Рак щитовидной железы с метастазами в лимфоузел

Опухоль щитовидной железы может давать метастазы практически в любой орган. Чаще всего поражаются регионарные лимфоузлы. Существует несколько типов онкологических заболеваний этого отдела эндокринной системы, каждый из которых развивается по-своему.

Опухоль щитовидной железы дает вторичные очаги уже на 2 стадии, 3-4 стадии характеризуются поражением уже нескольких органов.

Метастазы представляют собой отделившиеся от первичной опухоли раковые клетки, которые могут внедриться в ткани и дать начало новой злокачественной опухоли. Распространяться они могут гематогенным и лимфогенным путем.

Как метастазирует рак щитовидной железы

Этот вид рака отличается агрессивным характером течения и ускоренным распространением раковых клеток, клиническая картина зависит от множества факторов: типа опухоли и пораженных ее метастазами органов, общего состояния организма, стадии рака.

Наиболее часто обнаруживается папиллярная форма заболевания, при которой в железистых тканях формируется кистозное или сложное злокачественное новообразование. Метастазировать данный вид рака может в близлежащие лимфатические узлы, гортань, пищевод и другие органы шейной области.

Вторичные очаги в отдаленных тканях обнаруживаются крайне редко, исключение составляют раковые клетки, поражающие легкие и кости.

В 10% случаев диагностируется фолликулярный рак. Метастазы распространяются с током крови, чаще всего поражают дыхательную и опорно-двигательную системы. Вторичные очаги в регионарных и отдаленных лимфатических узлах обнаруживаются редко. Медуллярный рак – наименее распространенная, крайне агрессивная злокачественная опухоль.

Она активно метастазирует как по лимфе, так и по крови. Раковые клетки обнаруживаются в легких, печени, костях, гортани, желудке. Анапластические новообразования отличаются быстрым распространением атипичных клеток по всему организму.

Уже на 2 стадии метастазы в регионарных лимфатических узлах выявляются более чем у половины пациентов. Отдаленные очаги поражения обнаруживаются в 20% случаев. Они оседают в костных, печеночных, легочных и железистых тканях, головном мозге и лимфатической системе.

Раковые клетки достаточно быстро распространяются по всему организму, что обеспечивается постоянным движением крови и лимфы. Специалисты выделяют 2 механизма метастазирования, характерных для всех видов злокачественных опухолей: лимфогенный и гематогенный.

В первом случае атипичные клетки в первую очередь проникают в лимфоузлы, особенно в те, что расположены в яремной впадине и боковой части шеи. Так, под удар попадают предгортанные и околотрахеальные области.

В 60% случаев метастазы рака щитовидной железы обнаруживаются возле нервного пучка шеи.

Раковые клетки, распространяющиеся в организме с током крови, начинают делиться в костях, головном мозге, легких, кишечнике, печени и органах малого таза. Болевой синдром, возникающий на поздних стадиях рака щитовидной железы, оказывается связанным с наличием метастазов в позвонках, длинных костях и плечевом суставе.

Как проявляется заболевание

Заподозрить метастазирующую опухоль помогает наличие таких признаков, как:

боли в костях и снижение их плотности;
большое количество свободного кальция в крови;
снижение аппетита и симптомы кишечной непроходимости;
частые приступы рвоты;
нарушение функций сердца.

Остальные проявления зависят от того, в каких органах развиваются вторичные опухоли. При поражении легких наблюдается кровохарканье, мучительный сухой кашель, боли за грудиной и дыхательная недостаточность.

Увеличение окружности живота, боли в правом подреберье и накопление жидкости за брюшиной характерны для метастатического поражения печени. Пациент резко теряет вес, становится слабым и апатичным.

Если раковые клетки проникают в головной мозг, появляются сильные головные боли, нарушение походки, нередко случаются обмороки. Человек плохо ориентируется в пространстве и времени, не понимает, что происходит вокруг. Каждое движение дается ему с трудом.

Существует несколько диагностических методов, позволяющих обнаружить метастазы рака щитовидной железы:

общий анализ крови и мочи;
КТ и МРТ;
рентгенологическое исследование.

На поздних стадиях заболевания наблюдается увеличение и воспаление регионарных лимфатических узлов. Они теряют подвижность и уплотняются.

Нередко метастазы спаиваются с кожей, уничтожают их с помощью радиоактивного йода. МРТ головного мозга необходимо сделать при внезапном снижении зрения и слуха, изменении походки и нарушении мыслительных процессов. Поражение костей сопровождается патологическими переломами и болями, усиливающимися при движении.

Характерными признаками появления вторичных очагов в печени являются желтуха и тяжесть в правом боку. Поражение органов пищеварения сопровождается запором, диареей, появлением кровянистых примесей в каловых и рвотных массах.

Метастазы при раке щитовидной железы могут проникать в легкие, в результате чего развивается хроническая усталость, тахикардия, цианоз кожных покровов. Злокачественные опухоли надпочечников явных признаков не имеют, обнаружить их помогает снижение уровня половых гормонов в крови.

Как лечат рак щитовидной железы с метастазами

Химиотерапия – один из наиболее эффективных способов уничтожения вторичных очагов поражения. Цитостатики нарушают процессы обмена веществ в раковых клетках, в результате чего происходит их гибель. При раке щитовидной железы часто практикуется лечение радиоактивным йодом.

Этот метод основан на способности опухоли накапливать радиоактивные частицы, в результате чего происходит ее разрушение. Инъекции этанола – действенный метод устранения метастазов в лимфатической системе.

Источник

Рак щитовидной железы с метастазами в лимфоузел

Злокачественные новообразования щитовидной железы встречаются относительно редко, тем не менее, с каждым годом число зарегистрированных случаев этих заболеваний неуклонно растет. Подобная тенденция объясняется учеными влиянием факторов окружающей среды — возрастающего уровня радиации и загрязнения атмосферы химическими отходами.

Рак щитовидной железы, особенно медуллярный и анапластический, может очень рано начать метастазировать, значительно снижая шансы пациента на выздоровление. Для данной локализации характерно как лимфогенное (в лимфоузлы шеи и средостения), так и гематогенное метастазирование (в органы грудной и брюшной полостей).

Методы обнаружения метастазов

При подозрении на рак, в первую очередь, выполняют УЗИ, в процессе которого исследуют как саму щитовидную железу, так и регионарные лимфатические узлы. Если они увеличены (поражены метастазами), то прицельно под УЗ-контролем выполняют тонкоигольную аспирационную биопсию с последующим определением уровня опухолевых маркеров в смыве аспирационной иглы. При этом маркером при высокодифференцированном (фолликулярном и папиллярном) раке щитовидной железы является тиреоглобулин, а при медуллярном раке — кальцитонин.

Для отдаленных метастазов злокачественных опухолей щитовидной железы характерна следующая локализация:

Легкие.
Костная ткань.
Органы брюшной полости: печень, надпочечники и др. (характерно для медуллярного рака).
Головной мозг (редко).

Исходя из этого, если у пациента подозревается рак щитовидной железы, необходимо произвести УЗИ-диагностику брюшной полости, а также забрюшинного пространства. В стандарты обследования при подозрении на отдаленные метастазы или регионарные метастазы в средостение и загрудинные лимфоузлы входит также КТ грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием. Для того чтобы исключить метастатическое поражение костной ткани, используется остеосцинтиграфия.

Лечение метастазов рака щитовидной железы

Сегодня существует значительное количество вариантов лечения метастазов злокачественных опухолей щитовидной железы. Возможность выбора тактики ведения пациента положительно сказывается на прогнозе.

Как лечить метастазы рака щитовидной железы при гипотиреозе

При выборе способов лечения рака у пациентов с гипотиреозом, следует проявлять избирательность. В частности, таким пациентам противопоказана терапия радиоактивным йодом, так как этот метод направлен на подавление выработки щитовидной железой гормонов.

Рак щитовидной железы с метастазами в лимфоузел

Таким образом, метастазы злокачественных опухолей щитовидной железы при гипотиреозе могут подвергаться следующим методам лечения:

Хирургическое удаление.
Системная химиотерапия ингибиторами киназы.
Фокальная электрохимиотерапия.

В рамках системной химиотерапии нерезектабельного метастатического медуллярного рака щитовидной железы применяется вандетаниб в дозе 300 мг в сутки. При невозможности назначения терапии радиоактивным йодом для лечения метастатического нерезектабельного папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы, назначается сорафениб в дозе 800 мг в сутки.

Противоопухолевые лекарственные средства пациентам с гипотиреозом могут вводиться методом фокальной электрохимиотерапии. При этом эффект введенных локально в метастазы препаратов значительно усиливается за счет действия электрического поля.

Особенности лечения метастазов рака щитовидной железы в костной ткани

Для лечения пациентов с метастазами в костной ткани, рекомендуется проводить терапию радиоактивным йодом. В большинстве случаев положительный эффект наблюдается при лечении йодом активностью 150-200 мКи, но по показаниям может назначаться препарат активностью до 300 мКи.

Метастазы в костной ткани также могут быть удалены хирургическим путем или с помощью дистанционного облучения. Эти методы применяют при наличии единичных очагов поражения, а также для лечения устойчивых к терапии радиоактивным йодом метастазов. В результате дистанционного облучения, у пациентов с костными поражениями можно добиться значительного уменьшения боли на протяжении многих месяцев.

Альтернативой хирургическому лечению и дистанционному облучению для болезненных костных метастазов является минимально-инвазивное чрескожное лечение. В то же время ограниченные очаги, не проявляющие себя какими-либо симптомами, в некоторых случаях могут просто динамически наблюдаться.

Методы обнаружения и лечения метастазов рака щитовидной железы в легких

Основным методом диагностики метастазов в легких при раке щитовидной железы является КТ с введением внутривенного контраста. Применение данного метода является высокоинформативным, позволяет выявить точную локализацию метастазов и общую степень поражения органов грудной клетки.

Рак щитовидной железы с метастазами в лимфоузел

Чаще всего, очаги поражения в легких бывают множественными и сопровождаются метастатическим поражением лимфоузлов средостения. В связи с этим в подобных ситуациях хирургический метод редко бывает актуален, при таком распространенном процессе решается вопрос о системной терапии.

Показанием к хирургическому удалению очага или применению дистанционной лучевой терапии является компрессия дыхательных путей, вызванная распространением метастазов в средостение. Еще одним основанием для хирургического вмешательства и назначения лучевой терапии считается легочное кровотечение, связанное с обширным поражением ткани легкого.

Кроме того, одним из методов лечения легочных метастазов является радиочастотная аблация. Ее применение оправдано при наличии небольшого количества очагов (3-5) размерами до 4 см.

Альтернативные методы лечения метастазов

Помимо традиционных вариантов лечения метастатического рака щитовидной железы, на сегодняшний день активно используются и новейшие методы терапии, оказывающие значительное влияние на продолжительность жизни и улучшение общего состояния пациента.

К альтернативным методам лечения метастазов злокачественных опухолей щитовидной железы относятся:

Эндолимфатическая терапия.
Химиоэмболизация.
Таргетная терапия метастазов.
Эмболизация артерий.
Иммунотерапия.

При эндолимфатическом введении химиотерапевтических препаратов производится установка катетера в лимфатический сосуд. Препарат поступает к пораженным лимфоузлам с помощью специального дозатора. Данный метод лечения особенно актуален при обнаружении метастатических поражений забрюшинных лимфатических узлов.

Химиоэмболизация — способ лечения метастатических очагов злокачественных опухолей щитовидной железы, основой которого является введение противоопухолевых препаратов непосредственно в сосуд, питающий метастазы. Введение цитостатиков при помощи химиоэмболизации является прицельным и значительно снижает риск системных побочных действий данных препаратов.

Таргетная терапия является новейшим методом лечения костных метастазов, основанным на применении человеческих моноклональных антител. Одним из препаратов данной группы является деносумаб — лекарственное средство, способное снижать скорость разрушения костной ткани за счет подавления остекластогенеза.

Методика эмболизации основана на выполнении искусственной эмболии артерий, питающих метастаз. В результате в очаг перестает поступать кислород, что ограничивает образование новых опухолевых клеток и сдерживает рост метастатической опухоли. Эмболизация артерий применяется при невозможности хирургического вмешательства. Однако этот метод имеет весомый минус — при подобном воздействии на очаг, могут пострадать и здоровые клетки.

Источник

Хвостовой В.В., Сычев М.Д., Киселев И.Л., Романищев В.Е., Минаков А.А.

Курский государственный медицинский университет, Курск, Россия

Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2011, том 3, №3.

Рак щитовидной железы является наиболее частой злокачественной опухолью эндокринных желез и составляет 1-3% в общей структуре онкологической заболеваемости.

Цель. Целью настоящего исследования было определение тактики лечения папиллярного рака щитовидной железы у пациентов с имеющимися максимально реализованными регионарными метастазами в лимфатических узлах шеи контрлатеральной стороны, с двух сторон, а также в сочетании с поражением лимфатических узлов средостения (VII группа). Проанализированы результаты лечения 770 больных раком щитовидной железы, находившихся на лечении в Курском областном онкологическом диспансере в 1997-2008 годах. Первичное распространение N1б при T1-T4 и М0-М1 имело место у 32 больных (4,16%). Возраст больных составил от 20 до 72 лет, мужчин было 14, женщин – 18. Суммарное количество пораженных лимфатических узлов – от 8 до 65.

Результаты исследования и их обсуждение. У 32 больных с регионарной распространенностью процесса N1б мы не встретили статистически достоверной зависимости метастазирования в лимфатические узлы как от размера первичной опухоли, так и от наличия или отсутствия отдаленных метастазов, т.е. от критериев Т и М. Изолированное метастазирование в контрлатеральные лимфатические узлы шеи было у 3 пациентов (9,36%). Синхронное метастазирование в лимфатические узлы шеи с двух сторон диагностировано у 10 пациентов. Средняя продолжительность операции составляла 45±54 мин., средняя величина интраоперационной кровопотери – 340±220 мл, удаление внутренней яремной вены с одной стороны провели один раз при массивном вовлечении в опухолевый процесс, а у 4 пациентов проводили разработанную в нашей клинике продольную пристеночную резекцию внутренней яремной вены на протяжении 2-3 см. В этой же группе больных у 4 имело место гистологически подтвержденное распространение первичной опухоли, соответствующее критерию Т4: у 3 – прорастание трахеи, у одного – массивное прорастание щитовидного и перстневидного хрящей гортани и возвратного гортанного нерва. Указанная распространенность первичных опухолей явилась показанием для выполнения комбинированной тиреоидэктомии с окончатой резекцией 5-6 колец трахеи с пластикой мышечными трансплантантами и превентивной трахеостомой по прецизионной методике у 2 больных, циркулярной резекции трахеи с наложением трахео-ларингеального анастомоза без трахеостомы – у одного и еще у одного – с ларингоэктомией, после которой был сформирован глоточно-пищеводный анастомоз.

Выводы. При планировании хирургического лечения ПРЩЖ необходимо тщательное УЗИ шейных лимфатических узлов. При подозрении на метастазы выполняли тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ). У пациентов с клиническими проявлениями локального распространения опухоли ЩЖ или при отдаленных метастазах показано применение других методов визуализации (КТ, МРТ). При симптомах экстратиреоидной инвазии выполняли ларинго-трахеоскопию и эндоскопический осмотр глотки и пищевода.

Хирургическое лечение рака щитовидной железы с метастазами в регионарных лимфатических узлах должно выполняться в специализированных отделениях опытными специалистами. В таких случаях выполнение одномоментных объемных операций не ухудшает непосредственных результатов и обеспечивает удовлетворительные отдаленные результаты.

Ключевые слова: папиллярный рак, щитовидная железа, резекция, лимфатические узлы.

Рак щитовидной железы является наиболее частой злокачественной опухолью эндокринных желез и составляет 1-3% в общей структуре онкологической заболеваемости [1, 2]. В последние годы в России и Курской области отмечается тенденция к росту впервые выявленных случаев, что связано как с истинным увеличением заболеваемости, так и с улучшением диагностики вследствие широкого внедрения ультразвуковой сонографии. Папиллярный рак щитовидной железы (ПРЩЖ) является наиболее частым и составляет 80-95% всех злокачественных новообразований данного органа [1, 5]. ПРЩЖ считают опухолью с хорошим прогнозом – при своевременной диагностике и правильной тактике лечения 10-летняя выживаемость составляет не менее 90% [2, 5].

При ПРЩЖ регионарные метастазы в лимфатических узлах шеи встречаются примерно у 50% больных, вероятность наличия которых увеличивается с размером и экстратиреоидной инвазией опухоли [7]. Однако если при большинстве солидных злокачественных опухолей лимфогенное метастазирование рассматривают как крайне неблагоприятный прогностический фактор, значимость метастатического поражения лимфатических узлов и выбор оптимального лечения при ПРЩЖ остаются предметом дискуссий. В наиболее масштабном исследовании, проведенном в клинике хирургии щитовидной железы Ш. Ногучи (Оита, Япония), показано, что микрометастазы и единичные метастазы на стороне поражения обычно не значимы для прогноза, а наличие явных метастазов на момент диагностики является неблагоприятным прогностическим фактором. Возможность неблагоприятного исхода увеличивается с ростом количества и размеров лимфогенных метастазов, особенно в сочетании с инвазивным ростом первичной опухоли [4].

В последние годы хирургия РЩЖ достигла высокого уровня совершенства. Тем не менее, многие ее принципиальные аспекты подлежат дальнейшему научному изучению. Основными дискуссионными вопросами при метастатических формах РЩЖ остаются выбор адекватного объема операции на щитовидной железе, а также показания и объем оперативного вмешательства на зонах регионарного лимфооттока. При этом билатеральное поражение, большое количество метастатических лимфатических узлов, их интимная связь с магистральными сосудами и органами шеи, а также метастазирование в лимфатические узлы средостения являются наиболее сложными проблемами хирургического плана. В таких ситуациях могут возникать сомнения в радикальности и, как следствие, целесообразности оперативного вмешательства. Учитывая техническую сложность и высокий риск осложнений, при выполнении оперативных вмешательств ряд авторов рекомендует выполнять их в 2-3 этапа [6].

Целью настоящего исследования было определение тактики лечения папиллярного рака щитовидной железы у пациентов с имеющимися максимально реализованными регионарными метастазами в лимфатических узлах шеи контрлатеральной стороны, с двух сторон, а также в сочетании с поражением лимфатических узлов средостения (VII группа), т.е. в ситуациях, обозначенных в Международной классификации по системе TNM шестого пересмотра как N1б.

Материалы и методы исследования

Нами проанализированы результаты лечения 770 больных раком щитовидной железы, находившихся на лечении в Курском областном онкологическом диспансере в 1997-2008 годах. Первичное распространение N1б при T1-T4 и М0-М1 имело место у 32 больных (4,16%). Возраст больных составил от 20 до 72 лет, мужчин было 14, женщин – 18. Суммарное количество пораженных лимфатических узлов – от 8 до 65.

Во всех наблюдениях хирургическому вмешательству предшествовало тщательное УЗИ шейных лимфатических узлов. При подозрении на метастазы в лимфатических узлах выполняли тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ). У отдельных пациентов с клиническими проявлениями локального распространения опухоли ЩЖ или при отдаленных метастазах применяли такие методы визуализации, как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). При наличии симптомов экстратиреоидной инвазии выполняли ларинго-трахеоскопию и эндоскопический осмотр глотки и пищевода. Все пациенты были оперированы. Принципиальным подходом в лечении была одномоментная операция в объеме тиреоидэктомии и радикальное вмешательство на лимфатическом аппарате с последующим лечением радиоактивным йодом в МРНЦ г. Обнинска и супрессивной гормональной терапией. В каждом наблюдении выполнен строго запланированный до операции объем вмешательства, что говорит об адекватности дооперационного обследования. Прослежена судьба всех оперированных больных.

Результаты исследования и их обсуждение

У 32 больных с регионарной распространенностью процесса N1б мы не встретили статистически достоверной зависимости метастазирования в лимфатические узлы как от размера первичной опухоли, так и от наличия или отсутствия отдаленных метастазов, т.е. от критериев Т и М (табл.1).

Таблица 1. Распределение больных с N1б по критериям Т и М (n=32).

Распространенность опухоли (ТМ)	Число больных	%
Т1М0	15	46,85
Т2М0	7	21,88
Т3М0	3	9,38
Т4М0	3	9,38
Т1М1	2	6,25
Т3М1	1	3,13
Т4М1	1	3,13

Таким образом, даже при ПРЩЖ минимальных размеров возможно массивное регионарное метастазирование, а увеличение размера опухоли не всегда ведет к поражению лимфатических узлов в объеме N1б. Все четверо больных с диагностированными отдаленными метастазами на момент исследования были представлены милиарным канцероматозом легких.

У 9 пациентов при поступлении имелись осложнения, связанные с компрессией метастатическими узлами близлежащих структур: в виде синдрома верхней полой вены – у 3 больных, пареза одного из возвратных гортанных нервов – у 4 и дисфагии – у 2 пациентов, что еще более усложняло предстоящее оперативное вмешательство.

Характер регионарного метастазирования и объем выполненных оперативных вмешательств распределились следующим образом. Изолированное метастазирование в контрлатеральные лимфатические узлы шеи было у 3 пациентов (9,36%). Поскольку всем пациентам после операции проводили сканирование всего тела с радиоактивным изотопом Y123, а затем радиойодтерапию, возможность недиагностированного поражения лимфатических узлов со стороны опухоли щитовидной железы исключена. Механизмы развития первичных метастазов в контрлатеральных лимфатических узлах шеи остаются неизученными. Этим пациентам выполнена тиреоидэктомия с центральной шейной диссекцией с двух сторон (удаление клетчатки VI или срединной зоны шеи) и боковой шейной лимфодиссекцией по щитовидному варианту со стороны поражения лимфатических узлов (удаление II, III, IV и V группы лимфатических узлов шеи) без выполнения профилактической боковой лимфодиссекции со стороны локализации опухоли. Осложнений в послеоперационном периоде не было. Все больные живы без признаков прогрессирования в сроки до 4 лет, у одной больной через 2 года диагностированы метастазы в ипсилатеральных лимфатических узлах, что явилось показанием для проведения боковой шейной лимфодиссекции со стороны поражения.

Синхронное метастазирование в лимфатические узлы шеи с двух сторон диагностировано у 10 пациентов. Этим больным выполняли тиреоидэктомию с центральной шейной диссекцией и боковой шейной лимфодиссекцией по щитовидному варианту с двух сторон из одного фартукообразного разреза.

Средняя продолжительность операции составляла 245±54 мин., средняя величина интраоперационной кровопотери – 340±220 мл, что позволило у 8 больных из 10 отказаться от переливания препаратов крови. Наиболее сложным моментом выполнения одномоментной боковой шейной лимфодиссекции с двух сторон является необходимость сохранения целостности хотя бы одной из внутренних яремных вен. Поэтому принципиально операцию на лимфатическом коллекторе шеи начинали с более сложной стороны для оценки возможности сохранения внутренней яремной вены по внедренной в клинике прецизионной методике. Удаление внутренней яремной вены с одной стороны провели один раз при массивном вовлечении в опухолевый процесс, а у 4 пациентов проводили разработанную в нашей клинике продольную пристеночную резекцию внутренней яремной вены на протяжении 2-3 см при локальном прорастании ее стенки одним из метастатических узлов с последующим сосудистым швом и дополнительной герметизацией мембраной из аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами (патент РФ на изобретение
№2330684), изготовленной непосредственно перед операцией. Данная процедура не усложняла характер вмешательства и не ухудшала непосредственные и отдаленные результаты. Помимо механического укрывания линии сосудистого шва, мембраны из аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, использовали при денудации общей или внутренней сонной артерии в случаях риска послеоперационных кровотечений после удаления метастазов рака щитовидной железы, интимно прилежащих к сосудистому пучку, для направленной регенерации тканей измененной сосудистой стенки. В этой же группе больных у 4 имело место гистологически подтвержденное распространение первичной опухоли, соответствующее критерию Т4: у 3 – прорастание трахеи, у одного – массивное прорастание щитовидного и перстневидного хрящей гортани и возвратного гортанного нерва. Указанная распространенность первичных опухолей явилась показанием для выполнения комбинированной тиреоидэктомии с окончатой резекцией 5-6 колец трахеи с пластикой мышечными трансплантантами и превентивной трахеостомой по прецизионной методике у 2 больных, циркулярной резекции трахеи с наложением трахео-ларингеального анастомоза без трахеостомы – у одного и еще у одного – с ларингоэктомией, после которой был сформирован глоточно-пищеводный анастомоз по запатентованной нами методике (патент РФ на изобретение № 2331375). После выполнения окончатых резекций трахеи выполняли контрольную ларингоскопию, подтверждавшую сохранность возвратного гортанного нерва с непораженной стороны. На 10-12 сутки больные были деканюлированы, трахеостомы зажили самостоятельно, дыхание полностью восстановлено, речевая функция компенсирована. Из этой группы погибла одна больная через два года после операции от множественных метастазов в легких, резистентных к лечению радиоактивным йодом. Остальные живы в сроки от 2 до 10 лет без признаков рецидива.

У 7 пациентов диагностированы изолированные метастазы в лимфатических узлах верхнего средостения без поражения боковых лимфатических узлов шеи. Этим больным выполняли тиреоидэктомию и центральную шейную диссекцию с медиастинальной лимфодиссекцией (удаление VII группы лимфатических узлов) из частичной продольной стернотомии. Средняя продолжительность операции составляла 144±35 мин., средняя величина интраоперационной кровопотери – 280±190 мл, что позволило у всех больных отказаться от переливания препаратов крови. Осложнений со стороны органов шеи, средостения и грудины после операции не было. Во избежание нестабильности шва грудины мы пользовались частичной продольной стернотомией на 2/3–4/5 грудины с последующей лавсанопластикой. В сроки наблюдения от 6 мес. до 5 лет у одного больного из этой группы через год после операции диагностированы рецидив метастатического поражения средостения и метастазы в паравазальных лимфатических узлах шеи справа – выполнена рестернотомия, удаление метастаза + боковая шейная лимфодиссекция справа. Все больные живы.

У 12 пациентов были диагностированы синхронные метастазы в лимфатических узлах шеи со стороны поражения и метастазы в лимфатических узлах средостения. Объем одномоментной операции заключался в тиреоидэктомии с центральной шейной диссекцией + боковой шейной лимфодиссекцией по щитовидному варианту со стороны поражения + медиастинальной лимфодиссекцией из шейного разреза (8) или со стернотомией (4). Вопрос об удалении медиастинальной клетчатки из шейного доступа или стернотомии решался индивидуально из соображений операционной безопасности, определяемой анатомическими особенностями строения грудной клетки, а также размерами и количеством метастазов в VII группе лимфатических узлов. Из этой группы в раннем послеоперационном периоде умер один больной от тромбоэмболии легочной артерии. В сроки наблюдения до 7 лет от прогрессирования заболевания умер 1 больной через 2 года после операции (метастазы в легких, резистентные к радиойодтерапии). Остальные живы без признаков рецидива.

Таким образом, суммарная послеоперационная летальность у оперированных больных с распространенностью папиллярного РЩЖ N1б составила 3,13%. От прогрессирования основного заболевания в виде множественных метастазов в легких умерли 2 больных, оба на третьем году после операции.

Выводы

При планировании хирургического лечения ПРЩЖ необходимо тщательное УЗИ шейных лимфатических узлов. При подозрении на метастазы выполняли тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ). У пациентов с клиническими проявлениями локального распространения опухоли ЩЖ или при отдаленных метастазах показано применение других методов визуализации (КТ, МРТ). При симптомах экстратиреоидной инвазии выполняли ларинго-трахеоскопию и эндоскопический осмотр глотки и пищевода.

Литература

Барчук А.С. Рецидивы дифференцированного рака щитовидной железы. Практическая онкология 2007; 8(1): 35-41.
Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. СПб, 2006; 368 с.
Липская Е.В., Романчишен А.Ф., Колосюк В.А. Хирургическая тактика диагностики и лечения больных с дифференцированным раком щитовидной железы. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2004; 163(1): 11-15.
Ногучи Ш. Влияние регионарных метастазов на прогноз при папиллярном раке щитовидной железы. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2006; 164(6): 48-51.
Пачес А.И. Рак щитовидной железы. Опухоли головы и шеи. М.: Медицина, 2000; 379-407.
Романчишен А.Ф., Романчишен Ф.А. Лимфаденэктомия у больных раком щитовидной железы: 30-летний опыт работы над проблемой. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2005; 165(3): 31-36.
Shimamoto K., Satake H., Sawaki A., et al. Preoperative staging of thyroid papillary carcinoma with ultrasonography. Eur J Radiol. 1998; 29: 4-10.

Источник