Поражение лимфатических узлов средостения при лимфоме ходжкина на кт

Лучевая диагностика лимфомы Ходжкина средостения на рентгене, КТ, ПЭТ

а) Синонимы:

• Также известна, как болезнь Ходжкина и лимфогранулематоз

б) Определение:

• Лимфоидное новообразование, развивающееся из В-клеток герминативного центра или В-клеток постгерминативного происхождения

в) Лучевые признаки лимфомы Ходжкина средостения:

1. Основные особенности:

• Локализация:

о Средостение: в опухолевый процесс может вовлекаться несколько групп лимфатических узлов

2. Рентгенография при лимфоме Ходжкина средостения:

• Лимфаденопатия корней легких и средостения (ЛАП):

о Объемное образование в переднем средостении (наиболее частая находка)

о В 85% случаев при лимфоме Ходжкина с поражением органов грудной клетки в опухолевый процесс вовлекается множество групп лимфатических узлов

о Преваскулярная, паратрахеальная и аортопульмональная ЛАП (в 85% случаев ЛХ и в 98% случаев ЛХ с поражением органов грудной клетки)

о Другие группы лимфатических узлов: корней легких (35%), бифуркационные (25%), паракардиальные (10%), внутренние грудные (5%), паравертебральные/парааортальные/ретрокруральные (5%)

• Первичное поражение легких наблюдается редко, в отличие от инвазии легких из прилежащих лимфатических узлов (1 5-40%)

• Признаки поражения легких при лимфоме Ходжкина (ЛХ)

о Единичные или множественные узелки в легких

о Участок (участки) консолидации легочной ткани

• Плевральный выпот

Медиастинальная лимфома Ходжкина на рентгенограмме, КТ
(а) Молодая женщина с нодулярным склерозом при лимфоме Ходжкина. При рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции определяется расширение тени средостения и симптом наложения корня легкого.

(б) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением в переднем средостении визуализируется объемное образование гомогенной структуры с наибольшим размером > 10 см, что соответствует массивной форме опухоли.

В настоящее время массивной при КТ считают лимфому Ходжкина размером > 10 см или >1/3 поперечного размера грудной клетки. Данная лучевая картина является типичной для медиастинальной лимфомы Ходжкина.

Медиастинальная лимфома Ходжкина на рентгенограмме, КТ
(а) Молодая женщина с нодулярным склерозом при лимфоме Ходжкина. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяется большой плевральный выпот справа, на фоне которого не визуализируется крупное объемное образование средостения.

(б) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением в правых отделах переднего средостения визуализируется крупное объемное образование негомогенной структуры, смещающее сосуды средостения.

Также справа обнаруживается плевральный выпот. Несмотря на большие размеры данного образования, при рентгенографии оно выявляется с трудом из-за прилежащего к нему плеврального выпота.

3. КТ при лимфоме Ходжкина средостения:

• Первичная оценка: для планирования лучевой терапии предпочтительнее использовать данный метод диагностики

• Лимфаденопатия (ЛАП):

о При КТ> 1,0 см по короткой оси

о Массивная лимфаденопатия (ЛАП):

– Объемное образование средостения размером > 1 /3 максимального поперечного размера грудной клетки или > 10 см

– Повышенный риск прогрессирования и рецидивирования заболевания при локализованной лимфоме Ходжкина (ЛХ) (не при распространенной лимфоме Ходжкина (ЛХ))

о Гомогенная (чаще всего) или гетерогенная мягкотканная плотность

о Поражение лимфатических узлов, особенно бифуркационных, внутренних грудных и аортопульмональных

о Очаговая, сливная или диффузная инфильтрация средостения с четким или нечетким контуром

о Типичным является распространение по группам прилежащих лимфатических узлов

о Кальцификация выявляется редко, может определяться перед началом лечения; после лечения диффузная, скорлуповидная или неравномерная

о Инвазия прилежащих отделов легкого часто характеризуется нечетким их контуром

о Не представляется возможным обнаружить активность резидуальной опухоли во время лечения или после его окончания о Участки пониженной плотности часто соответствуют зонам некроза (10-20%)

о Слабое или умеренное накопление контрастного вещества

• Вовлечение в опухолевый процесс тимуса (30-40%) сложно дифференцировать с лимфаденопатией (ЛАП)

• Патологические очаги в костях: литические, бластические, смешанные

4. МРТ при лимфоме Ходжкина средостения:

• Лимфаденопатия (ЛАП):

о Обычно сигнал гомогенной интенсивности; гетерогенной при наличии зон некроза

о Т1ВИ: низкая интенсивность сигнала, сходна с таковой у мышц

о Т2ВИ: высокая интенсивность сигнала, сходна с таковой у жировой ткани или превышает ее

• Многообещающие исследования применения диффузно-взвешенных изображений (МР-ДВИ) и измеряемого коэффициента диффузии (ИКД):

о ДВИ: гиперинтенсивный сигнал при значениях b-градиентного фактора 500 и 1 000 с/мм2
о Карта ИКД: низкие значения по сравнению с участками некроза

• Для выявления вовлечения в опухолевый процесс сердца, сосудов и ЦНС предпочтительнее использовать данный метод диагностики

5. Методы медицинской радиологии:

• ПЭТ/КТ:

о Метод выбора для первичного стадирования, промежуточной оценки и оценки в конце лечения

о Лимфома Ходжкина (ЛХ) интенсивно накапливает ФДГ:

о Оценка в конце лечения:

– Полный ответ: отсутствие накопления ФДГ даже при сохранении размеров опухоли

– Резидуальная метаболически активная опухоль: понижается уровень поглощения ФДГ относительно состояния до начала лечения, однако > уровня поглощения ФДГ печенью

– Прогрессирование заболевания: повышение уровня поглощения ФДГ относительно состояния до начала лечения, слабо выраженное понижение уровня поглощения ФДГ или появление новых очагов

о Признаком вовлечения в опухолевый процесс костного мозга является наличие в нем очагов повышенного накопления ФДГ; исключает необходимость выполнения биопсии

6. Рекомендации к проведению лучевых исследований:

• Оптимальный метод лучевой диагностики:

о ФДГ-ПЭТ/КТ является методом выбора для стадирования, динамического наблюдения и оценки в конце лечения

г) Дифференциальная диагностика лимфомы Ходжкина средостения:

1. Первичные неходжкинские лимфомы (НХЛ) средостения:

• Неотличимы от лимфомы Ходжкина (ЛХ)

2. Злокачественные герминативно-клеточные новообразования:

• Неотличимы от первичных неходжкиновских лимфом (НХЛ)

• Биомаркеры опухолей (например, βХГЧ, аФП)

3. Эпителиальная опухоль тимуса:

• Часто неотличима от первичных неходжкиновских лимфом (НХЛ)

• Часто имеет шаровидную форму

• Метастазы в плевре («падающие»)

4. Медиастинальный зоб:

• Образование исходит из щитовидной железы

• Шейногрудной симптом

• Выраженное накопление контрастного вещества

• Гетерогенная структура за счет наличия участков повышенной плотности, кистозной перестройки и грубых кальцификатов

д) Патоморфология лимфомы Ходжкина средостения. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:

• В целях стадирования лимфатические узлы делят по анатомическим областям, которые могут быть охвачены одной зоной облучения:

о Кольцо Пирогова-Вальдейера: миндалины, основание языка, носоглотка

о Гомолатеральные шейные, надключичные, затылочные и пре-душные лимфатические узлы

о Подключичные, подмышечные и грудные

о Медиастинальные: тимус, преваскулярные, аортопульмональные, паратрахеальные, претрахеальные, бифуркационные и задние медиастинальные

о Корней легких, парааортальные, селезеночные, подвздошные о Гомолатеральные паховые и бедренные

о Надблоковые и плечевые

• Классификация Лугано (модифицированная Анн-Арбор) для стадирования и оценки ответа на лечение:

о Случаи классифицируют по наличию (А) или отсутствию (В) одного или более одного системного проявления: выраженная лихорадка неясного генеза, ночная потливость, необъяснимая потеря веса (> 10%) в течение предыдущих шести месяцев до постановки диагноза

о Индекс «X» больше не требуется; вместо него указывается наибольший размер опухоли при КТ

о Индекс «Е» для локализованного эксгралимфатического поражения:

– Локализованное экстралимфатическое поражение при отсутствии поражения лимфатических узлов или II стадия заболевания с наличием непосредственного распространения на экстралимфатические органы

– При распространенном заболевании не используется

• Гистологические подтипы (классификации ВОЗ/R.E.A.L): отсутствие экспрессии генов и генных продуктов, характерных для нормальных В-клеток герминативного центра:

о Классическая лимфома Ходжкина (ЛХ) (90-95%): наличие клеток Березовского-Штернберга:

– Нодулярный склероз при классической лимфоме Ходжкина (ЛХ) (70%)

– Смешанно-клеточный вариант классической лимфоме Ходжкина (ЛХ) (20-25%)

– Вариант классической лимфоме Ходжкина (ЛХ) с лимфоцитарным преобладанием (5%)

– Вариант классической лимфоме Ходжкина (ЛХ) с лимфоцитарным истощением (<1%)

о Нодулярная лимфома Ходжкина (ЛХ) с лимфоцитарным преобладанием (5-10%): особенности иммунофенотипа В-клеток герминативного центра

е) Клинические аспекты лимфомы Ходжкина средостения:

1. Проявления:

• Наиболее частые признаки:

о Отсутствие симптомов

о Боли в груди, одышка и кашель

о Системные проявления (В-симптомы): лихорадка, потеря веса и потливость

о Кожный зуд

2. Демографические данные:

• Возраст:

о Любой; пик заболеваемости приходится на третье и седьмое десятилетия жизни

• Эпидемиология:

о 0,5-1 % от всех вновь выявленных злокачественных новообразований

о 10% от всех лимфом

о Повышенная заболеваемость лиц с ослабленным иммунитетом (например, после трансплантации солидного органа или костного мозга, приема иммуносупрессивных лекарственных препаратов или вследствие ВИЧ-инфекции)

о Повышенная заболеваемость лиц, страдающих аутоиммунными заболеваниями:

– Наличие в анамнезе сведений о:

Ревматоидном артрите

Системной красной волчанке

Саркоидозе

– Наличие у родственников:

Саркоидоза

Язвенного колита

о Повышенная заболеваемость лиц, чьи родственники страдают лимфомой Ходжкина (ЛХ)

3. Естественное течение заболевания и прогноз:

• Благоприятный или неблагоприятный прогноз:

о Неблагоприятные факторы:

– При локализованном заболевании (стадии I-II):

Возраст > 50 лет на момент выявления

СОЭ > 50 мм/ч при отсутствии В-симптомов, СОЭ > 30 мм/ч при наличии В-симптомов

Массивная форма заболевания

Вовлечение в опухолевый процесс>4 областей лимфатических узлов

– При распространенном заболевании (стадии III—IV):

Возраст > 45 лет на момент выявления

Мужской пол

Стадия IV

Уровень гемоглобина < 105 г/л

Концентрация альбумина < 40 г/л

Количество лимфоцитов < 0,6х109/л или < 8%

Количество лейкоцитов> 15×109/л

о При отсутствии неблагоприятных факторов у пациентов с ЛХ на стадии I и II объем химиотерапии и лучевой терапии снижается

• Международная прогностическая балльная система (IPS) для лимфомы Ходжкина (ЛХ): О Один балл за каждый пункт (сумма от 0 до 7 баллов):

Уровень сывороточного альбумина< 40 г/л

Уровень гемоглобина < 105 г/л

Мужской пол

Возраст >45 лет

Стадия IV

Количество лейкоцитов > 1 5000/мкл

Количество лимфоцитов <600/мкл или <8% от общего числа лейкоцитов

о При сумме баллов 0, 1,2, 3, 4 и> 5 показатели пятилетней выживаемости составляют соответственно 88%, 84%, 80%, 74%, 67% и 62%; показатели выживаемости без признаков прогрессирования составляют соответственно 98%, 97%, 91%, 88%, 85% и 67%

4. Лечение:

• Стадии I-II (локализованное заболевание): химиотерапия и лучевая терапия

• III-IV (распространенноезаболевание): комбинированная химиотерапия; в некоторых случаях лучевая терапия

ж) Диагностические пункты. Следует подозревать:

• Лимфому Ходжкина при наличии лимфаденопатии (ЛАП) средостения и корней легких

з) Список литературы:

1. Barrington SF et al: Role of imaging in the staging and response assessment of lymphoma: consensus of the International Conference on Malignant Lymphomas Imaging Working Group. J Clin Oncol. 32(27):3048-58, 2014

2. Cheson BD et al: Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification. J Clin Oncol. 32(27)3059-68, 2014

3. Moccia AA et al: International Prognostic Score in advanced-stage Hodgkin’s lymphoma: altered utility in the modern era. J Clin Oncol. 30(27)3383-8, 2012

4. Das P et al: ACR Appropriateness Criteria® on Hodgkin’s lymphomaunfavorable clinical stage I and II. J Am Coll Radiol. 8(5)302-8, 2011

– Также рекомендуем “Примеры лимфомы Ходжкина средостения на рентгене, КТ, ПЭТ”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.2.2019

Оглавление темы “Лучевая диагностика лимфом средостения”:

Особенности лимфомы средостения: классификация Лугано (модифицированная Анн-Арбор) и критерии лечения
Медиастинальная лимфома Ходжкина на рентгенограмме, КТ
Лучевая диагностика лимфомы Ходжкина средостения на рентгене, КТ, ПЭТ
Примеры лимфомы Ходжкина средостения на рентгене, КТ, ПЭТ
Медиастинальная неходжкинская лимфома на рентгенограмме, КТ, ПЭТ
Лучевая диагностика неходжкинской лимфомы средостения на рентгене, КТ, ПЭТ
Примеры неходжкинской лимфомы средостения на рентгене, КТ, ПЭТ
Первичная медиастинальная лимфома на рентгенограмме, КТ, ПЭТ
Лучевая диагностика первичной медиастинальной лимфомы на рентгене, КТ, ПЭТ
Примеры первичной медиастинальной лимфомы на рентгене, КТ, ПЭТ

Источник

КТ изменения лимфоузлов – дифференциация лимфогранулематоза и неходжкиновских лимфом

Лимфатическую систему изучают по локализации или топографоана-томической принадлежности пораженных лимфатических узлов, их размерам, форме, структуре (однородная, неоднородная), расширению лимфатических стволов, сосудов.

Критерием поражения одного узла какой-либо одной группы считают увеличение его размеров до 15 мм и более. Визуализация одной группы узлов с размерами узлов 10-12 мм также расценивается как поражение. Пораженными считают также узлы диаметром 8-10 мм, выявленные в нескольких анатомических областях.

По форме поражения лимфатических узлов выделяют:

1) изолированную форму;

2) образование пакета узлов;

3) формирование конгломерата узлов;

4) лимфоидный инфильтрат.

Изолированной формой поражения являются одиночные увеличенные лимфатические узлы, не связанные между собой.

Группу изолированных лимфатических узлов, тесно соединяющихся между собой, расценивают как пакет. При этом между лимфатическими узлами всегда имеется ткань меньшей плотности.

Конгломератом лимфатических узлов считают объединенные в единое целое узлы с ровными или бугристыми контурами, имеющие, как правило, однородную плотность. Размеры конгломерата различны: от 50 мм до опухоли, охватывающей несколько анатомических групп.

При вовлечении в патологический процесс сальника, перикарда или плевры конгломерат может занимать большую часть брюшной или грудной полости. Главное отличие конгломерата — отсутствие границ между узлами.

Тазовые лимфоузлы на компьютерной томограмме при болезни Ходжкина
КТ тазовых лимфоузлов при лимфогранулематозе (ЛГМ) – болезни Ходжкина

Лимфоидный инфильтрат — патологическая ткань с нечеткими краями, расположенная по ходу лимфатических стволов и крупных лимфатических сосудов.

Выделение различных форм поражения лимфатических узлов имеет важное значение для оценки характера их изменений, контроля за динамикой патологического процесса в ходе лечения, поиска диагностических критериев изменения лимфатических узлов при некоторых заболеваниях. Структуру лимфатических узлов оценивают как однородную и неоднородную визуально и по их денситометрическим показателям.

Пакеты и конгломераты, как правило, имеют однородную плотность (35-48 HU). Неоднородная плотность констатируется при распаде узлов (конгломерата, инфильтрата) или при равномерном снижении плотности (24-32 HU). Экстранодальные поражения встречаются у 20% больных лимфомами. Наиболее часто вовлекаются легкие, кишечник, поджелудочная железа, мышцы, сальник, брюшина, надпочечники, перикард, головной и спинной мозг, орбиты.

Характерны нарушения анатомического состояния органов, их смещение лимфоидными образованиями, лимфоидная инфильтрация и увеличение лимфатических узлов окружающих тканей.

К КТ-признакам экстранодальных поражений при лимфомах относятся: очаговые образования, перибронхиальная инфильтрация, увеличение лимфатических узлов средостения, гидроторакс, поражение тканей грудной клетки.

Очаговые образования в легких выявляются в виде множественных субплевральных очагов лимфоидной ткани однородной плотности диаметром около 1 см. Очаги больших размеров неправильной формы встречаются редко.

Перибронхиальная и/или перивазальная инфильтрация наиболее выражена в периферических отделах легких и всегда имеет связь с плеврой. Она же обусловливает гиповентиляцию, иногда приводящую к ателектазам.

Поражения лимфатических узлов при лимфогранулематозе (ЛГМ) и неходжкинских лимфомах (НХЛ) различаются. При ЛГМ поражаются преимущественно ретростернальная, перикардиальная, трахеобронхиальная и бронхопульмональная группы; форма поражения — изолированная, пакет, реже инфильтрат. При НХЛ эти группы поражаются менее чем в 15% случаев; форма поражения изолированная, реже в виде пакета и конгломерата.

В плевральной полости на стороне поражения может определяться гидроторакс, обычно односторонний и незначительно выраженный.

Из субплевральных очагов и образований средостения лимфоидная ткань распространяется на ткани грудной стенки; иногда в процесс вовлекаются органы средостения, плевральная полость, легкие. Это более характерно для НХЛ.

КТ органов грудной клетки при болезни Ходжкина

Поражение перикарда определяется в виде утолщения сердечной сумки до 5 мм и более, перикардиальный жир не прослеживается из-за перикардиальной лимфоидной инфильтрации, в полости перикарда имеется небольшое количество жидкости.

Поражение поджелудочной железы, надпочечников и почек может быть узловым и диффузным.

Узловая форма характеризуется увеличением органа, бугристыми краями за счет множественных узлов в ткани органа диаметром от 10 до 35 мм. Контуры при такой форме поражения четкие. Плотность узлов однородная (36-48 HU) и не всегда отличается от интактной ткани. В этом случае для лучшей визуализации применяется усиление. Очаги лимфоидного поражения имеют низкую плотность или незначительное повышение на фоне непораженной ткани.

Диффузное поражение проявляется увеличением органов в размере, нечеткостью контуров, снижением плотности, неоднородной структурой (29-45 HU). Окружающая клетчатка может уплотняться за счет лимфоидной инфильтрации.

КТ забрюшинных лимфоузлов при лимфогранулематозе

Поражение брюшины и сальника характеризуется утолщением брюшины за счет инфильтрации ее на значительном протяжении. При этом теряется четкость брюшины, не дифференцируются структуры стенки живота и жировой клетчатки.

Сальник имеет вид плотного (36-48 HU) ограниченного образования, прилежащего к брюшине. Границы его местами нечеткие. Лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки, брюшной аорты увеличены, а форма их поражения представлена конгломератом, инфильтратом, реже пакетом.

Поражение кишечника чаще встречается в правой половине толстой кишки и характеризуется значительным утолщением стенок (до 5 мм и более) с концентрическим сужением просвета. Наружный контур кишки нечеток в связи с распространением опухолевой ткани за пределы органа, вовлечением окружающей клетчатки и брыжейки. Лимфатические узлы толстой кишки поражаются в форме одиночных узлов, реже в форме пакета.

Предварительная дифференциальная диагностика лимфогранулематоза (ЛГМ) и неходжкиновских лимфом (НХЛ)

КТ-признаки	Лимфогранулематоз (ЛГМ) (Болезнь Ходжкина)	Неходжкинские лимфомы
Возраст	Чаще молодой	Чаще 40-70 лет
Стадия	Чаще локализованная	В 85% — генерализованная
Частота поражения лимфатических узлов средостения	Более 75%	Менее 25%
Частота поражения лимфатических узлов живота: — парааортальные:	Менее 40%	Более 75%
— брыжеечные:	Менее 3%	Около 70%
Количество групп пораженных лимфатических узлов	1-2 группы	3-4 и более
Форма поражения лимфатических узлов: — изолированная	Часто, от 6 мм и более	Часто, от 10 мм и более
— пакет узлов:	Часто	Часто
— конгломерат:	Редко, в средостении	Часто, у 1/3-1/2
— лимфоидный инфильтрат:	Редко	Часто, у 1/3-1/2
Структура лимфатических узлов	Часто однородная	У 1/2 неоднородная с распадом
Экстранодальные поражения: — ниже диафрагмы:	Редко	Часто
— множественность поражении:	Редко	Часто

Лимфоидное поражение головного мозга и глазниц встречается крайне редко (1-2%), преимущественно у больных неходжкиновскими лимфомами (НХЛ). Лимфоидное образование головного мозга имеет характерные признаки: неправильную форму, расположение в передних отделах мозолистого тела или глубинных отделах височно-теменных областей. Вокруг опухоли наблюдается значительный отек вещества мозга, который вызывает сдавление рогов боковых желудочков, субарахноидального пространства и борозд.

После усиления лимфоидное образование приобретает более четкие очертания. В центре образования часто отмечается зона распада. В глазницах лимфоидная ткань расположена экстраорбитально, вовлекаются мышцы, слезная железа, иногда происходит разрушение прилежащих костных стенок.

Таким образом, КТ-признаки экстранодальных поражений при лимфогранулематозе (ЛГМ) и НХЛ весьма разнообразны и не имеют специфических черт. Вместе с тем, соблюдение оптимальной методики обследования, сочетание определенных КТ-признаков с учетом распространенности лимфаденопатии и гепатоспленомегалии позволяет проводить предварительную дифференциальную диагностику.

– Также рекомендуем “МРТ изменения лимфоузлов у гематологических больных”

Оглавление темы “Методы обследования в гематологии”:

Метод биочипов (DNA microarray) в диагностике генетических мутаций: принципы, возможности
Что сдают для ПЦР при болезнях крови? Материалы для молекулярно-генетических исследований в гематологии
Показания для ПЦР (полимеразной цепной реакции) в гематологии
Показания для УЗИ органов и сосудов брюшной полости в гематологии
Рентгенологические методы исследования в гематологии: виды, показания
Рентгенологические изменения органов в гематологии – рентгеносемиотика
Компьютерная томография в гематологии – изменения органов при болезнях крови
КТ изменения лимфоузлов – дифференциация лимфогранулематоза и неходжкиновских лимфом
МРТ изменения лимфоузлов у гематологических больных
Радионуклидные методы диагностики в гематологии – сцинтиграфия, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

Источник