Рмж лимфоузлы не удаляют
Удаление лимфоузлов при раке молочной железы (Лимфаденэктомия) – это операционное вмешательство, в ходе которого удаляется некоторое количество лимфатических узлов, расположенных на той же стороне тела, где находится молочная железа, пораженная злокачественным новообразованием. Необходимость выполнения этой операции определяется стадией развития онкологической патологии и наличием метастазов.
Циркулирующая в лимфатических сосудах жидкость собирает самые разнообразные токсические соединения и чужеродные элементы. Она доставляет их в лимфатические узлы, которые выполняют фильтрующую функцию. Здесь все эти опасные для организма частицы задерживаются и уничтожаются клетками иммунной системы. Опухоль груди, метастазируя, в первую очередь распространяется по лимфатическим сосудам. Необходимость лимфаденэктомии обусловлена следующим механизмом:
- Сначала злокачественные клетки распознаются иммунной системой как чужеродные и подлежащие уничтожению.
- Затем, если таких элементов в лимфоузле накапливается большое количество, то иммунитет в нем подавляется.
- Следовательно, раковые клетки начинают активно размножаться, и возникает метастаз, который нужно удалить для остановки распространения опухоли.
Резекции подвергаются лимфоузлы при раке молочной железы, которые находятся в подмышечной впадине на стороне пораженной груди. Также могут быть иссечены шейные, под- и надключичные узлы. Это вмешательство выполняется одновременно с полным или частичным удалением молочной железы. Поэтому лимфаденэктомия проводится в условиях стационара и с использованием общей анестезии. Хирург-онкомаммолог выполняет разрез в подмышечной области длиной примерно 5-6 см и извлекает лимфатические узлы.
Удаление лимфоузлов при раке молочной железы выполняется в соответствии с их разделением и в зависимости от их взаиморасположения с малой грудной мышцей:
- первого уровня – находящиеся ниже мышцы;
- второго уровня – находящиеся под мышцей;
- третьего уровня – находящиеся над мышцей.
Во время лампэктомии иссекаются лимфоузлы первого и второго уровней. Если же вмешательство более масштабное (мастэктомия), то выполняется резекция узлов первого, второго и третьего уровней и последующее восстановление груди после мастэктомии.
После операции по удалению лимфоузла полученные биологические материалы направляются на лабораторное исследование под микроскопом. На основании гистологического заключения будет:
- установлен окончательный и уточненный диагноз;
- разработана подходящая схема лечения;
- оценен прогноз заболевания для конкретной пациентки.
В среднем, операция по удалению лимфоузла занимает около полутора часов, которые добавляются к общему времени вмешательства по иссечению опухоли.
Целесообразность иссечения всех регионарных лимфатических узлов при любой форме злокачественных новообразований в молочных железах сегодня подвергается сомнению. Обширную лимфаденэктомию израильские специалисты-маммологи, а также их коллеги в развитых странах мира предлагают производить только при наличии показаний, то есть риска метастазирования. Для его определения в клиниках Израиля применяется современная диагностическая операция по удалению лимфоузла, которая носит название сентинель-биопсии или биопсия сторожевого лимфоузла. Также, если Вы не уверены в поставленном Вам диагнозе, либо есть сомнения в правильности назначенного плана лечения, всегда есть возможность воспользоваться услугой “Второе мнение” и Вы получите авторитетную оценку израильского специалиста не выходя из дома.
Название сторожевых получили те узлы, которые находятся ближе всего к новообразованию, поскольку именно в них будут в первую очередь попадать злокачественные клетки и образовываться первые метастазы. Именно поэтому операция по удалению сигнального лимфоузла является надежным способом определения того – начался ли процесс распространения опухоли по организму. Если в этом узле при биопсии не будут найдены раковые клетки, то и в расположенных дальше узлах вероятность их наличия минимальна. Это снимает необходимость выполнения масштабного удаления лимфоузлов при раке груди. На сегодняшний день в России, Украине и других государствах, входящих в состав СНГ, эта методика не применяется из-за отсутствия регистрации необходимых препаратов.
Самое распространенное осложнение – лимфедема, которая характеризуется затруднением лимфооттока из руки и плеча на той стороне, где выполнялось вмешательство. Это нарушение наблюдается примерно в 5-10% случаев, а его основным симптомом служит отек верхней конечности. Причина появления лимфедемы заключается в том, что удаление лимфоузлов при раке груди связано с повреждением сосудов лимфатической системы.
Также побочными эффектами могут стать:
- постоянная или временная потеря чувствительности в подмышке, вызванная травматизацией нервных волокон;
- ограничение активности верхней конечности после операции по удалению лимфоузлов;
- онемение, покалывание и/или слабость в руке;
- воспаление в венозных сосудах (флебит), проходящих в районе подмышечной впадины;
- инфекционные поражения с болезненностью, отеком и покраснением кожных покровов.
Среди противопоказаний, которые имеет удаление лимфоузлов при раке молочной железы, необходимо выделить невозможность полного удаления первичного опухолевого очага. Такая ситуация возникает преимущественно в тех случаях, когда злокачественное новообразование было диагностировано на поздней стадии своего развития. Лимфаденэктомия теряет свою клиническую значимость, если опухоль уже успела образовать вторичные очаги в грудной клетке, отдаленных органах и тканях. Ведь даже если иссечь пораженные метастазами лимфатические узлы, опухолевая ткань все равно останется в организме и будет давать начало новым онкологическим очагам.
Удаление лимфоузлов при раке молочной железы может быть противопоказано и при общем тяжелом состоянии здоровья пациентки. Серьезные сердечно-сосудистые патологии, выраженная недостаточность почечных и печеночных функций, острые нарушения кровообращения в головном мозге – все эти причины могут стать препятствием как к иссечению лимфатических узлов, так и к операции на молочных железах в целом.
После операции по удалению лимфоузла или их пакета пациентка продолжает лечение консервативными методами. Сюда относятся лучевые воздействия, применение специфических фармакопрепаратов, химиотерапия при раке груди и т.д. При этом схема лечения может быть скорректирована в соответствии с результатами гистологического исследования тканей, полученных в ходе операции по удалению лимфоузлов.
Источник
Лимфоузлы при раке молочной железы — сторожевые иммунной системы и зона развития первых метастазов, поскольку получают из ткани и кожи молочной железы лимфу с циркулирующими клетками рака. Опухолевое поражение лимфатического коллектора сигнализирует о распространенности рака в организме. Степень вовлеченности лимфатической системы молочной железы определяет выбор лечебной тактики и в конечном счёте — прогноз на излечение.
Роль лимфоузлов при раке молочной железы
Лимфатический узел (ЛУ) — своеобразный фильтр с большим числом разнообразных лимфоцитов и других иммунных клеток, в который лимфатическая жидкость из органов приносит всё лишнее и вредное. ЛУ образуют группы от нескольких узелков до многих десятков, к каждой группе притекает лимфатическая жидкость от определенной анатомической области.
От молочной железы к лимфатическим узлам подмышечной области и далее к подключичным и надключичным ведет несколько лимфососудистых путей:
- Первый и самый объемный, вбирающий почти 95% всей отработанной лимфы от молочной железы — подмышечный путь, сюда также притекает жидкость от руки, половины грудной стенки и верней части живота. При блокаде клетками рака подмышечных ЛУ жидкость устремляется к лимфоколлекторам брюшной полости, которые связаны сетью капилляров с лимфоидными образованиями в средостении и связке печени, занося в них метастатические эмболы.
- От верхних и задних квадрантов молочной железы лимфа сразу или окольным путем через мелкие узелочки между грудными мышцами попадает в подключичный коллектор, а оттуда утекает в надключичные лимфоузлы, чтобы в дальнейшем влиться в грудной проток.
- Парастернальный путь собирает жидкость от внутренних отделов молочной железы и несет её к узелкам в межреберных промежутках и дальше в подключичные и надключичные зоны. Путь анастомозирует с межреберными лимфососудами, которые связаны с лимфатической сетью грудных позвонков, что и объясняет развитие метастазов в позвоночнике.
- В лимфатическую систему средостения уносится лимфа от центра и срединных долек молочной железы, обуславливая образование метастазов в легких.
- В коже молочной железы образованы две взаимосвязанные лимфатические сетки, направляющие жидкость в сосуды грудной клетки и противоположной молочной железы, помогая распространению метастазов в коже грудной стенки.
Как узнать, что подмышечные лимфоузлы подверглись поражению?
Размеры нормального и здорового лимфатического узелка — от нескольких миллиметров до двух сантиметров, он мягкий и безболезненный, при прощупывании легко смещается в сторону. Увеличение ЛУ — симптом неадекватности защитных возможностей лимфоидного органа оздоровительным потребностям организма, когда иммунный фильтр не справляется с возложенной на него функцией и внутри образуются зоны скопления раковых комплексов, впоследствии остающихся на ПМЖ.
Массивное поражение метастазами легко определяется на ощупь — ЛУ большие и плотные, но безболезненные пока не вросли в сосудисто-нервный пучок. При маммографии и УЗИ молочной железы определяется опухолевый лимфатический узел, правда без взятия клеточного материала для микроскопии это только «подозрение на рак», которое необходимо доказать или отвергнуть.
Во время операции на молочной железе или перед началом предоперационной химиотерапии обязательно выполняется биопсия главного или сторожевого узла, куда направляется основная масса лимфатической жидкости. При наличии в сторожевом ЛУ клеток рака одним блоком удаляется вся подмышечная жировая клетчатка со всем находящимися в ней.
Как поражаются лимфоузлы при распространении в них опухолевого процесса?
Все удаленные лимфоузлы, сколько бы их не было в клетчатке, обязательно исследуются под микроскопом, при наличии клеток рака в них выполняются дополнительные исследования, в том числе ИГХ.
Распространение рака протекает, как предполагают, поэтапно: от нескольких клеток до массивных поражений, от подмышечных лимфоузлов в подключичные и далее в надключичные. Степени поражения также идут от минимальной до максимально 3-й:
- При морфологическом исследовании обнаруживают всё патологическое, даже клеточные скопления в долю миллиметра — микроинвазию. В гистологическом заключении будет указано рN1miс, то есть клеточный комплекс имеет размер от 0,2 мм до 2 миллиметров, а литера «р» — сокращение от патоморфология;
- Когда в лимфоузле нет опухоли — патоморфолог обозначит состояние как «рN0», если рядом стоит (I-), то значит выполнялась гистология и ИГХ, без иммуногистохимии — рN0 (I+);
- Следующий уровень распространения рака по лимфосистеме — градация рN1, свидетельствующая о метастатическом поражении размером больше 2 миллиметров, причём должно быть не более трёх ЛУ в подмышке;
- Вариант поражения рN2 обозначает группу от 4 до 9 метастатических ЛУ в подмышечной зоне или опухоль во внутригрудном лимфоузле;
- Завершающая градация рN3 предполагает вариации от десятка метастатических подмышечных, или поражение раком подключичных, или вовлечение надключичных ЛУ.
Лимфоузлы при онкоопухоли молочной железы согласно классификации TNM
В системе ТNМ литерой «Т» обозначается первичная раковая опухоль, регионарные лимфатические узлы — «N», соответственно метастазы — «М».
Образовавшиеся в регионарных ЛУ метастазы всегда только N, тогда как рак в подмышечной области противоположной железы — уже М, также как лимфоколлекторы шеи или в паху.
Клиническая классификация по степени поражения следующая:
- N0 — лимфоузлы здоровы;
- N1 — уже есть метастазы под мышкой, но без фиксации к окружающим тканям и с сохранением своей подвижности;
- N2 — констатирует врастание или плотные конгломераты в подмышечной зоне;
- N3 — опухоль вовлекла подключичные или надключичные, или внутригрудные.
Какие лимфоузлы при раке груди являются регионарными?
Собирающие непосредственно от молочной железы лимфатическую жидкость лимфоузлы считаются регионарными.
Первый лимфатический коллектор — подмышечная впадина, где на пяти уровнях от ближайшего к железе до самого высокого в верхушке располагается до 75 ЛУ, в среднем — около трёх десятков. Самый первый и крупный — узел Зоргиуса или сигнальный.
Подключичные ЛУ принимают лимфу от подмышечных.
Около грудины между ребрами находится цепочка парастернальных лимфатических узлов или внутригрудных.
Надключичные ЛУ не регионарные, не так давно метастазы в них обозначали, как отдаленные, и процесс считался неоперабельным. Сегодня предоперационная химиотерапия позволяет изменить ситуацию и выполнить радикальную операцию даже в такой ситуации.
Прекрасное оборудование нашей клиники и специально подобранный по квалификационным и личностным характеристикам медицинский персонал выявит даже крошечный злокачественный очаг и поможет справиться с массивным.
Список литературы:
- WHO classification of tumours of the breast/ Lakhani, Sunil R; International Agency for Research on Cancer; World Health Organization// Lyon: Intern Agency for Research on Cancer; 2012.
- Glechner A., Wöckel A., Gartlehner G., et al. /Sentinel lymph node dissection only versus complete axillary lymph node dissection in early invasive breast cancer: a systematic review and meta-analysis//Eur. J Cancer; 2013 Mar; 49.
- Litière S., Werutsky G., Fentiman I.S., et al./ Breast conserving therapy versus mastectomy for stage I-II breast cancer: 20 year follow-up of the EORTC 10801 phase 3 randomised trial// Lancet Oncol; 2012 Apr; 13(4).
- Fisher B., Anderson S., Bryant J./ Twenty-year follow-up of randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy and lumpectomy plus irradiaton for the treatment of invasive breast cancer// N. Engl. j Med; 2002; 347.
Источник
Несмотря на трудности в лечении рака молочной железы, зачастую возможно предсказать риск распространения опухоли по организму. Лимфатическая система, подобно кровеносной, пронизывает все тело. Лимфа — жидкость лимфатической системы, содержит лимфоциты (белые кровяные тельца), которые защищают организм от различных инфекций. Злокачественные клетки опухоли могут попасть в ближайшие лимфатические узлы и далее переместиться по току лимфы в другие органы, образуя метастазы.
В процессе лечения рака молочной железы врач проверяет лимфатические узлы пациентки на наличие в них злокачественных клеткок с помощью биопсии сторожевого лимфатического узла или полного удаления всех лимфатических узлов в подмышечной области с дальнейшей биопсией.
Сторожевой лимфатический узел — это ближайший лимфатический узел, расположенный рядом с опухолью, по которому злокачественные клетки начинают распространяться по организму. Для того чтобы опознать сторожевой лимфатический узел, производится окраска или использование радиоактивных меток, которые наносятся на соседние с опухолью ткани. При наличии злокачественных клеток в лимфатических узлах последние окрашиваются, и врач удаляет их для проведения биопсии. Второй способ, при котором производится полное удаление подмышечных лимфатических узлов с последующей биопсией, имеет важное терапевтическое значение в случае если эти узлы уже поражены. Однако удаление подмышечных лимфатических узлов это травматическая процедура, имеющая множество побочных явлений, поэтому каждый случай рассматривается индивидуально совместно с онкологом и хирургом.
Результаты ряда международных исследований подвергают сомнению необходимость удаления подмышечных лимфатических узлов даже если сторожевой лимфатический узел показал наличие злокачественных клеток, если пациентки продолжают получать обычное лечение включающее химиотерапию и лучевую терапию. На сегодняшний день ученые не обнаружили, что более радикальная операция при раке молочной железы повышает процент выживаемости среди пациенток.
В последние несколько лет было проведено ряд исследований, которые доказали, что удаление сторожевого узла может быть достаточным даже для пациенток с метастатическим раком молочной железы. Таким образом, если в процессе операции не обнаруживается высокий риск поражения лимфатических узлов, как правило, нет необходимости в проведении радикальной операции по удалению всех подмышечных узлов.
Хирургический подход подобного рода при лечении рака молочной железы был разработан около 20 лет назад профессорами из Лос-Анджелеса — Дональдом Мортиным и его учеником Армандо Джулиано. Однако медицина не стоит на месте, и в недалеком будущем генетические открытия поменяют подход к хирургическому лечению при раке молочной железы. Генетический анализ опухоли позволит с большей вероятностью определять риск метастазирования, чем экспертиза лимфатических узлов, а прогрессивные методы лечения смогут предотвратить распространение болезни.
Доктор Михаэль Корец — один из ведущих специалистов по хирургии и реконструкции молочной железы в Израиле.
Основатель и начальник первого междисциплинарного Центра здоровья молочной железы в Израиле при медицинском центре «Сорока».
5401 просмотр
Источник
В глобальной сети видимо-невидимо всяких онкосообществ. Почему? Объясняется это паршивой коммуникацией между пациентами и докторами. Последние не считают нужным излишне усложнять себе жизнь общением с больными раком: «Я вас лечу, у меня диплом и опыт, а вы молча принимайте назначение»…
И нередко на неуверенные вопросы пациентов звучит что-то непонятное и бессмысленное, а иногда и чушь.
Вот и идут онкобольные в интернет за поиском себе подобных, а если повезет, то и нормальных докторов. Они, то есть, например, онкохирург Андрей Павленко является ярким тому подтверждением. Но, пока таких докторов очень мало. А отсюда и качество лечения, что часто является определяющим фактором продолжительности и качества жизни, оставляет желать лучшего.
На западе в приоритете органосохраняющие операции, а у нас?
А в России, как и в других странах постсоветского пространства, с этим все плохо. Если реально проанализировать позиции практикующих маммологов, то никто из них не уделяет внимание такой манипуляции, как биопсия сигнальных лимфоузлов. Без преувеличения 90% онкохирургов считают, что это бессмысленна трата времени. Но, ведь это в корне неправильно. Это подходы из прошлого века, а прогрессивная онкомедицина ведь давно предлагает другие методы.
Если вернуться немного в историю…
100 лет назад считалось, что чем максимально широко удалена первичная опухоль, тем выше шанс на спасение. При этом подразумевалось удаление и всех подмышечных лимфатических узлов, куда в подавляющем большинстве случаев метастазирует рак груди. Бытовало устойчивое мнение, что профилактическая процедура положительно сказывается на длительности жизни. Но, современные онкологи с этим не согласны
А по последним исследованиям…
Кардинально удаление подмышечных лимфоузлов на продолжительность жизни не влияет. Тут важны биологические показатели опухоли и грамотная системная терапия. И самое главное, что у подавляющего большинства онкопациенток с РМЖ нет метастазов в лимфоузлах. Тогда зачем их удалять? Ведь такое хирургическое лечение значительно снижает функциональные возможности руки, которая будет отечной.
Может быть кто не знает, но инвалидность после такой операции назначается именно по причине неработоспособности руки, а не из-за потери груди.
Мнение практикующего онкохирурга
Один их ведущих российских специалистов в области лечения рака молочной железы профессор Петр Криворотько в одном из интервью электронному изданию высказал свое мнение таким образом.
Заметим, что доктор возглавляет отделение опухолей молочной железы в российском Национальном онкоцентре имени Н. Н. Петрова. Так что в его компетентности сомневаться не приходится.
Оказывается, травматичное вмешательство многим женщинам наносится совершенно зря. А может быть и вообще все зря. Во-первых, для понимания пробрался ли туда рак, сейчас существуют специальные довольно высокоинформативные тесты. А, во-вторых, даже если лимфоузлы и поражены, то ради сохранения жизни во многих случаях стоит оставить их в покое.
К сожалению, биопсиях сторожевых узлов пока не находит применения в практический онкологии на территории России. Более того, важность этого скрининга пока даже не понимают.
А что делать пациентам? Ждать или стать более грамотными, чем 90% онкологов.
Заранее благодарю за лайки и подписку. Ваша активность важна для развития моего канала.
Источник