Рак груди шейные лимфоузлы

Раком лимфоузлов в народе называют лимфомы — злокачественные опухоли лимфатической системы. 

Далее в статье под термином «рак лимфоузлов» мы будем рассматривать лимфомы. Несмотря на свою злокачественность, они не являются на самом деле раком, и именно для данной группы заболеваний характерно первичное поражение лимфатических узлов.

Причины рака лимфоузов

До сих пор до конца не ясно, почему возникает рак лимфоузлов. На сегодняшний день известно, что у таких больных имеются определенные мутации, при которых начинается бесконтрольный рост и размножение лимфоцитов — клеток иммунной системы. Хотя есть множество людей, у которых такие мутации обнаружены, но у них никогда не развивается рак лимфоузлов. Очевидно, должны быть какие-то дополнительные причины.

Установлено, что риск развития лимфом увеличивается при наличии следующих факторов риска:

• Иммунодефицитные состояния, причем как врожденные, так и приобретенные. Из врожденных иммунодефицитов отмечают синдром Вискота-Олдрича, Луи-Бара и др. Приобретенные иммунодефициты возникают при СПИДе, лечение цитостатиками и высокими дозами глюкокортикостероидов. Искусственный иммунодефицит создается после трансплантации органов, чтобы не было реакции отторжения.
• Некоторые вирусные инфекции, например вирус Эпштейна-Барр, который вызывает такое распространенное среди детей заболевание как мононуклеоз, тот же ВИЧ, вирус гепатита С и Т-лимфотропный вирус.
• Воздействие промышленных и бытовых канцерогенов, в том числе гербициды, инсектициды и др.
• Некоторые аутоиммунные патологии. Например, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др.
• Воздействие ионизирующего излучения. Большое количество заболеваний раком лимфатической системы отмечалось у ликвидаторов последствий катастрофы на ЧАЭС и после бомбардировки Хиросимы и Нагасаки. В настоящее время одним из факторов риска является получение лучевой терапии по поводу других злокачественных новообразований.

Симптомы рака лимфоузлов

Симптомы рака лимфатической системы весьма разнообразны, но все их можно объединить в три большие группы:

• Увеличение лимфатических узлов, или лимфаденопатия. Лимфоузлы увеличиваются постепенно и безболезненно. Если они располагаются близко к поверхности кожи, например, в области шеи, в подмышечной впадине или в паху, они легко визуализируются или пальпируются. Нередко пациенты сами обращаются к врачу, обнаружив у себя такую проблему. Если заболевание начинается с поражения внутренних лимфоузлов, могут быть симптомы, связанные со сдавлением внутренних органов, например, боли, кашель и др. Однако эти признаки появляются, когда рак достигает достаточно большого размера, чтобы вызвать компрессию органов.
• В-симптомы. Это триада признаков — стойкое повышение температуры, не связанное с инфекцией, ночные поты и снижение веса. Наличие В-симптомов при раке лимфатической системы имеет большое значение для определения стадии заболевания и влияет на выбор метода лечения.
• Симптомы, которые развиваются, когда рак переходит с лимфоузлов на внутренние органы. Здесь симптоматика может быть самой разнообразной. Часто поражаются оболочки головного мозга, кости, селезенка. Соответственно, возникают неврологические проявления (боли в голове, рвота, нарушение зрения), боли в костях, снижение мозгового кроветворения и др.

Классификация рака лимфоузлов

Лимфомы делятся на две большие группы — ходжкинские и неходжкинские. Отличить один вид от другого можно только с помощью специального лабораторного обследования.

Ходжкинская лимфома названа в честь врача, который впервые описал ее и предложил выделить это заболевание в отдельную группу. Основным диагностическим критерием для постановки такого диагноза служит обнаружение при морфологическом исследовании лимфоузла клеток Березовского-Штернберга.

Второй вид рака лимфоузлов — это неходжкинские лимфомы. Это очень обширная группа заболеваний, имеющая сложную классификацию. В зависимости от пораженного пула клеток, выделяют В-клеточные лимфомы, которые развиваются из В-лимфоцитов, и Т-клеточные лимфомы, которые развиваются из Т-лимфоцитов (лимфоцитов тимуса или вилочковой железы). Каждая из этих групп делится на подгруппы.

Также в зависимости от быстроты течения выделяют индолентные, агрессивные и высокоагрессивные формы. Индолентные формы рака лимфоузлов протекают медленно и относительно благоприятно. При отсутствии лечения, средняя продолжительность жизни составляет 7-10 лет. Однако радикального излечения в этом случае добиться сложно — опухоль склонна к многократному рецидивированию, даже после высокодозной химиотерапии и трансплантации стволовых клеток. Агрессивные и высокоагрессивные лимфомы при отсутствии лечения приводят к гибели больного в течение 1-2 лет. Однако при применении терапии, есть высокие шансы на полное выздоровление.

Стадии рака лимфоузлов

Стадия рака лимфоузлов определяется исходя из клинической картины и распространенности опухолевого поражения. Для этого используется классификация Ann Arbor:

1 стадия — поражены лимфоузлы только одной лимфатической зоны.

2 стадия — поражены лимфоузлы 2 и более зон по одну сторону диафрагмы.

3 стадия — поражены лимфоузлы по обе стороны диафрагмы.

4 стадия — рак выходит за пределы лимфатической системы и поражает другие органы и ткани, например, печень, костный мозг.

Эта классификация дополняется модификацией Cotswold:

• А — В-симптомы отсутствуют.
• В — имеется хотя бы 1 В-симптом.
• Е — обнаруживаются очаги внеузлового поражения.
• S — имеется поражение селезенки.
• X — массивное раковое поражение тканей и внутренних органов.

Диагностика рака лимфоузлов

В рамках диагностики рака лимфатической системы требуется комплексный подход, который направлен на подтверждение диагноза и на определение его стадии.

Диагноз выставляется только после патоморфологического исследования фрагмента пораженного лимфоузла. С этой целью необходимо произвести биопсию. Полученный материал заливают парафином и делают из него препараты, нарезая опухоль тонким слоем, чтобы ее можно было исследовать под микроскопом. Также применяют дополнительные лабораторные методы диагностики, например, иммуногистохимическое окрашивание, молекулярно-генетические тесты и др.

Для определения стадии заболевания используют лучевые методы диагностики:

• ПЭТ-КТ.
• КТ.
• МРТ.
• УЗИ.
• Сцинтиграфию.

С их помощью визуализируют пораженные лимфоузлы и внелимфатические очаги.

Лечение рака лимфатической системы

Лечение рака лимфоузлов будет зависеть от гистологического варианта опухоли, стадии заболевания, возраста больного и его общего состояния. Для каждого вида лимфом разработаны свои протоколы лечения с учетом перечисленных факторов. В целом используются следующие методы:

• Химиотерапия.
• Лучевая терапия.
• Хирургическое вмешательство.
• Таргетная терапия.
• Другие методы лечения.

Химиотерапия

Химиотерапия является основным методом лечения подавляющего большинства видов рака лимфатической системы. Лечение состоит из нескольких блоков, например, индукции ремиссии, консолидации ремиссии и поддерживающей терапии. В ряде случаев, когда опухоль очень агрессивна, или имеются рецидивы, применяется высокодозная полихимиотерапия с последующей трансплантацией стволовых клеток.

Химиопрепараты могут вводиться системно (перорально или внутривенно) или локально, в частности в спинномозговой канал. Это необходимо в случаях, когда есть высокий риск поражения оболочек головного и спинного мозга.

Лучевая терапия

Как самостоятельный метод лечения рака лимфатической системы, лучевая терапия применяется редко, например, при локализованных поражениях относительно доброкачественных лимфом.

Также лучевая терапия используется в качестве паллиативного лечения для уменьшения симптомов заболевания. Например, для купирования костных болей, уменьшения объема опухолевой массы при компрессии внутренних органов и др.

Хирургическое лечение

Хирургические вмешательства при раке лимфоузлов выполняются с паллиативной целью, для устранения жизнеугрожающих состояний. Например, при перфорации органов ЖКТ, при развитии механической желтухи и др. Как основной метод лечения, хирургия используется при изолированном поражении внутренних органов, например, желудочно-кишечного тракта, но в этом случае все равно необходимо назначение химиотерапии.

Другие методы лечения

В схемы лечения многих видов лимфом включено применение таргетных препаратов, иммунотерапии, моноклональных антител и др. Такие методы позволяют добиться ремиссии у большего количества пациентов, улучшают результаты лечения при развитии рецидивов и увеличивают общую продолжительность жизни.

Возможные осложнения

При раке лимфоузлов можно ожидать следующие виды осложнений:

• Сдавление опухолевыми массами внутренних органов с развитием соответствующей симптоматики. В ряде случаев оно может носить жизнеугрожающее состояние. Например, увеличенные медиастинальные лимфоузлы могут приводить к компрессии пищевода или крупных кровеносных сосудов данной области. Увеличенные внутрибрюшные и забрюшинные лимфоузлы могут сдавливать кишечник, мочеточники или желчевыводящие протоки с развитием таких серьезных осложнений как кишечная непроходимость, острая задержка мочи, механическая желтуха.
• Если опухоль прорастает стенки кишечника или желудка, может произойти перфорация органа с выходом его содержимого в брюшную полость. Это неизбежно приводит к развитию перитонита.
• Еще одним серьезным осложнением рака лимфоузлов является глубокий иммунодефицит, который приводит к развитию смертельно опасных инфекций.
• Агрессивные виды лимфом склонны к быстрому распространению с вовлечением в процесс костного мозга, головного и спинного мозга. Это приводит к нарушению кроветворения, которое провоцирует развитие тяжелых анемий и тромбоцитопений с кровотечениями. Помимо этого, еще больше усугубляется иммунодефицит. При вовлечении в процесс центральной нервной системы, могут отмечаться судороги, потеря сознания, парезы, параличи и другая неврологическая симптоматика.

Прогноз

Прогноз рака лимфоузлов зависит от многих факторов. Ключевыми моментами здесь является:

• Вид лимфомы.
• Распространенность процесса.
• Возраст пациента.
• Общее состояние пациента на момент постановки диагноза.
• Возможность проведения радикального лечения.

В целом при лечении лимфом 1-2 стадии удается добиться полной 5-летней ремиссии более чем в 80% случаев. Неблагоприятными прогностическими признаками является: возраст старше 60 лет, вовлечение в процесс косного мозга и наличие внелимфатических очагов поражения.

Профилактика

В рамках профилактики рекомендуется избегать воздействия факторов риска, вызывающих рак лимфоузлов, если это возможно. Лицам, которые относятся к группе риска, рекомендуется проходить регулярные медицинские обследования.

Метастазы в лимфатические узлы при раке молочной железы. Прогноз этого заболевания, прежде всего, зависит от степени распространенности злокачественного процесса, а именно характера и особенности метастатического поражения регионарных лимфоузлов, расположенных рядом с опухолью. Если раковые клетки не успели распространиться на них, пятилетняя выживаемость составляет примерно 90%. При поражении лимфатических узлов прогноз несколько ухудшается. Это подчеркивает важность своевременной диагностики онкологических заболеваний. [1] (с. 26, 1 столбец, 1-2 абзац)

Пути лимфогенного распространения рака груди

Когда раковые клетки отделяются от опухоли, они могут перемещаться в другие части тела через кровоток и лимфатическую систему. В случае лимфогенного распространения поражаются лимфатические узлы.

Чтобы образовать вторичные очаги, раковые клетки несколько видоизменяются, получая способность отрываться от первичной опухоли, прикрепляться к лимфатическому сосуду и в конечном итоге проходить через его стенку, чтобы мигрировать вместе с лимфой к лимфатическим узлам. Обычно раньше других поражаются лимфоузлы, расположенные рядом с первичной опухолью.

В зависимости от точного местоположения опухоли в молочной железе, процесс лимфогенного метастазирования может идти в 7-8 направлениях, но самыми распространенными из них являются:

• пекторальный путь (70% случаев) — в парамаммарные (окологрудные) и далее в лимфатические узлы подмышечной впадины;
• подключичный (20-30% случаев) — в подключичные лимфатические узлы;
• парастернальный путь (10% случаев) — в парастернальные лимфатические узлы, расположенные вдоль грудной артерии во 2-4 межреберных промежутках. [2] (с. 5, 1 столбец)

Метастазы в лимфоузлах при раке молочной железы: симптомы

Диагноз рак груди с поражением регионарных лимфатических узлов означает, что раковые клетки успели распространиться от первичной опухоли в ближайшие лимфоузлы.

При поражении инфекционным агентом, лимфатические узлы, расположенные рядом с очагом патологического процесса, могут увеличиваться в размерах, так как в них скапливаются микробы и борющиеся с ними иммунные клетки организма. При развитии злокачественных опухолей, в лимфоузлах скапливаются раковые клетки и продолжают делиться. Поэтому подмышечные или надключичные лимфоузлы при раке молочной железы также увеличиваются в размерах и могут быть болезненными.

Иногда первыми поражаются лимфоузлы в других областях, например, в парастернальной. В любом случае, ключевой симптом, характеризующий распространение рака молочной железы, является увеличение лимфоузлов В норме лимфатические узлы — мягкие, при поражении они становятся достаточно плотными Метастазы становятся причиной 90% смертей от рака груди, поэтому такая форма заболевания требует быстрого и агрессивного лечения. [3] (раздел Symptoms)

Рак лимфоузлов молочных желез: диагностика

Особое значение в диагностике распространенного рака груди имеет биопсия сигнального (сторожевого) лимфоузла. Исследования показали, что метастазы в подмышечных лимфоузлах при раке молочной железы появляются последовательно: от первого к последующим уровням. Поэтому, если в сигнальном узле раковые клетки не обнаруживаются, предполагается, что в других узлах их тоже нет. [4] (с. 217, посл. абзац)

Выявление сигнального или сторожевого лимфоузла позволяет определить стадию заболевания и подобрать наиболее эффективный метод лечения. Диагностика проводится с применением синего контраста, радиоизотопа либо комбинации этих методов. Эффективность диагностики с помощью синего красителя составляет 80%, радиоизотопа — 89%, комбинации методов — до 96%. [4] (с. 218, 1 столбец)

Лечение распространившегося рака груди

Чаще всего лечение рака молочной железы является комплексным — это сочетание двух или трех методов. Основной вид лечения — хирургическая операция. Пораженные лимфатические узлы при раке молочной железы также удаляются. Эта процедура называется лимфодиссекция. Она предполагает удаление регионарных лимфатических узлов вместе с их сосудами по принципу анатомической зональности и футлярности. Принцип зональности предполагает удаление опухоли в пределах заведомо здоровых тканей. Принцип футлярности обозначает удаление опухоли единым блоком. [5] (с. 7, 2 столбец, 2 абзац)

Также методами лечения являются проведение химиотерапии, лучевой терапии, адъювантная и неоадъювантная терапия. Это комплекс терапевтических мер, который может включать в себя химиотерапию, а также лучевую, гормональную или таргетную терапию. Адъювантная терапия проводится после хирургического вмешательства, чтобы снизить риск рецидива заболевания и смерти. При планировании лечения оценивается его потенциальная польза, возможные побочные эффекты и предпочтения пациентки.

Неоадъювантная (предоперационная) терапия позволяет провести органосохраняющую операцию и улучшить косметический эффект. Кроме этого, ее проведение позволяет улучшить прогноз у пациенток, особенно при тройном негативном и HER2-положительном раке молочной железы. Этот вид лечения обязателен для больных с раком молочной железы на стадиях IIIA, IIIB и IIIC. Основная его цель в данном случае — уменьшение размеров опухоли с целью достижения операбельного состояния. [6] (с. 100, 1 абзац, с. 107, 3 абзац)

Литература

1. Г. М. Манихас, А. А. Лойт, Е. Г. Звонарёв, А. Б. Гуслев, Особенности лимфогенного метастазирования рака молочной железы // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. — 2016. — № 1. — с. 26.
2. Арсамаков Адам Зеутдинович, Рак молочной железы // Методические указания к практическим занятиям по онкологии. — 2018 г. — с. 5.
3. Pam Stephan, An Overview of Lymph Node-Positive Breast Cancer // Verywell Health. — 2020. — Updated on February 25.
4. В. Ф. Семиглазов, В. В. Семиглазов, Г. А. Дашян, ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (Целесообразность биопсии сигнальных лимфатических узлов. Местное хирургическое лечение при определяемых отдаленных метастазах) // Практическая онкология. — 2010 год. — Том. 11. — № 4. — с. 217-218.
5. Ганцев Шамиль Ханяфиевич, Новые технологии диагностики и лечения рака молочной железы // Креативная хирургия и онкология — с. 8.
6. Стенина М. Б., Жукова Л. Г., Королева И. А., Пароконная А. А., Семиглазова Т. Ю., Тюляндин С. А. и соавт. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ИНВАЗИВНОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ // Злокачественные опухоли. — 2016.— № 4. Спецвыпуск 2 — с. 100, 107.

ФОТОГРАФИИ: unsplash.com

Мы хотим стать ещё ближе к вам и будем благодарны за вашу открытость. Чтобы наши материалы были максимально полезны и интересны вам, пожалуйста, ответьте на несколько вопросов в форме по ссылке.