Рак молочной железы с метастазами в лимфоузлы химиотерапия
Рак молочной железы лечится даже в запущенной стадии, но эффективность противоопухолевой терапии с течением времени изменяется не в лучшую сторону, начинается распространение метастазов, отличающихся от материнской опухоли чувствительностью к лекарственным препаратам.
Особенности метастазирования
Рак молочной железы дает метастазы куда угодно, но чаще всего в подмышечные лимфоузлы, лёгкие, кости и печень. Исследование удаленной опухоли под микроскопом позволяет выявить индивидуальные клеточные — гистологические факторы вероятности метастазирования в будущем, тем не менее невозможно предсказать, где и когда появятся вторичные очаги рака и появятся ли вообще.
Сомнительно операбельный рак после длительного лечения может никогда не осложниться метастазами, но радикальное удаление молочной железы с сантиметровым раком не гарантирует излечения, через несколько лет возможно метастазирование.
Гетерогенный клеточный состав карциномы обуславливает разную чувствительность метастазов к лекарствам, даже в одном органе узлы по-разному отзываются на химиотерапию: одни уменьшаются, вторые — увеличиваются, а третьи замирают на долгий срок.
Популяция злокачественных клеток, ставшая родоначальницей рака молочной железы, и её отдалённое клеточное потомство неодинаковы — рак молочной железы и его метастазы абсолютно разные по особенностям развития и по реагированию на противоопухолевые лекарства.
Все это стало основанием для проведения профилактической химиотерапии или гормонотерапии всем женщинам, страдающим раком молочной железы, начиная с 1 стадии. Дополнительное послеоперационное лечение не проводится при опухоли менее полсантиметра и без единого критерия неблагоприятного прогноза. Но и после полноценного и качественного лечения нельзя надеяться на извлечение, метастазы могут появиться и через десятилетия, поэтому всю жизнь женщине предстоит наблюдение онколога с регулярными обследованиями.
Куда метастазирует рак молочной железы
Первый барьер на пути распространения раковых клеток — лимфатические узлы подмышечной области, собирающие лимфу от всей молочной железы. Сначала в лимфоузлах появляются скопления раковых клеток, в дальнейшем происходит их полное замещение опухолевой тканью. Метастазы в подмышечном лимфоколлекторе не считаются отдаленными, но их состояние характеризует степень диссеминации рака по организму, если лимфоузлы чисты, то отсутствуют и отдалённые метастазы. При большинстве морфологических вариантов рака молочной железы прогноз зависит от объёма повреждения регионального лимфоколлектора. Но при тройном негативном раке, особенно большого размера, такая корреляция не обязательна, благо, что этот молекулярно-биологический вариант нетипичен для российских женщин.
Головной мозг практически не поражается метастазами в первую волну диссеминации раковых клеток, как правило, появление в нем очагов опухоли манифестирует давнюю болезнь и случается после множества курсов химиотерапии, часто обозначая выход заболевания из-под терапевтического контроля.
Распространение опухоли в легкие может происходить изолированно или вместе с появлением вторичных очагов в других органах. Способствует образованию в легочной ткани раковых отсевов отличное кровоснабжение и анатомическая близость к молочной железе. Клетки рака попадают в легочные альвеолы с током крови и с лимфой.
Метастазы в кости также типичны для рака молочной железы, причем наиболее часто отсевы случаются при гормонально зависимой карциноме. Они возникают как изолированно — только в скелете, так последовательно и параллельно с очагами рака в других органах и тканях. Метастазы в костях сложно лечатся, но прогноз достаточно благоприятный — продолжительность жизни существенно дольше, чем при других локализациях. Если очаги единичны, то можно рассчитывать больше чем на 5 лет жизни.
Печеночные метастазы в большинстве случаев свидетельствуют о давнем раковом процессе, изначальное метастазирование в печень случается довольно редко, но давнее заболевание с поражением других органов или скелета, как правило, сопровождается и образованием очагов в ткани печени.
Симптомы
Клинические проявления опухоли могут отсутствовать довольно продолжительное время, пока опухолевая масса не начнёт нарушать функционирование органа, попутно отправляя организм продуктами жизнедеятельности.
- Симптомы при метастазах рака молочной железы в лёгких появляются очень нескоро, у половины больных с развёрнутой рентгенологической картиной поражения нет ни кашля, ни одышки, ни слабости. При мелкоочаговом множественном поражении отмечаются одышка, кашель, сильная слабость, возможна невысокая температура.
- Метастазы в кости проявляются болями, но не всегда, зачастую на начальном этапе развития и даже в период «расцвета» метастазирования может вообще не быть никаких симптомов.
- Признаки печеночного поражения появляются при выключении из функционирования более половины органа, это тошнота с эпизодами рвоты, сильнейшая слабость, нарушение питания, в терминальной стадии печеночной недостаточности развивается желтуха, асцит и кровотечение из вен пищевода.
- Метастатическое поражение головного мозга сопровождается головными болями, изменениями зрения, головокружением и рвотой при поворотах головы.
Диагностика метастаз при раке молочной железы
Множественное метастатическое поражение можно заподозрить на основании жалоб при осмотре пациентки, но нередко вторичные узлы находят только при обследовании. Поражение подмышечных лимфоузлов обнаруживается уже при первичном УЗИ, маммографии, МРТ. Уточняющая морфологическая диагностика — биопсия во время операции.
Для обследования легких и брюшной полости лучше выбрать КТ, головного мозга — МРТ.
Очаги в костях выявляют при остеосцинтиграфии, затем по очагам накопления проводится уточняющая КТ-диагностика.
Крупноочаговое метастазирование в печень можно выявить при УЗИ, мелкие очаги лучше выявляются при КТ или МРТ.
ПЭТ-КТ обнаружит метастазирование в любом органе и ткани.
Лечение
Генерализация рака молочной железы лечится только лекарствами — химиотерапией и гормонами. Только опухолевое поражение подмышечных лимфоузлов радикально лечат удалением — лимфаденэктомией. При сочетании с метастазированием в другие органы операция бессмысленна. При поражении головного мозга и костей возможна лучевая терапия.
Прогноз
Метастатическая стадия лечится, но прогноз в отношении жизни неблагоприятен. Средняя продолжительность жизни при поражении внутренних органов редко превышает 2-3 года, при изолированных метастазах рака молочной железы в кости — до 5 лет и более. С очаговым поражением печени или головного мозга продолжительность жизни без лечения не превышает нескольких месяцев.
Возможные осложнения
Рост и распространение метастазов рака молочной железы ухудшает функционирование органа вплоть до развития его недостаточности. Декомпенсации функции приводит к существенному ухудшению состояния больной и ограничивает возможности противоопухолевой терапии.
В Европейской клинике не только умеют лечить злокачественное заболевание, но для каждой пациентки разрабатывается программа поддерживающего и восстановительного лечения, что помогает лучше переносить терапию и сдерживать развитие устойчивости к лекарственным препаратам.
Список литературы:
- Стенина М.Б., Жукова Л.Г., Королева И.А., и др./ Практические рекомендации по лекарственному лечению инвазивного рака молочной железы// Злокачественные опухоли; 2016, № 4, Спецвыпуск 2.
- Howard-Anderson J., Ganz P.A., Bower J.E., Stanton A.L./ Quality of life, fertility concerns, and behavioral health outcomes in younger breast cancer survivors: a systematic review// J Natl Cancer Inst.; 2012, Mar 7;104(5).
- Joyce D.P., Manning A., Carter M., et al./ Meta-analysis to determine the clinical impact of axillary lymph node dissection in the treatment of invasive breast cancer// Breast Cancer Res Treat.; 2015 Sep; 153(2)
Источник
Химиотерапия метастазов рака молочной железыХимиотерапия прочно утвердилась в качестве одного из главных методов лечения рака молочной железы. Хотя химиотерапия приобрела популярность позже других лечебных мероприятий, она оказалась эффективным средством как при первичном лечении (адъювантная терапия), так и при распространенном опухолевом процессе, который сопровождается образованием метастазов. При раке молочной железы противоопухолевую активность проявляют соединения из многих химических классов: алкилирующие соединения, антиметаболиты, яды клеточного веретена, антибиотики, таксаны и другие. Возможность объективного контроля состояния опухоли, наряду с часто наблюдаемым улучшением самочувствия больных, позволяет применять эти препараты при обнаружении метастазов. При метастазировании в кожу, лимфатические узлы и мягкие ткани лечение оказывается более эффективным, чем при метастазах в печени и легких. Наименьший лечебный эффект отмечен при костных метастазах. Противоопухолевая активность химических препаратов не зависит от чувствительности опухоли к гормональной терапии. В течение последних нескольких лет была обнаружена, противоопухолевая активность таких таксановых производных, как паклитаксель и доцетаксель. Эти препараты можно использовать для лечения больных с рецидивирующими и метастазирующими опухолями, когда другие средства оказываются неэффективными. Опыт успешного применения комбинированной химиотерапии при болезни Ходжкина и остром лейкозе позволил использовать сочетания различных химиопрепаратов для лечения рака молочной железы. Вначале применяли пятикомпонентную рецептуру, состоящую из винкристина, метотрекса-та, циклофосфамида, преднизолона и 5-фторурацила (5-ФУ). Предполагалось, что при этом можно будет получить максимальный противоопухолевый эффект. Оказалось, однако, что эффективность рецептуры на превышает 50%. Впоследствии было предложено и испытано много других рецептур. Какая из них наиболее эффективна, сказать трудно. В состав многих рецептур входит доксорубицин, который даже при изолированном применении обладает сильным противоопухолевым действием, и, как таковой, используется при лечении больных рецидивирующим раком молочной железы, а также в качестве средства адъювантной терапии.
В настоящее время, вместо применения одних и тех же препаратов в низких дозах, предпочитают чередовать рецептуры различные по составу. Можно предположить, какие проявления токсичности разовьются у больной при назначении той или иной рецептуры. В основном суммируются токсические осложнения, присущие каждому компоненту, и обыкновенно не возникает новых. Для CMF, например, характерны тошнота, стоматит и циститы, а для VAP (винкристин, доксорубицин и преднизон) характерными проявлениями токсичности является развитие нейропатий и алопеция. Несмотря на высокую противоопухолевую активность химиотерапевтических средств и их широкое применение при лечении больных метастазирующих раком молочной железы, продолжительность жизни пациенток увеличивается незначительно или вообще не меняется. Увеличение противоопухолевой эффективности и выживаемости больных может быть достигнуто при применении более интенсивных рецептур. Высказывалось предположение о целесообразности применения высоких доз препаратов совместно с введением поддерживающих стволовых клеток, однако в последних исследованиях это не подтвердилось. Конечно, у больных, для которых лечение оказывается эффективным, прогноз лучше, чем в тех случаях, когда химиотерапия помогает мало. При неэффективности химиотерапии следует сравнивать максимальную пользу, которую больная может получить от лечения, с неблагоприятными последствиями побочных эффектов от применения химиопрепаратов. Это может быть одной из причин неэффективности комбинационной химиотерапии больных метастазирующей формой рака молочной железы по критерию общей выживаемости. Еще одна причина заключается в том, что цитотоксический эффект часто носит кратковременный характер (иногда несколько месяцев) и, очевидно, в большей степени проявляется у больных с более благоприятным прогнозом, чем у пациенток, для которых химиотерапия оказывается неэффективной. Один из важнейших моментов в химиотерапии рака состоит в том, чтобы сформировать группу больных, для которых химиотерапия может оказаться эффективной, и не перелечивать тех, для кого лечебный эффект маловероятен. Так, более вероятно, что химиотерапия будет эффективной у больных с метастазами в мягкие ткани, а не кости, в случаях с ограниченным количеством метастазов, а также у тех пациенток, которые раньше не получали цитотоксических препаратов. Чувствительность опухоли к химиопрепаратам мало зависит от состояния рецепторов эстрогенов. Недавно опубликованы результаты исследования, в котором изучалась эффективность препарата трастузумаб (Herceptin), представляющего собой моноклональные человеческие антитела. Были отобраны пациентки с опухолями, экспрессирующими ген, который кодирует синтез рецептора эпидермального фактора роста (HER-2). Для таких опухолей молочной железы характерен крайне неблагоприятный прогноз. В результате лечения больных общая выживаемость улучшилась: интервал, свободный от признаков заболевания, увеличился с 4,6 до 7,4 месяцев. Однако при этом отмечался кардиотоксический эффект. Хотя прирост выживаемости в группе леченных больных невелик, исследование представляет собой реальный шаг на пути к биологической терапии опухолей с использованием специфических адресных препаратов. Эффективность рецептуры, в состав которой входит трастузумаб, подтвердилась также другими исследованиями. В настоящее время этот препарат широко используется в нескольких клиниках как средство адъювантной терапии в основном для лечения больных с распространенным опухолевым процессом, и в случаях опухолей, нечувствительных к действию гормонов. Наконец, необходимо упомянуть о таких препаратах, как памидронат и бисфосфонаты. Они эффективны при лечении больных с костными метастазами. Во многих исследованиях установлено, что ежемесячные вливания памидроната (в дозе 90 мг) вместе с гормональной или химиотерапией снижают степень метастазирования и облегчают болевой синдром.
– Также рекомендуем “Лучевая терапия метастазов рака молочной железы” Оглавление темы “Рак молочной железы”:
|
Источник
Лимфоузлы при раке молочной железы — сторожевые иммунной системы и зона развития первых метастазов, поскольку получают из ткани и кожи молочной железы лимфу с циркулирующими клетками рака. Опухолевое поражение лимфатического коллектора сигнализирует о распространенности рака в организме. Степень вовлеченности лимфатической системы молочной железы определяет выбор лечебной тактики и в конечном счёте — прогноз на излечение.
Роль лимфоузлов при раке молочной железы
Лимфатический узел (ЛУ) — своеобразный фильтр с большим числом разнообразных лимфоцитов и других иммунных клеток, в который лимфатическая жидкость из органов приносит всё лишнее и вредное. ЛУ образуют группы от нескольких узелков до многих десятков, к каждой группе притекает лимфатическая жидкость от определенной анатомической области.
От молочной железы к лимфатическим узлам подмышечной области и далее к подключичным и надключичным ведет несколько лимфососудистых путей:
- Первый и самый объемный, вбирающий почти 95% всей отработанной лимфы от молочной железы — подмышечный путь, сюда также притекает жидкость от руки, половины грудной стенки и верней части живота. При блокаде клетками рака подмышечных ЛУ жидкость устремляется к лимфоколлекторам брюшной полости, которые связаны сетью капилляров с лимфоидными образованиями в средостении и связке печени, занося в них метастатические эмболы.
- От верхних и задних квадрантов молочной железы лимфа сразу или окольным путем через мелкие узелочки между грудными мышцами попадает в подключичный коллектор, а оттуда утекает в надключичные лимфоузлы, чтобы в дальнейшем влиться в грудной проток.
- Парастернальный путь собирает жидкость от внутренних отделов молочной железы и несет её к узелкам в межреберных промежутках и дальше в подключичные и надключичные зоны. Путь анастомозирует с межреберными лимфососудами, которые связаны с лимфатической сетью грудных позвонков, что и объясняет развитие метастазов в позвоночнике.
- В лимфатическую систему средостения уносится лимфа от центра и срединных долек молочной железы, обуславливая образование метастазов в легких.
- В коже молочной железы образованы две взаимосвязанные лимфатические сетки, направляющие жидкость в сосуды грудной клетки и противоположной молочной железы, помогая распространению метастазов в коже грудной стенки.
Как узнать, что подмышечные лимфоузлы подверглись поражению?
Размеры нормального и здорового лимфатического узелка — от нескольких миллиметров до двух сантиметров, он мягкий и безболезненный, при прощупывании легко смещается в сторону. Увеличение ЛУ — симптом неадекватности защитных возможностей лимфоидного органа оздоровительным потребностям организма, когда иммунный фильтр не справляется с возложенной на него функцией и внутри образуются зоны скопления раковых комплексов, впоследствии остающихся на ПМЖ.
Массивное поражение метастазами легко определяется на ощупь — ЛУ большие и плотные, но безболезненные пока не вросли в сосудисто-нервный пучок. При маммографии и УЗИ молочной железы определяется опухолевый лимфатический узел, правда без взятия клеточного материала для микроскопии это только «подозрение на рак», которое необходимо доказать или отвергнуть.
Во время операции на молочной железе или перед началом предоперационной химиотерапии обязательно выполняется биопсия главного или сторожевого узла, куда направляется основная масса лимфатической жидкости. При наличии в сторожевом ЛУ клеток рака одним блоком удаляется вся подмышечная жировая клетчатка со всем находящимися в ней.
Как поражаются лимфоузлы при распространении в них опухолевого процесса?
Все удаленные лимфоузлы, сколько бы их не было в клетчатке, обязательно исследуются под микроскопом, при наличии клеток рака в них выполняются дополнительные исследования, в том числе ИГХ.
Распространение рака протекает, как предполагают, поэтапно: от нескольких клеток до массивных поражений, от подмышечных лимфоузлов в подключичные и далее в надключичные. Степени поражения также идут от минимальной до максимально 3-й:
- При морфологическом исследовании обнаруживают всё патологическое, даже клеточные скопления в долю миллиметра — микроинвазию. В гистологическом заключении будет указано рN1miс, то есть клеточный комплекс имеет размер от 0,2 мм до 2 миллиметров, а литера «р» — сокращение от патоморфология;
- Когда в лимфоузле нет опухоли — патоморфолог обозначит состояние как «рN0», если рядом стоит (I-), то значит выполнялась гистология и ИГХ, без иммуногистохимии — рN0 (I+);
- Следующий уровень распространения рака по лимфосистеме — градация рN1, свидетельствующая о метастатическом поражении размером больше 2 миллиметров, причём должно быть не более трёх ЛУ в подмышке;
- Вариант поражения рN2 обозначает группу от 4 до 9 метастатических ЛУ в подмышечной зоне или опухоль во внутригрудном лимфоузле;
- Завершающая градация рN3 предполагает вариации от десятка метастатических подмышечных, или поражение раком подключичных, или вовлечение надключичных ЛУ.
Лимфоузлы при онкоопухоли молочной железы согласно классификации TNM
В системе ТNМ литерой «Т» обозначается первичная раковая опухоль, регионарные лимфатические узлы — «N», соответственно метастазы — «М».
Образовавшиеся в регионарных ЛУ метастазы всегда только N, тогда как рак в подмышечной области противоположной железы — уже М, также как лимфоколлекторы шеи или в паху.
Клиническая классификация по степени поражения следующая:
- N0 — лимфоузлы здоровы;
- N1 — уже есть метастазы под мышкой, но без фиксации к окружающим тканям и с сохранением своей подвижности;
- N2 — констатирует врастание или плотные конгломераты в подмышечной зоне;
- N3 — опухоль вовлекла подключичные или надключичные, или внутригрудные.
Какие лимфоузлы при раке груди являются регионарными?
Собирающие непосредственно от молочной железы лимфатическую жидкость лимфоузлы считаются регионарными.
Первый лимфатический коллектор — подмышечная впадина, где на пяти уровнях от ближайшего к железе до самого высокого в верхушке располагается до 75 ЛУ, в среднем — около трёх десятков. Самый первый и крупный — узел Зоргиуса или сигнальный.
Подключичные ЛУ принимают лимфу от подмышечных.
Около грудины между ребрами находится цепочка парастернальных лимфатических узлов или внутригрудных.
Надключичные ЛУ не регионарные, не так давно метастазы в них обозначали, как отдаленные, и процесс считался неоперабельным. Сегодня предоперационная химиотерапия позволяет изменить ситуацию и выполнить радикальную операцию даже в такой ситуации.
Прекрасное оборудование нашей клиники и специально подобранный по квалификационным и личностным характеристикам медицинский персонал выявит даже крошечный злокачественный очаг и поможет справиться с массивным.
Список литературы:
- WHO classification of tumours of the breast/ Lakhani, Sunil R; International Agency for Research on Cancer; World Health Organization// Lyon: Intern Agency for Research on Cancer; 2012.
- Glechner A., Wöckel A., Gartlehner G., et al. /Sentinel lymph node dissection only versus complete axillary lymph node dissection in early invasive breast cancer: a systematic review and meta-analysis//Eur. J Cancer; 2013 Mar; 49.
- Litière S., Werutsky G., Fentiman I.S., et al./ Breast conserving therapy versus mastectomy for stage I-II breast cancer: 20 year follow-up of the EORTC 10801 phase 3 randomised trial// Lancet Oncol; 2012 Apr; 13(4).
- Fisher B., Anderson S., Bryant J./ Twenty-year follow-up of randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy and lumpectomy plus irradiaton for the treatment of invasive breast cancer// N. Engl. j Med; 2002; 347.
Источник