Рак лимфоузла при раке простаты

Метастазы при раке простаты появляются уже на последних стадиях, когда опухоль выходит за пределы капсулы органа и начинает распространяться на ткани таза. Почему возникают метастазы, доподлинно не известно. Считается, что в этом процессе играет роль сразу несколько факторов. Одним из них является перестройка злокачественных клеток, и появление у них способности к миграции. Иными словами, опухолевые клетки могут отщепляться от основной массы новообразования, попадать в кровеносные или лимфатические сосуды и разноситься по всему организму.

Важным этапом в этом процессе является перестройка стенки сосудов в районе злокачественного новообразования — она утрачивает базальную мембрану и перициты, что делает ее проницаемой для крупных структур. Более того, стенки некоторых капилляров в области опухоли в основном состоят из злокачественных клеток.

Третьим моментом в возникновении метастазов является способность раковых клеток приживаться на новом месте. В частности, они могут менять свой метаболизм в зависимости от условий внутри органа. Уже давно было замечено, что разные опухоли метастазируют преимущественно в конкретные органы. Причем для них даже характерна заданная последовательность. Например, сначала поражается печень и легкие, затем кости и в последнюю очередь головной мозг.

При раке простаты чаще всего поражаются следующие органы:

Печень.
Легкие.
Лимфатические узлы.
Кости.
Головной мозг.

Симптомы метастазов рака простаты

Симптоматика метастазов при раке простаты будет зависеть от пораженного органа:

Метастазы в печени могут приводить к увеличению уровня печеночных ферментов (АСАТ, АЛАТ) и билирубина. Если опухоль сдавливает печеночные протоки, может развиваться такое грозное осложнение как механическая желтуха — желчь не может поступать в желудок и, застаиваясь во внутрипеченочных протоках, всасывается обратно в кровь. Это приводит к тяжелой интоксикации и требует немедленного лечения.
Метастазы в легких могут вызывать хронический кашель, одышку, хронические упорные инфекции дыхательных путей, которые с трудом поддаются лечению. У многих больных метастазы данной локализации протекают бессимптомно.
Метастазы в лимфоузлах могут привести к развитию отеков нижних конечностей, полового члена и мошонки.
При метастатическом поражении костей развиваются сильные боли, которые не уменьшаются при приеме обычных анальгетиков. Пораженный сегмент кости может менять форму, теряет прочность и становится хрупким. Это может спровоцировать спонтанные или патологические переломы.
Метастазы в позвоночнике могут вызывать сдавление спинного мозга или корешков спинномозговых нервов. При этом может развиваться неврологическая симптоматика различной степени тяжести — боль, прострелы, онемение, «мурашки», парестезии и даже параличи.

Диагностика метастазов рака простаты

Обнаружение лимфогенных и гематогенных метастазов рака простаты свидетельствует о распространенной, последней — 4 стадии заболевания. Для диагностики используют нижеперечисленные методы.

Пункционная биопсия тазовых лимфоузлов под контролем УЗИ или КТ. Диагностическая ценность данного метода невысока и колеблется в пределах 60-70%. Более точные данные можно получить после двусторонней тазовой лимфаденэктомии (удаление лимфоузлов) с последующим гистологическим изучением полученного материала. Учитывая то, что это высокотравматичное вмешательство, не рекомендуется его выполнять при уровне ПСА ниже 10 нг/мл и суммарной оценкой по шкале Глиссона менее 7, т. к. в этом случае вероятность обнаружения метастазов не превышает 3%.

Обнаружение метастазов в костях проводят с помощью сцинтиграфии. Суть метода заключается в следующем — в организм вводятся короткоживущие радиоактивные изотопы, тропные к костной ткани (например, технеций-99). Затем делают двумерные снимки и изучают уровень накопленного излучения. В очагах неоплазии он будет выше.

Метастазы во внутренних органах определяют с помощью УЗИ, рентгенографии, КТ и/или МРТ. В сомнительных случаях выполняется позитронно-эмиссионная томография.

Способы лечения рака простаты с метастазами

Основным методом лечения метастазов рака простаты является комбинация доцетаксела с антигормональной (кастрационной) терапией.

Доцетаксел относится к цитостатическим противоопухолевым препаратам из группы таксанов. Он блокирует размножение злокачественных клеток, тем самым препятствуя распространению опухоли. Назначается препарат в стандартной дозировке 75мг/м2.

Что же касается антигормональной терапии, то ее эффект заключается в подавлении выработки или блокировании действия половых гормонов, которые не только отвечают за нормальные процессы в мужском организме, но и стимулируют рост раковых клеток. Такое лечение не позволяет уничтожить опухоль, но на некоторое время блокирует ее прогрессирование и замедляет процесс развития заболевания, в некоторых случаях на многие годы.

Контролем эффективности антигормональной терапии является снижение уровня ПСА. В идеале он должен быть менее 0,1 нг/мл через 1,5-2 месяца от начала терапии. Чаще всего таких результатов добиваются при лечении локализованных форм рака простаты. Падение ПСА до 0,5 нг/мл также является весьма благоприятным признаком.

Антигормональная терапия может осуществляться несколькими методами:

Химический, или инъекционный. Пациенту вводят препараты, которые блокируют выработку тестостерона. Через 3-4 недели от начала такого лечения, его уровень снижается до минимума. В этом случае хирургическое удаление яичек не производится.
Хирургическая кастрация. При хирургической кастрации производят удаление обоих яичек. Обычно операция проводится под местной анестезией с внутривенной седацией. Удаление может производится через один разрез в районе корня мошонки, или через два разреза, расположенных по бокам мошонки. После операции уровень тестостерона снижается быстро и необратимо. Недостатком такого вида лечения является риск кровотечений и инфекционных осложнений, а также эмоциональная неготовность мужчин к такому радикальному шагу.
Максимальная андрогенная блокада. Половые гормоны в основном синтезируются яичками, но малая их часть (около 5%) производится надпочечниками. Чтобы не допустить их действия на опухоль, назначают специальные препараты — антиандрогены, которые препятствуют связыванию гормона с воспринимающими клеточными рецепторами. Таким образом, достигается максимальная андрогенная блокада.

К сожалению, в части случаев через несколько лет после начала антигормональной терапии опухоль начинает прогрессировать. Чтобы опять остановить ее рост, могут применяться следующие методы:

Отмена антиандрогенов. У трети пациентов после отмены антиандрогенов отмечается регресс опухоли. Эффект может сохраняться до 4 месяцев. Несколько лучший эффект отмечается при отмене антиандрогенов с одновременным добавлением кетоконазола. Такое лечение позволяет достичь ответа у большего количества пациентов.
Замена препаратов для антигормонального лечения. Для большинства пациентов все же рекомендовано продолжать антигормональную терапию до конца жизни.
Назначение эстрогенов. Такое лечение позволяет повысить двухлетнюю выживаемость до 63%, однако есть риск развития тромбоза.

Лечение костных метастазов

Рак простаты на терминальной стадии дает метастазы в кости, что приводит к развитию тяжелого болевого синдрома, патологического перелома и инвалидизации больного. Для лечения костных метастазов применяются следующие методы:

Химиотерапия доцетакселом или митоксандроном совместно с преднизолоном или гидрокортизоном.
Радионуклидная терапия. Пациенту вводят радионуклиды, которые избирательно накапливаются в опухолевых клетках костной ткани и уничтожают их. Это уменьшает размеры метастазов и существенно облегчает болевой синдром.
Дистанционная лучевая терапия. Проводят облучение метастазов от источников излучения, находящихся вне организма. Такое лечение также облегчает боль.
Применение остеопротективных препаратов. Метастазы рака в костях приводят к разрушению костного матрикса, из-за чего кость становится хрупкой и подвержена патологическим переломам. Чтобы улучшить ее свойства, назначают деносумаб или золедроновую кислоту.
Для пациентов с неврологическими симптомами необходима декомпрессионная лучевая терапия или хирургическая операция. Кроме того, назначаются высокие дозы глюкокортикостероидов.

Разумеется, что пациенты с метастазами, при наличии болевого синдрома, должны быть адекватно обезболены. С этой целью применяются различные медикаментозные препараты, вплоть до наркотических анальгетиков.

Прогноз рака простаты при наличии метастазов

Прогноз рака простаты при наличии метастазов будет зависеть от чувствительности опухоли к антигормональной терапии и химиотерапии. Полностью излечить данную болезнь невозможно, но ее прогрессирование можно успешно контролировать довольно долгое время, меняя методы лечения. Это значительно продлит жизнь пациента и улучшит ее качество.

Источник

Раком лимфоузлов в народе называют лимфомы — злокачественные опухоли лимфатической системы.

Далее в статье под термином «рак лимфоузлов» мы будем рассматривать лимфомы. Несмотря на свою злокачественность, они не являются на самом деле раком, и именно для данной группы заболеваний характерно первичное поражение лимфатических узлов.

Причины рака лимфоузов

До сих пор до конца не ясно, почему возникает рак лимфоузлов. На сегодняшний день известно, что у таких больных имеются определенные мутации, при которых начинается бесконтрольный рост и размножение лимфоцитов — клеток иммунной системы. Хотя есть множество людей, у которых такие мутации обнаружены, но у них никогда не развивается рак лимфоузлов. Очевидно, должны быть какие-то дополнительные причины.

Установлено, что риск развития лимфом увеличивается при наличии следующих факторов риска:

Иммунодефицитные состояния, причем как врожденные, так и приобретенные. Из врожденных иммунодефицитов отмечают синдром Вискота-Олдрича, Луи-Бара и др. Приобретенные иммунодефициты возникают при СПИДе, лечение цитостатиками и высокими дозами глюкокортикостероидов. Искусственный иммунодефицит создается после трансплантации органов, чтобы не было реакции отторжения.
Некоторые вирусные инфекции, например вирус Эпштейна-Барр, который вызывает такое распространенное среди детей заболевание как мононуклеоз, тот же ВИЧ, вирус гепатита С и Т-лимфотропный вирус.
Воздействие промышленных и бытовых канцерогенов, в том числе гербициды, инсектициды и др.
Некоторые аутоиммунные патологии. Например, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др.
Воздействие ионизирующего излучения. Большое количество заболеваний раком лимфатической системы отмечалось у ликвидаторов последствий катастрофы на ЧАЭС и после бомбардировки Хиросимы и Нагасаки. В настоящее время одним из факторов риска является получение лучевой терапии по поводу других злокачественных новообразований.

Симптомы рака лимфоузлов

Симптомы рака лимфатической системы весьма разнообразны, но все их можно объединить в три большие группы:

Увеличение лимфатических узлов, или лимфаденопатия. Лимфоузлы увеличиваются постепенно и безболезненно. Если они располагаются близко к поверхности кожи, например, в области шеи, в подмышечной впадине или в паху, они легко визуализируются или пальпируются. Нередко пациенты сами обращаются к врачу, обнаружив у себя такую проблему. Если заболевание начинается с поражения внутренних лимфоузлов, могут быть симптомы, связанные со сдавлением внутренних органов, например, боли, кашель и др. Однако эти признаки появляются, когда рак достигает достаточно большого размера, чтобы вызвать компрессию органов.
В-симптомы. Это триада признаков — стойкое повышение температуры, не связанное с инфекцией, ночные поты и снижение веса. Наличие В-симптомов при раке лимфатической системы имеет большое значение для определения стадии заболевания и влияет на выбор метода лечения.
Симптомы, которые развиваются, когда рак переходит с лимфоузлов на внутренние органы. Здесь симптоматика может быть самой разнообразной. Часто поражаются оболочки головного мозга, кости, селезенка. Соответственно, возникают неврологические проявления (боли в голове, рвота, нарушение зрения), боли в костях, снижение мозгового кроветворения и др.

Классификация рака лимфоузлов

Лимфомы делятся на две большие группы — ходжкинские и неходжкинские. Отличить один вид от другого можно только с помощью специального лабораторного обследования.

Ходжкинская лимфома названа в честь врача, который впервые описал ее и предложил выделить это заболевание в отдельную группу. Основным диагностическим критерием для постановки такого диагноза служит обнаружение при морфологическом исследовании лимфоузла клеток Березовского-Штернберга.

Второй вид рака лимфоузлов — это неходжкинские лимфомы. Это очень обширная группа заболеваний, имеющая сложную классификацию. В зависимости от пораженного пула клеток, выделяют В-клеточные лимфомы, которые развиваются из В-лимфоцитов, и Т-клеточные лимфомы, которые развиваются из Т-лимфоцитов (лимфоцитов тимуса или вилочковой железы). Каждая из этих групп делится на подгруппы.

Также в зависимости от быстроты течения выделяют индолентные, агрессивные и высокоагрессивные формы. Индолентные формы рака лимфоузлов протекают медленно и относительно благоприятно. При отсутствии лечения, средняя продолжительность жизни составляет 7-10 лет. Однако радикального излечения в этом случае добиться сложно — опухоль склонна к многократному рецидивированию, даже после высокодозной химиотерапии и трансплантации стволовых клеток. Агрессивные и высокоагрессивные лимфомы при отсутствии лечения приводят к гибели больного в течение 1-2 лет. Однако при применении терапии, есть высокие шансы на полное выздоровление.

Стадии рака лимфоузлов

Стадия рака лимфоузлов определяется исходя из клинической картины и распространенности опухолевого поражения. Для этого используется классификация Ann Arbor:

1 стадия — поражены лимфоузлы только одной лимфатической зоны.

2 стадия — поражены лимфоузлы 2 и более зон по одну сторону диафрагмы.

3 стадия — поражены лимфоузлы по обе стороны диафрагмы.

4 стадия — рак выходит за пределы лимфатической системы и поражает другие органы и ткани, например, печень, костный мозг.

Эта классификация дополняется модификацией Cotswold:

А — В-симптомы отсутствуют.
В — имеется хотя бы 1 В-симптом.
Е — обнаруживаются очаги внеузлового поражения.
S — имеется поражение селезенки.
X — массивное раковое поражение тканей и внутренних органов.

Диагностика рака лимфоузлов

В рамках диагностики рака лимфатической системы требуется комплексный подход, который направлен на подтверждение диагноза и на определение его стадии.

Диагноз выставляется только после патоморфологического исследования фрагмента пораженного лимфоузла. С этой целью необходимо произвести биопсию. Полученный материал заливают парафином и делают из него препараты, нарезая опухоль тонким слоем, чтобы ее можно было исследовать под микроскопом. Также применяют дополнительные лабораторные методы диагностики, например, иммуногистохимическое окрашивание, молекулярно-генетические тесты и др.

Для определения стадии заболевания используют лучевые методы диагностики:

ПЭТ-КТ.
КТ.
МРТ.
УЗИ.
Сцинтиграфию.

С их помощью визуализируют пораженные лимфоузлы и внелимфатические очаги.

Лечение рака лимфатической системы

Лечение рака лимфоузлов будет зависеть от гистологического варианта опухоли, стадии заболевания, возраста больного и его общего состояния. Для каждого вида лимфом разработаны свои протоколы лечения с учетом перечисленных факторов. В целом используются следующие методы:

Химиотерапия.
Лучевая терапия.
Хирургическое вмешательство.
Таргетная терапия.
Другие методы лечения.

Химиотерапия

Химиотерапия является основным методом лечения подавляющего большинства видов рака лимфатической системы. Лечение состоит из нескольких блоков, например, индукции ремиссии, консолидации ремиссии и поддерживающей терапии. В ряде случаев, когда опухоль очень агрессивна, или имеются рецидивы, применяется высокодозная полихимиотерапия с последующей трансплантацией стволовых клеток.

Химиопрепараты могут вводиться системно (перорально или внутривенно) или локально, в частности в спинномозговой канал. Это необходимо в случаях, когда есть высокий риск поражения оболочек головного и спинного мозга.

Лучевая терапия

Как самостоятельный метод лечения рака лимфатической системы, лучевая терапия применяется редко, например, при локализованных поражениях относительно доброкачественных лимфом.

Также лучевая терапия используется в качестве паллиативного лечения для уменьшения симптомов заболевания. Например, для купирования костных болей, уменьшения объема опухолевой массы при компрессии внутренних органов и др.

Хирургическое лечение

Хирургические вмешательства при раке лимфоузлов выполняются с паллиативной целью, для устранения жизнеугрожающих состояний. Например, при перфорации органов ЖКТ, при развитии механической желтухи и др. Как основной метод лечения, хирургия используется при изолированном поражении внутренних органов, например, желудочно-кишечного тракта, но в этом случае все равно необходимо назначение химиотерапии.

Другие методы лечения

В схемы лечения многих видов лимфом включено применение таргетных препаратов, иммунотерапии, моноклональных антител и др. Такие методы позволяют добиться ремиссии у большего количества пациентов, улучшают результаты лечения при развитии рецидивов и увеличивают общую продолжительность жизни.

Возможные осложнения

При раке лимфоузлов можно ожидать следующие виды осложнений:

Сдавление опухолевыми массами внутренних органов с развитием соответствующей симптоматики. В ряде случаев оно может носить жизнеугрожающее состояние. Например, увеличенные медиастинальные лимфоузлы могут приводить к компрессии пищевода или крупных кровеносных сосудов данной области. Увеличенные внутрибрюшные и забрюшинные лимфоузлы могут сдавливать кишечник, мочеточники или желчевыводящие протоки с развитием таких серьезных осложнений как кишечная непроходимость, острая задержка мочи, механическая желтуха.
Если опухоль прорастает стенки кишечника или желудка, может произойти перфорация органа с выходом его содержимого в брюшную полость. Это неизбежно приводит к развитию перитонита.
Еще одним серьезным осложнением рака лимфоузлов является глубокий иммунодефицит, который приводит к развитию смертельно опасных инфекций.
Агрессивные виды лимфом склонны к быстрому распространению с вовлечением в процесс костного мозга, головного и спинного мозга. Это приводит к нарушению кроветворения, которое провоцирует развитие тяжелых анемий и тромбоцитопений с кровотечениями. Помимо этого, еще больше усугубляется иммунодефицит. При вовлечении в процесс центральной нервной системы, могут отмечаться судороги, потеря сознания, парезы, параличи и другая неврологическая симптоматика.

Прогноз

Прогноз рака лимфоузлов зависит от многих факторов. Ключевыми моментами здесь является:

Вид лимфомы.
Распространенность процесса.
Возраст пациента.
Общее состояние пациента на момент постановки диагноза.
Возможность проведения радикального лечения.

В целом при лечении лимфом 1-2 стадии удается добиться полной 5-летней ремиссии более чем в 80% случаев. Неблагоприятными прогностическими признаками является: возраст старше 60 лет, вовлечение в процесс косного мозга и наличие внелимфатических очагов поражения.

Профилактика

В рамках профилактики рекомендуется избегать воздействия факторов риска, вызывающих рак лимфоузлов, если это возможно. Лицам, которые относятся к группе риска, рекомендуется проходить регулярные медицинские обследования.

Источник