После высокой температуры у ребенка появились лимфоузлы

Увеличение лимфоузлов – симптом серьезных болезней.

Больные часто спрашивают, что делать, если увеличился или воспалился лимфатический узел под мышкой, на шее, в паховой области, в других местах тела, и как уменьшить его размер. Проблема в том, что многие путают причину и следствие.

Увеличение лимфоузлов (лимфаденит, лимфаденопатия) – сигнал, указывающий на неблагополучие организма, поэтому уменьшить размер узла можно, только устранив причину его увеличения. Если в паху, под мышкой или другой зоне обнаружились странные «шишечки», нужно срочно обратиться к врачу. Это организм подает сигнал SOS, который ни в коем случае нельзя игнорировать.

Как работает лимфатическая система и почему увеличиваются лимфоузлы

Лимфатическая система охватывает практически весь организм, выводя лимфу из органов и тканей в кровяное русло. Этот процесс называется лимфообращением. Таким образом регулируется объем и состав тканевых жидкостей. Кроме того, с помощью лимфы транспортируются биологически активные вещества.

Лимфатическая система состоит из сосудов, узлов и протоков. Начинается она с капилляров – мелких сосудистых образований, которые есть практически в любой ткани, кроме нервов, костей и самого верхнего слоя кожи. Лимфатические капилляры тоньше кровеносных, имеют очень проницаемые стенки и могут растягиваться, забирая большой объем межклеточной жидкости.

Капилляры сливаются в лимфатические сосуды, по ходу которых расположены лимфоузлы, состоящие из лимфоидной ткани. Лимфатические узлы могут быть разных размеров – от мелких с просяное зернышко до крупных, достигающих размера большой фасоли. Лимфоузлы играют роль фильтра – протекающая через них лимфа фильтруется и обеззараживается при помощи антител.

Сосуды соединяются между собой, образуя лимфатические протоки, которые впадают в крупные вены. Кровеносная и лимфатическая системы неразделимы, поскольку выполняют одну и ту же задачу – снабжение тканей питательными веществами, сбор отработанных шлаков, токсинов и других вредных веществ для последующего их выделения почками и печенью.

Однако лимфатическая система играет и другую очень важную роль – защитную. Лимфоциты, находящиеся в лимфе, уничтожают попавшие в органы и ткани микроорганизмы, не давая инфекции поразить весь организм. Если даже микробы попадут в кровоток, то лимфоидные клетки их уничтожат.

Так же реагирует лимфатическая система и на раковые клетки, которые совершенно справедливо считает чужеродными. В нашем организме постоянно появляются мутирующие клеточные структуры, но онкология развивается далеко не всегда, потому что лимфоциты уничтожают неправильно развитые клетки.

При нахождении в организме большого количества возбудителей требуется много лимфоцитов и антител – специальных соединений, необходимых для ликвидации инфекции. Повышенная нагрузка сказывается на состоянии лимфоузлов, в которых накапливаются лимфоциты, производящие антитела. Лимфатические узлы увеличиваются, становятся плотными, а иногда даже спаиваются между собой, образуя крупные конгломераты – «пакеты». 

Лимфаденопатия часто сопровождается лихорадкой, плохим самочувствием, головной болью, слабостью, разбитостью. Однако такое состояние может не давать никаких других симптомов, кроме увеличения лимфоузлов. Особенно часто бессмптомность наблюдается на начальных стадиях онкопатологий.

Увеличение лимфоузлов обычно сопровождается отеками лица и конечностей. Это вызвано нарушением лимфотока, при котором происходит скопление лимфы внутри тканей. Сочетание отечности и лимфаденопатии – опасный признак, указывающий на высокую вероятность онкологии и тяжелых инфекций.

Основные причины увеличения лимфоузлов

• Воспалительные процессы.
• Гнойные поражения кожи, подкожных структур и внутренних органов.
• Инфекции. Увеличение лимфоузлов наблюдается при сифилисе, гонорее, герпесе, генитальном туберкулезе, паховом лимфогранулематозе, ВИЧ.
• Заражение паразитами – гельминтами (глистами), простейшими – амебами, малярийным плазмодием, токсоплазмами.
• Онкологические заболевания – рак, лейкоз, саркомы, лимфомы (рак лимфоузлов).
• Аутоиммунные поражения – болезни, при которых иммунная система воспринимает клетки собственного организма как чужеродные и начинает их атаковать. К таким заболеваниям относятся ревматизм, красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит (воспаление щитовидной железы), некоторые кожные патологии.
•  Аллергическая реакция.
• Вакцинация – лимфоузлы могут увеличиваться после проведения прививок как ответ на введение чужеродного белка и убитых возбудителей.

Типы лимфаденопатий

• Локальная – увеличение одного или нескольких смежных групп лимфоузлов, расположенных на одной или двух находящихся рядом анатомических областях, например на шее и ключице. Такое состояние часто возникает при различных инфекционных поражениях — фурункулах, абсцессах, мастите, карбункулах, половых инфекциях.
• Генерализованная – в этом случае поражаются лимфоузлы в разных областях тела. Такое состояние характерно для инфекций – краснухи, ветрянки, инфекционного мононуклеоза. Большое количество лимфоузлов поражается при лейкозе (раке крови), лимфогранулематозе (лимфоме) – раке лимфатических узлов, ревматизме и нарушениях иммунитета.

Переход локальной формы в генерализованную говорит о распространении болезни и неспособности иммунитета подавить болезнь.

Почему при раке увеличиваются лимфоузлы

По мере роста раковой опухоли ее клетки начинают вымываться в лимфу, попадая в лимфатические капилляры, а затем в лимфоузлы, находящиеся ближе всего к очагу поражения. Врачи их называют сторожевыми. Лимфоциты пытаются уничтожить злокачественные клетки, но, как правило, безрезультатно. В итоге в лимфатическом узле начинает расти очаг опухоли (метастаз).

Пробив защиту первого уровня в виде сторожевых лимфоузлов, раковые клетки распространяются дальше в отдаленные части лимфатической системы, а затем – в органы и ткани. В результате опухоли начинают расти далеко от первичного очага – в печени, легких, головном мозге. У раковых больных на УЗИ обнаруживаются увеличенные лимфоузлы в самых разных частях тела.

Чем больше опухоль, тем выше вероятность поражения лимфоузлов. Иногда лимфаденит возникает раньше обнаружения опухолевого очага и является основным симптомом, с которым больные обращаются к врачу.

Размеры опухоли и вероятность поражения сторожевых лимфоузлов

При различных типах рака поражаются разные группы лимфоузлов, которые можно прощупать самостоятельно.

Заболевания, вызывающие увеличение лимфатических узлов

Увеличенные лимфоузлы также могут обнаруживаться во время проведения ультразвуковой диагностики. Такой симптом возникает при раке кишечника, поджелудочной железы, внутренних половых органов, мочевого пузыря, простаты, легких, пищевода, молочной железы, лейкозах, лимфомах.

Что делать при увеличении лимфоузлов

В первую очередь, нельзя заниматься самолечением. Рецепты из Интернета и прием антибиотиков не дают положительного эффекта, поскольку неизвестно, чем вызвана лимфаденопатия, и непонятно, чем ее лечить.

Нельзя греть, прикладывать примочки и разминать лимфатические узлы. Это вызовет распространение инфекции по всему организму, приведя к заражению крови, распространению опухоли и другим осложнениям.

При увеличении хотя бы одного узла нужно обратиться к врачу – гинекологу, урологу или другому специалисту. Во время приема проводится осмотр с определением следующих параметров лимфоузлов:

• Размера. Достаточно относителен, поскольку зависит от возраста и состояния больного. Патологически измененные узлы, как правило, не только увеличены, но и болезненны.
• Консистенции. Плотные, как камень, лимфоузлы практически всегда обозначают метастазы рака, а более мягкие свидетельствуют о различных инфекциях. При гнойных поражениях они даже могут быть размягченными. Спаянные пакеты лимфоузлов указывают на рак, туберкулез и некоторые венерические инфекции.
• Локализации. Местонахождения увеличенных узлов. От этого зависит последующее обследование.

Больному назначаются:

• Общий анализ крови с развернутой формулой лейкоцитов – инфекционные процессы характеризуются увеличением количества лимфоцитов, общего числа лейкоцитов и ускорением СОЭ. При аллергических поражениях повышается концентрация эозинофилов. При онкопатологиях обнаруживаются ускорение СОЭ, лейкоцитоз, анемия (уменьшение концентрации гемоглобина и эритроцитов).
• Биохимический анализ крови на максимальное количество показателей позволяет оценить функцию внутренних органов, заподозрив воспалительный или онкологический процесс.
• Общий анализ мочи сдается для выявления болезней мочеполовой сферы, в том числе венерических.
• Мазок из половых путей и шейки матки у женщин выявляет ЗППП и инфекционные процессы. Для обнаружения скрытых и нетипично протекающих инфекций применяется ПЦР-диагностика – поиск возбудителя по ДНК.
• Анализ кала, выявляющий паразитирование гельминтов и простейших.
• УЗИ области, где предположительно может находиться патологический очаг. В зависимости от места увеличения лимфоузлов назначается УЗ-диагностика молочных желез, малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства.
• Пункция лимфоузлов, позволяющая определить метастазы рака. При гистологическом (клеточном) исследовании можно обнаружить даже тип опухоли, которая вызвала метастаз.

Лечение

Лечение зависит от выявленного заболевания. При инфекционных процессах показаны антибиотики, противовирусные, общеукрепляющие, иммуностимулирующие препараты.

При гнойных патологиях назначаются антибиотики в сочетании с хирургическим лечением: вскрытие гнойника, удаление нездоровых тканей.

При ревматизме и других заболеваниях, поражающих весь организм, назначается лечение, специально разработанное для определённых болезней. Уменьшение лимфоузлов свидетельствует об улучшении состояния пациента.

При инфекциях назначаются препараты, убивающие возбудителя и улучшающие работу иммунной системы.

При онкологических заболеваниях показано хирургическое лечение, химио-, лучевая и гормонотерапия. Пораженные лимфоузлы часто удаляют, чтобы не допустить распространения раковых клеток.

Увеличение лимфоузлов – опасное состояние, требующее срочной врачебной диагностики. В этом случае счет идет на дни – любое промедление отрицательно сказывается на состоянии здоровья, а иногда может привести к печальному финалу.

Причиной увеличения лимфоузлов в большинстве случаев являются процессы, не связанные с гемобластозами: чаще всего это общепедиатрические, инфекционные, иммунные и другие состояния

Тот факт, что врач-педиатр достаточно часто обнаруживает у своих пациентов увеличенные лимфатические узлы (ЛУ) и ему приходится в сжатые сроки находить ответ на вопросы «почему?» и «что делать?», позволяет обойтись без длинного введения. Так, при проведении педиатрического скрининга и последующего анализа 1607 диагнозов острых и хронических заболеваний у детей и подростков в возрасте 5 — 17 лет выявлено, что болезни ЛУ обнаружены в 3,35% случаев [6]. Традиционно при обнаружении увеличенных ЛУ, не учитывая другие составляющие этого синдрома (анамнез, общую клиническую картину, местную симптоматику), педиатр думает об онкогематологическом заболевании. Вследствие этого такие больные составляют 40% всех пациентов онкогематологов [7], что представляется неоправданным. Частота впервые выявленных случаев онкогематологических заболеваний в нашей стране невелика. Заболеваемость острыми лейкозами составляет 4,0 — 5,0 случаев на 100 000 детей в год, неходжкинскими лимфомами — 0,9 — 1,1 на 100 000 детей в год. Отсюда понятно, почему подавляющая масса детей с увеличенными ЛУ с приемов гематологов возвращаются к педиатрам с диагнозом лимфаденит. То есть причиной увеличения ЛУ в большинстве случаев являются процессы, не связанные с гемобластозами: общепедиатрические, инфекционные, иммунные и другие состояния. Исходя из вышесказанного, мы решили представить нашу точку зрения на синдром увеличения лимфатических узлов.

Рисунок 1. Подчелюстные лимфатические узлы при лимфогранулематозе (УЗИ, 7,5 МГц)

Рисунок 2. Подчелюстной узел при туберкулезе (УЗИ, 7,5 МГц)

Увеличение ЛУ может быть результатом лимфаденита (ЛА) и лимфаденопатии (ЛАП).

ЛА — воспаление лимфатических узлов, возникающее как осложнение после различных гнойно-воспалительных заболеваний и специфических инфекций (туберкулез, актиномикоз, чума и др.). ЛА, как правило, представляет собой вторичный процесс.

ЛАП — системное увеличение лимфатических узлов, не связанное с воспалением (воздействие некоторых медикаментов, пролиферация, метастазирование и т. п.).

Эпидемиология ЛА и ЛАП не разработана. Можно только отметить, что, по данным И. С. Тарасовой [6], при сплошных массовых исследованиях детей Брянской области ЛА встречается, как и следовало ожидать, несколько чаще (1,86% среди всех осмотренных), чем ЛАП (1,49% от общего контингента).

Методы исследования ЛУ должны быть максимально стандартизованы. В клинической практике оценивают жалобы (местная болезненность, местное или общее повышение температуры, общесоматические жалобы), анамнез (эпиданамнез, давность появления, локализация увеличенных ЛУ в одной или нескольких группах, одновременное их увеличение или постепенное, скорость манифестации болезни и т. д.). Особое значение имеет осмотр больного. Наряду с тщательным общепедиатрическим осмотром по системам необходимо обратить внимание на число измененных ЛУ и их локализацию по группам. Размеры лимфоузлов должны оцениваться только объективно: в миллиметрах или сантиметрах. Принятое в нашей стране и широко рекомендуемое в отечественной литературе сравнение размеров ЛУ с зерном, горохом, вишней, лесным или грецким орехом нерационально, дает несопоставимые результаты и должно быть изжито. Необходимо тщательно фиксировать соотношение увеличенных ЛУ между собой. Например, расположение ЛУ по типу «солнечной системы» (один большой ЛУ в центре и по периферии от него ЛУ меньшего диаметра) типично для туберкулезного лимфаденита [2]. ЛУ могут быть эластичными, плотными, с явлениями флюктуации. Обязательно описывается спаянность ЛУ с соседними узлами и окружающими тканями, наличие или отсутствие болезненности при пальпации. Необходимо осмотреть и описать состояние всех доступных ЛУ: затылочных, подчелюстных, передних и задних шейных, над- и подключичных, подмышечных, локтевых, паховых, подколенных. Данные осмотра и пальпации дополняются, подтверждаются и уточняются инструментальными методиками. Прежде всего это методы неинвазивной визуализации, использующиеся для изучения глубоко расположенных ЛУ. Они позволяют точно определить размеры ЛУ, изменения групп ЛУ, недоступных осмотру и пальпации, характеристики капсулы, спаянность, топографические особенности, внутреннюю структуру; исключить состояния, симулирующие увеличение ЛУ (опухоли, не исходящие из ЛУ, гематомы, аномалии почек и т. п.). Крайне важно получение информации о состоянии печени и селезенки. На первом месте по доступности и быстроте получения информации стоит эхография (УЗИ). ЛУ диаметром менее 1,5 см по плотности приближаются к окружающей жировой ткани, визуализируются редко, ограничить их опухолевое поражение от иных причин увеличения только по данным УЗИ практически невозможно. Такие ЛУ наблюдаются прежде всего при инфекционных процессах, реактивных поражениях, а у детей с гемобластозами — в состоянии полной ремиссии. ЛУ диаметром 1,5 — 2 см хорошо визуализируются в случае, если они проецируются на эхонегативные структуры или изменяют обычные топографо-анатомические соотношения. Весь спектр УЗИ-изменений может быть сведен к нескольким основным группам [3].

1. Увеличение отдельных ЛУ оценивается как небольшое, если они не теряют своей обычной УЗИ-картины, сохраняют капсулу, четкость и ровность контура, не изменяют топику органа. Такой тип характерен для инфекционных поражений, особенно туберкулеза, вирусного гепатита, коллагенозов, иммунодефицитов, гемобластозов у детей низкой группы риска.

2. Дальнейший рост ЛУ приводит к появлению сливающихся между собой масс, оттесняющих сосуды. Наблюдается при гнойном расплавлении группы лимфоузлов, при гемобластозах, метастазирующих опухолях.

3. Сдавление или оттеснение внутренних органов. При этом может возникнуть гидронефроз за счет сдавления мочеточников, значительное смещение матки, мочевого пузыря. Типично для крайне неблагоприятных вариантов миелолейкозов, лимфом Ходжкина и неходжкинских лимфом.

УЗИ-заключения могут быть подтверждены компьютерной томографией (КТ). Дополнительно КТ позволяет уточнить структуру ЛУ, их топографические соотношения, обнаружить другие группы ЛУ.

Если поверхностные лимфоузлы есть смысл оценивать только эхографически, а мезентериальные и забрюшинные ЛУ практически одинаково хорошо выявляются методами УЗИ и КТ, то внутригрудные ЛУ выявляются почти исключительно рентгенологически.

Принятое в нашей стране и широко рекомендуемое в отечественной литературе сравнение размеров лимфоузлов с зерном, горохом, вишней, лесным и грецким орехом нерационально, дает несопоставимые результаты и должно быть изжито

Такие методы диагностики, как изотопная сцинтиграфия и лимфография, могут применяться по очень строгим показаниям в специализированных клиниках или ограниченно при динамических исследованиях и не используются в широкой практике.

Достоверное выявление причин увеличения ЛУ возможно лишь гистологическими методами. При этом материал должен быть получен только путем открытой биопсии ЛУ, хотя современные методики тонкоигольной биопсии позволяют получить достоверные результаты. Рекомендовавшаяся ранее пункционная биопсия дает очень большой процент ложно-положительных и ложноотрицательных результатов.

Увеличение ЛУ схематически [5, 11] можно представить (с описанием некоторых практически значимых, но малоизвестных форм) как связанное с инфекцией (ЛА) и не связанное с инфекцией (ЛАП).

1. ЛА вирусной природы.

• цитомегалия.
• инфекционный мононуклеоз.
• корь.
• краснуха.
• орнитоз.
• синдром Ардмора.

Инфекционное заболевание, вероятнее всего вирусной природы, пик заболеваемости наблюдается осенью, передается воздушно-капельным путем. Индекс контагиозности высокий, инкубационный период 3—10 дней. Начинается с фарингита, ринита, субфебрилитета. Протекает с генерализованным увеличением ЛУ, болезненной увеличенной печенью (реже — спленомегалией), миалгиями, болями в грудной клетке. Выздоровление без последствий.

2. ЛА при бактериальных инфекциях.

• кариес.
• абсцесс.
• болезнь кошачьей царапины. Вызывается Bortanella (Rochalimeae) hensella. Чаще доброкачественно протекающее со спонтанным выздоровлением двустороннее воспаление ЛУ (в т. ч. мезентериальных и внутригрудных) с общими и кожными неспецифическими симптомами, обусловленное ранениями кожи кошками, собаками, реже — посторонними острыми предметами. Описаны гранулематозный гепатит, спленомегалия, энцефалитические реакции, судорожный синдром [8, 10]. Наблюдается в основном у детей и подростков преимущественно поздней осенью и зимой.
• Боррелиоз. Известен как псевдолимфома. Лимфопролиферативное поражение ЛУ и кожи при заражении Borrelia burgdorferi после укуса клещами. Описаны переходы в злокачественные лимфомы.
• Туберкулез. Наряду с типичными формами туберкулеза следует помнить о т. н. атипичных микобактериозах. По данным Ф. Миллера [2], до 50% подчелюстных ЛА у детей до 5 лет вызываются атипичными штаммами микобактерий (в частности, типа avium), и вероятность микобактериального поражения ЛУ тем выше, чем младше ребенок (рис. 1).
• Сепсис.
• Аллергический субсепсис. Рассматривается и как вариант ювенильного ревматоидного артрита, т. н. болезнь Стилла.
• Сифилис. Темпы роста заболеваемости сифилисом детей значительно опережают аналогичный показатель у взрослых. Так, заболеваемость сифилисом среди взрослых возросла за 4 года в 15,8 раз, а среди детей — в 21 раз. 65,6% детей заразились половым путем [1].
• Генито-аноректальный симптомокомплекс — осложнение хронического ЛА при хламидиозе серотипов L1—L3 с перипроктитом, хронически рецидивирующими перианальными и промежностными свищами, стриктурами и фиброзом генитоуретрального трактов, элефатиазисом вульвы. Встречается в основном у больных женского пола.

3. ЛА при грибковых заболеваниях.

• гистоплазмоз.

4. ЛА при паразитарных заболеваниях.

• эхинококкоз.

5. ЛА при протозойных инфекциях.

• токсоплазмоз. Субклинический вариант — шейный подострый некротизирующий ЛА. Клинически — болезненный, чаще шейный ЛА, со спонтанной ремиссией через 3 — 6 месяцев, лихорадка, экзантема. Нейтропения. Гистологически — коагуляционные некрозы с гистиоцитарными и иммунобластными клетками без гранулем, без нейтрофилов. Дифференциальная диагностика проводится со злокачественными лимфомами, туберкулезом, гистиоцитозом, а по данным гистологии (васкулит) — с системной красной волчанкой.
• кала-азар.
• малярия.

Формы, не связанные с инфекциями (ЛАП)

1. ЛАП медикаментозная.

• производные гидантоина (дифенин и др.) — противосудорожные препараты. При таком осложнении терапии ЛАП рассматривается как аутоиммунобластная.
• аллопуринол (используется при лечении гиперурикемий, в т. ч. и при миелопролиферативных состояниях).
• противолепрозные средства (используются в гастроэнтерологии для лечения хронических колитов, в ревматологии — для лечения артритов и спондилоартритов, особенно ассоциированных с антигеном гистосовместимости HLA В-27).
• поствакцинальные.
• на фоне инородных тел.

2. При системных процессах в организме.

• коллагенозы (в этом случае наибольшее увеличение ЛУ регистрируется все-таки при инфицированных вариантах диффузных болезней соединительной ткани, то есть имеется сочетание ЛА и ЛАП).
• локальный опухолевидный амилоидоз. Традиционно описывается как патология исключительно взрослых [4]. Однако мы обнаружили эту форму диспротеиноза у 2 из 44 детей с системным амилоидозом. Локальный опухолевидный амилоидоз у наших пациентов протекал с выраженной общей параспецифической реакцией, что в сочетании с пальпируемым образованием в брюшной полости привело первоначально к ошибочному диагнозу лимфомы.
• амилоидоз Любарха, генетически детерминированный. Генерализованная ЛАП, ортостатическая гипотония, обструктивная инфильтративная кардиомиопатия, спленомегалия, нейропатия, туннельный синдром.
• синдром Дорфмана-Розаи (интермиттирующая доброкачественная лимфаденопатия). Вероятно аутоиммунное заболевание с доброкачественной пролиферацией плазмоцитов, гистиоцитов, фибробластов. Пик заболеваемости — в первые 10 лет жизни. Протекает с двухсторонним шейным, часто генерализованным увеличением ЛУ, лихорадкой, лейкоцитозом, узловатой эритемой. По нашим наблюдениям, при поражении внутренних органов прогноз плохой. Прогноз ухудшается при наличии одновременно иммунодисфункции (ускорение СОЭ, диспротеинемия).
• десквамативная эритродермия Лейнера. Вероятнее всего дефект хемотаксиса лейкоцитов и дефицит фрагмента комплемента С5. Заболевание манифестирует в первые 3 — 4 месяца жизни. Проявляется генерализованным увеличением всех лимфоузлов, вторичной эритродермией, дистрофией ногтей, анемией, рвотой, диареей. Чаще встречается при грудном вскармливании. Известны семейные случаи. Прогноз благоприятный.

3. Гранулематозы

• саркоидоз.
• аллергический гранулематоз Чарг — Штрауса. Сочетается с атопией в анамнезе. Проявляется в виде бронхиальной астмы, выраженной эозинофилии, ЛАП, нейропатии, кожных язв, поражения сердца, легких, кишечника и васкулита мелких артерий и вен.
• мультицентрический ретикулогистиоцитоз. Системное гранулематозное заболевание с образованием кожных узлов, деструктивным артритом, поражением внутренних органов. Протекает по типу псориатической артропатии.
• ретикулез липомеланотический (синдром Паутриера-Ворингера) — локализованное или генерализованное увеличение ЛУ как сопровождение дерматозов, прежде всего меланоэритродермии.

Рисунок 3. Атипичные гистиоциты в пунктате лимфатического узла при гистиоцитозе X. Окраска по Романовскому. X900

4. ЛАП при гемобластозах.

• острые лейкемии.
• неходжкинские лимфомы.
• ходжкинские лимфомы (по старой терминологии — лимфогранулематоз).
• болезнь альфа-тяжелых цепей (средиземноморская лимфома). Наблюдается в основном в детском и юношеском возрасте, клиника обусловлена тяжелым синдромом мальабсорбции, являющимся результатом лимфопролиферативных процессов с инфильтрацией тонкой кишки и мезентериальной ЛАП.
• болезнь гамма-тяжелых цепей. Обусловлена моноклональной гаммапатией, протекает по типу лимфопролиферативного системного заболевания.
• гистиоцитарные синдромы

5. ЛАП при метастазировании солидных опухолей в ЛУ.

6. Паранеопластические реакции [12].

• ПОЭМК-комплекс. Паранеопластический симптомокомплекс (особенно часто при склерозирующих плазмоцитомах) = полинейропатия + органомегалия + эндокринопатия + дисглобулинемия (М-градиент) + поражение кожи.

7. ЛАП при первичных иммунодефицитных состояниях (ПИД).

• общая вариабельная иммунная недостаточность.
• аутоиммунный лимфопролиферативный синдром.
• гранулематоз септический. Гетерогенная группа дефектов иммунитета, объединенных незавершенным внутриклеточным фагоцитозом каталазо-позитивных микробов в результате дефицита перекиси водорода и атомарного кислорода [11]. В настоящее время известны 4 различных молекулярных дефекта: а) Х-хромосомно связанный рецессивный дефект тяжелых цепей цитохрома В558; б) аутосомно-рецессивно наследуемый дефект легких цепей цитохрома В558; в) дефект 47 kd цитозолфактора; г) дефект 65 kd цитозолфактора. Клинические признаки: острые абсцедирующие инфекции кожи, легких, желудочно-кишечного тракта, ЛУ, печени, селезенки, вызванные каталазо-позитивными бактериями (стафилококки, энтеробактерии), а также аспергиллами; хроническое гранулематозное воспаление в желудочно-кишечном тракте и мочевыводящих путях с возможным стенозированием; снижение образования атомарного кислорода и перекиси водорода в ответ на растворимые и опсонированные раздражители.

Данные осмотра и пальпации лимфоузлов должны подтверждаться и уточняться инструментальными методами. Прежде всего методами неинвазивной визуализации, используемыми для изучения глубоко расположенных лимфоузлов

8. Генетически обусловленные ЛАП [9].

• синдром Клиппель — Треноне. Сочетание локальных лимфангиом и гемангиом.
• синдромы с наследственно обусловленными лимфатическими отеками. Синдромы Вевера-Смита и Мильроя.
• легочная мышечная гипертрофия — мышечный цирроз легкого. Разрастание гладкомышечных волокон периальвеолярно, перибронхиально, интерстициально, интерлобарно. Увеличение ЛУ ворот легких. ДД проводится с саркоидозом, туберкулезом, синдромами эмфиземы легких, альвеолярно-капиллярного блока. Диагноз верифицируется только гистологически.

9. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).

В процессе диагностики заболеваний, протекающих с увеличением ЛУ, объединяются усилия педиатров, инфекционистов, иммунологов, онкогематологов. Главная роль при этом отводится именно педиатру, так как большинство ЛА и ЛАП связано у детей с инфекционным процессом. В то же время нельзя настаивать на инфекционном генезе увеличения ЛУ, если двухнедельный курс антибиотикотерапии не привел к существенному улучшению клинико-лабораторной и инструментальной картины. В пользу онкогематологического генеза изменения ЛУ свидетельствует увеличение их диаметра до 4 см и более, каменистая плотность, бугристость, образование конгломератов ЛУ, их спаянность с окружающими тканями, внутригрудные конгломераты, особенно в верхнем средостении, внутрибрюшинные конгломераты.

Четкое знание многообразия причин увеличения ЛУ поможет педиатрам в диагностике и дифференциальной диагностике этого синдрома.

Литература

1. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1994 г. М., 1995. с. 43.
2. Миллер Дж. Туберкулез у детей и подростков. М.: Медицина, 1984. с. 296.
3. Назаренко О. Р. Сравнительная ценность эхографии в оценке состояния органов брюшной полости у детей с острым лимфобластным лейкозом. Автореф. дис. … к. м. н, М., 1997. с. 24.
4. Нихамкин Л. И. Локальный опухолевидный амилоидоз брыжейки. Архив патологии, 1966. 4. с. 76 — 78.
5. Самочатова Е. В., Владимирская Е. Б., Жесткова Н. М., Наволоцкий А. В. и др. Болезнь Ходжкина у детей. М.: Алтус. — 1997. 96.
6. Тарасова И. С. Клинико-гематологическая характеристика детей при различных дозовых радиационных нагрузках. Автореф. дис. … к.м.н. М., 1997. с. 25.
7. Чернов В. М., Финогенова Н. А., Шахталин В. В., Сидорович Г. И. Структура гематологической заболеваемости детей в г. Клинцы Брянской области. В кн.: Медицинские аспекты влияния малых доз радиации на организм детей и подростков. Обнинск — Москва, 1992. с. 92 — 95.
8. Dangman B. C., Albanese B. A., Kocia M. Cat scratch disease with fever of unknoun origin: imaging features and association with new causative agent Rochalimea