зуд, изменение цвета кожи.

Дополнительные лечебные мероприятия после мастэктомии – облучение и химиотерапия – повышают риск появления лимфостаза.

Осложнением лимфостаза является лимфоцеле – подкожная киста, при которой жидкость находит полость и застаивается в ней длительное время. Лимфорея – состояние, при котором происходит истечение жидкости из послеоперационной раны наружу.

Устранение лимфостаза

Лимфедема руки после удаления молочной железы не может быть полностью устранена, но женщина может контролировать степень отечности тканей и регулировать ее правильным питанием, массажем, приемом лекарств.

В тяжелых случаях предлагается операция для создания новых путей отвода лимфатической жидкости. Назначается она, если организм не реагирует на консервативное лечение, при этом состояние пациентки ухудшается, имеются признаки воспаления. При операции удаляют подкожную ткань, в которой скапливается лимфатическая жидкость. Другой тип операции – липосакция, так как подкожная ткань обычно является жировой.

Более серьезный хирургический способ – соединение лимфатических сосудов с венозными или создание имплантов, которые заменяют венозные сосуды для организации оттока жидкости из поврежденной конечности. Такие операции проводятся редко, так как специалистов по микрососудистой хирургии очень мало, а стоимость операции довольно высокая. После нее есть возможность уменьшить объем руки на 75%.

Консервативное лечение включает:

• физиотерапевтические процедуры;
• компрессионное воздействие – плотное бинтование;
• пневмокомпрессия с использованием аппарата;
• поддержание отечной руки в приподнятом состоянии.

Аппарат для пневмокомпрессии при помощи воздуха перемещает жидкость от пальцев руки к плечу, а далее к центру тела. Поддержание руки можно выполнять сразу после операции, пока отек еще не усугубился застойными явлениями.

Комбинированная физиотерапия включает в себя лимфатический массаж, двигательные упражнения. Бинтование, чтобы жидкость не возвращалась на прежнее место, применяется с целью обновления лимфы и снижения риска инфицирования и воспаления.

Лечение лимфостаза руки после удаления молочной железы проводится по двум стадиям. Первая – интенсивная. Назначается до 5 раз в неделю. Срок – до двух месяцев. Цель – стабилизировать состояние конечности и не дать развиться отеку.

Вторая стадия – сохраняющая. В этот промежуток времени пациентка самостоятельно выполняет массаж, бинтование, но приходит в больницу на проверку и для контроля состояния руки.

Лечение лимфостаза руки после мастэктомии народными средствами особого результата не дает, но позволяет частично контролировать отечность. Происходит это благодаря рациональному питанию, исключению вредных продуктов, применению отваров, которые ускоряют вывод лишней жидкости из организма. Травы с противовоспалительным и антибактериальным действием препятствуют инфицированию и поддерживают иммунитет.

Серома: причины, симптомы

Серома или лимфорея – это послеоперационное осложнение лимфаденэктомии при радикальном удалении молочной железы. В результате иссечения лимфатических узлов в подмышечной области на их месте остаются пустоты, которые заполняются кровянисто-серозной жидкостью. Это случается в более чем 90% случаев мастэктомии, поэтому пациенткам необходимо заранее знать, как предстоит бороться с лимфореей.

Возникает серома после операции на молочной железе через 7 – 8 дней. Количество жидкости может быть разным – от 10 мл до 3,5 л. Опасность лимфореи в том, что на ее фоне возможно инфицирование недавно прооперированных тканей, так как доступ кислорода к ним затруднен. Возможен некроз кожи и расхождение швов по этой причине.

Чтобы жидкость не скапливалась, хирург по окончании операции устанавливает дренаж, который может находиться в подмышечной части от 1 суток до 2 недель. Это зависит от того, как идет заживление раны, от иммунитета женщины. После удаления дренажа обычно требуется аспирация – отсасывание жидкости из подмышечной области.

К частым причинам возникновения сером относятся:

• Избыточный вес пациентки.
• Старческий возраст прооперированной женщины.
• Объем лимфаденэктомии. Чем больше лимфоузлов удалено, тем больше полость внутри тканей.
• Склонность к повышенному артериальному давлению.

В случае предоперационного облучения необходимость в дренировании тканей возрастает, а также увеличивается время дренажа – от 5 до 16 дней. Облучение после операции также увеличивает время заживления тканей, так как сильно влияет на иммунитет.

При неоадьювантной химиотерапии, наоборот, количество осложнений, связанных с истечением лимфы, уменьшается.

Лечение серомы

Лечение серомы начинается во время операции по удалению молочной железы. Хирурги разработали методики, благодаря которым можно снизить количество жидкости:

• Подшивание кожи в подмышечной области к грудным мышцам, тем самым закрывая ход жидкости.
• Заполнение пространства на месте удаленных лимфатических узлов специальным веществом гемостатического действия с фибрином.
• Обработка подмышечной впадины биоклеем на основе коровьего тромбина действует не всегда, поэтому считается малоэффективной мерой.

До операции и после нее показано пероральное применение циклокапрона, что позволяет снизить объем дренируемой жидкости вдвое.

До операции возможно удаление подкожной жировой клетчатки методом липосакции, что уменьшает объем жидкости впоследствии.

Сразу после операции не рекомендуется начинать делать упражнения для разработки конечности. По последним практическим исследованиям делать это нужно через 5 недель после полной иммобилизации руки.

Влияет на частоту возникновения сером способ проведения операции. При использовании гамма-ножа, ультразвукового, аргонового или лазерного скальпеля кровопотери снижаются, а степень повреждения лимфатических сосудов оказывается меньше из-за своевременного «запаивания» их высокой температурой инструментов.

Из медикаментозных методов эффективным является:

• Введение эритромицина для лечения даже длительно существовавших подмышечных сером.
• Использование подкожно препарата Октреотида – аналога соматостатина.

Общие рекомендации для снижения отечности:

• Ограничить потребление соли, объем воды уменьшить до 1,5 литров в день.
• Убрать из рациона жирную, копченую и жареную пищу.
• Сырые овощи и фрукты лучше и быстрее перевариваются. При необходимости можно употреблять ферментативные препараты, чтобы увеличить степень усвоения питательных веществ.
• Для восстановления функций организма после лучевой и химиотерапии рака молочной железы нужны витаминные и минеральные комплексные натуральные препараты. Это могут быть средства на основе морских водорослей – ламинарии, спирулины.
• Кисломолочные продукты и пробиотики для восстановления кишечника можно употреблять после консультации с онкологом. Есть мнение, что резкое воздействие на иммунную систему может привести к рецидиву раковой опухоли.

Сон должен продолжаться не менее 8 часов. Ложиться на отечную руку нельзя – ее нужно держать на высокой подушке рядом с собой, чтобы отток жидкости происходил непрерывно.

Физические нагрузки на больную руку запрещены. Они невозможны в принципе, если вместе с лимфоузлами были удалены большая и малая грудные мышцы. По отзывам женщин, перенесших мастэктомию и лимфостаз, носить более 1 кг в руке долго не получается. При этом усиливается отек и появляется болезненность.

Важно не допустить попадания инфекции в незажившую рану, если имеются застойные явления в лимфатической системе. Реконструкция молочной железы может проводиться при отсутствии лимфостаза и воспалительного процесса в тканях. Ранние операции по внедрению имплантатов не рекомендуются.