Реактивный синусовый гистиоцитоз лимфоузлов
Медикаментозная лимфаденопатия. Синусовый гистиоцитоз. Болезнь Розаи-Дорфмана.
Наиболее часто медикаментозная лимфаденопатия наблюдается у больных с гиперчувствительностью к противосудорожным препаратам (арбамазмин, дилантин, фенитоин). но может также наблюдаться при гиперчувствительности к другим лекарственным средствам. У больных обычно отмечается лихорадка, кожная сыпь и генерализованная лимфаденопатия с эозинофилией.
В лимфатических узлах определяется, главным образом, расширение паракортикальной зоны за счет В и Т-бластных клеток, малых лимфоцитов, гистиоцитов, нейтрофилов и эозинофилов. Ядра бластых клеток могт быть увеличены, но атпия отсутствует.
Синусовый гистиоцитоз.
Реактивные процессы в лимфатических узлах, особенно средостениых и брыжеечных, сопровождаются изменением синусон: они заметны на общем фоне и содержат большое количество гистиоцитов. Такие изменения часто наблюдаются в лимфатических узлах, собирающих лимфу от злокачественных опухолей. Признаки атипии в гистиоцитах не определяются. Наряду с гистиоцитами в синусах можно видеть и другие воспалительные клетки.
Отдельные гистиоциты содержат овальные тельца различных размеров, которые гематоксилином-эозином окрашиваются в зеленый цвет. Эти включения, известные как тельца Хамазаки-Везенберга. построены из восковидного липида — цероида, и в препаратах, окрашенных по Цилю-Нильсену, проявляют устойчивость к кислоте. Вероятно, они образуются в результате возросшего транспорта через липидные мембраны. Не следует путать их с микроорганизмами.
Болезнь Розаи-Дорфмана.
Впервые болезнь была описана в Англии Розаи и Дорфманом как синусовый гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией. При заболевании в равной степени могут поражаться как лимфатические узлы, так и эктраиодальиые области. В связи этим для названия более подходит эпоним — болезнь Розаи-орфмана. Заболевание может наблюдаться в любом возрасте, но преимущественно болеют дети и молодые люди. Мужчины болеют чаше женщин (соотношение 4 : 3). У больных обычно развивается лимфаденопатия шейных лимфатических узлов; другие лимфатические узлы поражаются реже.
Заболевание часто сопровождается массивным увеличением лимфатических узлов и имеет длительное течение. Могут отмечаться системные проявления: лихорадка, потливость по ночам, снижение веса, слабость и артралгии. При лабораторных исследованиях часто выявляется гипохромная микроцитарная анемия, гипер-у-глобулинемия и повышения СОЭ. В большинстве случаев наступает спонтанная регрессия или наблюдается перси стирующее локализованное течение. Описаны случаи смерти боль! ных (обычно при более распространенном поражении и часто при симптомах иммунодефицита).
В лимфатических узлах отмечается различной степени фиброз капсулы. Наиболее значимым гистологическим признаком является расширение синусов. Они заполнены гистиоцитами с обильной, часто вакуолизироввнной цитоплазмой и округлыми ядрами с крупным хроматином и различимым одиночнм ядрышком. В цитоплазме некоторых гистиоцитов определяются многочисленные лимфоциты без признаков дегенерации, что носит название эмпириополез, или лимфоцитарный фагоцитоз.
Менее часто фагоцитируются эритроциты, плазмоциты и полиморфные клетки. В промежуточных мозговых тяжах определяются большие количества плазмоцитов. Могут быть видны резидуальные центры размножения, но со временем они регрессируют. В затянувшихся случаях пораженные узлы замещаются соединительной тканью, что приводит к персистенции лимфаденопатии. С косметической целью или для устранения обструкции может возникнуть необходимость в хирургической операции.
Изучение гистиоцитов с использованием Х-связанных полиморфных локусов показало их поликлональность при болезни Розаи-Дорфмана. Атипичные гистиоциты эксирсссирукп CD68 и мурамидазу. В отличие от гистиоцитов реактивных синусов, они являются SlOO-позитивными, что, возможно, указывает на их происхождение из антиген-представляющих клеток. В отношении CD1а гистиоциты проявляют негативность.
Лангерганс-клеточный гистиоцитоз, представлявющий собою лимфаденопатию, встречается нечасто и в этой книге описан в соответствии с классификацией ВОЗ в разделе «Гистиоцитарные дендритно-клеточные опухоли». Для него характерно преимущественно синусовая пролиферация, что определяет необходимость дифференциальной диагностики с болезнью Розаи-Дорфмана. Гистиоцитоз при этих днух мболсванинх имеет различные морфологические характеристики. Оба окрашиваютсяс SlOO-протеином, но CDla экспрессируют только клетки Лангерганса.
– Также рекомендуем “Гранулематозная реакция. Сосудистая трансформация синусов.”
Оглавление темы “Лимфомы. Лейкозы.”:
1. Медикаментозная лимфаденопатия. Синусовый гистиоцитоз. Болезнь Розаи-Дорфмана.
2. Гранулематозная реакция. Сосудистая трансформация синусов.
3. Гранулезный лимфаденит. Болезнь кошачьих царапин.
4. Венерическая лимфогранулема. Эпителиоидная гранулематозная лимаденопатия. Туберкулезный лимфаденит.
5. Грибковая лимфаденопатия. Саркоидоз.
6. Лимфатические узлы при инфекциях простейших. Лимфатические узлы при поражении червями.
7. В-лимфобластный лейкоз. В-лимфобластная лимфома.
8. Генотип В-клеточных лимфом. Дифференциальный диагноз лимфом.
9. Лимфобластный лейкоз. Лимфобластная лимфома.
10. Генетика лимфобластного лейкоза. Дифференциальный диагноз лимфобластных лимфом.
Источник
Синусовый гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией (болезнь Розаи—Дорфмана) – клиника, диагностика, лечениеСинусовый гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией (болезнь Розаи—Дорфмана) — реактивное доброкачественное заболевание, характеризуется выраженным увеличением шейных лимфатических узлов, лихорадкой, лейкоцитозом, повышением СОЭ и гиперглобулинемией. Данный синдром впервые был описан J. Rosai и R. Dorfman в 1969 г. Болезнь распространена повсеместно, поражает людей любого возраста, но чаще всего детей до 10 лет. Основным клиническим проявлением болезни Розаи—Дорфмана, как следует из названия, является массивное увеличение лимфатических узлов. У 90 % больных вовлекаются лимфатические узлы шейной группы с обеих сторон. Лимфатические узлы плотные, безболезненные, часто образуют конгломераты, нарушающие контуры шеи. Приблизительно у 40 % больных, помимо лимфатических узлов, поражаются экстранодальные области, чаще всего нос, околоносовые пазухи, кожа, кости. Встречаются случаи интракраниального поражения, а также поражения легких, печени, почек. Объемный эффект пораженных лимфатических узлов может непосредственно угрожать жизни пациента, вызывая компрессию верхних дыхательных путей. Помимо собственно лимфаденопатии, характерными, хотя и неспецифичными признаками болезни являются субфебрилитет, изменения в клиническом анализе крови в виде умеренной нормохромной анемии, повышения СОЭ до 50 мм/ч, лейкоцитоза с лимфопенией и инверсией соотношения CD4/CD8.
У большинства пациентов выявляется поликлональная гипергаммаглобулинемия, часто обнаруживаются аутоантитела, в частности антиэритроцитарные, приводящие к развитию иммунной гемолитической анемии. В большинстве случаев заболевание протекает доброкачественно, разрешается спонтанно или на фоне терапии в течение 6—9 мес. Описаны случаи развития болезни Розаи—Дорфмана у больных лимфогранулематозом, злокачественной лимфомой, острым лимфобластным лейкозом. Диагноз синусового гистиоцитоза с массивной лимфаденопатией устанавливают на основании характерной гистологической картины. Выявляется выраженное расширение синусов с полным стиранием нормальной архитектуры лимфатического узла. Синусы заполнены гистиоцитами, не несущими признаков клеточной атипии, с бледным ядром и обильной цитоплазмой. Характерная черта — идентификация лимфоцитов внутри цитоплазмы гистиоцитов — лимфофагоцитоз. Фигуры митоза встречаются редко. При иммуногистохимическом исследовании гистиоциты экспрессируют белок S-100 и маркеры макрофагов: CD4, CD11c, CD14, CD33, CD68. Патогенез болезни Розаи—Дорфмана остается нерасшифрованным. Исследования клональности указывают на поликлональную природу клеточного инфильтрата, что свидетельствует о реактивной природе процесса. Существуют общие предположения о том, что в основе патогенеза лежит аномальный иммунный ответ на неидентифицированную инфекцию, однако экспериментальных данных, подтверждающих данную гипотезу, пока недостаточно. Подходы к терапии болезни Розаи—Дорфмана определяются течением заболевания. У большинства больных процесс имеет самоограниченный характер и не требует специфической терапии, за исключением локального хирургического вмешательства в некоторых случаях. При более агрессивных вариантах показано назначение кортикостероидов коротким курсом из расчета 2 мг/кг в сутки преднизолона, в ряде случаев необходима химиотерапия в режиме СОР (циклофосфамид, винкристин, преднизолон) или CHOP (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон) либо локальная лучевая терапия. – Также рекомендуем “Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) – история развития, факторы успеха” Оглавление темы “Гематология”:
|
Источник
Гистиоцитоз — это клональное пролиферативное заболевание, при котором происходит активное размножение патологических иммунных клеток гистиоцитов и эозинофилов, которые инфильтрируют органы, вызывая в них фиброзные изменения и, как следствие, нарушение их работы.
Причины развития гистиоцитоза
Причины развития гистиоцитоза остаются предметом исследований. Наследственная теория не нашла своего подтверждения. Предполагается, что сбой в работе иммунной системы и развитие аутоагрессии может быть спровоцировано вирусом герпеса 6 типа. Также есть данные о том, что развитие болезни может быть спровоцировано курением табака. Об этом свидетельствует тот факт, что около 90% взрослых больных являются курильщиками, а отказ от курения уменьшает симптомы гистиоцитоза даже без применения терапии. У 50% больных гистиоцитозом в клетках Лангерганса обнаруживается мутация V600E в гене, который кодирует белок BRAF.
Патогенез заболевания также до конца не изучен. Основным звеном считается накопление в тканях патологически измененных дендритных клеток. В норме они синтезируются в костном мозге и оттуда мигрируют в некоторые органы. Там они занимаются поглощением чужеродных агентов (антигенов), которые поступают в организм из внешней среды, а также «обучением» лимфоцитов для формирования иммунного ответа.
При гистиоцитозе в гистиоцитах нарушается процесс запрограммированной гибели (апоптоз). В свою очередь, медиаторы воспаления, которые синтезируются лимфоцитами, стимулируют рост и интенсивную пролиферацию гистиоцитов, что приводит к их активному размножению и слиянию с эозинофилами. Итогом является образование гигантоклеточных гранулем, которые замещают нормальную ткань органов и приводят к нарушению его работы.
Классификация гистиоцитоза
В зависимости от локализации очагов поражения выделяют:
Моносистемный гистиоцитоз:
- Гистиоцитоз с единичным поражением одной анатомической области. Например, может иметься единичный очаг в коже, кости, легком или лимфатическом узле.
- Множественная форма с поражением одной анатомической области — в одном органе может быть несколько очагов поражения.
Мультисистемный гистиоцитоз:
- С вовлечением 2 и более органов, но без нарушения их функции.
- С вовлечением нескольких органов с нарушением их функции.
Симптомы гистиоцитоза
В клиническом течении выделяют 2 вида заболевания: моносистемный и мультисистемный. При моносистемном варианте страдает один орган, во втором случае — 2 и более.
Моносистемный гистиоцитоз
Наиболее часто при моносистемном гистиоцитозе отмечается поражение костей. В первую очередь, страдают кости черепа, реже гранулемы локализуются в трубчатых костях, костях таза и позвонках. Нередки случаи, когда болезнь протекает бессимптомно, но бывают и клинические проявления, например, болезненная отечность в зоне поражения, изъязвления кожи. Поражение костей может спонтанно регрессировать или трансформироваться в системный процесс.
Второе место после поражения костей при моносистемной форме гистиоцитоза занимает кожа. Проявления имеют вид узловых образований, множественных папул или язвенных бляшек. Локализуются они чаще в генитальной и перианальной области. Может отмечаться и экстрагенитальная локализация, например, на лице, туловище или руках.
Поражение легких. Это проявление чаще встречается у взрослых людей. Симптомами служат сухой кашель, боли в грудной клетки, ночная потливость, повышение температуры. Может отмечаться снижение массы тела.
Мультисистемный гистиоцитоз может развиваться в любом возрасте, но чаще страдают дети. Наиболее сложная форма заболевания (диссеминированный гистиоцитоз) приходится на первые 2-6 лет жизни человека.
Болезнь Леттера-Сиве. Начинается с повышения температуры и/или сыпи на коже. Чуть реже начало характеризуется поражением внутренних органов. Кожные проявления очень вариабельны и диссеминированы. На голове, груди и между лопаток располагаются жирные корки, напоминающие себорею. На коже туловища и в паховых складках образуются обильные папулы коричневого, красного или желтого цветов, в их центре могут быть пузырьки.
В дальнейшем возможно мокнутие, изъязвление и даже некротизация. Симптомы поражения внутренних органов вариабельны, от бессимптомного течения, до грубой патологии. При поражении костного мозга отмечается анемия, тромбоцитопения, которая может привести к геморрагической сыпи. Костные и легочные проявления аналогичны моносистемному варианту гистиоцитоза.
Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена — это еще один вариант гистиоцитоза. Развивается в основном у детей. Характеризуется классической триадой: поражение костей, экзофтальм и несахарный диабет. Также могут иметься характерные для гистиоцитоза поражения кожи и внутренних органов. Экзофтальм (выпячивание глаза) развивается вследствие образования гранулем в области мягких тканей глаза или глазницы. Диабет образуется в следствие гипофизарно-питуитарного поражения. На этом фоне могут быть неврологические нарушения, которые обусловлены как поражением головного мозга, так и костей черепа.
При мультифокальных формах гистиоцитоза в процесс могут вовлекаться следующие органы:
- Лимфатические узлы — проявляется лимфаденопатией (увеличением лимфатических узлов), в ряде случаев лимфоузлы могут сливаться и образовывать конгломераты.
- Ухо. Характерны наружные отиты, которые плохо реагируют на антибиотики.
- Печень. Поражения печени проявляются гепатомегалией, желтухой, а также симптомами, которые свидетельствуют о тяжелой печеночной недостаточности (отеки, кровотечения, энцефалопатии).
- Селезенка. Проявляется спленомегалией.
- Костный мозг. Поражение костного мозга ведет к угнетению кроветворения и, как следствие, развитию пенических синдромов, например, анемии, тромбоцитопении с повышенной кровоточивостью, нейтропении и развитием тяжелых инфекций.
- Легкие. Симптоматически поражение легких аналогично монофокальному гистиоцитозу.
- Эндокринные железы. Нарушение работы эндокринных желез в основном связано с поражением гипофиза — железы, которая регулирует всю работу эндокринной системы. Проявляется это не только несахарным диабетом, но и нарушением работы щитовидной железы, надпочечников и др.
- Центральная нервная система. Симптомы будут зависеть от локализации патологических очагов. Это может быть, как общемозговая симптоматика (нарушение сознания, судороги), так и очаговые неврологические проявления.
- Желудочно-кишечный тракт. Для гистиоцитоза характерны симптомы энтероколита (тошнота, рвота, диарея, боль в животе.
Диагностика гистиоцитоза
Решающим методом диагностики гистиоцитоза является гистологическое исследование биопсийного материала из патологических очагов с проведением иммуногистохимии. Патогномическим признаком является экспрессия клетками CD1a и S100, также широкий интерес представляет определение CD207.
Кроме того, все больные гистиоцитозом должны проходить комплексное обследование для определения формы заболевания и оценки текущего состояния. Назначаются лабораторные анализы, проводится УЗИ внутренних органов, выполняется рентгенография костей. При необходимости, пациент получает консультацию узких специалистов.
Лечение гистиоцитоза
Лечение гистиоцитоза зависит от клинических проявлений заболевания. При поражении кожи назначаются следующие средства:
- Топические глюкокортикостероиды.
- PUVA-терапия.
- Хирургическое иссечение единичных новообразований.
- Лучевая терапия.
- Винбластин.
При поражении костей назначают следующее лечение:
- Кюретаж патологических очагов.
- Лучевая терапия в низких дозах.
- Назначение винбластина и бисфосфонатов.
При лечении мультифокальных и диссеминированных форм применяется полихимиотерапия, терапия 2-хлородеоксиаденозином, а также терапия аллогенными стволовыми клетками. Неплохие результаты показало лечение талидомидом и алемтизумабом, но эти препараты пока находятся в фазе клинических испытаний. При лечении резистентных форм гистиоцитоза применяют кладрибин.
Прогноз при гистиоцитозе
Прогноз при гистиоцитозе будет зависеть от вида заболевания. Локализованные формы в основном протекают доброкачественно и склонны к спонтанным ремиссиям. Диссеминированные формы гистиоцитоза могут быстро прогрессировать и приводить к летальному исходу. Прогностическим индикатором является реакция на полихимиотерапию. При хорошей реакции опухоли общая выживаемость составляет 89-91%, а при первичной резистентности она снижается до 17-34%.
В Европейской клинике для лечения гистиоцитоза используются новейшие лекарственные препараты согласно современным стандартам, а в сложных случаях решение принимается коллегиально консилиумом специалистов.
Источник