Рак гортани с метастазами в лимфоузлы

Раком горла в народе называют рак гортани — органа, который находится на передней поверхности шеи и соединяет глотку и трахею. Рак гортани занимает первое место среди опухолей головы и шеи. Чаще всего, от него страдают мужчины, но прогнозируется увеличение заболеваемости и среди женщин за счет все большего распространения курения.

Возможные первопричины рака гортани

Главным фактором риска, провоцирующим развитие рака горла, является курение. Уже ни для кого не секрет, что в дыму сигарет содержится более 50 видов канцерогенов, которые при контакте с клетками слизистой оболочки вызывают их злокачественную трансформацию. У людей, которые курят более 20 лет по 2 пачки в день, риск развития рака в 40-50 раз выше чем у тех, кто ограничивается хотя бы 10 сигаретами. Помимо этого, имеют значение следующие факторы:

• Злоупотребление алкоголем.
• Высокое содержание канцерогенных веществ во вдыхаемом воздухе — выхлопные газы, пары кислот и щелочей, асбест, пары бензина, промышленная пыль.
• Инфицирование онкогенными вирусами папилломы человека.
• Наличие предраковых изменений слизистой гортани — фибромы, кисты и др.

Эти факторы действуют синергично, т. е. усиливают действие друг друга. Наибольшая опасность развития рака горла — у курящих людей, занятых на вредном производстве.

Симптомы рака гортани

Клинические проявления рака горла будут зависеть от стадии процесса и расположения опухоли.

Рак вестибулярного отдела является наиболее частой. Процесс характеризуется высокой агрессивностью и ранним лимфогенным метастазированием, поскольку этот отдел гортани имеет хорошо развитую лимфатическую сеть. На ранних стадиях симптомы могут отсутствовать, но по мере прогрессирования опухоли присоединяется боль при глотании, першение в горле и чувство инородного тела. На 4 стадии, когда рак прорастает в соседние ткани, боль носит нестерпимый характер, отдает в ухо, шею или висок. Из-за больших размеров новообразования и боли при глотании, больной отказывается принимать пищу, что приводит к истощению.

Рак среднего отдела гортани является более благоприятным вариантом течения болезни, поскольку здесь нет обильной лимфатической сети и метастазирование наступает относительно редко. В этом отделе гортани располагаются голосовые связки и при возникновении на них опухоли развивается осиплость голоса вследствие их несмыкания. Симптом неуклонно нарастает, вплоть до афонии (невозможности голосообразования).

На 4 стадии заболевания опухоль прорастает за пределы голосовых связок и инфильтрирует голосовые мышцы и подлежащие ткани. При большом размере новообразования может возникнуть перекрытие гортани и затруднение дыхания. Также опухоль может распространяться на передние ткани горла, вызывая деформацию шеи.

Рак подскладочного отдела является крайне редкой локализацией. Он диагностируется менее чем в 2% от всех случаев рака гортани. Опухоль характеризуется эндофитным ростом, и может распространяться как вверх, на складочный отдел, так и вниз — на трахею. Из симптомов может наблюдаться осиплость голоса и затруднение дыхания.

При раке горла 4 стадии опухоль имеет большие размеры и распространяется на несколько отделов гортани и окружающие ткани. Для этой стадии характерны следующие симптомы:

• Дисфагия, вплоть до полной невозможности приема пищи.
• Осиплость голоса, вплоть до полной афонии.
• Нарушение дыхания из-за стеноза гортани.
• Сильная мучительная боль.

Диагностика рака гортани

Обнаружить рак горла можно посредством проведения ларингоскопии — осмотра полости гортани с помощью специального инструмента. В настоящее время отдается предпочтение гибкой ларингоскопии с помощью тонкой гибкой трубки, оснащенной волоконной оптикой. Эта процедура относительно легко переносится пациентами, при том что дает возможность полностью осмотреть гортань, в том числе и подскладочный отдел. Во время ларингоскопии берется материал для цитологического и гистологического исследования.

Для определения стадии заболевания проводятся дополнительные методы обследования с помощью КТ, МРТ и УЗИ. Такими способами устанавливается степень поражения гортани и распространения злокачественного новообразования на соседние структуры. А также определяются метастазы в лимфоузлы и отдаленные органы.

Стадийность ракового процесса

• 1 стадия — рак не выходит за пределы слизистой оболочки и подслизистой основы одного из отделов гортани.
• 2 стадия — опухоль прорастает всю толщину стенки, но не выходит за пределы одного отдела гортани.
• 3 стадия — рак распространяется на соседние отделы гортани. Имеются единичные метастазы в регионарные лимфоузлы.
• 4 стадия — рак выходит за пределы гортани, поражая соседние структуры и ткани, имеются множественные регионарные и отдаленные метастазы.

Куда метастазирует рак гортани

Рак гортани обычно метастазирует в лимфатические узлы шеи. Поэтому при наличии признаков поражения, производят шейную лимфодиссекцию с удалением жировой клетчатки и кровеносными сосудами. Эта операция не приводит к инвалидности, и пациент остается трудоспособным. Гематогенным путем опухоль метастазирует в легкие, печень и головной мозг.

Принципы лечения

Лечение рака горла 4 стадии носит паллиативный характер и в большей степени направлено на продление жизни пациента, облегчение боли и других тягостных симптомов.

Как правило, органосохраняющее лечение уже невозможно, поэтому необходимо удалять всю гортань. Это сложная инвалидизирующая операция, которая лишает человека возможности разговаривать, и дышать естественным путем — верхний отдел трахеи выводится на переднюю поверхность шеи в виде трахеостомы, куда вставляется металлическая канюля для обеспечения проведения воздуха. Однако при этом сохраняется жизнь больному, восстанавливается дыхательная функция и устраняются нестерпимые боли.

Через несколько недель после операции проводятся занятия с дефектологом, во время которых пациент учится разговаривать за счет воздуха, заглатываемого в желудок. Также есть вариант установки силиконовых голосовых протезов, но он редко реализуем на 4 стадии заболевания, поскольку удаляются не только связки, но и окружающие ткани.

Когда опухоль проросла за пределы гортани, встает вопрос о необходимости резекции соседних органов — глотки, языка или трахеи. Это еще более сложная и обширная операция, после которой пациент будет вынужден питаться через гастроназальный зонд. Как правило, такие ситуации возникают, когда больные долгое время отказываются от своевременного лечения и соглашаются на операцию только после развития серьезных симптомов.

Чтобы уменьшить объем опухоли и, соответственно, объем операции, рекомендуется выполнять комбинированное лечение в виде дооперационной лучевой терапии с последующей операцией.

Комбинированный подход при лечении распространенных опухолей больших размеров дает лучшие результаты, чем при отдельном применении лучевой терапии и хирургической операции. Он позволяет добиться радикальности лечения в 40-60% случаев, но его возможности не безграничны. Когда опухоль прорастает в крупные кровеносные сосуды или нервные стволы, хирургически удалить ее не представляется возможным, ввиду высокого риска осложнений. При неоперабельном раке назначается паллиативная лучевая терапия. Она уменьшит объем опухоли и облегчит болевой синдром.

Также в рамках паллиативного лечения на 4 стадии рака гортани применяется химиотерапия препаратами платины и фторхинолонами. Из таргетных препаратов может использоваться цетуксимаб.

Прогноз при раке гортани 4 стадии

Прогноз при раке 4 стадии неблагоприятный, результаты лечения неудовлетворительны. Пятилетняя выживаемость колеблется в пределах 15%, медиана жизни (время, за которое погибает половина пациентов) колеблется в пределах 9 мес.

Профилактика рака гортани

• Отказ от курения и употребления алкоголя.
• Применение индивидуальных средств защиты при работе с вредными парами и аэрозолями.
• Применение безопасных для человека технологий на вредных производствах.
• Своевременное обращение к врачу при развитии першения и комка в горле, осиплости голоса.

Симптомы метастаза рака в лимфатический узел и его лечение

Код по МКБ-10: С77.0

Наряду с первичными опухолями лимфоидной ткани (злокачественные лимфомы) весьма значительную группу составляют метастатические поражения лимфатических узлов шеи. Наиболее часто источником метастазов бывает плоскоклеточный рак слизистой оболочки верхних дыхательных путей и верхней части ЖКТ.

Кроме того, иногда встречаются метастазы опухолей редких гистологических типов, а также опухолей, локализующихся вне области головы и шеи. В особую форму выделяют метастазы в шейные лимфатические узлы при неустановленной первичной опухоли.

Лимфогенное распространение плоскоклеточного рака происходит при инвазивном росте первичной опухоли и проникновении ее клеток в лимфатические сосуды. Эти клетки затем через приносящие лимфатические сосуды достигают следующей группы лимфатических узлов. Лишь небольшой части опухолевых клеток удается избежать воздействия местных факторов иммунитета.

Эти клетки обычно пролиферируют в субкапсулярных синусах лимфатических узлов, прежде чем превратиться в микрометастазы (менее 3 мм), однако клинические признаки поражения на этой стадии еще отсутствуют. По мере дальнейшей пролиферации опухолевых клеток образуются макрометастазы с экстракапсулярной и экстранодальной экспансией опухоли и продолжается лимфогенное и гематогенное распространение опухоли.

а Лимфатические узлы, пораженные метастазами, имеют вид плотных безболезненных опухолевидных образований, фиксированных к окружающим тканям.

б Изъязвление пораженного метастазами лимфатического узла характеризуется появлением геморрагического отделяемого и часто воспалительной реакцией со стороны окружающей кожи.

Вероятность лимфогенного распространения рака области головы и шеи зависит от локализации первичной опухоли и плотности лимфатической сосудистой сети. Вот почему, например, рак носоглотки и нёбной миндалины чаще дает метастазы, чем рак голосовой складки и гортаноглотки. Вероятность метастазирования зависит также от размеров первичной опухоли и глубины ее инвазии, степени дифференцировки (гистологическая градация I—IV), признаков наличия опухолевых клеток в лимфатических сосудах (карциноматозный лимфангиоз) и прорастания опухоли в оболочку нервов.

Возможно также, особенно при срединной локализации опухоли (например, рака носоглотки, корня языка, нёба, заперстневидного пространства) и при прогрессирующей опухолевой экспансии, двустороннее и перекрестное (в контралатеральные лимфатические узлы) метастазирование.

Лимфогенное распространение опухоли характеризуют с помощью классификации TNM, предложенной Американской объединенной комиссией по борьбе с раком и Американским противораковым союзом. Наряду с критерием Т, характеризующим степень распространения первичной опухоли, и M, отражающим наличие или отсутствие отдаленных метастазов, в классификации учитывается также состояние лимфатических узлов, наличие в них метастазов и степень распространения их по лимфатической системе (критерий N).

Номенклатура и топография шейных и лицевых лимфатических узлов была неоднократно модифицирована на основании результатов изучения особенностей метастазирования опухолей головы и шеи в зависимости от их локализации и характера выполненного хирургического вмешательства. В классификации Robbins и соавт. выделено шесть уровней лимфатических узлов.

В этой классификации помимо прочего не учтены позадиушные, предушные, заглоточные и затылочные лимфатические узлы. Цель классификации заключалась в том, чтобы облегчить хирургам выполнение лимфодиссекции с учетом преимущественных путей лимфогенного распространения опухоли верхних дыхательных путей и начального отдела ЖКТ, сохраняющих относительное постоянство и предсказуемых, хотя, разумеется, возможны индивидуальные особенности в характере дренирования лимфы из той или иной области.

P.S. Поражение регионарных лимфатических узлов метастазами достоверно снижает 5-летнюю выживаемость больных, если пораженные лимфатические узлы спаяны с окружающими тканями и подвижность их ограничена, то шансы больного на выживание резко снижаются.

Вирховский лимфатический узел пальпируют в левой надключичной ямке в месте впадения грудного протока в левый венозный угол, образованный внутренней яремной и подключичной венами.

Предлестничные лимфатические узлы располагаются в предлестничной жировой клетчатке, которая занимает пространство, ограниченное внизу подключичной веной, медиально – внутренней яремной веной, латерально-лопаточно-подъязычной мышцей. Дном этого пространства служит передняя лестничная мышца вместе с проходящим рядом диафрагмальным нервом. Количество лимфатических узлов в предлестничном пространстве колеблется от 3 до 30.

Метастазы в надключичных лимфатических узлах являются противопоказанием к хирургическому лечению злокачественных опухолей органов брюшной и грудной полости, а также женских половых органов.

Лимфа, оттекающая от тканей и органов шеи, прежде чем попасть в кровеносное русло, проходит три эшелона лимфатических узлов.

Хирургическое удаление лимфатических узлов шеи, пораженных метастазами, является важной частью лечения опухолей области головы и шеи.

а Типичная локализация пораженных метастазами лимфатических узлов шеи.

1 – подподбородочные лимфатические узлы; 2 – подчелюстные лимфатические узлы; 3 – околоушные и предушные лимфатические узлы;

4 – позадиушные лимфатические узлы; 5 – лимфатические узлы яремно-лицевого венозного угла; 6 – глубокие шейные лимфатические узлы;

7 – лимфатические узлы области яремно-ключичного угла: нижние глубокие шейные и надключичные лимфатические узлы; 8 – претрахеальные и перитрахеальные лимфатические узлы; 9 – предгортанные лимфатические узлы.

б Рак гортани. в Рак языка различной локализации. г Рак нёбной миндалины.

д Рак нижней губы. е Рак наружного уха. Обратите внимание на сегментарный тип дренирования лимфы.

ж Рак околоушной железы (следует помнить о метастатическом поражении внутрижелезистых лимфатических узлов). з Рак подчелюстной железы.

Метастатические опухоли при неустановленном первичном очаге

Метастатические опухоли при неустановленном первичном очаге (CUP syndrome, Cancer of Unknown Primary) занимают особое место в диагностике и лечении злокачественных опухолей шеи, метастазирующих в регионарные лимфатические узлы. В этих случаях речь идет об одном метастазе или более, подтвержденных гистологическим исследованием, при невыделенной первичной опухоли несмотря на интенсивное обследование в полном объеме.

Метастазы в лимфатические узлы наиболее часто появляются в области головы и шеи. В 50-70% случаев первичная опухоль локализуется также в этой области. В 20-30% случаев первичная опухоль локализуется вне уха, носа и горла.

Даже после полного клинического обследования и исследования методами визуализации у 3-9% больных с метастатическим поражением шейных лимфатических узлов выявить первичную опухоль не удается. Чаще всего ею является плоскоклеточный рак, реже – аденокарцинома или недифференцированный рак. Менее чем в 10% случаев первичной опухолью оказывается скрытая меланома.

Согласно одной из гипотез, рост метастатической опухоли оказывается настолько быстрым, что первичная опухоль не успевает проявиться клинически. Возможно также, что речь идет о рецидиве первичной опухоли в силу изменения местного иммунитета. По-видимому, у некоторых больных с метастатической опухолью при неустановленном первичном очаге развитие первичной опухоли происходит «в обход» лимфогенной и гематогенной стадии, поэтому установить ее локализацию бывает трудно.

Диагноз метастатической опухоли при неустановленном первичном очаге ставят лишь после полноценного обследования, включая эндоскопию верхних дыхательных путей и верхнего отдела ЖКТ на фоне общей или местной анестезии, а также методы визуализации, такие как КТ и МРТ. Поскольку в большинстве случаев метастатического плоскоклеточного рака шейных лимфатических узлов первичная опухоль локализуется в нёбной миндалине, корне языка, глотке и грушевидном кармане, диагностика должна включать тонзиллэктомию, биопсию слизистой оболочки носоглотки, глубокую биопсию корня языка, а также слизистой оболочки гортаноглотки.

В зависимости от результатов гистологического исследования, особенно если метастазами поражена глубокая цепочка лимфатических узлов шеи, поиск первичной опухоли следует распространить на органы и ткани, расположенные ниже уровня ключицы, дополняя его при необходимости такими методами визуализации, как КТ и МРТ грудной клетки и живота, а также ПЭТ. Примерно в 30% случаев удается выявить скрытый бронхогенный рак легкого. При необходимости важно привлечь к обследованию и других специалистов (например, пульмонолога, гастроэнтеролога, гинеколога, уролога и др.). В целом, объем диагностических исследований, необходимых для выявления первичной опухоли, зависит от распространенности опухолевого процесса и прогноза, а также общего состояния больного.

Лечение и прогноз. Особенности лечения определяются результатом гистологического исследования и локализацией пораженных метастазами лимфатических узлов. При подозрении на скрыто протекающий плоскоклеточный рак обычно следует выполнить шейную лимфодиссекцию в сочетании с лучевой терапией. Обычно после модифицированной радикальной лимфодиссекции проводят лучевую терапию, включая в облучаемое поле область, дренируемую пораженными метастазами лимфатическими узлами. После такого комбинированного лечения 5-летняя выживаемость в среднем составляет 50-60% (если поражение охватывает верхнюю группу лимфатических узлов шеи и оценивается как N1 или N2).

Если первичной опухолью является аденокарцинома, то наличие метастазов в шейных регионарных лимфатических узлах всегда указывает на далеко зашедший опухолевый процесс, и тактику лечения в таком случае следует выбирать индивидуально с учетом потребностей и ожиданий больного. При поражении метастазами верхних шейных лимфатических узлов можно выполнить лимфодиссекцию с последующей лучевой терапией. При поражении глубоких шейных лимфатических узлов возможно только паллиативное лечение. Пятилетняя выживаемость больных с таким поражением составляет 0-28%.

При метастатическом поражении шейных лимфатических узлов скрытой меланомой выполняют модифицированную радикальную лимфодиссекцию шеи.

– Также рекомендуем “Методика биопсии предлестничных лимфатических узлов шеи”

Оглавление темы “Заболевания шеи”:

1. Симптомы боковой кисты шеи (бранхиогенной кисты) и ее лечение
2. Симптомы кривошеи и ее лечение
3. Симптомы гемангиомы шеи и ее лечение
4. Симптомы лимфангиомы шеи (кистозной гигромы) и ее лечение
5. Симптомы аневризмы шеи и ее лечение
6. Симптомы опухоли каротидного тельца (хемодектомы) и ее лечение
7. Симптомы доброкачественной опухоли шеи – липомы, невриномы
8. Симптомы лимфомы шеи и ее лечение
9. Симптомы метастаза рака в лимфатический узел и его лечение
10. Методика биопсии предлестничных лимфатических узлов шеи