Пункция лимфоузла диагностика рака
Раком лимфоузлов в народе называют лимфомы — злокачественные опухоли лимфатической системы.
Далее в статье под термином «рак лимфоузлов» мы будем рассматривать лимфомы. Несмотря на свою злокачественность, они не являются на самом деле раком, и именно для данной группы заболеваний характерно первичное поражение лимфатических узлов.
Причины рака лимфоузов
До сих пор до конца не ясно, почему возникает рак лимфоузлов. На сегодняшний день известно, что у таких больных имеются определенные мутации, при которых начинается бесконтрольный рост и размножение лимфоцитов — клеток иммунной системы. Хотя есть множество людей, у которых такие мутации обнаружены, но у них никогда не развивается рак лимфоузлов. Очевидно, должны быть какие-то дополнительные причины.
Установлено, что риск развития лимфом увеличивается при наличии следующих факторов риска:
- Иммунодефицитные состояния, причем как врожденные, так и приобретенные. Из врожденных иммунодефицитов отмечают синдром Вискота-Олдрича, Луи-Бара и др. Приобретенные иммунодефициты возникают при СПИДе, лечение цитостатиками и высокими дозами глюкокортикостероидов. Искусственный иммунодефицит создается после трансплантации органов, чтобы не было реакции отторжения.
- Некоторые вирусные инфекции, например вирус Эпштейна-Барр, который вызывает такое распространенное среди детей заболевание как мононуклеоз, тот же ВИЧ, вирус гепатита С и Т-лимфотропный вирус.
- Воздействие промышленных и бытовых канцерогенов, в том числе гербициды, инсектициды и др.
- Некоторые аутоиммунные патологии. Например, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др.
- Воздействие ионизирующего излучения. Большое количество заболеваний раком лимфатической системы отмечалось у ликвидаторов последствий катастрофы на ЧАЭС и после бомбардировки Хиросимы и Нагасаки. В настоящее время одним из факторов риска является получение лучевой терапии по поводу других злокачественных новообразований.
Симптомы рака лимфоузлов
Симптомы рака лимфатической системы весьма разнообразны, но все их можно объединить в три большие группы:
- Увеличение лимфатических узлов, или лимфаденопатия. Лимфоузлы увеличиваются постепенно и безболезненно. Если они располагаются близко к поверхности кожи, например, в области шеи, в подмышечной впадине или в паху, они легко визуализируются или пальпируются. Нередко пациенты сами обращаются к врачу, обнаружив у себя такую проблему. Если заболевание начинается с поражения внутренних лимфоузлов, могут быть симптомы, связанные со сдавлением внутренних органов, например, боли, кашель и др. Однако эти признаки появляются, когда рак достигает достаточно большого размера, чтобы вызвать компрессию органов.
- В-симптомы. Это триада признаков — стойкое повышение температуры, не связанное с инфекцией, ночные поты и снижение веса. Наличие В-симптомов при раке лимфатической системы имеет большое значение для определения стадии заболевания и влияет на выбор метода лечения.
- Симптомы, которые развиваются, когда рак переходит с лимфоузлов на внутренние органы. Здесь симптоматика может быть самой разнообразной. Часто поражаются оболочки головного мозга, кости, селезенка. Соответственно, возникают неврологические проявления (боли в голове, рвота, нарушение зрения), боли в костях, снижение мозгового кроветворения и др.
Классификация рака лимфоузлов
Лимфомы делятся на две большие группы — ходжкинские и неходжкинские. Отличить один вид от другого можно только с помощью специального лабораторного обследования.
Ходжкинская лимфома названа в честь врача, который впервые описал ее и предложил выделить это заболевание в отдельную группу. Основным диагностическим критерием для постановки такого диагноза служит обнаружение при морфологическом исследовании лимфоузла клеток Березовского-Штернберга.
Второй вид рака лимфоузлов — это неходжкинские лимфомы. Это очень обширная группа заболеваний, имеющая сложную классификацию. В зависимости от пораженного пула клеток, выделяют В-клеточные лимфомы, которые развиваются из В-лимфоцитов, и Т-клеточные лимфомы, которые развиваются из Т-лимфоцитов (лимфоцитов тимуса или вилочковой железы). Каждая из этих групп делится на подгруппы.
Также в зависимости от быстроты течения выделяют индолентные, агрессивные и высокоагрессивные формы. Индолентные формы рака лимфоузлов протекают медленно и относительно благоприятно. При отсутствии лечения, средняя продолжительность жизни составляет 7-10 лет. Однако радикального излечения в этом случае добиться сложно — опухоль склонна к многократному рецидивированию, даже после высокодозной химиотерапии и трансплантации стволовых клеток. Агрессивные и высокоагрессивные лимфомы при отсутствии лечения приводят к гибели больного в течение 1-2 лет. Однако при применении терапии, есть высокие шансы на полное выздоровление.
Стадии рака лимфоузлов
Стадия рака лимфоузлов определяется исходя из клинической картины и распространенности опухолевого поражения. Для этого используется классификация Ann Arbor:
1 стадия — поражены лимфоузлы только одной лимфатической зоны.
2 стадия — поражены лимфоузлы 2 и более зон по одну сторону диафрагмы.
3 стадия — поражены лимфоузлы по обе стороны диафрагмы.
4 стадия — рак выходит за пределы лимфатической системы и поражает другие органы и ткани, например, печень, костный мозг.
Эта классификация дополняется модификацией Cotswold:
- А — В-симптомы отсутствуют.
- В — имеется хотя бы 1 В-симптом.
- Е — обнаруживаются очаги внеузлового поражения.
- S — имеется поражение селезенки.
- X — массивное раковое поражение тканей и внутренних органов.
Диагностика рака лимфоузлов
В рамках диагностики рака лимфатической системы требуется комплексный подход, который направлен на подтверждение диагноза и на определение его стадии.
Диагноз выставляется только после патоморфологического исследования фрагмента пораженного лимфоузла. С этой целью необходимо произвести биопсию. Полученный материал заливают парафином и делают из него препараты, нарезая опухоль тонким слоем, чтобы ее можно было исследовать под микроскопом. Также применяют дополнительные лабораторные методы диагностики, например, иммуногистохимическое окрашивание, молекулярно-генетические тесты и др.
Для определения стадии заболевания используют лучевые методы диагностики:
- ПЭТ-КТ.
- КТ.
- МРТ.
- УЗИ.
- Сцинтиграфию.
С их помощью визуализируют пораженные лимфоузлы и внелимфатические очаги.
Лечение рака лимфатической системы
Лечение рака лимфоузлов будет зависеть от гистологического варианта опухоли, стадии заболевания, возраста больного и его общего состояния. Для каждого вида лимфом разработаны свои протоколы лечения с учетом перечисленных факторов. В целом используются следующие методы:
- Химиотерапия.
- Лучевая терапия.
- Хирургическое вмешательство.
- Таргетная терапия.
- Другие методы лечения.
Химиотерапия
Химиотерапия является основным методом лечения подавляющего большинства видов рака лимфатической системы. Лечение состоит из нескольких блоков, например, индукции ремиссии, консолидации ремиссии и поддерживающей терапии. В ряде случаев, когда опухоль очень агрессивна, или имеются рецидивы, применяется высокодозная полихимиотерапия с последующей трансплантацией стволовых клеток.
Химиопрепараты могут вводиться системно (перорально или внутривенно) или локально, в частности в спинномозговой канал. Это необходимо в случаях, когда есть высокий риск поражения оболочек головного и спинного мозга.
Лучевая терапия
Как самостоятельный метод лечения рака лимфатической системы, лучевая терапия применяется редко, например, при локализованных поражениях относительно доброкачественных лимфом.
Также лучевая терапия используется в качестве паллиативного лечения для уменьшения симптомов заболевания. Например, для купирования костных болей, уменьшения объема опухолевой массы при компрессии внутренних органов и др.
Хирургическое лечение
Хирургические вмешательства при раке лимфоузлов выполняются с паллиативной целью, для устранения жизнеугрожающих состояний. Например, при перфорации органов ЖКТ, при развитии механической желтухи и др. Как основной метод лечения, хирургия используется при изолированном поражении внутренних органов, например, желудочно-кишечного тракта, но в этом случае все равно необходимо назначение химиотерапии.
Другие методы лечения
В схемы лечения многих видов лимфом включено применение таргетных препаратов, иммунотерапии, моноклональных антител и др. Такие методы позволяют добиться ремиссии у большего количества пациентов, улучшают результаты лечения при развитии рецидивов и увеличивают общую продолжительность жизни.
Возможные осложнения
При раке лимфоузлов можно ожидать следующие виды осложнений:
- Сдавление опухолевыми массами внутренних органов с развитием соответствующей симптоматики. В ряде случаев оно может носить жизнеугрожающее состояние. Например, увеличенные медиастинальные лимфоузлы могут приводить к компрессии пищевода или крупных кровеносных сосудов данной области. Увеличенные внутрибрюшные и забрюшинные лимфоузлы могут сдавливать кишечник, мочеточники или желчевыводящие протоки с развитием таких серьезных осложнений как кишечная непроходимость, острая задержка мочи, механическая желтуха.
- Если опухоль прорастает стенки кишечника или желудка, может произойти перфорация органа с выходом его содержимого в брюшную полость. Это неизбежно приводит к развитию перитонита.
- Еще одним серьезным осложнением рака лимфоузлов является глубокий иммунодефицит, который приводит к развитию смертельно опасных инфекций.
- Агрессивные виды лимфом склонны к быстрому распространению с вовлечением в процесс костного мозга, головного и спинного мозга. Это приводит к нарушению кроветворения, которое провоцирует развитие тяжелых анемий и тромбоцитопений с кровотечениями. Помимо этого, еще больше усугубляется иммунодефицит. При вовлечении в процесс центральной нервной системы, могут отмечаться судороги, потеря сознания, парезы, параличи и другая неврологическая симптоматика.
Прогноз
Прогноз рака лимфоузлов зависит от многих факторов. Ключевыми моментами здесь является:
- Вид лимфомы.
- Распространенность процесса.
- Возраст пациента.
- Общее состояние пациента на момент постановки диагноза.
- Возможность проведения радикального лечения.
В целом при лечении лимфом 1-2 стадии удается добиться полной 5-летней ремиссии более чем в 80% случаев. Неблагоприятными прогностическими признаками является: возраст старше 60 лет, вовлечение в процесс косного мозга и наличие внелимфатических очагов поражения.
Профилактика
В рамках профилактики рекомендуется избегать воздействия факторов риска, вызывающих рак лимфоузлов, если это возможно. Лицам, которые относятся к группе риска, рекомендуется проходить регулярные медицинские обследования.
Источник
Лимфатическая система, которая состоит из лимфатических сосудов и лимфоузлов, выполняет в организме человека важные функции. В первую очередь это, конечно же, защита от разных патогенов, например, болезнетворных бактерий. В лимфатических узлах находятся иммунные клетки — T- и B-лимфоциты, макрофаги («клетки-пожиратели»).
Когда кровь проходит через мельчайшие кровеносные сосуды — капилляры — происходит фильтрация плазмы. Некоторое количество жидкой части крови поступает в окружающие ткани. Часть ее всасывается обратно в кровеносное русло, а часть поступает в сосуды.
Так формируется лимфа — прозрачная водянистая жидкость, в которой находятся иммунные клетки и некоторые вещества.
Лимфатические сосуды собираются во все более крупные и, наконец, сливаются в правый и левый грудные лимфатические протоки, которые впадают в вены. Таким образом, жидкость из лимфатической системы возвращается в кровеносное русло.
В разных частях тела на пути лимфатических сосудов находятся лимфоузлы — небольшие (0,5–20 мм) округлые или бобовидные образования. Лимфатические узлы — это часть иммунной системы организма, они играют роль механических и биологических фильтров, являются барьером для инфекционных агентов и раковых клеток.
Лимфатические узлы располагаются группами в определенных частях тела. Одни из них находятся глубоко внутри организма, например, в грудной клетке, другие — под кожей.
Где на шее находятся лимфатические узлы?
В области шеи выделяют несколько групп лимфатических узлов:
- подбородочные;
- поднижнечелюстные;
- предгортанные;
- яремные;
- околоушные;
- заушные;
- затылочные;
- задние шейные;
- надключичные.
Во время осмотра врач может их прощупать. Если лимфоузел увеличен — значит, в нем происходят патологические процессы. Чаще всего увеличение лимфатических узлов говорит о воспалении, гнойном процессе, инфекции, иногда — об онкологическом заболевании.
При каких видах рака увеличиваются шейные лимфатические узлы?
Некоторые злокачественные опухоли изначально развиваются в лимфатических узлах — они называются лимфомами. Выделяют лимфомы Ходжкина и неходжкинские лимфомы. Намного чаще в лимфоузлах встречаются метастазы — очаги, которые развиваются из опухолевых клеток, проникших из других органов.
Способность к метастазированию — общее свойство злокачественных опухолей, которое отличает их от доброкачественных новообразований. Некоторые раковые клетки отрываются от первичной опухоли и проникают в кровеносные или лимфатические сосуды. Они мигрируют с током лимфы и крови, затем оседают в разных частях тела и дают начало вторичным очагам. Если опухолевая клетка мигрирует по лимфатическим сосудам, в первую очередь она проникает в близлежащие (регионарные) лимфоузлы.
Какие злокачественные опухоли могут метастазировать в шейные лимфатические узлы?
В шейные лимфоузлы часто метастазируют злокачественные опухоли головы и шеи: плоскоклеточный рак верхних дыхательных путей, рак щитовидной, слюнных желез, кожи. В некоторых случаях первичная опухоль находится в другой части тела:
- рак молочной железы метастазирует в область шеи в 2,3–4,3% случаев, но это одна из самых частых причин метастазов в шейных лимфоузлах;
- рак легкого — в 1,5–32% случаев;
- рак пищевода — в 20–30% случаев;
- при раке желудка часто обнаруживается метастаз Вирхова — в лимфатических узлах левой надключичной области;
- в редких случаях имеются метастазы в шейных лимфоузлах при раке печени — гепатоцеллюлярной карциноме;
- рак почек — в 8% случаев;
- метастазы в шейных лимфоузлах при раке мочевого пузыря и яичников говорят о запущенном процессе и неблагоприятном прогнозе;
- рак шейки матки — 0,1–1,5% случаев;
- рак тела матки — 0,15% случаев;
- рак предстательной железы — примерно в 0,5% случаев;
- рак яичка — 2,6–4,5%;
- злокачественные опухоли центральной нервной системы.
Легко ли обнаружить метастазы в лимфатических узлах?
Зачастую это сложная задача. Если в лимфоузлах пока еще мало раковых клеток, то они обычно не увеличены, и больной не испытывает каких-либо симптомов. При этом для врача очень важно правильно разобраться в ситуации и установить верный диагноз, потому что, если удалена первичная опухоль, но не удалены лимфатические узлы, в которые распространились раковые клетки, в будущем произойдет рецидив.
Один из самых надежных и достоверных способов разобраться в ситуации — провести биопсию лимфоузлов. Это можно сделать разными способами:
- К тонкоигольной биопсии обычно прибегают, когда под кожей обнаружены увеличенные лимфатические узлы. Процедуру проводят под местной анестезией, она продолжается в среднем 15–30 минут. Врач вводит в увеличенный узел иглу и получает некоторое количество ткани.
- Открытая биопсия представляет собой небольшое хирургическое вмешательство, продолжается 30–54 минут, ее можно проводить под местной или общей анестезией. На коже делают разрез, и пораженный лимфатический узел удаляют целиком, либо его часть.
- В некоторых случаях показана биопсия сторожевого лимфатического узла. Если врач не знает, распространился ли рак в лимфоузлы, во время операции он вводит в опухоль радиофармпрепарат или флуоресцентный краситель. Препарат проникает в лимфатические сосуды и начинает распространяться по ним. Смотрят, в какой лимфатический узел краситель попадает в первую очередь. Этот лимфатический узел и называется сторожевым: его удаляют и отправляют на исследование в лабораторию. Если в сторожевом лимфатическом узле обнаружены раковые клетки, это означает, что, с высокой вероятностью поражены и другие регионарные лимфоузлы, и их тоже нужно удалить.
Как исследуют ткань лимфатического узла в лаборатории?
Проводят цитологическое и гистологическое исследование, смотрят, как ткань и клетки выглядят под микроскопом. Если в образце обнаружены опухолевые клетки, диагноз не оставляет сомнений.
Важно определить, из какого органа происходят опухолевые клетки, какие мутации, способствующие прогрессированию рака, в них произошли. В этом помогают молекулярно-генетические исследования. Знания о молекулярно-генетических характеристиках опухоли помогают врачу назначить оптимальное лечение.
Источник
Показания и противопоказания
Лимфоузлы – это скопления лимфоидной ткани, которые являются частью общей иммунной системы. В них созревают Т- и В-лимфоциты, а также клетки, продуцирующие антитела для формирования иммунитета. Через эти «опорные микростанции» фильтруется лимфа, что позволяет организму вовремя распознавать чужеродные белки, запуская ответную защитную реакцию на присутствие в организме инфекций и раковых клеток.
В норме лимфоузлы справляются со своей функцией незаметно для нас. При наличии серьезных патологий могут возникать боли и изменения структуры. Чтобы выяснить точный диагноз, нужна биопсия лимфоидной ткани, которую обычно проводят методом пункции. Анализ содержимого лимфоузла используют для уточнения диагноза при подозрении на внутренние патологические процессы. Основные показания:
- определение природы опухоли – анализ клеток опухоли под микроскопом позволяет определить ее тип и природу (злокачественная, доброкачественная);
- инфекционные заболевания;
- необъяснимые патологии лимфатической системы;
- рецидивирующий лимфаденит неясной природы;
- саркоидоз.
Наиболее часто назначается пункция лимфоузла шеи – в эту область стекаются лимфатические сосуды от верхних дыхательных путей, ротовой полости, зубных каналов, ушей, что обеспечивает высокую инфекционную нагрузку.
Внимание! Процедура должна быть полностью оправдана. В случае, если результаты не повлияют на диагноз и состав лечения, ее назначать не будут.
Противопоказания к проведению операции:
- нарушения системы свертывания крови;
- местные кожные инфекции и воспаления;
- аномалии развития шейного отдела (при биопсии шейных узлов);
- беременность;
- аллергия на анестетики.
Подготовка к процедуре
Подготовка начинается со всесторонней консультации общих и профильных специалистов – терапевта, онколога, иммунолога, гематолога. Предварительно делают необходимые анализы:
- общий и биохимический анализ крови;
- тесты на наличие инфекций;
- ультразвуковое обследование области лимфоузла.
Дополнительно назначают тест на свертываемость крови для исключения противопоказаний. О наличии аллергии и принимаемых препаратах пациент должен уведомить врача заранее – это позволит избежать непредвиденных реакций организма во время операции.
На заметку! В случае, если процедура проводится под общим наркозом, подготовка включает 8-часовый отказ от пищи и воды. Пациент при этом поступает в клинику накануне вечером и проходит консультацию с анестезиологом.
Методы биопсии лимфоузлов
Различают три способа извлечения биоматериала для дальнейшего исследования:
- тонкоигольная биопсия – для жидких сред с клеточными элементами;
- пункционная толстоигольная (режущая) биопсия – для получения малых объемов тканей;
- открытая операция с иссечением.
Пункционная биопсия
Пункция лимфоузла – это инъекционный прокол в области патологически измененного узла с целью исследовать его содержимое, откачать гной (при гнойных лимфаденитах), промыть или ввести лекарство. Однако в современной медицине под этим понятием подразумевают лишь получение жидкого содержимого с клеточными элементами. Операцию выполняют тонкой иглой. Она не травмирует ткани, не оставляет шрамов и проводится без анестезии.
В более редких случаях под пункцией лимфоузла могут подразумевать пункционную биопсию лимфоидной ткани, когда для укола используют более толстую иглу. Она более болезненна, поэтому требует дополнительной анестезии.
Оба вида пункции выполняют в процедурном кабинете.
Порядок действий:
- Пациента размещают на кушетке, уложив в положении с наилучшим доступом к лимфоузлу.
- Место укола обрабатывают антисептиками. Наличие анестезии зависит от типа выбранной методики: при тонкоигольной пункции анестетики не используют, при толстоигольной показано местное обезболивание.
- Для пункции используют стерильный одноразовый шприц на 20 мл с просветом иглы до 1,5 мм (для толстоигольной – со специальной режущей иглой).
- Нужный лимфоузел обхватывают пальцами руки и вводят иглу, после чего отсасывают необходимый объем содержимого. Положение иглы могут несколько раз менять для получения клеточного материала из различных зон пораженной ткани.
- Когда необходимый объем биоматериала набран, шприц отсоединяют и только затем извлекают иглу. Место пункции обрабатывают антисептиком и закрывают пластырем.
Пункции лимфоузла для повышения диагностической точности выполняют под контролем УЗИ или рентгена. Это позволяет выбрать участки без некротических изменений с достаточным объемом жидкого материала, а также проследить границы вероятной опухоли для получения материала со всех ее участков.
Биопсия методом иссечения тканей
В отличие от пункции, биопсия скальпелем предполагает открытое хирургическое вмешательство. Процедура более травматична, оставляет после себя рубцы и проводится под местной анестезией. Ее основная задача – получить часть тканей органа или весь орган для дальнейшего изучения. Процедура не представляет для врача особой сложности, но проводится только в крайних случаях, когда иной способ диагностики невозможен. Операция занимает не более часа.
Порядок действий:
- Пациента располагают лежа на спине с открытым доступом к нужному лимфоузлу.
- Делают анестезию – местную или общую. Кожу обрабатывают антисептиком.
- Делают надрез длиной до 6 см и аккуратно высвобождают подходящие лимфоузлы из окружающих тканей.
- Перевязывают питающие узел лимфатические и кровеносные сосуды и отсекают нужный участок ткани.
- Ушивают рану, оставляя дренаж.
На полное заживление тканей уходит примерно месяц. Дренаж удаляют на 2–4 день, швы снимают по истечение недели. Все это время пациент должен посещать плановые перевязки в условиях клиники.
Возможные последствия биопсии и ее значение для диагностики
Последствия подобных исследований лимфатической системы неоднозначны. С одной стороны они позволяют четко определиться с диагнозом пациента и назначить максимально точное лечение. С другой – при наличии метастаз в области исследования возникает серьезный риск, что процедура поспособствует распространению злокачественного процесса. Кроме того, осложнение может дать сама операция. При недостаточном внимании врача есть риск повредить прилегающие нервы, лимфатические и кровеносные сосуды, органы (например, плевральный листок). А это может влечет за собой эмболию тканей, кровотечение, инфекции.
Пункция и биопсия лимфоузла помогают уточнить характер патологического процесса, определить его тип и скорость развития, на основании полученных данных вынести точный диагноз и назначить наиболее подходящее лечение. Однако в тяжелых ситуациях их неоправданное использование может «выйти боком» для здоровья пациента. Таким образом, диагностикой организма и выполнением подобных процедур должны заниматься только профильные врачи с высоким уровнем квалификации и большим опытом работы.
Источник