Рак молочной железы удаление лимфоузлов
Удаление лимфоузлов при раке молочной железы (Лимфаденэктомия) – это операционное вмешательство, в ходе которого удаляется некоторое количество лимфатических узлов, расположенных на той же стороне тела, где находится молочная железа, пораженная злокачественным новообразованием. Необходимость выполнения этой операции определяется стадией развития онкологической патологии и наличием метастазов.
Циркулирующая в лимфатических сосудах жидкость собирает самые разнообразные токсические соединения и чужеродные элементы. Она доставляет их в лимфатические узлы, которые выполняют фильтрующую функцию. Здесь все эти опасные для организма частицы задерживаются и уничтожаются клетками иммунной системы. Опухоль груди, метастазируя, в первую очередь распространяется по лимфатическим сосудам. Необходимость лимфаденэктомии обусловлена следующим механизмом:
- Сначала злокачественные клетки распознаются иммунной системой как чужеродные и подлежащие уничтожению.
- Затем, если таких элементов в лимфоузле накапливается большое количество, то иммунитет в нем подавляется.
- Следовательно, раковые клетки начинают активно размножаться, и возникает метастаз, который нужно удалить для остановки распространения опухоли.
Резекции подвергаются лимфоузлы при раке молочной железы, которые находятся в подмышечной впадине на стороне пораженной груди. Также могут быть иссечены шейные, под- и надключичные узлы. Это вмешательство выполняется одновременно с полным или частичным удалением молочной железы. Поэтому лимфаденэктомия проводится в условиях стационара и с использованием общей анестезии. Хирург-онкомаммолог выполняет разрез в подмышечной области длиной примерно 5-6 см и извлекает лимфатические узлы.
Удаление лимфоузлов при раке молочной железы выполняется в соответствии с их разделением и в зависимости от их взаиморасположения с малой грудной мышцей:
- первого уровня – находящиеся ниже мышцы;
- второго уровня – находящиеся под мышцей;
- третьего уровня – находящиеся над мышцей.
Во время лампэктомии иссекаются лимфоузлы первого и второго уровней. Если же вмешательство более масштабное (мастэктомия), то выполняется резекция узлов первого, второго и третьего уровней и последующее восстановление груди после мастэктомии.
После операции по удалению лимфоузла полученные биологические материалы направляются на лабораторное исследование под микроскопом. На основании гистологического заключения будет:
- установлен окончательный и уточненный диагноз;
- разработана подходящая схема лечения;
- оценен прогноз заболевания для конкретной пациентки.
В среднем, операция по удалению лимфоузла занимает около полутора часов, которые добавляются к общему времени вмешательства по иссечению опухоли.
Целесообразность иссечения всех регионарных лимфатических узлов при любой форме злокачественных новообразований в молочных железах сегодня подвергается сомнению. Обширную лимфаденэктомию израильские специалисты-маммологи, а также их коллеги в развитых странах мира предлагают производить только при наличии показаний, то есть риска метастазирования. Для его определения в клиниках Израиля применяется современная диагностическая операция по удалению лимфоузла, которая носит название сентинель-биопсии или биопсия сторожевого лимфоузла. Также, если Вы не уверены в поставленном Вам диагнозе, либо есть сомнения в правильности назначенного плана лечения, всегда есть возможность воспользоваться услугой “Второе мнение” и Вы получите авторитетную оценку израильского специалиста не выходя из дома.
Название сторожевых получили те узлы, которые находятся ближе всего к новообразованию, поскольку именно в них будут в первую очередь попадать злокачественные клетки и образовываться первые метастазы. Именно поэтому операция по удалению сигнального лимфоузла является надежным способом определения того – начался ли процесс распространения опухоли по организму. Если в этом узле при биопсии не будут найдены раковые клетки, то и в расположенных дальше узлах вероятность их наличия минимальна. Это снимает необходимость выполнения масштабного удаления лимфоузлов при раке груди. На сегодняшний день в России, Украине и других государствах, входящих в состав СНГ, эта методика не применяется из-за отсутствия регистрации необходимых препаратов.
Самое распространенное осложнение – лимфедема, которая характеризуется затруднением лимфооттока из руки и плеча на той стороне, где выполнялось вмешательство. Это нарушение наблюдается примерно в 5-10% случаев, а его основным симптомом служит отек верхней конечности. Причина появления лимфедемы заключается в том, что удаление лимфоузлов при раке груди связано с повреждением сосудов лимфатической системы.
Также побочными эффектами могут стать:
- постоянная или временная потеря чувствительности в подмышке, вызванная травматизацией нервных волокон;
- ограничение активности верхней конечности после операции по удалению лимфоузлов;
- онемение, покалывание и/или слабость в руке;
- воспаление в венозных сосудах (флебит), проходящих в районе подмышечной впадины;
- инфекционные поражения с болезненностью, отеком и покраснением кожных покровов.
Среди противопоказаний, которые имеет удаление лимфоузлов при раке молочной железы, необходимо выделить невозможность полного удаления первичного опухолевого очага. Такая ситуация возникает преимущественно в тех случаях, когда злокачественное новообразование было диагностировано на поздней стадии своего развития. Лимфаденэктомия теряет свою клиническую значимость, если опухоль уже успела образовать вторичные очаги в грудной клетке, отдаленных органах и тканях. Ведь даже если иссечь пораженные метастазами лимфатические узлы, опухолевая ткань все равно останется в организме и будет давать начало новым онкологическим очагам.
Удаление лимфоузлов при раке молочной железы может быть противопоказано и при общем тяжелом состоянии здоровья пациентки. Серьезные сердечно-сосудистые патологии, выраженная недостаточность почечных и печеночных функций, острые нарушения кровообращения в головном мозге – все эти причины могут стать препятствием как к иссечению лимфатических узлов, так и к операции на молочных железах в целом.
После операции по удалению лимфоузла или их пакета пациентка продолжает лечение консервативными методами. Сюда относятся лучевые воздействия, применение специфических фармакопрепаратов, химиотерапия при раке груди и т.д. При этом схема лечения может быть скорректирована в соответствии с результатами гистологического исследования тканей, полученных в ходе операции по удалению лимфоузлов.
Источник
Лимфоузлы при раке молочной железы — сторожевые иммунной системы и зона развития первых метастазов, поскольку получают из ткани и кожи молочной железы лимфу с циркулирующими клетками рака. Опухолевое поражение лимфатического коллектора сигнализирует о распространенности рака в организме. Степень вовлеченности лимфатической системы молочной железы определяет выбор лечебной тактики и в конечном счёте — прогноз на излечение.
Роль лимфоузлов при раке молочной железы
Лимфатический узел (ЛУ) — своеобразный фильтр с большим числом разнообразных лимфоцитов и других иммунных клеток, в который лимфатическая жидкость из органов приносит всё лишнее и вредное. ЛУ образуют группы от нескольких узелков до многих десятков, к каждой группе притекает лимфатическая жидкость от определенной анатомической области.
От молочной железы к лимфатическим узлам подмышечной области и далее к подключичным и надключичным ведет несколько лимфососудистых путей:
- Первый и самый объемный, вбирающий почти 95% всей отработанной лимфы от молочной железы — подмышечный путь, сюда также притекает жидкость от руки, половины грудной стенки и верней части живота. При блокаде клетками рака подмышечных ЛУ жидкость устремляется к лимфоколлекторам брюшной полости, которые связаны сетью капилляров с лимфоидными образованиями в средостении и связке печени, занося в них метастатические эмболы.
- От верхних и задних квадрантов молочной железы лимфа сразу или окольным путем через мелкие узелочки между грудными мышцами попадает в подключичный коллектор, а оттуда утекает в надключичные лимфоузлы, чтобы в дальнейшем влиться в грудной проток.
- Парастернальный путь собирает жидкость от внутренних отделов молочной железы и несет её к узелкам в межреберных промежутках и дальше в подключичные и надключичные зоны. Путь анастомозирует с межреберными лимфососудами, которые связаны с лимфатической сетью грудных позвонков, что и объясняет развитие метастазов в позвоночнике.
- В лимфатическую систему средостения уносится лимфа от центра и срединных долек молочной железы, обуславливая образование метастазов в легких.
- В коже молочной железы образованы две взаимосвязанные лимфатические сетки, направляющие жидкость в сосуды грудной клетки и противоположной молочной железы, помогая распространению метастазов в коже грудной стенки.
Как узнать, что подмышечные лимфоузлы подверглись поражению?
Размеры нормального и здорового лимфатического узелка — от нескольких миллиметров до двух сантиметров, он мягкий и безболезненный, при прощупывании легко смещается в сторону. Увеличение ЛУ — симптом неадекватности защитных возможностей лимфоидного органа оздоровительным потребностям организма, когда иммунный фильтр не справляется с возложенной на него функцией и внутри образуются зоны скопления раковых комплексов, впоследствии остающихся на ПМЖ.
Массивное поражение метастазами легко определяется на ощупь — ЛУ большие и плотные, но безболезненные пока не вросли в сосудисто-нервный пучок. При маммографии и УЗИ молочной железы определяется опухолевый лимфатический узел, правда без взятия клеточного материала для микроскопии это только «подозрение на рак», которое необходимо доказать или отвергнуть.
Во время операции на молочной железе или перед началом предоперационной химиотерапии обязательно выполняется биопсия главного или сторожевого узла, куда направляется основная масса лимфатической жидкости. При наличии в сторожевом ЛУ клеток рака одним блоком удаляется вся подмышечная жировая клетчатка со всем находящимися в ней.
Как поражаются лимфоузлы при распространении в них опухолевого процесса?
Все удаленные лимфоузлы, сколько бы их не было в клетчатке, обязательно исследуются под микроскопом, при наличии клеток рака в них выполняются дополнительные исследования, в том числе ИГХ.
Распространение рака протекает, как предполагают, поэтапно: от нескольких клеток до массивных поражений, от подмышечных лимфоузлов в подключичные и далее в надключичные. Степени поражения также идут от минимальной до максимально 3-й:
- При морфологическом исследовании обнаруживают всё патологическое, даже клеточные скопления в долю миллиметра — микроинвазию. В гистологическом заключении будет указано рN1miс, то есть клеточный комплекс имеет размер от 0,2 мм до 2 миллиметров, а литера «р» — сокращение от патоморфология;
- Когда в лимфоузле нет опухоли — патоморфолог обозначит состояние как «рN0», если рядом стоит (I-), то значит выполнялась гистология и ИГХ, без иммуногистохимии — рN0 (I+);
- Следующий уровень распространения рака по лимфосистеме — градация рN1, свидетельствующая о метастатическом поражении размером больше 2 миллиметров, причём должно быть не более трёх ЛУ в подмышке;
- Вариант поражения рN2 обозначает группу от 4 до 9 метастатических ЛУ в подмышечной зоне или опухоль во внутригрудном лимфоузле;
- Завершающая градация рN3 предполагает вариации от десятка метастатических подмышечных, или поражение раком подключичных, или вовлечение надключичных ЛУ.
Лимфоузлы при онкоопухоли молочной железы согласно классификации TNM
В системе ТNМ литерой «Т» обозначается первичная раковая опухоль, регионарные лимфатические узлы — «N», соответственно метастазы — «М».
Образовавшиеся в регионарных ЛУ метастазы всегда только N, тогда как рак в подмышечной области противоположной железы — уже М, также как лимфоколлекторы шеи или в паху.
Клиническая классификация по степени поражения следующая:
- N0 — лимфоузлы здоровы;
- N1 — уже есть метастазы под мышкой, но без фиксации к окружающим тканям и с сохранением своей подвижности;
- N2 — констатирует врастание или плотные конгломераты в подмышечной зоне;
- N3 — опухоль вовлекла подключичные или надключичные, или внутригрудные.
Какие лимфоузлы при раке груди являются регионарными?
Собирающие непосредственно от молочной железы лимфатическую жидкость лимфоузлы считаются регионарными.
Первый лимфатический коллектор — подмышечная впадина, где на пяти уровнях от ближайшего к железе до самого высокого в верхушке располагается до 75 ЛУ, в среднем — около трёх десятков. Самый первый и крупный — узел Зоргиуса или сигнальный.
Подключичные ЛУ принимают лимфу от подмышечных.
Около грудины между ребрами находится цепочка парастернальных лимфатических узлов или внутригрудных.
Надключичные ЛУ не регионарные, не так давно метастазы в них обозначали, как отдаленные, и процесс считался неоперабельным. Сегодня предоперационная химиотерапия позволяет изменить ситуацию и выполнить радикальную операцию даже в такой ситуации.
Прекрасное оборудование нашей клиники и специально подобранный по квалификационным и личностным характеристикам медицинский персонал выявит даже крошечный злокачественный очаг и поможет справиться с массивным.
Список литературы:
- WHO classification of tumours of the breast/ Lakhani, Sunil R; International Agency for Research on Cancer; World Health Organization// Lyon: Intern Agency for Research on Cancer; 2012.
- Glechner A., Wöckel A., Gartlehner G., et al. /Sentinel lymph node dissection only versus complete axillary lymph node dissection in early invasive breast cancer: a systematic review and meta-analysis//Eur. J Cancer; 2013 Mar; 49.
- Litière S., Werutsky G., Fentiman I.S., et al./ Breast conserving therapy versus mastectomy for stage I-II breast cancer: 20 year follow-up of the EORTC 10801 phase 3 randomised trial// Lancet Oncol; 2012 Apr; 13(4).
- Fisher B., Anderson S., Bryant J./ Twenty-year follow-up of randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy and lumpectomy plus irradiaton for the treatment of invasive breast cancer// N. Engl. j Med; 2002; 347.
Источник
После того, как вам поставили диагноз «рак молочной железы», вашему онкологу необходимо определить стадию заболевания. Для этого, прежде всего, ему надо узнать, поражены или нет регионарные лимфоузлов (есть ли в лимфатических узлах раковые клетки или их там нет). Что выясняется с помощью лимфодиссекции. Процедура предусматривает удаление лимфатических узлов подмышечной области, после чего их состояние оценивается под микроскопом.
Существует два способа взятия лимфоузлов для анализа:
- Биопсия сторожевого лимфатического узла(сентинального, сигнального, англ. sentinel lymph node biopsy, SLNB)
- Аксиллярная лимфодиссекция (также можно встретить — аксиллярная лимфаденэктомия)
Лимфатические узлы разбросаны по всему телу, они работают как фильтры, которые улавливают бактерии, вирусы и раковые клетки. Как составная часть лимфатической системы, лимфоузлы «работают» в тесной связке с кровеносной системой, обеспечивая наши клетки питательными веществами. Поэтому злокачественные клетки, находящиеся в подмышечных лимфоузлах, могут оттуда попасть в кровоток. А это, в свою очередь, чревато возникновением метастатического рака молочной железы.
Читайте также: Общие сведения о лимфатических узлах
Биопсия сторожевого лимфатического узла
Это сугубо диагностическая процедура. Основная и единственная ее задача — выяснить, присутствует или нет поражение лимфатических узлов.
Радиоактивное вещество иили синий краситель хирург вводит рядом с опухолью. Первый лимфатический узел, в который попадает краситель или радиоактивное вещество, называется сторожевым узлом; существует высокая вероятность того, что прежде чем распространятся дальше, злокачественные клетки в начале задержатся в этот лимфатическом узле.
Как только обнаружен сигнальный лимфатический узел, хирург через небольшой разрез производит его иссечение. После чего удаленный лимфоузел отправляют в лабораторию, где врач морфолог проверяет — есть там или нет злокачественных клеток. Если они обнаружены, то хирург удаляет остановившиеся лимфатические узлы. Ударение всех лимфатических узлов подмышечной области может быть отсрочено, порой это выполняется во время последующей хирургической процедуры. Биопсия сторожевого лимфатического узла может выполняться амбулаторно.
В дополнение к оказанию помощи врачам в постановке рака и оценке риска того, что опухолевые клетки развили способность распространяться в другие части тела, SLNB может помочь некоторым пациентам избежать более обширных операций на лимфатических узлах.
Аксиллярная (подмышечнай) лимфодиссекция
Если рак обнаружен во время вашей биопсии сторожевого узла, ваш хирург может удалить некоторые или все подмышечные лимфатические узлы — те, которые находятся в области подмышечной впадины — для дополнительного тестирования.
Расслоение подмышечных лимфатических узлов может быть выполнено как часть люмпэктомии или мастэктомии. Всего 10 или 40 лимфатических узлов могут быть удалены. Они будут отправлены в лабораторию патологии, где они будут тщательно обследованы на наличие раковых клеток.
В вашем отчете о патологии будет указано, сколько узлов было удалено и сколько из них, если таковые имеются, содержали раковые клетки. Эта важная информация влияет на стадию вашего рака и влияет на ваши варианты лечения.
Статья по теме: Подмышечные лимфатические узлы и рак молочной железы
Удаление лимфатических узлов при раке груди — возможные риски
Наиболее распространенным побочным эффектом аксиллярной лимфодиссекции является лимфедема — отек верхней конечности, порой очень выраженный. Поскольку под мышкой у вас будет меньше лимфатических узлов для обработки лимфатической жидкости, жидкость может накапливаться и вызывать отек вдоль руки, а иногда и кисти.
Если удаление лимфатических узлов при раке молочной железы нет такой обширное, иссекается только несколько узлов, то лимфедема это временное явление. Чтобы восстановился лимфоотток потребуется время. Но если удаляются практически вся подмышечная клетчатка с лимфатическими узлами, реабилитации потребуется намного больше времени. Чтобы ускорить процесс восстановления могут помочь массаж и компрессионный трикотаж.
Другие побочные эффекты удаления лимфатических узлов могут включать в себя:
- Потеря ощущения/онемения в груди или подмышечной впадине из-за процедурного повреждения нерва
- Ограниченная подвижность рук
- Мышечная слабость
- Уменьшенный диапазон движения рук и плеч
Женщинам, как правило, рекомендуется избегать подъема тяжелых предметов и излишнего напряжения в области до шести недель после операции. Легкие упражнения для лимфедемы, однако, могут быть рекомендованы для устранения отека.
Обязательно попросите физиотерапию, чтобы помочь восстановить ваше движение и силу.
Статья по теме: Лимфостаз (лимфедема, слоновость) при раке молочной железы
Как статус лимфатических узлов влияет на лечение
На основании количества положительных узлов, ваше участие лимфатических узлов будет оценено от N0 до N3. Этот рейтинг является важной частью вашего полного диагноза, а также того, какие методы лечения будут рассмотрены.
Статус регионарных лимфатических узлов
| Что означает | |
|---|---|
| N0 | Отрицательный результат, или «лимфоузлы чистые»: в лимфоузлах нет рака или микрометастазов. |
| N1 | Лимфоузлы позитивны: рак обнаружен в 1-3 лимфатических узлах подмышечной впадины или во внутримаммарных (то есть расположенных внутри самой молочной железы). |
| N2 | Лимфоузлы позитивны: рак обнаружен в 4-9 лимфатических узлах подмышечной впадины или во внутримаммарных |
| N3 | Лимфоузлы позитивны: рак обнаружен в 10 или более лимфатических узлах подмышечной впадины, или метастазы выявляются в подключичных и надключичных лимфоузлах. |
Ясные узлы и небольшая опухоль могут не требовать дальнейшего лечения химиотерапией или облучением, поскольку вероятность метастазирования низка, тогда как более крупные опухоли и / или положительные узлы могут сопровождаться химиотерапией, облучением или и тем, и другим.
Несколько слов от OncoInfo
Каждый месяц нужно прощупывать свои груди в двух положениях — стоя и лежа. И следует не забывать, что проверяет необходимо не только молочной железы. Так как в зоне риска также могут находиться подмышечная область. Обязательно следите за подмышечными лимфатическими узлами. Иногда рак молочной железы может манифестировать только увеличением аксиллярных лимфоузлов.
Источник