Ретрокруральный лимфоузел где находятся
Лучевая диагностика ретроперитонеальной и мезентериальной лимфомы
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Неходжкинская лимфома (НХЛ), лимфома Ходжкина (ЛХ)
2. Определение:
• Гемобластоз, субстратом которого являются лимфоциты
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Локализация:
о Брыжейка: часто прилегает к сосудам брыжейки или окружает их
о Забрюшинное пространство: парааортальные (несколько подгрупп) узлы, а также узлы, расположенные вдоль подвздошных сосудов
• Размер:
о Как правило, узлы более 1 см в наименьшем размере для мезентериальных и парааортальных лимфатических узлов:
– Увеличенные ретрокруральные лимфатические узлы: более 6 мм
• Морфология:
о Круглый или неправильный контур
о Смещение или отсутствие жировой клетчатки ворот лимфатического узла
о Отдельные узелки мягких тканей, находящиеся в пределах брыжейки или заполняющие парааортальное пространство
2. КТ при ретроперитонеальной и мезентериальной лимфоме:
• КТ с контрастированием:
о Увеличенные узлы (обычно более 1 см в наименьшем размере) для мезентериальных и парааортальных лимфатических узлов:
– Ретрокруральные лимфатические узлы считают увеличенными при размере более 6 мм
о Сплошная мягкая ткань может окружать сосуды брыжейки и аорту/НПВ
о Смещение аорты от позвоночника (нехарактерно для доброкачественного процесса)
о Контрастирование лимфатических узлов, плотность которых приближена в мышечной
о У пациентов при отсутствии лечения редко происходит кальцификация лимфатических узлов (менее 1%) или кистозное перерождение
о Узлы при НХЛ, как правило, больше, чем ЛХ:
– Для лимфатических узлов при НХЛ также более характерно фрагментированное распределение
– Мезентериальную лимфаденопатию чаще встречают при НХЛ (более 50%), чем при ЛХ (менее 5%)
о При НХЛ перипанкреатическиелимфатическиеузлы могут имитировать опухоль поджелудочной железы
о У 25% больных с впервые выявленной ЛХ вовлечены парааортальные лимфатические узлы по сравнению с 50% при НХЛ
о ЛХ: как правило, в начальной стадии вовлечены верхние парааортальные лимфатические узлы с отсутствием непораженных участков
о При ЛХ лимфатические узлы могут быть нормальных размеров, но при этом содержат микроскопическую опухоль, что приводит к ложноотрицательному результату при КТ
3. МРТ при ретроперитонеальной и мезентериальной лимфоме:
• Т1-ВИ:
о Характерна лимфаденопатия с низкой ИС
• Т2-ВИ:
о Характерна лимфаденопатия с высокой ИС
о При низкой ИС можно предположить фиброз после лечения заболевания
• ДВИ:
о Характерна ограниченная диффузия
• Т1-ВИ С+:
о Лимфатические узлы без участков некроза, контрастирование аналогично мышечной ткани
о Гетерогенное контрастирование при некротизированных или частично излеченных лимфатических узлах
4. УЗИ:
• Режим серой шкалы:
о Лимфатические узлы от гипоэхогенных до гетерогенных:
– Округлой или неправильной формы
– Деформация/отсутствие нормальной жировой клетчатки ворот лимфатического узла
5. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ:
о Гиперметаболические узлы демонстрируют повышенное поглощение ФДГ
о Чувствительность для ПЭТ составляет 90-95% по сравнению с 80-85% для КТ с контрастированием
о Большая чувствительность к лимфомам грудной полости (более 90%), чем брюшной или тазовой полости (более 75%)
о Позволяет увеличить выявление опухолей скрытых локализаций (например, кости, мышцы, отдаленные/не увеличенные узлы):
– Может изменить стадию заболевания в 10-40% случаев
– Изменяет лечение в 25% случаев
о Исследование эффективно для определения раннего ответа на химиотерапию:
– Снижение поглощения ФДГ предшествует уменьшению размеров
о Помогает дифференцировать остаточную лимфому от постлучевого фиброза
о Низкая чувствительность к выявлению В-клеточной лимфомы и мукоза-ассоциированной лимфоидной ткани (MALT)
6. Советы по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о ПЭТ/КТ, КТ с контрастированием, МРТ
• Рекомендации по протоколу исследования: о ПЭТ/КТ: высокочувствительный метод
о КТ с контрастированием: реконструкция коронарных срезов эффективна при оценке лимфатических узлов
о МРТ Т2 ДВИ + постконтрастное Т1-ВИ в режиме подавления сигнала от живой ткани
(Слева) УЗИ, поперечная плоскость: визуализировано мягкотканное образование, окружающее аорту и НВП при НХЛ.
(Справа) Бесконтрастная КТ, аксиальная проекция (этот же пациент): пораженные лимфатические узлы при НХЛ заполняют парааортальное пространство и смещают аорту от позвоночника.
в) Дифференциальная диагностика ретроперитонеальной и мезентериальной лимфомы:
1. Метастазы забрюшинного пространства:
• Увеличенные отдельные узлы, как правило, не «слившиеся»
• Кальцификация при некоторых опухолях (т.е. муцинозная аденокарцинома)
2. Метастазы рака яичек:
• Узлы увеличены вдоль семенной вены, так как она впадает в НПВ (справа) и в почечную вену (слева)
• Увеличенные лимфатические узлы расположены ипсилатерально по отношению к тестикулярной опухоли
3. Забрюшинная саркома:
• Односторонняя крупная гетерогенная опухоль забрюшинного пространства
• Смещение сосудов или органов
• Гетерогенная жировая плотность при липосаркоме
4. Нейрогенная опухоль забрюшинного пространства:
• Параганглиома, ганглионеврома, шваннома
• Параспинальное расположение и расширение межпозвонкового отверстия
5. Внутрибрюшной туберкулез:
• Лимфатические узлы низкой плотности; отграниченный асцит
6. Ретроперитонеальный фиброз:
• Как правило, ограничен тканями, окружающими аорту и НПВ
7. Другие:
• Саркома Капоши: гиперваскуляризированные забрюшинные лимфатические узлы у больных СПИДом
• Болезнь Каслмана (ангиофолликулярная лимфоидная гиперплазия): гиперваскуляризированные забрюшинные лимфатические узлы
• Синдром растущей тератомы: узловая опухоль водной или жировой плотности, возникшая вследствие развития материнской тератомы после химиотерапии несеминомной опухоли яичек
• Саркоидоз: лимфаденит, проявления со стороны респираторного тракта, поражение печение и селезенки
(Слева) ПЭТ/КТ, аксиальная проекция, этот же пациент: ФДГ-положительная лимфаденопатия при НХЛ.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, SS FSE, аксиальная проекция: у этого же пациента выявлено парааортальное образование , имеющее ИС от высокой до умеренной.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Неизвестна; описаны многочисленные факторы риска
• Генетика:
о Существует несколько типов НХЛ, связанных с онкогенами Bel 1, 2, 3 и 6
2. Стадирование, степень дифференцировки, классификация ретроперитонеальной и мезентериальной лимфомы:
• ВОЗ выделяет более 80 форм лимфомы
• Классификация Анн Арбор:
о I стадия: лимфатические узлы одной области/экстралимфатическая локализация
о II стадия: лимфатические узлы двух или более областей по одну сторону диафрагмы (в том числе единичная экстралимфатическая локализация)
о III стадия: вовлечение групп лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы
о IV стадия: диффузное поражение одной или более экстралимфатической локализации (печень, легкие, костный мозг)
3. Макроскопические и хирургические признаки:
• Для определения подтипов предпочтительна эксцизионная или трепан-биопсия (кор-биопсия)
4. Микроскопия:
• ЛХ:
о Несколько злокачественных клеток на фоне нормальных Т-лимфоцитов и воспалительных клеток
о Злокачественные клетки: клетки Рид-Штернберга и варианты:
– Лакунарные клетки, одноядерные и плеоморфные варианты
о Деформация структуры лимфатического узла
о Гистологические подтипы: нодулярный склероз, лимфоидное преобладание, смешанноклеточный, лимфоидное истощение
• НХЛ:
о Классификация, как правило, основана на критериях ВОЗ
о Тип клетки-предшественницы определяет подтип (В-клетка, Т-клетка и др.)
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: слившаяся околочревная лимфаденопатия вследствие НХЛ.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: визуализирована панкреатическая НХЛ в виде массивного образования в области головки поджелудочной железы. Лимфома расположена в перипанкреатической группе лимфатических узлов, однако внешне может имитировать первичную опухоль поджелудочной железы.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина ретроперитонеальной и мезентериальной лимфомы:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Лихорадка, ночная потливость, потеря веса
о Другие признаки/симптомы: образование в подмышечной, паховой областях или в области шеи
• Клинический профиль:
о Пациент молодого возраста с пальпируемым узловым образованием
2. Демография:
• Возраст:
о ЛХ-бимодальный; два пика заболеваемости:
– 20-24 лет
– 80-84 лет
о НХЛ: увеличение заболеваемости с повышением возраста
• Пол:
о ХЛ: несколько чаще у мужчин
о НХЛ: в возрасте до 45 лет, чаще у мужчин:
– В возрасте после 45 лет гендерные различия отсутствуют
• Этнос:
о ХЛ: выше у кавказцев
• Эпидемиология:
о 5% впервые выявленных онкологических заболеваний в США:
– ЛХ: – 8000 случаев в год в США
– НХЛ: – 50000 случаев в год в США
о Повышение заболеваемости вследствие СПИД-ассоциирован-ной НХЛ и трансплантации органов
о Третья по распространенности причина смерти от онкологических заболеваний
3. Течение и прогноз:
• ЛХ: в 80% случаев применяют химиолучевую терапию или трансплантацию стволовых клеток
• НХЛ: в зависимости от степени дифференцировки и стадии:
о При НХЛ прогноз, как правило, хуже, чем ЛХ
о Самый неблагоприятный прогноз: при СПИД-ассоциированной НХЛ
о Неблагоприятный прогноз в случае отсутствия ответа на первый курс терапии
4. Лечение ретроперитонеальной и мезентериальной лимфомы:
• Варианты, риски, осложнения:
о ХЛ: первичная химио- или лучевая терапия; трансплантация стволовых клеток при неэффективности лечения или рецидиве
о НХЛ: первичное лечение-химиотерапия; трансплантация стволовых клеток при неэффективности лечения или рецидиве
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Метастазы карцином в лимфатические узлы
2. Эталон интерпретации изображений:
• Отдельные узлы мягких тканей или сливающаяся мягкая ткань в брыжейке и/или парааортальных пространствах
ж) Список использованной литературы:
1. Barrington SF et al: Role of imaging in the staging and response assessment of lymphoma: consensus of the International Conference on Malignant Lymphomas Imaging Working Group. J Clin Oncol. 32(27):3048-58, 2014
2. Cheson BD et al: Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification. J Clin Oncol. 32(27):3059-68, 2014
3. Kostakoglu L et al: Current role of FDG PET/CT in lymphoma. EurJ Nud Med Mol Imaging. 41 (5):1004-27, 2014
4. Allen-Auerbach Metal: PET/computed tomography and lymphoma. Radiol Clin North Am. 51 (5):833-44, 2013
5. Heller MT et al: Managing incidental findings on abdominal and pelvic CT and MRI, part 3: white paper of the ACR Incidental Findings Committee lion splenic and nodal findings. J Am Coll Radiol. 10(11):833-9, 2013
6. Manzella A et al: Abdominal manifestations of lymphoma: spectrum of imaging features. ISRN Radiol. 2013:483069, 2013
7. Tateishi U et al: Nodal status of malignant lymphoma in pelvic and retroperitoneal lymphatic pathways: PET/СТ. Abdom Imaging. Epub ahead of print, 2009
8. Anis M et al: Imaging of abdominal lymphoma. Radiol Clin North Am. 46(2):265 85, viii-ix, 2008
9. Lee WK et al: Abdominal manifestations of extranodal lymphoma: spectrum of imaging findings. AJR Am J Roentgenol. 191 (1): 198-206, 2008
– Также рекомендуем “КТ, МРТ при забрюшинных метастазах”
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.9.2019
Источник
Увеличение лимфоузлов – симптом серьезных болезней.
Больные часто спрашивают, что делать, если увеличился или воспалился лимфатический узел под мышкой, на шее, в паховой области, в других местах тела, и как уменьшить его размер. Проблема в том, что многие путают причину и следствие.
Увеличение лимфоузлов (лимфаденит, лимфаденопатия) – сигнал, указывающий на неблагополучие организма, поэтому уменьшить размер узла можно, только устранив причину его увеличения. Если в паху, под мышкой или другой зоне обнаружились странные «шишечки», нужно срочно обратиться к врачу. Это организм подает сигнал SOS, который ни в коем случае нельзя игнорировать.
Как работает лимфатическая система и почему увеличиваются лимфоузлы
Лимфатическая система охватывает практически весь организм, выводя лимфу из органов и тканей в кровяное русло. Этот процесс называется лимфообращением. Таким образом регулируется объем и состав тканевых жидкостей. Кроме того, с помощью лимфы транспортируются биологически активные вещества.
Лимфатическая система состоит из сосудов, узлов и протоков. Начинается она с капилляров – мелких сосудистых образований, которые есть практически в любой ткани, кроме нервов, костей и самого верхнего слоя кожи. Лимфатические капилляры тоньше кровеносных, имеют очень проницаемые стенки и могут растягиваться, забирая большой объем межклеточной жидкости.
Капилляры сливаются в лимфатические сосуды, по ходу которых расположены лимфоузлы, состоящие из лимфоидной ткани. Лимфатические узлы могут быть разных размеров – от мелких с просяное зернышко до крупных, достигающих размера большой фасоли. Лимфоузлы играют роль фильтра – протекающая через них лимфа фильтруется и обеззараживается при помощи антител.
Сосуды соединяются между собой, образуя лимфатические протоки, которые впадают в крупные вены. Кровеносная и лимфатическая системы неразделимы, поскольку выполняют одну и ту же задачу – снабжение тканей питательными веществами, сбор отработанных шлаков, токсинов и других вредных веществ для последующего их выделения почками и печенью.
Однако лимфатическая система играет и другую очень важную роль – защитную. Лимфоциты, находящиеся в лимфе, уничтожают попавшие в органы и ткани микроорганизмы, не давая инфекции поразить весь организм. Если даже микробы попадут в кровоток, то лимфоидные клетки их уничтожат.
Так же реагирует лимфатическая система и на раковые клетки, которые совершенно справедливо считает чужеродными. В нашем организме постоянно появляются мутирующие клеточные структуры, но онкология развивается далеко не всегда, потому что лимфоциты уничтожают неправильно развитые клетки.
При нахождении в организме большого количества возбудителей требуется много лимфоцитов и антител – специальных соединений, необходимых для ликвидации инфекции. Повышенная нагрузка сказывается на состоянии лимфоузлов, в которых накапливаются лимфоциты, производящие антитела. Лимфатические узлы увеличиваются, становятся плотными, а иногда даже спаиваются между собой, образуя крупные конгломераты – «пакеты».
Лимфаденопатия часто сопровождается лихорадкой, плохим самочувствием, головной болью, слабостью, разбитостью. Однако такое состояние может не давать никаких других симптомов, кроме увеличения лимфоузлов. Особенно часто бессмптомность наблюдается на начальных стадиях онкопатологий.
Увеличение лимфоузлов обычно сопровождается отеками лица и конечностей. Это вызвано нарушением лимфотока, при котором происходит скопление лимфы внутри тканей. Сочетание отечности и лимфаденопатии – опасный признак, указывающий на высокую вероятность онкологии и тяжелых инфекций.
Основные причины увеличения лимфоузлов
- Воспалительные процессы.
- Гнойные поражения кожи, подкожных структур и внутренних органов.
- Инфекции. Увеличение лимфоузлов наблюдается при сифилисе, гонорее, герпесе, генитальном туберкулезе, паховом лимфогранулематозе, ВИЧ.
- Заражение паразитами – гельминтами (глистами), простейшими – амебами, малярийным плазмодием, токсоплазмами.
- Онкологические заболевания – рак, лейкоз, саркомы, лимфомы (рак лимфоузлов).
- Аутоиммунные поражения – болезни, при которых иммунная система воспринимает клетки собственного организма как чужеродные и начинает их атаковать. К таким заболеваниям относятся ревматизм, красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит (воспаление щитовидной железы), некоторые кожные патологии.
- Аллергическая реакция.
- Вакцинация – лимфоузлы могут увеличиваться после проведения прививок как ответ на введение чужеродного белка и убитых возбудителей.
Типы лимфаденопатий
- Локальная – увеличение одного или нескольких смежных групп лимфоузлов, расположенных на одной или двух находящихся рядом анатомических областях, например на шее и ключице. Такое состояние часто возникает при различных инфекционных поражениях — фурункулах, абсцессах, мастите, карбункулах, половых инфекциях.
- Генерализованная – в этом случае поражаются лимфоузлы в разных областях тела. Такое состояние характерно для инфекций – краснухи, ветрянки, инфекционного мононуклеоза. Большое количество лимфоузлов поражается при лейкозе (раке крови), лимфогранулематозе (лимфоме) – раке лимфатических узлов, ревматизме и нарушениях иммунитета.
Переход локальной формы в генерализованную говорит о распространении болезни и неспособности иммунитета подавить болезнь.
Почему при раке увеличиваются лимфоузлы
По мере роста раковой опухоли ее клетки начинают вымываться в лимфу, попадая в лимфатические капилляры, а затем в лимфоузлы, находящиеся ближе всего к очагу поражения. Врачи их называют сторожевыми. Лимфоциты пытаются уничтожить злокачественные клетки, но, как правило, безрезультатно. В итоге в лимфатическом узле начинает расти очаг опухоли (метастаз).
Пробив защиту первого уровня в виде сторожевых лимфоузлов, раковые клетки распространяются дальше в отдаленные части лимфатической системы, а затем – в органы и ткани. В результате опухоли начинают расти далеко от первичного очага – в печени, легких, головном мозге. У раковых больных на УЗИ обнаруживаются увеличенные лимфоузлы в самых разных частях тела.
Чем больше опухоль, тем выше вероятность поражения лимфоузлов. Иногда лимфаденит возникает раньше обнаружения опухолевого очага и является основным симптомом, с которым больные обращаются к врачу.
Размеры опухоли и вероятность поражения сторожевых лимфоузлов
| Размер опухоли, см | Вероятность поражения сторожевых лимфоузлов, % |
| До 2 | 15 |
| 2-3 | 32 |
| 3-4 | 50 |
| 5-6 | 65 |
| 7-10 | 90 |
| Свыше 10 | Практически всегда |
При различных типах рака поражаются разные группы лимфоузлов, которые можно прощупать самостоятельно.
Заболевания, вызывающие увеличение лимфатических узлов
| Группы лимфоузлов | Виды онкологических патологий, вызывающих увеличение лимфоузлов |
| Шейные лимфоузлы | Рак гортани, ротовой полости, щитовидной железы, молочной железы, легкого, желудка, рак крови |
| Подключичные и надключичные | Рак легкого, плевры, органов брюшной полости |
| Подмышечные | Рак молочной железы, рак кожи, лейкоз |
| Паховые | Рак мужских и женских половых органов, мочевыводящей системы, прямой кишки, кожи нижней половины туловища, лимфомы, лейкоз |
| Лимфоузлы на конечностях | Рак кожи, лимфомы |
Увеличенные лимфоузлы также могут обнаруживаться во время проведения ультразвуковой диагностики. Такой симптом возникает при раке кишечника, поджелудочной железы, внутренних половых органов, мочевого пузыря, простаты, легких, пищевода, молочной железы, лейкозах, лимфомах.
Что делать при увеличении лимфоузлов
В первую очередь, нельзя заниматься самолечением. Рецепты из Интернета и прием антибиотиков не дают положительного эффекта, поскольку неизвестно, чем вызвана лимфаденопатия, и непонятно, чем ее лечить.
Нельзя греть, прикладывать примочки и разминать лимфатические узлы. Это вызовет распространение инфекции по всему организму, приведя к заражению крови, распространению опухоли и другим осложнениям.
При увеличении хотя бы одного узла нужно обратиться к врачу – гинекологу, урологу или другому специалисту. Во время приема проводится осмотр с определением следующих параметров лимфоузлов:
- Размера. Достаточно относителен, поскольку зависит от возраста и состояния больного. Патологически измененные узлы, как правило, не только увеличены, но и болезненны.
- Консистенции. Плотные, как камень, лимфоузлы практически всегда обозначают метастазы рака, а более мягкие свидетельствуют о различных инфекциях. При гнойных поражениях они даже могут быть размягченными. Спаянные пакеты лимфоузлов указывают на рак, туберкулез и некоторые венерические инфекции.
- Локализации. Местонахождения увеличенных узлов. От этого зависит последующее обследование.
Больному назначаются:
- Общий анализ крови с развернутой формулой лейкоцитов – инфекционные процессы характеризуются увеличением количества лимфоцитов, общего числа лейкоцитов и ускорением СОЭ. При аллергических поражениях повышается концентрация эозинофилов. При онкопатологиях обнаруживаются ускорение СОЭ, лейкоцитоз, анемия (уменьшение концентрации гемоглобина и эритроцитов).
- Биохимический анализ крови на максимальное количество показателей позволяет оценить функцию внутренних органов, заподозрив воспалительный или онкологический процесс.
- Общий анализ мочи сдается для выявления болезней мочеполовой сферы, в том числе венерических.
- Мазок из половых путей и шейки матки у женщин выявляет ЗППП и инфекционные процессы. Для обнаружения скрытых и нетипично протекающих инфекций применяется ПЦР-диагностика – поиск возбудителя по ДНК.
- Анализ кала, выявляющий паразитирование гельминтов и простейших.
- УЗИ области, где предположительно может находиться патологический очаг. В зависимости от места увеличения лимфоузлов назначается УЗ-диагностика молочных желез, малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства.
- Пункция лимфоузлов, позволяющая определить метастазы рака. При гистологическом (клеточном) исследовании можно обнаружить даже тип опухоли, которая вызвала метастаз.
Лечение
Лечение зависит от выявленного заболевания. При инфекционных процессах показаны антибиотики, противовирусные, общеукрепляющие, иммуностимулирующие препараты.
При гнойных патологиях назначаются антибиотики в сочетании с хирургическим лечением: вскрытие гнойника, удаление нездоровых тканей.
При ревматизме и других заболеваниях, поражающих весь организм, назначается лечение, специально разработанное для определённых болезней. Уменьшение лимфоузлов свидетельствует об улучшении состояния пациента.
При инфекциях назначаются препараты, убивающие возбудителя и улучшающие работу иммунной системы.
При онкологических заболеваниях показано хирургическое лечение, химио-, лучевая и гормонотерапия. Пораженные лимфоузлы часто удаляют, чтобы не допустить распространения раковых клеток.
Увеличение лимфоузлов – опасное состояние, требующее срочной врачебной диагностики. В этом случае счет идет на дни – любое промедление отрицательно сказывается на состоянии здоровья, а иногда может привести к печальному финалу.
Поделиться ссылкой:
Источник