Повреждение лимфы при операции
Лимфорея – это состояние, при котором лимфа вытекает на поверхность тела или в его полости. Развивается при ранениях крупных лимфатических протоков, операциях в зонах, богатых лимфатическими сосудами, спонтанном разрыве измененных сосудов на фоне ряда заболеваний. При наружных повреждениях выделяется прозрачная, затем мутная жидкость. При внутреннем истечении лимфы возникает воспалительный процесс. Лимфорея диагностируется с учетом анамнеза, данных осмотра, рентгенографии, лимфографии, плевральной пункции, лапароцентеза и других исследований. Лечение – тампонада или перевязка сосуда, инфузионная терапия.
Общие сведения
Лимфорея (lympha – влага, rhoe – течение), или лимфоррагия – достаточно редкое патологическое состояние. Может иметь травматическую или нетравматическую природу. Травматическая форма лимфореи чаще диагностируется у людей молодого и среднего возраста. Нетравматический вариант патологии выявляется преимущественно у пациентов средней и старшей возрастных групп. Незначительные потери лимфы не представляют опасности для организма. При массивной однократной лимфоррагии или хроническом истечении развивается истощение, возможен летальный исход.
Лимфорея
Причины лимфореи
Лимфоррагия является полиэтиологическим состоянием, возникает при травмах, операциях, некоторых заболеваниях. Основными причинами патологии считаются:
- открытые и закрытые травмы лимфатических сосудов значительного диаметра, чаще – грудного протока;
- случайное ранение сосудов или манипуляции на таких сосудах при операциях в некоторых анатомических зонах;
- разрыв измененных сосудов при лимфангиэктазиях, сосудистых опухолях, закупорке раковыми эмболами, особенно на фоне лимфостаза и лимфангиита.
Изменения хилезных сосудов с повышением вероятности их разрыва и развитием лимфореи могут наблюдаться как в области конечностей, так и в стенке внутренних органов, например, кишечника или мочевого пузыря. Хроническая недостаточность кровообращения ведет к формированию общей лимфедемы, при которой застой лимфы и поражение сосудов возникают во всех органах и системах.
Патогенез
Лимфатическая система дополняет кровеносную, участвует в обменных процессах, обеспечивает дренажную функцию, выводя из тканей воду и различные соединения. При нарушении целостности лимфатического сосуда организм теряет жидкость, белки, жиры и минералы, что приводит к обезвоживанию, нарушениям метаболического равновесия и истощению.
Классификация
Наряду с истечением хилезной жидкости наружу выделяют следующие варианты лимфореи:
- лимфоцеле – лимфа скапливается в тканях;
- хилоторакс – жидкость выявляется в плевральной полости;
- хилоперикард – лимфа вытекает в полость перикарда;
- хилоперитонеум – жидкость обнаруживается в брюшной полости.
Выделение лимфы с мочой вследствие ее истечения в мочевыводящие пути называется хилурией, просачивание через стенку кишечника приводит к развитию экссудативной энтеропатии.
Симптомы лимфореи
При наличии свежего открытого повреждения с нарушением целостности сосуда наблюдается выделение капель или истечение струйки прозрачной жидкости. При одновременном ранении кровеносных сосудов цвет отделяемого колеблется от слегка розоватого до почти красного. При отсутствии медицинской помощи через несколько дней рана инфицируется, вследствие чего хилезная жидкость становится мутной.
Формирование хилоперикарда сопровождается набуханием шейных вен, расширением границ сердца при перкуссии, ослаблением сердечных тонов при аускультации, возникновением или усилением проявлений сердечной недостаточности. При большом количестве жидкости в полости перикарда возможны гипотония, одышка, повышение венозного давления.
Незначительный хилоторакс протекает бессимптомно. При значительном объеме плеврального выпота отмечается дыхательная недостаточность, проявляющаяся одышкой и цианозом. Скопление менее 1 литра лимфы в области брюшной полости визуально не определяется. При хилоперитонеуме большего объема живот увеличивается, в положении стоя отвисает книзу, в положении лежа распластывается в стороны. В боковых отделах обнаруживается притупление перкуторного звука.
Хилурия проявляется окрашиванием мочи в молочно-белый цвет. При экссудативной энтеропатии наблюдаются стеаторея и хроническая диарея. При длительном выделении лимфы в кишечник определяются симптомы мальабсорбции. Если лимфорея в естественные полости и просвет полых органов развивается при сердечной недостаточности, у пациентов выявляются периферические отеки.
Осложнения
Значительные потери лимфоцитов при лимфорее могут стать причиной вторичного иммунодефицита. Из-за попадания бактерий в наружных ранах развивается инфекционный воспалительный процесс. При накоплении лимфы в естественных полостях (плевральной, брюшной, перикардиальной) нарушается работа внутренних органов, возникает асептическое хилезное воспаление. Массивные однократные или стойкие хронические потери лимфы приводят к кахексии.
Диагностика
В зависимости от причины развития лимфореи диагностикой данной патологии могут заниматься торакальные хирурги, онкологи, кардиологи и другие специалисты. Диагноз наружной лимфоррагии выставляют на основании анамнеза, жалоб и результатов физикального осмотра. При внутренних потерях лимфы необходимы дополнительные исследования. С учетом локализации лимфореи могут быть назначены следующие процедуры:
- Рентгенография. При хилотораксе в нижних отделах грудной клетки обнаруживается горизонтальный уровень жидкости, затемнение гомогенное. При хилоперитонеуме наблюдается высокое стояние и ограничение подвижности диафрагмы.
- УЗИ. Эхокардиография позволяет подтвердить наличие жидкости в перикардиальной полости и примерно определить ее количество. УЗИ плевральной полости предоставляет информацию о наличии и объеме хилоторакса.
- Пункции полостей. Требуются для уточнения характера жидкости. Хилоторакс подтверждают путем плевральной пункции. При хилоперикарде выполняют пункцию сердечной сумки, при хилоперитонеуме проводят лапароцентез.
- Лабораторные исследования. В моче (хилурия) или каловых массах (экссудативная энтеропатия) обнаруживаются следы лимфы.
- Лимфография. Рентгеноконтрастное исследование дает возможность оценить состояние лимфатической системы, выявить блоки, определить уровень повреждения сосуда.
Постановка диагноза наружной лимфореи обычно не представляет затруднений. Лимфоррагию в полости тела необходимо дифференцировать со скоплением других жидкостей. Хилоторакс отличают от гидроторакса, плеврита, гемоторакса. Хилоперитонеум дифференцируют от различных вариантов асцита, хилоперикард – от гемоперикарда и экссудативного перикардита.
Лечение лимфореи
Пациента госпитализируют в стационар по профилю основного заболевания. Тактика лечения определяется локализацией лимфоррагии. Применяются следующие методики:
- Наружная периферическая лимфорея. При незначительном выделении хилезной жидкости накладывают давящую повязку, при недостаточной эффективности данного метода лечения выполняют тампонаду. Прошивание или коагуляция сосуда требуются редко.
- Хилоторакс. Проводят плевральные пункции, при отсутствии результата требуется перевязка грудного протока с использованием торакотомии или торакоскопии.
- Хилоперитонеум. Производят аспирацию лимфы путем лапароцентеза. Неэффективность лечения является показанием к лапаротомическому или лапароскопическому хирургическому вмешательству.
- Хилоперикард. Осуществляют пункции перикарда. При упорном течении необходима торакоскопия или торакотомия для перевязки лимфатического сосуда.
План лечения экссудативной энтеропатии и хилурии определяют с учетом характера и распространенности патологии сосудов. Консервативное лечение всех видов лимфореи предполагает инфузионную терапию с возмещением недостатка жидкости, питательных веществ и микроэлементов. При рецидивирующей лимфорее вследствие блокировки лимфооттока проводят реконструктивные вмешательства.
Прогноз
При незначительных повреждениях и быстрой остановке лимфореи в случае острых состояний прогноз благоприятный. Лимфоррагия, развившаяся на фоне хронических патологий лимфатической системы, труднее поддается лечению, особенно в случае распространенных поражений сосудов. При стойкой массивной лимфорее прогноз серьезный, возможна гибель пациента вследствие истощения и обменных нарушений.
Профилактика
Предупреждение операционных повреждений предусматривает соблюдение техники вмешательств, аспирационное дренирование раны или наложение давящей повязки после удаления регионарных лимфоузлов в ходе онкологических операций. Необходимо своевременное выявление и лечение состояний, которые могут привести к развитию лимфореи.
Источник
В этой главе рассказывается о том, что причины нарушения функции лимфатической системы (т.е. её недостаточности) могут быть совершенно различными. Существует два главных пути возникновения данной проблемы:
2.1. Первичная лимфедема.
Первичная лимфедема возникает по разным причинам. Например, могут отсутствовать вышеупомянутые лимфатические капилляры (т.е. наблюдается т.н. аплазия первичных лимфатических сосудов); в таких случаях лимфатическая жидкость образуется в очень ограниченном объёме.
Причиной заболевания может быть также недостаточное количество лимфатических сосудов или их гипоплазия. Тем самым пропускная способность лимфатических сосудов становится недостаточной, чтобы выводить накопившиеся шлаки. Кроме этого, в комбинации с первичной лимфедемой могут происходить дальнейшие нарушения.
Причиной первичной лимфедемы чаще всего становится врождённый дефект развития лимфатических сосудов.
Как уже говорилось, признаком нарушения функции лимфатической системы является опухание, которое называется лимфедема. Не всегда лимфедема возникает сразу, она может появиться позже вследствие перманентной перегрузки ещё функционирующих лимфатических сосудов. Если первичная лимфедема начинается между 1-м и 35-м годами жизни, специалисты определяют её как Lymphoedema praecox (т.е. ранняя лимфедема); если она появляется после 35, её называют Lymphoedema tardum (т.е. поздняя лимфедема). Бывают случаи, когда опухлость заметна уже при рождении (т.н. врождённая лимфедема). Первичная лимфедема может возникать спорадически или семейно-наследственным путём.
2.2 Вторичная лимфедема.
Всё, что повреждает здоровую лимфатическую систему, может в самом неблагоприятном случае привести к постоянным нарушениям и в конечном итоге к вторичной лимфедеме. Это могут быть не только ушибы или вывихи, но и, например, заражение различными грибками, бактериями, вирусами, червями, особенно во время пребывания в некоторых тропических странах. Однако на Западе самой распространённой причиной заболевания является лечение злокачественных опухолей. Многие раковые клетки имеют свойство перемещаться по лимфатическим сосудам в ближайшие лимфатические узлы, вследствие чего в лимфоузлах образуются метастазы. Поэтому необходимо удалить из поражённой области не только опухоль, но и лимфатические узлы, тем самым сознательно идя на повреждение лимфатической системы. Удалённые лимфоузлы проверяются на наличие раковых клеток, и затем по результатам проверки принимается решение о назначении медикаментозного лечения или лучевой терапии.
Зачастую причиной вторичной лимфедемы становится удаление лимфоузлов, напр. в подмышечной впадине при раке груди.
Лучевая терапия в свою очередь тоже неблагоприятно сказывается на лимфатических сосудах. При назначении этого лечения в центре внимания должно быть успешное лечение рака.
Вследствие удаления лимфоузлов нарушается отток лимфы. Если, к примеру, удалены лимфоузлы из подмышечной впадины, нарушается отток лимфы из руки. Если же удалены лимфоузлы в паху, тем самым нарушается отток лимфы из ноги и из половых органов. В зависимости от личной предрасположенности – и, к сожалению, это нельзя предвидеть – организм находит возможности до определённой степени компенсировать наносимый ему вред. Лимфатические сосуды, например, могут увеличить свою мощность путём своего разветвления, либо может образовываться анастомоз в другие лимфатические сосуды или даже в вены. Разумеется, уже только из-за того, что лимфоузлы не восстанавливаются, остаются некоторые ограничения. В зависимости от того, насколько хорошо действует эта компенсация и насколько сильно нагружена лимфатическая система в целом, возможны самые разные варианты развития событий. Так, лимфедема может вообще не появиться. Однако может быть и так, что лимфедема образуется либо вскоре после оперативного вмешательства, либо по прошествии многих лет.
Источник
Лимфаденэктомия – это операция, во время которой удаляются лимфатические узлы. Данный вид хирургического вмешательства не является самостоятельной операцией и проводится в рамках хирургического противоопухолевого лечения. Собственно лимфаденэктомия является одним из главных критериев, который отличает обычную хирургическую операцию от онкологической.
Показания к лимфаденэктомии
Особенностью злокачественной опухоли является способность к метастазированию – распространению за пределы очага первичной локализации. Большинство злокачественных опухолей эпителиального происхождения распространяются с током лимфы, перемещаясь по лимфатическим сосудам. Сначала поражаются близлежащие узлы, их называют лимфоузлами первого порядка. Затем процесс распространяется дальше, захватывая более отдаленные коллекторы.
Удаление лимфатических узлов позволяет сдержать или даже предотвратить метастатическое распространение рака, поэтому такие вмешательства проводятся в рамках радикальных хирургических операций. Это очень кропотливая и скурпулезная работа, которая может занять больше времени, чем непосредственное удаление первичного опухолевого очага.
Все удаленные лимфоузлы направляются в лабораторию, где подвергаются морфологическому исследованию на предмет наличия метастазов. Эти данные необходимы для окончательного определения стадии заболевания, поскольку от этого может зависеть план дальнейшего лечения.
Противопоказания к лимфаденэктомии
Лимфаденэктомия – это обширная травматичная операция, которая может привести к тяжелым осложнениям. Поэтому ведутся исследования, которые позволят более избирательно подходить к отбору пациентов, которым она показана в обязательном порядке.
Одной из таких разработок является биопсия сторожевого лимфатического узла. Сторожевой узел – это лимфатический узел, который первым оказывается на пути распространения опухоли. Его определяют с помощью процедуры картирования, например, вводя пораженные ткани красящее вещество или меченные изотопы. Выявленный сторожевой узел удаляют и отправляют на морфологическое исследование. Если данных о его злокачественном поражении не обнаружено,
то вероятность наличия метастазов минимальна, и лимфодисекция не показана. В противном случае проводят операцию в полном объеме.
Виды операции
Лимфаденэктомии классифицируются в зависимости от локализации первичного опухолевого очага:
- При раке молочной железы проводится подмышечная лимфодиссекция.
- При раке половых органов удаляют тазовые лимфоузлы.
- При раке наружных половых органов удаляют паховые.
- Медиастинальные ЛУ удаляются при раке легких или раке пищевода.
- Парааортальные лимфоузлы удаляются при раке кишечника и половых органов.
Подготовка к операции
Лимфаденэктомии редко проводятся как самостоятельное хирургическое вмешательство, традиционно она является этапом радикального хирургического удаления опухоли. В рамках подготовки к операции пациент проходит обследование, направленное на определение стадии заболевания. Как правило, для этого используются лучевые методы визуализации — УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ КТ. Также может применяться биопсия сторожевого лимфоузла. Кроме того, необходимо стандартное обследование, как перед любой операцией — анализы, ЭКГ, консультации узких специалистов.
Методика проведения лимфаденэктомии
Лимфаденэктомии могут выполняться открытым и эндоскопическим доступом. При открытом способе рассекаются ткани, удаляются лимфоузлы с окружающей их жировой клетчаткой, и полученный материал отправляется для морфологического исследования. Рану послойно ушивают. При эндоскопической технике все манипуляции производятся через небольшие проколы, в которые вставляются видеокамера и манипуляционные инструменты.
При удалении лимфоузлов используются следующие принципы:
- Принцип зональности — лимфатические узлы удаляются в пределах одной анатомической зоны.
- Принцип футлярности — узлы удаляются в пределах анатомических футляров. Это предотвращает метастазирование.
- Принцип моноблочности — лимфоузлы удаляются совместно с окружающими тканями. Это предотвращает интраоперационное метастазирование.
Реабилитация после лимфаденэктомии
Главными функциями лимфатической системы является борьба с чужеродными для организма агентами и выведение лишней жидкости. При удалении лимфатических узлов могут возникнуть проблемы с удалением жидкости, что приводит к развитию лимфедемы — лимфатическому отеку или лимфостазу.
Чтобы этого избежать, пациентам дается ряд рекомендаций, которых следует неукоснительно придерживаться:
- Выполнять лечебную гимнастику в соответствии с полученными инструкциями.
- Приподнимать конечность со стороны которой была выполнена лимфаденэктомия во время сна.
- Избегать повреждения кожи.
- Возвращаться к повседневной активности постепенно, по мере восстановления работоспособности.
После лимфаденэктомии
Главным осложнением после удаления лимфатических узлов является лимфедема — лимфатический отек. Он может образоваться на конечностях или туловище с той стороны, где выполнялось удаление лимфатических узлов.
При этом в пораженном сегменте возникает чувство тяжести, ломота, нарушение подвижности, изменение кожи (отечность, появление вдавлений и ямок). В тяжелых случаях возможно образование слоновости конечности.
К сожалению, не существует правил, которые могли бы полностью предотвратить развитие лимфедемы, но есть рекомендации, которые уменьшают такую вероятность:
- Предотвращение развития инфекций. При инфекционных процессах происходит активация иммунной системы и увеличение продуцирования лейкоцитов и лимфатической жидкости, соответственно важно не допускать развития таких событий. Нужно следить за состоянием кожи, избегать порезов, проколов, ожогов, не использовать обрезной маникюр, травматичные методы эпиляции.
- Регулярное выполнение физических упражнений.
- Поддержание здорового веса тела.
- Отказ от использования ювелирных украшений на стороне поражения, часов и других предметов, которые могут повредить кожу.
При развитии отечности, покраснения и локальном повышении температуры необходимо обратиться к врачу.
Прогноз
Удаление лимфатических узлов проводится по жизненным показаниям. Это позволяет снизить вероятность распространения злокачественной опухоли и провести радикальное хирургическое вмешательство. Для многих пациентов это единственный способ избавиться от рака.
Врачи Европейской клиники проводят лимфаденэктомию в соответствии с современными стандартами лечения с учетом особенностей конкретного клинического случая.