Рак предстательной железы регионарные лимфоузлы
1.Общие сведения
На сегодняшний день широкая распространенность злокачественных опухолей остается одной из острейших глобальных проблем медицины. Достигнуты значительные успехи, разработаны методы полного исцеления некоторых видов рака и эффективного лечения прочих; проходят теоретическую и клиническую апробацию принципиально новые подходы. Как следствие, в развитых странах удается неуклонно повышать основной показатель эффективности онкологической помощи – пятилетнюю выживаемость пролеченных пациентов. И все же от кардинального или хотя бы удовлетворительного решения проблема еще очень далека. Во многом это объясняется тем, что результат лечения находится в прямой зависимости от своевременности обращения за помощью и ее оказания: на поздних стадиях агрессивные формы рака остаются практически некурабельными, допуская лишь паллиативную поддержку пациентов. В этом плане необходимо отметить, что ВОЗ и национальные онкологические ассоциации в цивилизованных государствах затрачивают массу ресурсов и усилий по организации масштабных программ раннедиагностического скрининга, – такие программы действительно могли бы в корне изменить ситуацию, заработай они в полную силу, – однако их эффективность снижается определенной инертностью и фаталистически-недоверчивой позицией населения.
Рак простаты входит в тройку лидирующих причин смертности в общем объеме онкозаболеваний среди мужчин (напомним, к женщинам данная статистика и, вообще, тема не относится по причине анатомического отсутствия у них предстательной железы). Онкопроцессы с первичной локализацией в простате выявляются обычно в возрастном интервале 40-60 лет. По своим гистологическим характеристикам такие опухоли делятся на несколько типов, а по клиническим свойствам не отличаются от прочих разновидностей рака: отсутствие морфологического сходства с «материнской» тканью, сравнительно быстрый рост, выраженная тенденция к неоваскуляризации (образованию собственной кровеносной сети, которая на поздних этапах включается в основной контур кровообращения и буквально высасывает из организма все жизненные ресурсы), способность к метастазированию (разносу опухолевых атипичных клеток гематогенным и лимфогенным путями с образованием новых, вторичных очагов в легких, печени, костях и т.д.).
2.Показания к операции
Как указано выше, эффективность всех трех основных методов современной онкологии (хирургический, лучевой, химиотерапевтический) обратно пропорциональна длительности предшествующего развития процесса. Интенсивный, даже агрессивный терапевтический ответ, особенно комбинированный (что является стандартом), во многих случай приносит успех, по крайней мере частичный, даже на поздних стадиях: удается существенно продлить жизнь пациентов с сохранением приемлемого ее качества. И все же основные достижения в области лечения рака предстательной железы наблюдаются в тех выборках, где онкопроцесс выявлен на I-II, максимум на III стадиях (в каждой из стадий выделяются несколько промежуточных этапов). Именно на ранних стадиях высокоэффективной является, скажем, брахитерапия рака простаты – метод лучевой деструкции опухоли изнутри, путем имплантации радиоактивных гранул, капсул или игл в пораженную ткань.
Принцип раннего вмешательства действует и в отношении хирургического лечения. Основное показание к простатэктомии, или полному удалению предстательной железы – это своевременно выявленная, не успевшая метастазировать злокачественная опухоль у сравнительно молодого мужчины (35-50 лет) без тяжелых сопутствующих заболеваний, которые могут составить абсолютное противопоказание к вмешательству.
В старших возрастных категориях, на поздних стадиях и при наличии противопоказаний прибегают к альтернативным методам – прежде всего, к гормональной, полихимио- и лучевой терапии в различных комбинациях.
Регионарные лимфоузлы и необходимость их удаления.
В онкологическом контексте регионарными называют лимфатические узлы, находящиеся в непосредственной близости к очагу злокачественного роста. Будучи коллекторами-накопителями иммунной системы, лимфоузлы зачастую оказываются первой и главной «мишенью» метастазирования, поскольку именно в них имеются наиболее благоприятные условия для скопления разносимых из опухоли атипичных клеток и зачаточных клеточных комплексов, – их можно образно назвать детонаторами онкопроцесса. Даже при самом успешном лечении остается слишком высокий риск рецидива онкопроцесса с его «запуском» из уже пораженных, но еще недиагностируемых лимфоузлов. Этим определяется обязательность тазовой лимфаденэктомии – полного удаления тазовых лимфатических узлов при оперируемом раке простаты.
3.Техника операции
Простатэктомия, в зависимости от индивидуальных особенностей конкретного случая, может быть произведена полномасштабным полостным, уретральным эндоскопическим или лапароскопическим доступом. В любом случае, каждая такая операция тщательно готовится и планируется на основании комплекса диагностических данных.
4.Эффективность, профилактика
При своевременном вмешательстве (I-II стадии) пятилетняя выживаемость пациентов в онкоцентрах высокого уровня достигает 90% и выше; во многих случаях онкопроцесс пресекается навсегда и не рецидивирует. Однако и на более поздних стадиях радикальная простатэктомия обеспечивает пятилетнюю выживаемость около половины прооперированных пациентов, и десятилетнюю – у 30-40% (здесь следует отметить, что многие из них за этот период умирают от неонкологических причин). Таким образом, рассматриваемая операция, особенно в сочетании с лимфаденэктомией, является одним из наиболее эффективных способов лечения рака вообще.
С учетом всего вышесказанного, следует понимать, что необходимыми условиями успеха является ранняя диагностика (профилактические обследования с применением анализа на онкомаркер ПСА, ректального УЗИ, пальцевого ректального исследования и других достаточно надежных методов, которые позволяют выявить рак простаты еще на доклиническом, совершенно бессимптомном этапе), тщательное и быстрое предоперационное обследование, квалифицированное вмешательство и грамотная постоперационная антирецидивная терапия.
Источник
«Современные тенденции развития лекарственной терапии опухолей»
ПРИОРИТЕТЫ В ЛЕЧЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЙ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
О.Б. Карякин
Медицинский радиологический научный центр РАМН, Обнинск
За последние годы отмечен резкий рост злокачественных новообразований предстательной железы. В высокоразвитых странах Северной Америки и Европы эта опухоль занимает 1-2 место по частоте встречаемости среди всех новообразований у мужчин. В России за период 1989-1996 гг. уровень стандартизованного показателя возрос на 6,2% и составляет 11,3 на 100 тысяч мужского населения. В 1996 году выявлено 8290 новых случаев заболевания. В среднем ежедневно в Российской Федерации регистрируется 23 случая рака предстательной железы.
Течение и прогноз заболевания тесно связаны с распространенностью злокачественного процесса, т.е. стадией заболевания, которая устанавливается после проведенного обследования. В 1997 г. Международным противораковым комитетом (UICC) предложена новая TNM классификация злокачественных опухолей. К категориям Т1-Т2 отнесены опухоли, ограниченные предстательной железой. Распространение опухоли за пределы капсулы определяется как Т3, а новообразования, инфильтрирующие соседние органы, – Т4. При наличии метастазов в регионарных лимфоузлах (N+) или отдаленных органах (М+) процесс носит генерализованный характер и радикальное лечение невозможно.
Правильное определение стадии заболевания имеет решающее значение для выбора тактики лечения. Резкий рост злокачественных опухолей предстательной железы, неудовлетворительные результаты лечения распространенного рака ведут к поиску новых методов лечения. В ряде случаев полученные данные носят противоречивый характер, что затрудняет правильный выбор тактики лечения.
Для определения стратегии лечения в зависимости от стадии заболевания всех больных раком предстательной железы можно разделить на три группы. Локализованный рак, когда опухоль не выходит за пределы капсулы предстательной железы (Т1-Т2). Местно-распространенный рак сопровождается прорастанием злокачественной опухолью капсулы железы (Т3) или вовлечением в процесс соседних органов (Т4), или любая категория Т с метастазами в регионарные лимфоузлы. Распространенный рак (N+М+) диагностируется при наличии метастазов в лимфоузлах таза или отдаленных органах.
Несмотря на то, что за последнее десятилетие тактика менялась, выработались определенные приоритеты в выборе метода лечения в зависимости от распространенности заболевания.
Лечение локализованного рака предстательной железы.
Следует подчеркнуть, что только при локализованных стадиях (Т1-Т2) рака предстательной железы возможно радикальное лечение. Именно при раннем выявлении злокачественной опухоли имеется реальный шанс излечить больного или существенно продлить ему жизнь. Для лечения локализованного рака предстательной железы применяют три метода лечения: хирургический, лучевой и активное (бдительное) наблюдение. При выборе метода лечения врач должен информировать пациента о сравнительных достоинствах и недостатках метода, возможных осложнениях и предполагаемой продолжительности жизни.
Радикальная простатэктомия – основной метод лечения больных локализованным раком предстательной железы. Существенное значение для выполнения радикальной простатэктомии имеет возраст пациента. Как правило, он не должен превышать 70 лет, а ожидаемая продолжительность жизни должна быть не менее 10 лет. При отборе больного на это вмешательство важное значение имеет уровень простато-специфического антигена (ПСА) в сыворотке крови. Более благоприятный прогноз имеют больные, у которых этот показатель не превышает 20 нг/мл. Более высокие показатели говорят о биологической активности злокачественного процесса, увеличивается риск развития местного рецидива и последующего развития метастазов.
Степень дифференцировки опухоль имеет также важное значение для выбора тактики лечения и последующего прогноза заболевания. Чаще используется система оценки гистологической градации опухоли по Gleason, которая предусматривает оценку от 1 до 5, т.е. от «очень хорошо» дифференцированной до «очень плохо» дифференцированной аденокарциномы. Чем выше индекс по Gleason, тем хуже прогноз заболевания. Как правило, при индексе по Gleason выше 7-8 не рекомендуется выполнение радикальной простатэктомии.
Радикальная простатэктомия выполняется из позадилобкового или трансперинеального доступа. В понятие радикальной простатэктомии укладывается полное удаление предстательной железы с семенными пузырьками, терминальными отделами семявыбрасывающих протоков и краями шейки мочевого пузыря. До удаления предстательной железы обычно выполняется тазовая лимфаденэктомия со срочным гистологическим исследованием удаленных лимфоузлов. В случае обнаружения метастатического процесса в удаленных лимфоузлах удаление предстательной железы, как правило, не проводится. Послеоперационная смертность по данным большинства зарубежных авторов составляет 1-2%.
Отдаленные результаты операции зависят от точности дооперационного стадирования. Окончательный ответ по распространенности опухоли дает послеоперационное гистологическое исследование удаленного препарата (рТ).
В кооперированных исследованиях было показано, что 10 и 15-летняя выживаемость после радикальной простатэктомии соответственно составляет 75 и 60%.
Лучевая терапия клинически локализованного рака предстательной железы применяется у пациентов с противопоказаниями для хирургического лечения. Накоплен значительный опыт по применению дистанционной лучевой терапии у пациентов с локальными формами заболевания. Современные технологии дозиметрии и топометрии позволяют подвести в течение 6-7 недель суммарную очаговую дозу 70-75 Гр на область предстательной железы. Получение 3-мерного изображения предстательной железы позволяет избежать значительного повреждения соседних органов и тканей. Наибольшее число специалистов используют методику 4-польного облучения и разовую очаговую дозу 2-2,5 Гр.
Наиболее общими осложнениями лучевой терапии являются ректиты и циститы, которые поддаются медикаментозному лечению. Помимо клинических критериев оценки эффективности лучевого лечения необходим мониторинг ПСА. В отличии от хирургического лечения, снижение ПСА до нормального уровня может происходить в течение 12-24 месяцев. Накопленный опыт показывает, что 5-летняя общая выживаемость после дистанционной лучевой терапии составляет 85-90%.
Брахитерапия получила активное развитие в последнее десятилетие. Метод основан на введении под ультразвуковым контролем через промежность радиоактивных источников J125 или Ра103 в очаги поражения предстательной железы. В зарубежных клиниках метод используется в амбулаторных условиях. Этот вид лечения применяется как в монотерапии, так и в комбинации с дистанционной лучевой терапией. Различия между J125 и Ра103 связаны с их физическими характеристиками периода полураспада и высвобождением энергии. Период полураспада J125 60 дней и высвобождение энергии 8-10 сGy в час, Ра103 – 17 дней и высвобождение энергии 20-24 сGy. Источники с Ра103 чаще используются у больных с низкодифференцированным и недифференцированным раком предстательной железы. Критерии отбора для брахитерапии такие же, как для радикальной простатэктомии, т.е. опухоль должна быть ограничена капсулой предстательной железы. При чреспромежностной имплантации лимитирующим фактором является объем предстательной железы. Как правило, он не должен превышать 60 см3. В настоящее время предложено введение радиоактивных источников через клетчатку ишиоректальной области. При таком подходе возможно лечение пациентов с объемом железы до 130 см3. В результате проведения брахитерапии удается добиться контроля и нормализации уровня ПСА в течение 5 лет у 80-95%. Последующие наблюдения должны продемонстрировать отдаленные результаты и эффективность метода по сравнению с дистанционной лучевой терапией и радикальной простатэктомией.
Активное наблюдение или мониторинг за пациентами раком предстательной железы. Метод предусматривает лишь динамическое наблюдение за пациентами и основанием для этого являются следующие положения:
1) большинство пациентов раком предстательной железы – пожилые люди, у которых имеются серьезные сопутствующие заболевания;
2) в ряде случаев рак предстательной железы прогрессирует очень медленно и не вызывает никакой симптоматики у больного. Очень часто в пожилом возрасте пациенты умирают от сопутствующих заболеваний, а не от рака предстательной железы;
Активное наблюдение целесообразно у пожилых пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми, обменными, неврологическими и другими заболеваниями, где ожидаемая продолжительность жизни невелика. В процессе наблюдения больному проводится мониторинг ПСА и регулярное обследование. В случае прогрессирования заболевания тактика лечения определяется индивидуально, в зависимости от состояния больного и клинической картины.
Лечение местнораспространенного рака предстательной железы.
Лучевая терапия является методом выбора у пациентов в стадии Т3N0М0. Методика ее проведения аналогична таковой у пациентов с локализованным раком предстательной железы. Имеется много сторонников проведения дистанционной лучевой терапии расширенным полем с захватом предстательной железы и регионарных лимфоузлов в дозе до 50 Гр с последующим уменьшением размеров поля и облучением только предстательной железы. Суммарная очаговая доза на предстательную железу при этом составляет 70-72 Гр.
Внедрение 3-мерной конформной лучевой терапии позволяет повысить эффективность лучевой терапии и уменьшить число лучевых повреждений.
В результате проведения лучевой терапии ремиссия заболевания в течение 5, 10 и 15 лет достигнута у 88, 76 и 66% больных соответственно. Общая выживаемость в эти же сроки наблюдения соответственно составила 77%, 49% и 32%.
Комбинация лучевой терапии и гормональной терапии. Исследования последних лет показали преимущества использования неоадъювантной гормонотерапии с лучевой терапией. Лучевая терапевтическая онкологическая группа (RTOG) провела кооперированное исследование и сравнила результаты лучевой терапии и комбинации лучевой терапии и гормонотерапии у больных раком предстательной железы в стадии Т3-Т4. Через 5 лет прогрессирование у больных после лучевой терапии возникло в 71% случаев, а в группе, где проведено комбинированное лечение, только у 46% пациентов. Аналогичные результаты получены в других кооперированных исследованиях, что подтверждает эффективность комбинированной терапии у больных местнораспространенным раком предстательной железы.
Радикальная простатэктомия. Целесообразность выполнения этой операции в стадии Т3 является предметом дискуссии. Это связано с тем, что значительно снижается радикализм операции, велика вероятность локального рецидива заболевания, и у 20-30% больных выявляются метастазы в регионарных лимфоузлах после выполнения срочного гистологического исследования. Как правило, у 60-80% больных после операции требуется проведение адъювантной лучевой терапии, гормонотерапии или их комбинации.
Неоадъювантная гормонотерапия с использованием аналогов LHRH и антиандрогенов проводится до радикальной операции с целью уменьшения объема опухоли и повышения радикализма операции. В ряде кооперированных исследований было продемонстрировано преимущество такого вида лечения по сравнению с радикальной простатэктомией.
Лечение метастатического рака предстательной железы.
В 1941 году Huggins и Hodges предложили выполнение билатеральной орхиэктомии у больных метастатическим раком предстательной железы. Несмотря на то, что прошло более 50 лет после внедрения этого вмешательства, эта операция осталась «золотым» стандартом в лечении больных распространенным раком. Все эти годы проводились многочисленные исследования по разработке методов медикаментозной кастрации. Сердечно-сосудистые осложнения эстрогенотерапии значительно снизили частоту их применения и привели к открытию нового класса препаратов – антиандрогенов. Антиандрогены различаются по своему строению и механизму действия и делятся на две группы – нестероидные и стероидные. К нестероидным антиандрогенам относятся флютамид, анандрон, касодекс, а к стероидным – андрокур и мегестрола ацетат. Разработка и внедрение агонистов LHRH гормонов (Бусерелин, Золадекс, Декапептил и др.) позволило заменить билатеральную орхиэктомию химической кастрацией вышеуказанными препаратами. Механизм их действия связан с блокадой рецепторов на уровне опухолевой клетки-мишени, что в последующем тормозит конверсию тестостерона в дегидротестостерон.
Предложенный в 1983 году Labrie и соавт. метод максимальной блокады андрогенов (МАБ) вселил оптимизм и позволил повысить выживаемость больных метастатическим раком. Комбинация аналогов LHRH гормонов (орхиэктомия) и антиандрогенов является основным методом лечения больных распространенным раком предстательной железы. Последующие исследования показали, что результаты лечения с применением МАБ зависят от факторов прогноза течения заболевания. Большинство исследователей также склоняются к раннему гормональному лечению по сравнению с отсроченным в случае выявления метастатического процесса.
Учитывая гетерогенность опухоли предстательной железы, наличие гормононечувствительных клонов клеток, в ряде исследований доказана целесообразность сочетанного применения максимальной блокады андрогенов и химиотерапии у больных распространенным раком предстательной железы.
Несмотря на то, что идет поиск новых подходов, максимальная блокада андрогенов остается основным методом лечения больных распространенным раком предстательной железы.
Таким образом, выбор тактики лечения больных раком предстательной железы зависит от стадии заболевания и состояния больного. Только при локализованных формах этого заболевания возможно радикальное лечение. При местнораспространенном и распространенном раке предстательной железы комбинированное лечение позволяет увеличить продолжительность и повысить качество жизни больного.
Copyright © Российское общество клинической онкологии (RUSSCO)
Полное или частичное использование материалов возможно только с разрешения администрации портала.
Источник