Поражение лимфоузлов при лимфогранулематозе

Книга: “Лимфогранулематоз” (И.А.Переслегин, Е.М.Филь-кова; 1975г.)

Увеличение лимфатических узлов — одно из наиболее ранних и частых клинических проявлений лимфогранулематоза. По мнению большинства авторов (М. С. Дульцин и соавт., И. А. Кассирский, 3. В. Манкин, Л. Д. Подляшук), заболевание чаще всего начинается с увеличения лимфатических узлов шеи — примерно в 50—75% всех случаев.

Molander, Pack (1968) и некоторые другие считают, что лимфатические узлы левой половины шеи поражаются чаще, чем на правой ее стороне.

Частота шейной локализации лимфатических узлов позволила 3. В. Манкину, И. А. Кассирскому и другим авторам выделить в своих классификациях «шейную форму» лимфогранулематоза.

Наши наблюдения также свидетельствуют о большой частоте первичной локализации лимфогранулематоза в шейных лимфатических узлах.

Подмышечные лимфатические узлы, как по данным литературы, так и по нашим наблюдениям, увеличиваются значительно реже, процент их поражения составляет, по разным авторам, 6—20.

В единичных наблюдениях отмечены начальные проявления заболевания в подчелюстных и паховых лимфатических узлах.
При пальпации периферические лимфатические узлы обычно эластической консистенции, не спаяны между собой и с подлежащими тканями, за исключением далеко зашедших случаев, когда конгломерат узлов достигает больших размеров.

Пальпация лимфатических узлов безболезненна, кожа над ними вначале не изменена и свободно собирается в складку.

Увеличенные лимфатические узлы независимо от размеров в отличие от их поражения туберкулезного характера не обнаруживают тенденции к размягчению и образованию свищей. Только в 3 случаях генерализованного лимфогранулематоза мы наблюдали в центре увеличенного лимфатического узла образование свищей, возникших в результате присоединившейся инфекции.

У одних больных заболевание выявляется на фоне, казалось бы, полного благополучия — больной или окружающие его случайно обнаруживают увеличенный лимфатический узел и только спустя некоторое время могут возникнуть общие симптомы; у других больных одновременно с увеличением лимфатических узлов наблюдаются повышение температуры, озноб, слабость, кожный зуд, поты.

Наши наблюдения над больными с первичным проявлением заболевания в шейных лимфатических узлах позволили выявить некоторые особенности клинического течения процесса при этой локализации. Так, оказалось, что чаще всего наблюдается увеличение лимфатических узлов, расположенных по ходу яремных вен; они обычно медленно увеличиваются в размерах. Значительно реже увеличиваются другие лимфатические узлы шеи, например в ее задне-латеральных отделах.

Те больные, у которых пакеты лимфатических узлов достигли больших размеров (рис. 8), жаловались на головные боли, боли в области шеи, усиливающиеся при повороте головы, иногда головокружение, звон и шум в ушах (при сдав- ленищ увеличенными узлами наружной сонной артерии). Иногда наблюдались также вторичные шейные радикулиты, плекситы, парестезии, в единичных случаях — синдром Горнера, возникающий вследствие сдавления увеличенными лимфатическими узлами звездчатого ганглия.

w16

Рис. 8. Больная П. Конгломераты увеличенных лимфатических узлов шеи, больше справа.

Изучение наших наблюдений позволило нам, как и другим авторам (И. А. Кассирский и Г. А. Алексеев, 1970; Eas- son, 1966; Molander, Pack, 1968, и др.), считать, что в некоторых случаях лимфогранулематоз с первичным поражением лимфатических узлов данной локализации длительное время, до 7—10 и более лет, может оставаться локальным, без тенденции к генерализации процесса.

Первичное поражение надключичных лимфатических узлов встречается не более чем в 25% случаев. Увеличенные лимфатические узлы локализуются обычно во внутреннем углу надключичной ямки и обычно не достигают больших размеров.

Болевые ощущения возникают лишь в тех случаях, когда лимфатический узел становится сравнительно большим; при этом может наблюдаться лимфостаз шейно-надключичной области на соответствующей стороне. Наиболее часто увеличение надключичных лимфатических узлов наблюдается при поражении лимфатических узлов средостения.

В отличие от «шейной формы» лимфогранулематоза патологический процесс в лимфатических узлах подмышечной области почти никогда долго не остается локальным и довольно быстро распространяется на подключичные и медиастинальные лимфатические узлы, иногда на лимфатические узлы, расположенные под грудной мышцей, и на молочную железу.

Лимфотическими узлами подчас образуют единый опухолевый конгломерат. Вследствие сдавления проходящих здесь сосудов и нервов у больных возникают боли в плечевом поясе, иногда лимфостаз плечевой и подключичной областей (рис. 9), сишошность кожных покровов плеча и предплечья.

w17

Рис. 9. Больной П. Увеличение подключичных лимфатических узлов слева; лимфостаз верхней конечности и грудной железы.

Данные литературы (3. В. Манкин, 1938; М. А. Чепелева, 1962; Molander, Pack, 1968, и др.) и наш личный опыт
позволяют считать, что первично лимфогранулематоз в паховых лимфатических узлах наблюдается крайне редко — в 1—3% случаев; чаще они увеличиваются при поражении тазовых и забрюшинных лимфатических узлов или органов брюшной полости.

М. П. Чепелева (1962), И. А. Кассирский и Г. А. Алексеев (1970) также подчеркивают, что вовлечение в процесс паховых лимфатических узлов наблюдается только при генерализации процесса.

Широкое применение в последние годы лимфографии позволило установить, что забрюшинные лимфатические узлы вовлекаются в процесс при, казалось бы, ранних клинических проявлениях заболевания, и не только пересмотреть стадии заболевания в этих случаях, но и уточнить пути распространения процесса по лимфатическим сосудам забрюшинного пространства. Не случайно еще 3. В. Манкин считал, что лимфогранулематоз, начинающийся с поражения паховых лимфатических узлов, характеризуется всегда острым клиническим течением и сопровождается выраженной интоксикацией.

Срок жизни таких больных, по его данным, не превышал 1/2 лет. Надо полагать, что причина тяжести заболевания в этих случаях была обусловлена не увеличением паховых лимфатических узлов, а именно тем, что при этом обязательно имеется поражение забрюшинных узлов.

Таким образом, следует всегда иметь в виду, что увеличение паховых лимфатических узлов чаще всего говорит о наличии лимфогранулем в забрюшинных и тазовых лимфатических узлах.

Первично-множественное поражение периферических лимфатических узлов, расположенных выше диафрагмы, встречается редко (до 10% случаев) и, как правило, сопровождается общими симптомами. Дальнейшее течение лимфогранулематоза с локализацией в периферических лимфатических узлах характеризуется разнообразием клинических проявлений, обусловленных вовлечением в процесс других групп лимфатических узлов и тех или иных органов.

По частоте дальнейшего вовлечения в процесс периферических лимфатических узлов на первом месте также находятся шейные, а на втором — надключичные лимфатические узлы; распространение процесса на подчелюстные, затылочные, околоушные и локтевые лимфатические узлы наблюдается весьма редко.

Общие клинические симптомы и тяжесть заболевания при последующем вовлечении лимфатических узлов зависят от стадии лимфогранулематоза, в которой возник специфический процесс, от общего состояния организма, сохранности иммунологических механизмов и т.д.

Таким образом, анализ наших наблюдений показал, что первичное проявление лимфогранулематоза может быть в любой из групп периферических лимфатических узлов (за исключением паховых). Однако наиболее часто заболевание начинается с увеличения шейных лимфатических узлов (50%); за ними по частоте следуют надключичные (25%), подмышечные (13%) лимфатические узлы и т.д. В 10% случаев заболевание проявлялось одновременно увеличением нескольких групп периферических лимфатических узлов.

Вовлечение в процесс ранее неизмененных периферических лимфатических узлов возможно во всех стадиях заболевания.

ОПТ.ОК. 09.10.15.г.

Источник

Лимфогранулематоз — это злокачественное новообразование лимфатической системы, отличительной чертой которого является наличие в пораженных опухолью лимфатических узлах особых гигантских клеток, происходящих из В-лимфоцитов, которые называются клетками Березовского-Штернберга-Рид.

Болезнь характеризуется поражением лимфатических узлов, которое возникает уницентрически в какой-то одной группе лимфатических узлов (чаще это надключичные, шейные и медиастинальные лимфоузлы), распространяется от одной группе к другой. Постепенно в процесс вовлекаются внутренние органы и костный мозг.

Эпидемиологи выделяют два пика заболеваемости. Один приходится на возраст 15-35 лет, а второй — на возраст старше 50 лет. Благоприятнее заболевание протекает у молодых людей ввиду отсутствия сопутствующих тяжелых патологий и больших возможностей в применяемых методах лечения.

Причины лимфогранулематоза

Причины развития лимфогранулематоза продолжают исследоваться. В числе основных рассматриваются 3 причины:

Вирусные заболевания, в частности вирус Эпштейна-Барр, который вызывает мононуклеоз. В пользу этой теории свидетельствует то, что приблизительно в 20% случаев в биоптате опухоли выделяют генетический материал данного возбудителя. Также есть некоторая корреляция с ВИЧ, который приводит к нарушению работы иммунной системы.
Иммунодефицитные состояния. Есть ряд исследований, которые свидетельствуют о том, что лимфогранулематоз развивается на фоне Т-клеточного иммунодефицита. В пользу этого фактора свидетельствует нарушение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров.
Наследственная предрасположенность. В пользу этой теории свидетельствуют семейные случаи лимфогранулематоза и обнаружение характерных генетических маркеров данной патологии. Предполагается, что лимфоциты матери могут проникать через плацентарный барьер, вызывая иммунопатологические реакции у плода. Также заболевание может развиваться в результате специфических мутаций, которые могут быть спровоцированы лекарственными препаратами, ионизирующим излучением и другими факторами.

Классификация лимфогранулематоза

Выделяют 2 вида лимфогранулематоза:

Классическая лимфома Ходжкина.
Нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием.

Классическая лимфома Ходжкина включает несколько гистологических вариантов новообразования, но все они характеризуются единым иммунофенотипом. Опухолевые клетки экспрессируют CD 30, CD 15, PAX 5. В ряде случаев может отмечаться экспрессия CD 20 (это обязательно отмечается при описании молекулярно-генетического профиля опухоли, поскольку эти данные влияют на лечение). Экспрессия CD 45 и CD 3 не характерна.

Нодулярная лимфома отличается от классического лимфогранулематоза как клинически, так и иммуноморфологически. Опухолевые клетки интенсивно экспрессируют CD 20 и CD 45. CD 30 и CD 15 не обнаруживаются.

В зависимости от степени распространения опухоли, выделяют 4 стадии лимфогранулематоза:

1 локальная стадия — поражается либо одна группа лимфатический узлов, либо один внутренний орган.
2 регионарная стадия — поражается более одной группы лимфатических узлов, но по одну сторону диафрагмы. Либо имеется поражение одного внутреннего органа, с вовлечением в процесс регионарных лимфоузлов.
3 генерализованная стадия — поражены группы лимфоузлов по обе стороны диафрагмы, в процесс может вовлекаться селезенка или другие внутренние органы.
4 диссеминированная стадия — в процесс вовлекаются внутренние органы (легкие, почки и др)

Симптомы лимфогранулематоза

На начальных стадиях лимфогранулематоз может проявляться увеличением лимфатических узлов. Они обычно не болят, при пальпации подвижны, не спаяны с окружающими тканями, могут тянуться в виде цепочки. Наружные лимфоузлы пациенты могут обнаруживать сами. А увеличение внутренних проявляется нарушением работы рядом расположенных органов. Например, при увеличении лимфоузлов средостения может возникать одышка, сухой кашель, нарушение глотания, отечность верхней половины тела. Если увеличенные ЛУ находятся в брюшной полости, могут возникать боли в животе и отеки ног.

При вовлечении в процесс внутренних органов и костей, могут возникать следующие проблемы:

Пневмонии и плевриты.
Боли в костях с патологическими переломами.
Кишечные кровотечения, перфорации стенки органов ЖКТ с развитием перитонита.
При вовлечении в процесс костного мозга, отмечается анемия, кровоточивость и снижение иммунитета.

Из системных проявлений отмечается повышение температуры, ночная потливость и снижение веса. Повышение температуры носит периодический характер и может давать пики до 39 градусов. Эти признаки получили название В-симптомы и их наличие учитывается при определении стадии заболевания и выборе метода лечения.

Диагностика лимфогранулематоза

Заподозрить лимфогранулематоз можно на основании клинических симптомов — увеличение лимфоузлов, ночные поты, снижение веса и повышение температуры. Для подтверждения диагноза производится биопсия или удаление увеличенных лимфатических узлов с последующим морфологическим, иммунофенотипическим и молекулярно-генетическим исследованием. Полученные данные используются для определения вида лимфомы.

Для обнаружения увеличения внутренних лимфоузлов и определения стадии заболевания, применяются различные методы медицинской визуализации:

УЗИ.
Рентгенография органов грудной клетки. О поражении медиастинальных лимфоузлов свидетельствует расширение тени средостения.
КТ.
МРТ.

Также проводится дополнительное обследование для общей оценки состояния пациента:

Общий анализ крови. Специфических изменений нет. Может наблюдаться увеличение СОЭ (это неблагоприятный признак), а при поражении костного мозга — анемия, а также снижение уровня тромбоцитов и лейкоцитов.
Биохимический анализ крови. В нем тоже нет специфических проявлений, но могут возникать нарушения при вовлечении в процесс внутренних органов, например, при поражении печени может отмечаться повышение уровня трансаминаз.
Пункция костного мозга проводится при подозрении на появление костномозговых очагов поражения.
При планировании использования определенных препаратов, обладающих кардиотоксичностью, проводят обследование сердечно-сосудистой и дыхательной систем с оценкой фракции сердечного выброса и функции внешнего дыхания.

После комплексного обследования, больного лимфогранулематозом относят к одной из трех прогностических групп:

Ранняя стадия с благоприятным прогнозом.
Ранняя стадия с неблагоприятным прогнозом.
Распространенная стадия.

В зависимости от группы, будет определяться тактика лечения. Определение группы проводится по критериям GHSG или EORTC/GELA. Факторами неблагоприятного прогноза являются:

Массивное средостение — состояние, при котором на рентгенограмме в прямой проекции максимальный диаметр опухоли составляет более трети диаметра грудной летки.
Вовлечение в процесс нелимфатических органов.
Возраст старше 50 лет.
СОЭ более 30 мм/ч.
Поражение 3 и более лимфатических коллекторов.

Лечение лимфогранулематоза

Для лечения лимфогранулематоза применяется химиотерапия и лучевая терапия.

Лечение ранней стадии лимфогранулематоза (благоприятный прогноз)

Для лечения такой формы гранулематоза применяют 2-4 цикла химиотерапии с последующей лучевой терапией (ЛТ). Для ХТ используется четырехкомпонентная схема ABVD, включающая адриамицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин. ЛТ проводится на зоны первичного поражения в суммарной очаговой дозе 30 Гр. Используется фракционирование дозы, при котором проводятся ежедневные сеансы (5 дней в неделю) облучения в разовой очаговой дозе 2 Гр до достижения суммарной очаговой дозы в 30 Гр.

Кроме того, рассматриваются варианты облегченного лечения. Например, если имеется не более 2 зон поражения, нет конгломератов лимфатических узлов и нормальное СОЭ, возможно ограничиться двумя циклами химии. В некоторых случаях можно ставить вопрос об отмене лучевой терапии для некоторых категорий пациентов на основании данных ПЭТ-КТ, но он пока
остается открытым.

Лечение ранних стадий лимфогранулематоза с неблагоприятным прогнозом

Лечение лимфогранулематоза в этом случае предполагает проведение 4-6 циклов химиотерапии по режиму ABVD с лучевой терапией зон первичной локализации опухоли в суммарной очаговой дозе 30 Гр.

Для пациентов младше 50 лет, имеющих хорошие показатели общего здоровья, возможно усиление терапии двумя курсами химиотерапии по протоколу BEACOPP, после которых проводится 2 цикла ABVD с облучением в стандартной дозе. При такой программе увеличивается вероятность 3-летней бессобытийной выживаемости, но остается открытым вопрос о поздней
токсичности.

Лечение распространенных стадий лимфогранулематоза

При лечении распространенных стадий лимфогранулематоза применяется химиотерапия и облучение зон с наибольшими опухолевыми массивами, которые остаются после химии (резидуальные очаги). Главной задачей на этом этапе является достижение полной стойкой ремиссии уже на первой линии терапии. Выбор тактики лечения зависит от возраста пациента и его общего состояния.

Больным младше 50 лет рекомендована схема ВЕАСОРР-14 с облучением резидуальных очагов размером более 2,5 см. Но такой режим химиотерапии отличается высокой токсичностью, в том числе и для костного мозга, поэтому требуется плановое назначение гранулоцитарных колониестимулирующих факторов.

Для того, чтобы избежать синдрома лизиса опухоли, который также отличается высокой токсичностью, проводится подготовительная фаза (префаза) винкоалкалоидами за 10-14 дней до начала плановой ХТ.

У пациентов 50-60 лет схема ВЕАСОРР-14 может спровоцировать развитие тяжелых жизнеугрожающих осложнений, поэтому стандартом лечения является схема ABVD. Применяется курс из 6-8 циклов, в зависимости от опухолевого ответа. После окончания ХТ проводится облучение по стандартной схеме. Допускается применение протокола ВЕАСОРР-14 у сохранных больных 50-60 лет в количестве 6-8 циклов. Поддерживающей терапии больным с лимфогранулематозом не требуется.

Лечение рецидивов и рефрактерных форм лимфогранулематоза

Пациентам с рецидивами лимфогранулематоза или устойчивыми формами заболевания, не поддающимися терапии первой линии, рекомендовано выполнение высокодозной полихимиотерапии с последующей трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. Такое лечение проводят сохранным пациентам младше 50 лет. В остальных случаях используются различные щадящие режимы ХТ или облучение, которые хоть и не позволяют добиться полного излечения, но позволяют получить достаточно продолжительную ремиссию. Выбор схемы лечения определяется индивидуально с учетом химиочувствительности лимфогранулематоза и общего состояния пациента.

Радиотерапия при лимфогранулематозе

Радиотерапия при лимфогранулематозе на протяжении многих лет занимала важную роль в лечении. Но в настоящее время рассматриваются вопросы об уменьшении объемов облучаемых тканей и общей очаговой дозы. В целом облучение проводится через 2-4 недели после окончания химиотерапии. Максимальный интервал не должен превышать 6 недель.

При планировании полей облучения производится подробное описание очагов поражения — их локализация, размер, топографические ориентиры. После окончания лучевой терапии, пациенты должны проходить регулярное обследование с целью своевременного выявления заболеваний, потенциально вызываемых ионизирующим излучением. Например, при облучении лимфоузлов шеи необходимо регулярно обследовать щитовидную железу (УЗИ+ТТГ). При облучении медиастинальных лимфоузлов, необходим скрининг рака молочной железы и др.

Прогноз при лимфогранулематозе

Лимфогранулематоз относится к злокачественным заболеваниям, которые потенциально возможно излечить. Прогноз зависит от возраста пациента, его общего состояния и возможности проведения «тяжелых» схем лечения. Например, у детей и молодых людей вероятность полного выздоровления находится в пределах 80%. У пожилых людей выживаемость хуже, что обусловлено ограничениями возможных методов противоопухолевого воздействия.

Кроме того, прогноз зависит от стадии болезни. При начальных стадиях вероятность выздоровления составляет более 90%, при распространенных этот показатель снижается до 65-70%.

В целом после полной пятилетней ремиссии пациент считается полностью излеченным. Но в дальнейшем необходимо иметь онкологическую настороженность, поскольку лимфогранулематоз является фактором риска развития вторичных злокачественных
новообразований.

В Европейской клинике важное значение придается не только самому лечению, которое в большинстве случаев оказывается эффективным, но и последующему наблюдению. Это позволяет минимизировать риски, связанные с возникновением рецидивов и отдаленных побочных эффектов от проведенного лечения.

Источник