Рак щитовидки и лимфоузлы

Советы при узлах и раке щитовидной железы

1. Насколько распространены узлы щитовидной железы и рак?

Распространенность узлов щитовидной железы повышается с возрастом. У женщин узлы встречаются почти в 4 раза чаще, чем у мужчин; при этом пальпируемые узлы есть у 10% 50-летиих женщин. После воздействия радиации риск узлообразования возрастает ежегодно примерно на 2%, достигая пика к 25 году наблюдения.

Менее 50% узлов щитовидной железы, казавшиеся одиночными при объективном осмотре, были на самом деле одиночными. Узлы щитовидной железы выявляют в 10 раз эффективнее при ультразвуковом обследовании, на операции или аутопсии.

Каждый год в Соединенных Штатах выявляют около 12 000 новых случаев рака щитовидной железы и 1000 пациентов вследствие рака щитовидной железы погибают. Более 35% щитовидных желез, обследованных на аутопсии, содержали скрытый папиллярный рак (< 1,0 см).

2. Какое значение имеет дифференциальная диагностика между одиночными и множественными узлами щитовидной железы?

Традиционно множественные узлы в щитовидной железе расценивались как доброкачественные, а одиночные — как злокачественные. Однако многочисленные серии исследований показали, что доминантный узел в железе с множественными узлами обладает тем же риском малигнизации, что и одиночный узел (5%).

3. С чем проводить дифференциальную диагностику узлов щитовидной железы?

а) Аденома:

– Макрофолликулярная (коллоид) – Микрофолликулярная

– Эмбриональная

– Клетки Гюртле (Hurthle)

б) Карцинома:

– Папиллярная

– Фолликулярная

– Медуллярная

– Анапластическая

– Лимфома

– Метастатическая

в) Киста

г) Узловой зоб с доминантным узлом

д) Другое:

– Воспалительные заболевания (например, тиреоидит Хасимото (Hashimoto))

– Аномалии развития

4. Какие особенности анамнеза и результаты объективного осмотра позволяют заподозрить в узлах рак?

Узлы, появившиеся у пациента крайней возрастной группы, чаще бывают злокачественными, особенно среди мужчин. Быстрый рост и местная инвазия характерны для рака, но вызванные ими сопутствующие симптомы (хрипота, дисфагия) встречаются редко. Воздействие радиации предрасполагает к развитию как доброкачественных, так и злокачественных узлов. Семейный анамнез медуллярного или папиллярного рака щитовидной железы или синдром Гарднера (Gardner) (семейный полиноз) повышают риск рака.

Рак чаще обнаруживают у пациентов с твердым солитарным узлом. Фиксация к соседним структурам, паралич голосовой связки и увеличение лимфатических узлов также связаны с повышенным риском озлокачествления.

5. Как правильно выполнить лабораторное обследование пациента с узлом в щитовидной железе?

Во время рутинного обследования пациентов, если у них нет клиники гипертиреоза, вполне достаточно определять концентрацию в сыворотке тиреоид-стимулирующего гормона. У пациентов с подозрением на медулярную карциному щитовидной железы необходимо измерить базальный уровень кальцитонина и кальций/пентагастрин-стимулированного кальцитонина в сыворотке.

При обнаружении медуллярной карциномы перед тиреоидэктомией необходимо исследовать уровни кальция в сыворотке и катехоламинов и продуктов их метаболизма в суточной моче, чтобы исключить множественную эндокринную неоплазию (МЭН). Дополнительной возможностью для диагностики МЭН является анализ выделенной из лимфоцитов ДНК на мутации протоонкогена ret.

6. Если бы вам предложили обосновать необходимость хирургического вмешательства по результатам единственного метода диагностики, то каким бы методом диагностики вы бы воспользовались?

В таком случае наилучшим методом диагностики была бы тонкоигольная биопсия. Если получено достаточное количество материала, возможны три результата: доброкачетвенный (70%), сомнительный (10%) и злокачественный (5%). Тонкоигольная биопсия — надежный метод диагностики папиллярной карциномы, медуллярного и анапластического раков.

Метод менее надежен в дифференциации доброкачественного новообразования от злокачественных фолликулярной карциномы и онкоцитов Гюртле. В целом в опытных руках точность метода превышает 95%. Если рак выявлен с помощью тонкоигольной биопсии, то это в 97% случаев соответствует истине (3% ложноположительных результатов); если результат метода указывает па то, что узел доброкачественный, рак имеет место в 4% случаев (4% ложноотрицательных результатов). С другой стороны, если результаты тонкоиголыюй биопсии сомнительны, 20-30% узлов оказываются злокачественными.

7. Какие другие методы исследования могут оказаться полезными для оценки состояния узлов щитовидной железы?

Широко назначают и выполняют радионуклидные исследования щитовидной железы с изотопами либо йода (чаще), либо технеция; но эти методы не позволяют достоверно отдифференцировать злокачественные узлы от доброкачественных. Сканирование может оказаться полезным в группе пациентов, где топкоигольная биопсия дала неопределимые результаты, поскольку гиперфункционирующие узлы почти всегда доброкачественны.

Ультразвук позволяет разделить узлы по категориям па кистозные, солидные или смешанные и представляет собой лучший метод измерения размеров узла. У пациента с выявленным при объективном осмотре одиночным узлом можно использовать ультразвук для поиска дополнительных узлов. Метод особенно полезен для динамического наблюдения за размером узла. Так же как и радионуклидное сканирование, ультразвук не позволяет дифференцировать злокачественные узлы от доброкачественных и не может использоваться для качественной оценки узлов.

8. Нужно ли подавлять одиночный узел щитовидной железы тироксином в течение 3-6 месяцев для определения его доброкачественности или злокачественности?

Большинство узлов за короткий промежуток времени меняются очень незначительно. В одном исследовании группы из 74 пациентов с коллоидными узлами 13% узлов уменьшились в размерах, 22% исчезли, 46% не изменились и 19% увеличились. При изучении эффективности терапии тироксином пациентов с солитарными узлами было выявлено, что результаты не превосходят плацебо.

Большинство узлов не изменились в размерах, 30% уменьшились и некоторые увеличились. С другой стороны, есть публикации об уменьшении размеров злокачественных узлов. Тонкоигольная биопсия остается неоспоримо лучшим методом для определения показаний к хирургическому вмешательству.

9. Каковы типы и распространенность рака щитовидной железы?

• Папиллярный – 70%

• Фолликулярный – 20%

• Медуллярный – 5%

• Анапластический и лимфома – 5%

10. Какие аксиомы хирургии щитовидной железы ввел Кларк?

а) Операционное поле должно быть абсолютно сухим.

б) Ткани в области возвратного гортанного нерва нельзя разрезать или зажимать, пока нерв окончательно не определен.

в) С каждой паращитовидной железой необходимо обращаться таким образом, как если бы она была последней функционирующей железой.

г) Если вы подозреваете злокачественный процесс, то операцию в целом необходимо проводить так, как если бы раковое поражение уже было доказано.

11. Вы решили лечить одиночный узел щитовидной железы оперативно. Каков минимальный объем необходимого оперативного вмешательства?

Цель операции — удалить все участки новообразованной ткани и любые пальпируемые увеличенные шейные лимфоузлы. В случае подозрения на злокачественную опухоль (за исключением мелких поражений перешейка щитовидной железы) необходимо как минимум удалить долю с перешейком. От энуклеации следует воздерживаться. Исследование замороженных срезов — точный метод диагностики папиллярной, медуллярной и анапластической карцином.

Для фолликулярной карциномы и онкоцитов Гюртле результаты исследования замороженных срезов не точнее результатов тонкоигольной биопсии. Функционирующие “токсические” узлы можно резецировать с помощью частичной лобэктомии, поскольку они обычно доброкачественные. Если узел крупный — предпочтительна лобэктомия.

12. Какие узловые формы тиреоидита встречаются наиболее часто?

Наиболее частыми узловыми формами воспалительных заболеваний щитовидной железы являются тиреоидит Хасимото, подострый тиреоидит и струма Риделя (редко). Эти состояния обычно не требуют хирургического вмешательства. Тиреоидэктомия показана, если имеются симптомы сдавления или если нельзя исключить рак.

13. Как лечить рак щитовидной железы хирургическим путем?

Всем больным раком щитовидной железы, за исключением молодых пациентов с маленькими высокодифференцированными опухолями (< 1 см) без распространения процесса в лимфатические узлы или за пределы щитовидной железы, показана субтотальная или тотальная тиреоидэктомия. Для названных выше молодых пациентов достаточным объемом операции будет резекция доли с перешейком.

Практически тотальная тиреоидэктомия позволяет удалить многоочаговый рак щитовидной железы и применять радиоактивный йод в послеоперационном периоде для выявления и лечения метастазов; снижает риск местно-регионального рецидива и повышает точность маркера упорного течения заболевания или рецидива (тироглобулина сыворотки). Увеличенные шейные лимфатические узлы необходимо удалить и исследовать замороженные срезы. Если определен метастатический рак, препарирование шеи осуществляется путем продления воротникового разреза Кохера латерально к переднему краю трапециевидной мышцы (расширение по МакФи (McFee)).

Избегайте “собирания ягод” — это ведет к увеличению числа местных рецидивов; выполняйте анатомическое препарирование.

Поскольку медуллярный рак щитовидной железы не отвечает на терапию радиоактивным йодом или левотироксином, необходимо выполнять тотальную тиреоидэктомию. Для выявления метастатической болезни показана центральная диссекция шеи. Если в замороженных срезах центральных узлов выявлен рак, выполняют модифицированное препарирование шеи.

Оперативное лечение анапластической карциномы – паллиативное и обычно его задачи — уменьшить размер образования и наложить трахеостому для облегчения симптомов сдавления.

14. Опишите артериальное кровоснабжение и венозный отток от щитовидной железы.

Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется верхними и нижними щитовидными артериями. Часто от дуги аорты отходит низшая щитовидная артерия. Верхняя щитовидная артерия является первой ветвью наружной сонной артерии. Нижняя щитовидная артерия отходит от щитовидно-шейного ствола.

Выделяют три крупные вены: верхнюю, среднюю и нижнюю щитовидные вены. Верхняя и средняя щитовидные вены впадают в яремную вену, а нижняя вена впадает в безымянную вену.

15. Опишите анатомию возвратных гортанных нервов.

Правый возвратный гортанный нерв отходит от блуждающего нерва и делает петлю вокруг правой подключичной артерии. Левый блуждающий нерв дает левый возвратный гортанный нерв, делающий петлю вокруг аорты. Возвратные гортанные нервы идут в косом направлении в области шеи, обычно в трахеопищеводной борозде.

В нижней части шеи нервы лежат более латерально и перемещаются медиальнее при восхождении. Правый нерв располагается более косо, чем левый. Редко возвратный гортанный нерв может отдавать ветви до вступления в гортань, обычно с левой стороны. Моторные волокна обычно расположены в более медиальной ветви. В 1% случаев правый гортанный нерв не является возвратным и вступает в область шеи латерально и сверху.

16. Какие нарушения развиваются при повреждении возвратного гортанного нерва?

Повреждение одного возвратного гортанного нерва приводит к параличу голосовой складки, что является причиной слабого охрипшего голоса. У пациентов также нарушается глотание и возможна аспирация. Повреждение обоих нервов вызывает паралич двух голосовых складок и обструкцию току воздуха. Эта ситуация требует немедленной трахеостомии. Повреждение возвратного гортанного нерва происходит во время 1% тиреоидэктомий.

17. Опишите анатомию верхнего гортанного нерва и нарушения, развивающееся при его повреждении.

Верхний гортанный нерв отходит от наружного гортанного нерва, который располагается медиально от верхнего полюса сосудов, впадая в перстнещитовидную мышцу. Этот двигательный нерв увеличивает напряжение голосовых связок, позволяя брать верхние ноты (нерв Амелиты Галли-Курчи (Amelita Galli-Curci)). Внутренний гортанный нерв осуществляет чувствительную иннервацию задней стенки глотки. Он лежит выше щитовидного хряща. Повреждение нерва ведет к слабому, низкому голосу, потерявшему способность к резонансу. У пациента также могут быть проблемы с дыханием.

18. Назовите еще одно основное осложнение тиреоидэктомии.

Непреходящий гипопаратиреоидизм развивается после 1% тиреоидэктомий.

19. Каково послеоперационное лечение высокодифференцированной карциномы щитовидной железы?

Пациентов с факторами риска необходимо после операции лечить радиоактивным йодом (I-131). К факторам риска относятся старшая возрастная группа (> 45 лет), мужской пол, прямая местная инвазия, распространение в лимфатические узлы и отдаленные метастазы. Всем пациентам с высокодифференцированным раком щитовидной железы необходимо проводить лечение левотироксииом для подавления уровня тиреоид-стимулирующего гормона сыворотки (0,2-0,5 мкЕд/мл). В результате подобной трехкомпонентной терапии (операция, I-131, левотироксин) риск рецидива минимален.

20. Как необходимо проводить наблюдение за пациентами с высокодифференцированной карциномой щитовидной железы после лечения?

У молодых пациентов группы низкого риска объективный осмотр шеи проводится каждые 6 месяцев в течение двух лет, а затем ежегодно. У пациентов группы высокого риска тщательное послеоперационное наблюдение включает повторные обследования шеи, а также измерение уровней тироглобулина в сыворотке и сцинтиграфия с радиоактивным йодом.

В случае, если при пальпации или ультразвуковом исследовании выявлен рецидив болезни, то необходимо провести повторную операцию, по только если выполнение операции не будет сопряжено с высоким риском смертности. После удаления объемного образования пациента следует лечить радиоактивным йодом. Если отдаленные метастазы захватывают йод, то их так же необходимо лечить радиоактивным йодом.

Учебное видео эмбриогенеза (развития) щитовидной и паращитовидных желез

– Также рекомендуем “Советы по хирургическому лечению высокого давления (хирургической гипертензии)”

Оглавление темы “Советы хирургам.”:

1. Советы при анальной трещине
2. Советы при геморрое
3. Советы при эпителиальном копчиковом ходе
4. Советы при паховой грыже
5. Советы при гиперпаратиреозе
6. Советы при гипертиреозе
7. Советы при узлах и раке щитовидной железы
8. Советы по хирургическому лечению высокого давления (хирургической гипертензии)
9. Советы при опухоли молочной железы
10. Советы по лечению рака молочной железы