Регионарные лимфоузлы слюнной железы
ГЛАВА 12 НОВООБРАЗОВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Злокачественные
опухоли больших слюнных желез принято рассматривать отдельно от рака
малых слюнных желез полости рта, на которые приходится до 10 % данных
новообразований. Среди опухолей больших слюнных желез чаще выявляется
рак околоушной (85 %), реже – подчелюстной (около 5 %), еще реже –
подъязычной слюнных желез. В структуре онкологической заболеваемости на
данную группу новообразований приходится около 1 %.
Большинство
злокачественных опухолей околоушной слюнной железы представлены
эпителиальными новообразованиями (рак различного строения).
Достоверные
причины возникновения рака слюнных желез не определены.
Предрасполагающими могут быть алиментарные, гормональные, воспалительные
факторы. К группе риска относят доброкачественные опухоли слюнных
желез; их хирургическое лечение является мерой профилактики рака данной
локализации.
Клинико-морфологическая классификация опухолей слюнных желез эпителиальной природы
I. Доброкачественные опухоли
1. Плеоморфная аденома (так называемая смешанная опухоль).
2. Мономорфные аденомы (аденолимфома, онкоцитома и др.).
II. Рак
1. Ацинозно-клеточная аденокарцинома.
2. Мукоэпидермоидный рак.
3. Аденокистозный рак (цилиндрома).
4. Аденокарцинома.
5. Папиллярная аденокарцинома.
6. Базально-клеточная аденокарцинома.
7. Онкоцитарный рак.
8. Рак слюнного протока.
9. Плоскоклеточный рак.
10. Рак в плеоморфной аденоме.
11. Другой рак.
III. Вторичные метастатические опухоли
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNM (2002)
Правила классификации
Представленная
ниже классификация применима только для рака больших слюнных желез:
околоушной, поднижнечелюстной и подъязычной. Опухоли малых слюнных желез
(например, слизистых желез верхних дыхательных путей и начального
отдела пищеварительного тракта) относят к опухолям соответствующих
анатомических областей (ротовой полости, придаточных пазух носа и т.д.),
поэтому в данном разделе они не рассматриваются. В каждом случае
необходимо гистологическое подтверждение диагноза.
Регионарные лимфатические узлы
К регионарным относят шейные лимфатические узлы.
Регионарные
узлы N для всех анатомических областей головы и шеи (за исключением
носоглотки и щитовидной железы) аналогичны. Группы регионарных
лимфатических узлов представлены ниже.
1. Подбородочные лимфатические узлы.
2. Поднижнечелюстные лимфатические узлы.
3. Верхние яремные лимфатические узлы.
4. Средние яремные лимфатические узлы.
5. Нижние яремные лимфатические узлы.
6. Поверхностные лимфатические узлы латеральной области шеи (по ходу спинномозгового корешка добавочного нерва).
7. Надключичные лимфатические узлы.
8. Предгортанные, претрахеальные*, паратрахеальные лимфатические узлы.
9. Заглоточные лимфатические узлы.
10. Околоушные лимфатические узлы.
11. Щечные лимфатические узлы.
12. Сосцевидные и затылочные лимфатические узлы.
Обратите внимание!
* Претрахеальные лимфатические узлы иногда относят к Delphi- an-узлам.
Клиническая классификация TNM Т – первичная опухоль
Тх – оценка первичной опухоли невозможна. Т0 – первичная опухоль не обнаружена.
Т1
– опухоль размером 2 см в наибольшем измерении и не выходит за пределы
железы*. Т2 – опухоль размерами 2,1-4 см в наибольшем измерении и не
выходит за пределы железы*. Т3 – опухоль размерами более 4 см в наибольшем измерении и/
или выходит за пределы железы*: Т4а – опухоль распространяется на кожу, нижнюю челюсть,
наружный
слуховой канал и/или лицевой нерв; Т4Ь – опухоль поражает основание
черепа и/или крыловидный отросток клиновидной кости и/или сдавливает
сонную артерию.
Обратите внимание!
* Распространение
опухоли за пределы железы сопровождается клиническими или
макроскопическими признаками поражения мягких тканей. Изолированные
микроскопические признаки поражения мягких тканей в данной классификации
не свидетельствуют о распространении опухоли за пределы тканей железы.
N – регионарные лимфатические узлы
? – состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно.
N0 – метастазов в регионарных лимфатических узлах нет.
N1 – метастазы в 1 ипсилатеральный узел диаметром не более 3 см в наибольшем измерении.
N2
– метастазы в 1 ипсилатеральный узел диаметром 3,1-6 см в наибольшем
измерении либо метастазы в несколько ипсилатеральных узлов,
ипсилатеральные и контралатеральные лимфатические узлы или только
контралатеральные лимфатические узлы диаметром не более 6 см в
наибольшем измерении: ?а – метастазы в 1 ипсилатеральный узел диаметром
3,1-6 см;
N2b – метастазы в несколько ипсилатеральных лимфоузлов диаметром не более 6 см в наибольшем измерении;
?с
– метастазы в ипсилатеральные и контралатеральные лимфатические узлы
или только в контралатеральные лимфатические узлы диаметром не более 6
см в наибольшем измерении. N3 – метастазы в регионарные лимфатические
узлы размером
более 6 см в наибольшем измерении.
Обратите внимание!
Лимфатические узлы срединной линии относят к ипсилатеральным.
М – отдаленные метастазы
Мх – наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.
М0 – отдаленных метастазов нет.
М1 – наличие отдаленных метастазов.
Патоморфологическая классификация pTNM
Принципы выделения категорий рТ, pN и рМ аналогичны категориям Т, N и М.
С
целью патоморфологической оценки показателя N проводят частичное
фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи с удалением шести
лимфатических узлов или более либо радикальное (модифицированное)
фасциально-футлярное иссечение клетчатки с удалением десяти
лимфатических узлов или более. В настоящее время принято, что отсутствие
характерных изменений ткани при патоморфологическом исследовании
биоптатов меньшего количества лимфатических узлов позволяет подтвердить
стадию pN0.
Если критерием
оценки показателя N служит размер образования, то чаще всего учитывают
диаметр метастатического очага, а не всего лимфатического узла.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Морфологическое
строение опухоли влияет на ее клиническое течение. Доброкачественные
процессы как эпителиальной, так и неэпителиальной природы протекают
длительно, отличаются медленным ростом в течение десятков лет, не
вызывая субъективных
жалоб. Практически никогда не развивается парез мимической мускулатуры.
До
60-70 % всех опухолевых процессов слюнных желез приходится на
доброкачественные. Как правило, эти опухоли имеют выраженную капсулу.
Наиболее частым морфологическим вариантом строения доброкачественных
опухолей слюнных желез является плеоморфная аденома или так
называемая смешанная опухоль. Несмотря на доброкачественный характер,
данный вид опухолей имеет склонность к рецидивированию (после
хирургического лечения), обусловленному наличием микроскопических
дефектов в капсуле, через которые опухолевые клетки проникают в
окружающую ткань железы. Чаще всего данный вид опухоли встречается в
возрасте 30-50 лет; у женщин – в 3 раза чаще, чем у мужчин. Для
смешанных опухолей типичны медленный рост, плотная консистенция, четкие
границы, смещаемость и безболезненность опухолевого узла. Постановка
правильного диагноза цитологическим методом возможна в 95-97 % случаев.
В отличие от плеоморфных мономорфные аденомы встречаются
гораздо реже и составляют менее 1 % всех новообразований слюнных желез,
возникая преимущественно в околоушных слюнных железах. При объективном
осмотре мономорфные аденомы отличает чуть более мягкая консистенция. При
цитологическом исследовании обнаруживают группы мономорфного эпителия
слюнных желез, пролиферирующего эпителия с полиморфизмом отдельных ядер,
но без признаков атипии.
Аденолимфомы имеют
в своей структуре как эпителиальный, так и лимфоидный компоненты, чаще
встречаются у мужчин старше 40 лет. Также имеют мягкую, иногда
тестоватую консистенцию, при формировании кист может определяться
флюктуация.
Опухоли слюнных желез отличаются высокой степенью злокачественности. К ранним симптомам относят уплотнение железы. Примерно у 1/3
больных в первые 3-6 мес от начала заболевания отмечаются быстрый рост
опухоли (рис. 12.1, 12.2) с поражением соседних анатомических структур, в
том числе лицевого нерва, регионарное метастазирование в лимфатические
узлы шеи. У 20 % больных при первичном обращении определяются боли в
околоушной области, парез лицевого нерва, увеличенные лимфатические узлы
шеи, и лишь при последующих осмотрах выявляются изменения в околоушной
слюнной железе. Либо даже пальпируемые в железе опухолевые узлы
расцениваются как лимфаденит. Значительная
Рис. 12.2. Рак околоушной слюнной железы справа
часть
пациентов продолжают лечение с неверным диагнозом (неврит лицевого
нерва, шейный лимфаденит, артрозоартрит височно-нижнечелюстного
сустава), получая физиотерапевтические процедуры. Проводя
дифференциальный диагноз, следует помнить о возможности вторичного
опухолевого поражения (метастазах) в околоушных слюнных железах.
Ацинозно-клеточный рак составляет
до 1,5 % эпителиальных опухолей слюнных желез. Данный вариант
злокачественных опухолей встречается только у женщин. Кроме того,
ацинозно-клеточный рак отличается местно-деструирующим, инфильтративным
ростом и редким метастазированием. Морфологическая диагностика
затруднена из-за наличия светлых клеток, что делает картину сходной с
таковой при ряде других опухолей (мукоэпидермоидном раке, оксифильных
аденомах, светлоклеточных аденомах), и криброзных структур, требующих
дифференциального диагноза с аденокистозным раком и аденокарциномой.
Мукоэпидермоидный рак встречается
в 11 % случаев опухолевого поражения слюнных желез. Примерно в 3 раза
чаще он выявляется у женщин, чем у мужчин, а также в возрастной группе
40-60 лет. По течению схож со смешанными опухолями, к моменту
клинического обнаружения опухоль существует около 5 лет. При
высокодифференцированном мукоэпидермоидном раке отмечается выраженная
продукция слизи, что приводит к кистообразованию и ложному диагнозу
(киста). Трактовка цитологического материала также затруднительна. При
наличии в цитограмме клеток с пенистой цитоплазмой (слизеобразующие
клетки) можно предположить мукоэпидермоидный рак. Данному варианту рака
слюнных желез свойствен инфильтративный рост; метастазирование в
регионарные лимфатические узлы отмечается в 25 % случаев.
Аденокистозный рак (цилиндрома) составляет
13,5 % эпителиальных опухолей слюнных желез. Более 60 % всех цилиндром
приходится на малые слюнные железы. Эти новообразования отличаются
медленным ростом, у половины больных длительность анамнеза составляет
5-10 лет. По клиническому течению цилиндромы долго сходны со смешанными
опухолями, однако отличаются наличием болей у 40-60 % больных. Ускорение
роста опухоли отмечается через 3-6 лет после ее возникновения. В эти же
сроки возрастает риск гематогенных метастазов в легкие и кости.
Метастазы в регионарные лимфатические узлы отмечаются редко.
ДИАГНОСТИКА
В
связи с многообразием патологических процессов в слюнных железах,
сложностями клинической и морфологической диагностики необходимо
применять комплекс диагностических мероприятий. Кроме тщательного сбора
анамнеза, изучения жалоб, учета возраста и пола пациента, осмотра,
необходимы выполнение УЗИ и пункция (обязательно) подозрительного
образования с цитологическим исследованием. Правильный цитологический
диагноз при раке больших слюнных желез устанавливают в 90 % случаев. По
показаниям выполняется КТ (для уточнения местной распространенности
опухоли и взаимоотношений с окружающими анатомическими структурами). Для
уточнения стадии опухолевого процесса также обязательны УЗИ
лимфатических узлов шеи и печени, рентгенологическое исследование
органов грудной клетки.
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
Все
доброкачественные опухоли больших слюнных желез подлежат хирургическому
лечению. При опухолях околоушных слюнных желез выполняется субтотальная
резекция железы либо паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва
(см. рис. 12.2). Следует отметить, что такие вмешательства сопряжены с
риском травмирования ветвей лицевого нерва, поэтому в процессе их
выделения необходим постоянный визуальный контроль. Операции в объеме
вылущивания (энуклеации) опухолевого узла допустимы только при аденомах и
крайне нежелательны при смешанных опухолях из-за высокого риска
рецидива. При доброкачественных опухолях подчелюстных и подъязычных
слюнных желез выполняют полное удаление пораженной железы.
В лечении злокачественных опухолей больших слюнных желез применяется комбинированный метод. Лучевая терапия (СОД 50 Гр) обычно применяется в предоперационном периоде. Через 2-4 нед выполняется хирургическое вмешательство. При
опухолях околоушных слюнных желез небольшого объема (Т1-Т2) возможна
субтотальная резекция или паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого
нерва. При больших опухолях с поражением лицевого нерва выполняется
паротидэктомия без сохранения его ветвей. При наличии регионарных
метастазов одномоментно осуществляется шейная лимфодиссекция
необходимого объема. При поражении других больших
слюнных желез применяется их полное удаление с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи.
Химиотерапия при
раке больших слюнных желез носит паллиативный характер, используется
при отдаленных метастазах и неоперабельных первичных опухолях. Чаще
всего в схемы лечения включают препараты группы антрациклинов.
5-летнее
излечение при I стадии рака околоушной слюнной железы составляет 70-75
%, при поражении лицевого нерва – 5-25 %, при аденокистозном раке – до
65 %, при высокодифференцированной форме мукоэпидермоидного рака
достигает 90 %.
Вопросы для самоконтроля
1. Какова распространенность опухолей слюнных желез?
2. Перечислите причины возникновения опухолей слюнных желез.
3. Назовите наиболее часто встречающуюся доброкачественную опухоль околоушной слюнной железы.
4. Какая злокачественная опухоль больших слюнных желез развивается чаще у женщин?
5. Приведите клинико-морфологическую классификацию опухолей слюнных желез эпителиальной природы.
6. Какие методы применяются в диагностике опухолей слюнных желез?
7. Каков минимальный объем операции при опухолях околоушных слюнных желез?
8. Охарактеризуйте методы лечения рака слюнных желез и приведите их результаты.
Источник
Опухоли слюнных желез — различные новообразования, появляющиеся на больших или малых слюнных железах. Они могут отличаться по своему морфологическому строению. К примеру, доброкачественные опухоли формируются очень медленно, без каких-либо сопутствующих клинических проявлений, в то время как злокачественным характерен очень быстрый рост и способность к метастазированию. Могут появляться характерные боли и даже изъязвления в определенных местах (обычно они локализуются над опухолью). Паралич лицевой мускулатуры — еще один признак данного заболевания.
Диагностировать опухоль слюнных желез можно с помощью УЗИ, биопсии слюнных желез, сиалографии или сиалосцинтиграфии. К примеру, биопсия слюнных желез обычно совмещается с морфологическим или цитологическим исследованием.
Лечение такого недуга обычно хирургическое, а также может быть комбинированным.
Интересно, что опухоли могут исходить как из малых, так и из больших слюнных желез, а также могут их вторично поражать. Если говорить о процентном показателе, то на долю такого вида опухолей приходится только 1,5% из всех. Возникать и формироваться такие опухоли могут в любом возрасте, но чаще всего болезнь поражает людей в возрастной категории от 40 до 60 лет, чаще это мужчины.
Характерной чертой опухолей слюнных желез может быть их склонность к малигнизации и местному рецидивированию, не говоря о метастазировании.
Классификация опухолей слюнных желез
В зависимости от клинико-морфологических показателей опухоли слюнных желез можно разделить на три большие группы: доброкачественные, злокачественные и местно-деструирующие.
Доброкачественный тип
В число доброкачественных опухолей слюнных желез относят эпителиальные или неэпителиальные новообразования. К первым относят аденомы, аденолимфомы, опухоли смешенного типа. К неэпителиальным или соединительным новообразованиям относятся невриномы, липомы, гемангиомы и фибромы.
Злокачественный тип
К злокачественным опухолям слюнных желез относят карциномы (эпителиального типа) и саркомы (неэпителиального типа), а также вторичные опухоли (метастатические и малигнизированные).
Промежуточный тип
Среди промежуточного типа опухолей слюнных желез выделяют мукоэпителиальные, цилиндрические и ацинозноклеточные виды.
Сегодня для определения того или иного вида рака используют классификацию по системе TNM. Так, к примеру, если опухоль слюнной железы не выявлена, говорят о T0; если диаметр опухоли не превышает 2 см и не распространяется за пределы самой железы, то в таблице это соответствует T1; опухоль, диаметр которой составляет не более 4 см и не выходит за пределы данного органа отмечают в таблице как T2, тогда как опухоль диаметром 4-6 сантиметров, распространенную или нераспространенную за пределы слюнных желез, называют T3; опухоль более 6 сантиметров в диаметре с возможным распространением на основание черепа или лицевой нерв — это T4.
Если у пациента не наблюдается метастазов в регионарных лимфоузлах, тогда речь идет о N0; если же метастазы поражают только один лимфоузел с диаметром не более 3 см, то такой вид рака в таблице отвечает N1; поражение одного или нескольких лимфоузлов, чей диаметр составляет 3-6 см соответствует обозначению N2, тогда как поражение лимфоузлов более, чем 6 см в диаметре — это N3 в таблице. M0 говорит об отсутствии отдаленного типа метастазов, а M1 — о наличии таких отдаленных метастазов.
Прогноз опухолей слюнных желез
Безусловно хирургическое лечение данного заболевания является самым эффективным. Но рецидивов всё равно не избежать, они появляются в 35% случаев. Обычно течение злокачественной опухоли сложное, а полное излечение наступает только в 20% случаев, тогда как метастазы возникают у половины заболевших. Самой агрессивной формой заболевания является рак подчелюстных желез.
Причины опухолей слюнных желез
На сегодняшний день истинные причины возникновения опухолей слюнных желез еще не выяснены. Некоторые ученые полагают, что существует связь возникновения опухолевого процесса с ранее полученными травмами слюнных желез, а также их воспалением. Но последнее не всегда прослеживается в анамнезе пациентов.
Другие ученые полагают, что опухоли могут развиться из-за врожденной дистопии или влияния на организм человека одного из вирусов: вируса герпеса, вируса Эпштейна-Барра или цитомегаловируса.
Однако этиологическая роль возможных генных мутаций и влияния гормональных факторов также не исключена. Интересно, что даже неблагоприятные факторы окружающей среды, чрезмерное облучение ультрафиолетом, частые рентген-диагностика шейной области или головы, терапия радиоактивным йодом, а также курение — всё это может влиять на возникновение опухоли слюнных желез. Такие возможные факторы риска, как потребление продуктов с высоким содержанием холестерина или недостаток клетчатки в рационе человека также могут пагубно сказаться на состоянии здоровья, приводя к развитию опухоли слюнных желез.
В группу риска заболевания злокачественной опухолью слюнных желез входят: работники металлургических, химических, деревообрабатывающих промышленностей, работники парикмахерских, строители, имеющие дело с керосином, цементной пылью, свинцом, асбестом и кремнием.
Симптомы опухолей слюнных желез
Симптомы доброкачественных опухолей слюнных желез
Рассмотрим для начала симптомы доброкачественных опухолей слюнных желез. Известно, что самой распространенной доброкачественной опухолью является смешанный тип опухоли, который еще называют полиморфной аденомой. Чаще всего она располагается около уха и изредка — в подъязычной или поднижечелюстной железе. Иногда встречается локализация опухоли в малых слюнных железах щечной области.
- Полиморфная аденома: такая опухоль растет очень медленно на протяжения многих лет. Она может вырастать до больших размеров, приводя к асимметрии лица. Обычно опухоль не приводит к болевым ощущениям и не вызывает пареза лицевого нерва. Возможность к рецидиву смешанной опухоли слюнной железы значительна, но только в 5-6% случаев наблюдается малигнизация.
- Мономорфная аденома: еще одной разновидностью доброкачественной опухоли слюнных желез является мономорфная аденома, которая часто формируется в выводных протоках желез. По своей клинике она очень похожа на полиморфную аденому. Диагностика возможна после проведения гистологического исследования данного образования.
- Аденолимфома: если говорить о главной особенности аденолимфомы, то ею является поражение околоушной слюнной железы с дальнейшим развитием воспаления реактивного типа.
По статистике, доброкачественные опухоли слюнных желез соединительного типа встречаются намного реже, чем эпителиальные. Среди больных детей обычно преобладают ангиомы, тогда как невриномы возникают независимо от возраста. Неврогенные опухоли обычно появляются в околоушной слюнной железе. По своим клиническим проявлениям неврогенные опухоли не отличаются от опухолей любых других локаций. Опухоли, которые прилегают к глоточному отростку околоушных слюнных желез, вызывают тризм или дисфагию.
Симптомы промежуточных опухолей слюнных желез
Такие промежуточные опухоли, как цилиндромы, опухоли ацинозклеточной разновидности или мукрэпидермоидные новообразования характеризуются местно-деструктивным ростом, поэтому их считают образованиями промежуточного вида. Цилиндромы обычно влияют на малые слюнные железы, все другие виды возникают на околоушных.
Промежуточные опухоли развиваются очень медленно, но в некоторых случаях могут иметь черты злокачественных образований: быстрый рост, возможное метастазирование, склонность к рецидивам.
Симптомы злокачественных опухолей слюнных желез
Проявления опухолей злокачественного типа могут быть как первичными, так и последствием малигнизации доброкачественной опухоли или опухоли промежуточного состояния. Как правило, карцинома или саркома может очень быстро увеличиваться в размере, инфильтрируя окружающие ткани, включая мышцы, кожу или слизистые. Обычно кожа, расположенная над опухолью становится изъязвленной и гиперемированной. Среди других характерных признаков: боли, контрактура жевательных мышц, парезы лицевых нервов, увеличение в размерах регионарных лимфоузлов, а также присутствие метастазов.
Обнаружили симптомы данного заболевания?
Звоните
Наши специалисты проконсультируют Вас!
Диагностика опухолей слюнных желез
Главным в диагностировании данного заболевания являются данные инструментальных и клинических исследований. Первичный осмотр больного проводит онколог или стоматолог, он включает осмотр лица в целом и полости рта, дальнейшую пальпацию слюнных желез, а также лимфатических узлов. Особое внимание следует уделять месторасположению и форме опухоли, ее размерам и консистенции, а также тому, насколько она болезненна. При составлении общей клинической картины специалист учитывает амплитуду открытия рта и изменения в лицевом нерве.
С целью распознать природу новообразования — опухолевое оно или нет — проводят инструментальную диагностику, включающую рентген черепа, сиалографию, УЗИ слюнных желез, а также сиалосцинтиграфию. Пожалуй, самым достоверным методом верификации любого вида опухоли является морфологическая диагностика, предусматривающая взятие пункции, биопсию, цитологическое или гистологическое исследование мазка.
Для точного определения стадии протекающего злокачественного процесса может быть назначено КТ слюнных желез. УЗИ, рентген органов грудной клетки — дополнительные методы диагностики опухоли слюнных желез.
Что касается дифференциальной диагностики, то ее проводят с кистой слюнной железы, лимфаденитом или сиалолитиазом.
Лечение опухолей слюнных желез
Независимо от природы опухоли слюнных желез, их необходимо обязательно удалить. Объемы операции будут зависеть от локализации новообразований, специалистом определяется наличие энуклеации опухоли, ее субтотальная резекция или экстирпация железы и опухоли. Параллельно должно быть проведено интраоперационное гистологическое исследование для определения характера образования и правильности выбранного метода операции.
Следует сказать, что операция по удалению опухоли околоушной слюнной железы опасна тем, что в ходе ее проведения может быть поврежден лицевой нерв, поэтому такого рода вмешательство требует особого контроля. Осложнениями после такой операции могут быть парезы или параличи мимических морщин, а также появление слюнных свищей.
Если мы говорим о злокачественной опухоли слюнных желез, то специалистом назначается комбинированное лечение. Такой тип лечения предусматривает лучевую терапию и хирургическую операцию. Химиотерапия в данном случае будет малоэффективной.
Данная статья размещена исключительно с целью ознакомления в познавательных целях и не является научным материалом
или профессиональным медицинским советом. За диагностикой и лечением обратитесь к врачу.
Источник