После операции дюкена через отверстие вытекает лимфа раздражает кожу
Операция Дюкена представляет собой удаление поверхностных и глубоких лимфоузлов пахово-бедренного района единым блоком с подкожной клетчаткой, участком широкой фасции бедра и резекцией большой подкожной вены.
Данное название хирургическое вмешательство получило по имени французского хирурга, который в 1934 году впервые применил этот метод. Произошло это почти 80 лет назад. Современные хирурги-онкологи проводят данную операцию более щадящими методами благодаря новейшим технологиям и аппаратуре. Операции Дюкена, Мельникова и других видных врачей, внесли большой вклад в развитие современной хирургии.
Показания
Данный метод терапии может быть назначен в случае развития злокачественной опухоли в половых органах, когда болезнь дошла до такой стадии, при которой появляются метастазы в лимфоузлах. Не стоит полагать, что хирургическое вмешательство не нужно, если при пальпации лимфоузлы остаются в своем естественном состоянии. Операция Дюкена и в этом случае необходима. Она назначается при раке вульвы, мошонки, полового члена, участков тела в области заднего прохода.
Кроме того, показаниями к операции Дюкена являются:
- Необходимость не допустить прогрессивного распространения метастаз на другие внутренние органы. Она назначается даже при небольших по размерам злокачественных опухолях на половых органах.
- Если нет возможности другими методами провести обследование опухоли на наличие метастаз, может назначаться операция Дюкена.
- Если после диагностики раковой опухоли в области половых органов были обнаружены увеличенные в размерах лимфоузлы.
Необходимость хирургического лечения при поражении пахово-бедренных и подвздошных лимфатических узлов метастазами
При хирургических лечебных процедурах при онкологии всегда необходимо удаление первичного новообразования вместе с регионарной лимфатической основой.
Для раковых опухолей внешних половых органов, ног, кожи живота, поясничной и ягодичной области регионарными лимфоузлами считаются пахово-бедренные, после чего процесс может переходить на тазовые. Бороться с поражением метастазами этого лимфатического коллектора нужно путем его удаления фасциально-футлярным способом в области подкожной жировой клетчатки с находящимися в ней лимфатическими узлами.
Если говорить о профилактической направленности техники операции Дюкена, то здесь все индивидуально. Необходимо учитывать следующие моменты:
- Непосредственная близость первичной опухоли и паховых лимфатических узлов.
- Наличие большой изъязвленной опухоли на ножке или широком основании.
- Наличие микроскопических показателей глубокой инвазии новообразования.
Противопоказания
Конкретных противопоказаний к данной методике нет. Чтобы снизить негативные последствия от операции Дюкена, необходимо строго придерживаться таких рекомендаций:
- Если показана основная операция по удалению опухоли, то иссечение лимфатической системы проводится не позднее двух недель после первичного хирургического вмешательства.
- На момент операции важна стабильность состояния больного, отсутствие у него простудных или других инфекционных заболеваний.
Подготовка к хирургическому вмешательству по методу Дюкена
Чтобы дать разрешение на хирургическое вмешательство, врач должен направить пациента на полное обследование и поставить предварительный или точный диагноз.
Перед пахово-бедренной лимфаденэктомией проводится такое обследование:
- Сдается общий и биохимический анализ крови.
- Выполняется электрокардиограмма.
- Проводится аллергенная проба.
- Определяется группа крови.
За неделю до операции Дюкена следует прекратить прием медикаментов с кроворазжижающим действием. Также нужно убрать из рациона продукты питания, которые могут вызвать повышенное газообразование или аллергические реакции. Всю неделю, предшествующую хирургическому вмешательству, желательно употреблять легкую пищу (основу рациона должны составлять полужидкие блюда).
Ход операции
Так как предстоит обширное хирургическое вмешательство, все действия врача осуществляются под общим наркозом.
Описание операции Дюкена:
- Разрез кожи первоначально делают на 3—4 см выше связки паховой области. Его ведут по ходу проекции пучка сосудов вниз к вершине бедренного треугольника (на 13—15 см ниже паховой связки).
- Кожу в совокупности с подкожной клетчаткой отделяют от внешнего края разреза до медиальной области портняжной мышцы, а от внутреннего — до медиального края продолговатой приводящей мышцы.
- При этом проводят тщательное удаление поверхностных лимфоузлов в бедренной области. А вот избыточное удаление подкожной клетчатки не делают, так как это вызывает некроз тканей.
- После рассечения жировой клетчатки и фасции в нижней угловой части раны определяют крупную подкожную вену бедра, перевязывают ее и пересекают. То же самое проделывают с большой подкожной веной. После этого все разрезы сшиваются, рана дренируется, на место оперативного вмешательства накладывается широкая давящая повязка.
Послеоперационный период
Восстановительный период длится в среднем 2-3 месяца, но многое будет зависеть от самого пациента. Важно соблюдать все рекомендации доктора. Основу их составляют такие правила:
- Конечность, через которую осуществлялся доступ к лимфатическим узлам, должна в течение 4-6 суток пребывать в полусогнутом положении.
- После операции определенное время необходимо провести в лежачем положении, совершать все движения плавно, без резких рывков.
- Вся пища пациента должна быть термически обработанной, воду нужно пить в ограниченном количестве.
- Опорожнение мочевого пузыря должно осуществляться сразу же после первых позывов.
- Если развился запор, допустимо принять легкое слабительное средство.
- При возникновении осложнений следует в срочном порядке оповестить об этом лечащего врача.
Возможные осложнения
Мы рассмотрели показания к операции Дюкена. Последствия такого вмешательства могут быть разные. Пациент должен понимать всю сложность операции и осознавать, что осложнения могут развиться даже при благоприятном исходе вмешательства. Поэтому не стоит нарушать правила, прописанные врачом в реабилитационный период.
Осложнения могут проявиться такими последствиями:
- Отек на месте проведения хирургического вмешательства.
- Даже после проведенного дренажа может скапливаться лимфа.
- Наличие подкожных гематом.
- Надрывы тонких капилляров (обычно они возникают из-за резких движений пациента).
- Нагноение в месте удаления лимфатических узлов.
- В месте иссечения тканей возможно нарушение кровообращения.
- Нарушение координации движения в нижних конечностях.
- Болезненность в паховой области и ногах.
Недостатки метода
Несмотря на огромную важность для жизни пациента, операция Дюкена имеет ряд недостатков:
- В передней стороне бедра и брюшной стенки чаще всего возникает нарушение кровообращения. Это происходит за счет вертикального разреза в проекции сосудов бедра. Они расположены перпендикулярно силовым кожным линиям.
- Вертикальный рубец значительно ограничивает движения больного, что проявляется болями тянущего характера и дискомфортными ощущениями.
- Крупный продольный разрез в 50% случаев приводит к нагноению раны с длительным ее заживлением. Это может наблюдаться еще и за счет вторичного напряжения мышц.
- Развитие обширных краевых некрозов кожи. Происходит это от недостаточного ее питания за счет скальпирования кожи, которое необходимо для того, чтобы удалить пораженные метастазами лимфоузлы.
- Послеоперационное отслоение кожных лоскутов, а иногда и нагноение лимфатических затеков. После операции образуются полости, в которых скапливается лимфа. Чаще всего ее нагноение обусловлено лишним весом пациента, так как данный показатель встречается у большинства больных.
Именно эти негативные моменты приводят к последующим осложнениям.
Операция Дюкена, несмотря на то, что успела стать классикой в хирургическом мире, имеет множество негативных последствий. Но если соблюдать все предписания врача, то осложнения будут незначительными. Сейчас операцию несколько модифицировали, чтобы исключить диссеминацию метастазов выше или ниже места поражения. Для этого не только удаляют лимфоузлы и часть большой вены, но и проводят разобщение глубоких и поверхностных лимфатических протоков, пересекают лимфососуды в ногах ниже места поражения.
Источник
ДЮКЕНА ОПЕРАЦИЯ (J. Ducuing, франц. хирург-онколог, 1885— 1963) удаление поверхностных и глубоких лимф, узлов пахово-бедренной области единым блоком с подкожной клетчаткой, участком широкой фасции бедра и резекцией большой подкожной вены одновременно с иссечением первичной опухоли.
Производится при меланоме нижних конечностей, раке полового члена, кожи мошонки, раке наружных женских половых органов и анального канала. Предложена Ж. Дюкеном в 1934 г.
Наличие клин, или цитол, признаков метастатического поражения лимф, узлов паховой области — абсолютные показания к Д. о.
Иногда Д. о. производят с профилактической целью, однако улучшение прогноза после профилактической Д. о. статистически не подтверждается.
По данным некоторых авторов, периферические лимф, узлы, в частности пахово-бедренной области, являются своеобразным иммунол, барьером для распространения меланомы (см.).
Вопрос о целесообразности профилактической Д. о. нельзя считать окончательно разрешенным. Поэтому профилактическую лимфаденэктомию типа Д. о. следует производить строго индивидуально, учитывая такие особенности, как непосредственная близость первичной опухоли к паховым лимф, узлам, наличие крупной изъязвленной опухоли на ножке или широком основании, существование микроскопических признаков глубокой инвазии опухоли.
Специальных противопоказаний к Д. о., а также особенностей подготовки к ней нет.
Операция проводится под наркозом. Разрез кожи начинают на 3—4 см выше паховой связки и продолжают по ходу проекции сосудистого пучка вниз к вершине бедренного треугольника (на 13—15 см ниже паховой связки). Кожу вместе с подкожной клетчаткой отсепаровывают от наружного края разреза до медиального края портняжной мышцы, с внутреннего — до медиального края длинной приводящей мышцы. При этом тщательно удаляют поверхностные лимф, узлы, располагающиеся в подкожной клетчатке поверх широкой фасции бедра; следует избегать избыточного удаления подкожной клетчатки, т. к. это может вызвать некроз кожи. Затем рассекают жировую клетчатку и фасцию с медиальной и латеральной сторон. В нижнем углу раны находят большую подкожную вену бедра, перевязывают ее и пересекают. Захватив зажимом Кохера жировую клетчатку и фасцию, постепенно отделяют эти ткани от подлежащих мышц по направлению к паховой связке. Дойдя до области подвздошно-гребешковой ямки, выделяют большую подкожную вену у места ее впадения в бедренную вену, перевязывают и пересекают первую. Вместе с ней удаляют глубокие паховые лимф, узлы, находящиеся по соседству с бедренной веной, гл. обр. в области ее медиального края, подкожную жировую клетчатку и фасцию. Производят тщательный гемостаз. Во избежание некроза краев раны дополнительно иссекают и удаляют кожные лоскуты, отступая на 2—2,5 см от первоначального разреза. Кожу зашивают редкими шелковыми швами. Через контрапертуру вводят резиновый дренаж, подсоединяемый к отсосу. Затем накладывается давящая повязка.
Частым осложнением Д. о. является расхождение швов и некроз кожных лоскутов.
Библиография: Клиническая онкология, под ред. H. Н. Блохина и Б. Е. Петерсона, т. 1, с. 194, М., 1971; Трапезников Н.Н. и Яворский В. В. Некоторые современные аспекты диагностики и лечения меланомы кожи, М., 1972, библиогр.; Ducuing J. Sur Pextirpation des adenopathies cancereuses de la region de l’aine, Rev. Chir. (Paris), t. 53, p. 157, 1934; M o r f i t H. М., С o h e n В. J. а. R а t z e r E. R. End results in melanoma, Cancer (Philad.), v. 22, p. 945, 1968; Sandeman T. F. The radical treatment of enlarged lymph nodes in malignant melanoma, Amer. J. Roentgenol., v. 97, p. 967, 1966; Yeronesi U. Programmation therapeutique et pronostic des melanomes malins, Schweiz, med. Wschr., S. 976, 1970.
А. С. Рабен, Л. А. Еремина.
Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание
Рекомендуемые статьи
Источник
Пахово-бедренная лимфаденэктомия, проще говоря, операция Дюкена – это метод хирургического вмешательства, при котором удаляются пораженные лимфатические узлы в пахово-бедренной области. Свое название операция получила в честь французского онколога Дюкена, впервые описавшего методику проведения оперативного вмешательства по удалению злокачественной опухоли в пахово-бедренных лимфоузлах. Какие существуют показания к операции, в чем заключается подготовка, как проводится оперативное вмешательство, есть ли осложнения?
Симптоматика метастазов в лимфатических узлах
Первичные признаки злокачественной опухоли в лимфоузлах:
- Увеличение узлов в размерах. Определить это может только специалист во время визуального осмотра и пальпации;
- Потеря веса;
- Общая слабость, анемия;
- Повышение температуры тела;
- Частые простудные заболевания;
- Тупые боли, ощущение распирания в местах сосредоточения лимфы;
- Асимметрия тканей, набухание кожи:
- Ночная потливость и др.
Диагностика лимфоузлов в пахово-бедренной области
Для точного нахождения пораженных лимфатических узлов, установления тактики лечения очень важно пройти комплексную диагностику, понять, какие показания к операции Дюкена позволят провести этот вид хирургического вмешательства.
Независимо от места и расположения опухоли, обязательно специалисты проводят диагностику всей лимфатической системы. Ведь злокачественные клетки могут легко переноситься через кровь и лимфу в другие области.
Сегодня используются различные методы диагностики метастазов в лимфоузлах пахово-бедренной области. Вначале больного осматривает онколог. На приеме он может сделать пункцию, взять биопсию для дальнейшего гистологического исследования. Также специалист назначает пациенту сдачу лабораторных исследований – полного анализа крови.
Кроме того, в зависимости от возможностей клиники, наличия того или иного оборудования для диагностики увеличенных лимфоузлов в пахово-бедренной области, специалист может назначить и другие исследования.
Например, это может быть УЗИ органов малого таза; компьютерная томография – позволяет получить полную картину состояния лимфоузлов пораженной области; лимфангиоаденография – позволяет с точностью найти метастазы в узлах, определить структуру злокачественных образований; позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) – точно определяет стадию болезни, характеризует степень ответа злокачественного очага на проводимое лечение.
В каких случаях назначается лимфаденэктомия?
Показания к операции Дюкена: злокачественная опухоль в лимфатических узлах (метастазирование), а также профилактика метастазов опухолей наружных половых органов: полового члена, влагалища, предотвращение дальнейшего распространения аномальных клеток.
Обязательные показания к операции – присутствие метастазирования лимфогенного характера при раке органов малого таза, наружных половых органов у женщин и мужчин.
Такое оперативное вмешательство может быть назначено как на первом этапе опухоли, так и на втором, при условии, что лимфатические узлы не исчезли, не стали меньше.
Специалисты также удаляют лимфатические узлы методом Дюкена для того, чтобы определить, имело ли место метастазирование или нет.
Предварительная подготовка к пахово-бедренной лимфаденэктомии
Как и к любому хирургическому вмешательству, к этому виду операции нужно подготовиться. Для этого обязательно сдать собственную кровь на случай появления острой необходимости в ее переливании. Затем сообщить врачу о каких-либо хронических заболеваниях, аллергии на медикаменты, о препаратах, которые больной принимает в данный момент. В день проведения операции нужно побрить паховую область.
Важно! За несколько дней до операции Дюкена пациенту нужно прекратить прием аспирина или лекарств, в состав которых тот входит. Аспирин может оказать негативное влияние на процесс свертываемости крови.
Ход проведения операции
За несколько дней до оперативного вмешательства пациент консультируется с анестезиологом. Тот определяет способ анестезии: местная или общая.
В день операции при необходимости больной принимает седативное (успокаивающее) средство, чтобы прийти в операционную расслабленным, без страха.
Тактика проведения операции Дюкена:
- Больного укладывают на спину с разведенными ногами. Под колено ему подкладывают небольшую подушку.
- Анестезиолог делает местную или общую анестезию.
- Хирург делает разрез на уровне середины паховой вязки. Затем он иссекает подкожный жировой слой, большую подкожную вену на уровне бедренного треугольника, а также клетчатки и, собственно, сами лимфоузлы пахово-бедренной области.
- Хирург накладывает специальные шелковые швы. По краям раны специалист ставит надсечки, предотвращающие скопление лимфы.
- Больного доставляют в послеоперационную палату. В дальнейшем при удачно проведенном вмешательстве его переводят в обычную палату.
Некоторые онкологи считают, что операция Дюкена не является радикальной, потому что все равно остается шанс для дальнейшего распространения злокачественных клеток.
Поэтому некоторые специалисты модифицируют этот вид операции, во время нее они не только удаляют большую подкожную вену с пахово-бедренными лимфоузлами, но и разъединяют поверхностные и глубокие лимфатические протоки, пересекают лимфососуды, дренируют ногу ниже пораженного уровня.
Таким образом, специалисты увеличивают шанс на успешное выздоровление, предотвращают возможное появление рецидива.
Чаще всего при злокачественном поражении лимфоузлов в паху у женщин прибегают к помощи двухэтапной операции. Вначале онколог проводит радикальную вульвэктомию, а через месяц удаляет лимфоузлы за методом Дюкена.
Противопоказания к проведению пахово-бедренной лимфаденэктомии
Специальных ограничений к проведению операции Дюкена нет. Выполнять оперативное вмешательство лучше всего через 2 недели после операции на члене. За это время рана немного затянется, будут ликвидированы лимфоузлы, в которых был воспалительный процесс.
Пациентам с одновременным поражением тазовых и паховых лимфоузлов рекомендуется проводить тазовую лимфаденэктомию.
Восстановление после пахово-бедренной лимфаденэктомии
После операции больной должен находиться под наблюдением врача. Чтобы предотвратить послеоперационную отечность, ноги больного должны быть подвешены либо же нога должна находиться в положении легкого сгиба в тазобедренном суставе в течение 3–5 дней. Процесс заживления раны после операции Дюкена составляет 2–3 месяца.
Последствия операции могут быть различными. У пациента может наблюдаться скопление лимфы в месте проведения хирургического вмешательства; кровотечение с образованием гематомы; нагноение лимфатических затеков; нарушение процесса кровообращения в оперируемой области; боль в конечностях.
Осложнений после операции Дюкена можно избежать, если хирургическое вмешательство будет проводить хирург с высокой квалификацией, опытом работы в проведении операции Дюкена.
Абсолютные показания к операции Дюкена – злокачественная опухоль лимфоузлов в пахово-бедренной области, относительные показания – профилактика возможного появления метастазов. При успешно проведенной операции рак лимфоузлов в бедренной и тазовой области поддается управлению, он может быть переведен в стадию стойкой ремиссии.
Источник