Патогенез внутригрудных лимфатических узлов
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов – это первичное поражение туберкулезной инфекцией лимфоузлов внутригрудной локализации, протекающее без образования первичного инфильтрата в легких и развития лимфангита. Заболевание проявляется слабостью, лихорадкой, снижением аппетита и веса, потливостью, параспецифическими реакциями, иногда кашлем и асфиксией. Диагноз устанавливают по данным осмотра, рентгенографии и КТ грудной клетки, туберкулиновых проб, биопсии лимфоузлов. Лечение туберкулеза ВГЛУ длительное; включает комбинацию туберкулостатических препаратов, иммуномодуляторы, диету, плазмаферез, лимфаденэктомию.
Общие сведения
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит) – специфическое воспаление лимфоузлов зоны средостения и корня легких, обусловленное микобактериями туберкулеза. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) – основная клиническая разновидность первичного туберкулеза у детей, подростков и молодых лиц в возрасте 18-24 лет (до 80-90% случаев).
В связи с массовой БЦЖ-вакцинацией и химиопрофилактикой в настоящее время чаще возникает самостоятельно; реже – как инволютивная форма первичного туберкулезного комплекса (при легочном поражении). Для туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов характерно хроническое течение с долгим сохранением активности специфического процесса в ткани узла и медленным регрессом. Большинство осложнений (до 70%) наблюдается в возрасте до 3-х лет.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
Причины
Туберкулез (в т. ч., внутригрудных лимфатических узлов) вызывают бактерии рода Mycobacterium, чаще всего M.tuberculosis и M.bovis. Бронхоаденит развивается при первичном гематогенном или лимфогенном проникновении микобактерий туберкулеза в лимфоузлы средостения и корня легких. Реже он может быть итогом эндогенной реактивации ранее имевшейся туберкулезной инфекции в группе внутригрудных лимфоузлов.
Инфицирование происходит обычно воздушно-капельным путем от больного-бацилловыделителя, редко – пищевым, бытовым и трансплацентарным путем. В группу риска по возникновению туберкулезного бронхоаденита входят:
- непривитые и неправильно вакцинированные дети и взрослые
- лица с иммунодефицитом, (в т. ч., ВИЧ-инфицированные)
- курящие
- имеющие хроническую патологию, плохие бытовые условия
- испытывающие чрезмерные нагрузки, дефицит питания.
Патогенез
Туберкулезом может поражаться одна или несколько групп внутригрудных лимфатических узлов – паратрахеальных, трахеобронхиальных, бифуркационных, бронхопульмональных. Внутригрудные лимфоузлы, как основная структура иммунной системы легких, активно реагируют на первичное тубинфицирование. При этом отмечается гиперплазия лимфоидной ткани с увеличением объема узла и развитие специфического воспаления с постепенным формированием очагов некроза (казеоза). В будущем очаги могут уплотняться и замещаться известью в виде петрификатов, а капсула гиалинизироваться либо расплавляться с прорывом и распространением инфекции в окружающие ткани.
Классификация
Туберкулезный бронхоаденит чаще бывает односторонним, реже двухсторонним (при тяжелом неблагоприятном течении). Исходя из клинико-морфологической картины, во фтизиопульмонологии выделяют инфильтративную (гиперпластическую), опухолевидную (казеозную) и малую формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.
- Опухолевидная форма – тяжелая разновидность бронхоаденита, часто выявляется у маленьких детей при массивном тубинфицировании и проявляется существенным увеличением лимфоузлов (до 5 см в диаметре) вследствие разрастания и казеоза лимфоидной ткани внутри капсулы. Пораженные узлы могут спаиваться, образуя конгломераты.
- Инфильтративная форма. На фоне незначительного увеличения лимфоузлов преобладает перинодулярное воспаление за пределами капсулы с инфильтрацией прикорневых отделов легких.
- Малая форма туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов встречается чаще, чем раньше, и проявляется чуть заметным увеличением (до 0,5-1,5 см) одного-двух лимфоузлов.
Симптомы туберкулеза ВГЛУ
Клиника туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов опосредована характером, топографией, объемом специфического поражения и степенью вовлечения окружающих структур. Заболевание характеризуется преобладанием симптомов интоксикации, респираторными проявлениями и частыми осложнениями. Обычно бронхоаденит начинается постепенно. У детей возникают повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, плохой сон, потливость по ночам, субфебрильные подъемы температуры, нервозность, снижение массы тела.
При опухолевидной и инфильтративной формах симптомы более выражены; их течение сопровождается общей слабостью, бледностью, фебрильной (до 38-39°C) и длительно сохраняющейся субфебрильной температурой. В раннем возрасте бронхоаденит может протекать остро, с высокой лихорадкой и резкими общими расстройствами. Возможен коклюшеобразный или битональный ночной кашель, вызванный сдавлением бронхов гиперплазированными лимфоузлами. Быстрое увеличение бифуркационной группы узлов может вызвать асфиксию.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов может хронизироваться с развитием клинических признаков гиперсенсибилизации – т. н. параспецифических реакций (кольцевидной эритемы, блефарита, конъюнктивита, васкулита, полисерозита, полиартрита). Малые формы заболевания протекают скрыто. У БЦЖ-вакцинированных или получающих химиопрофилактику детей симптоматика бронхоаденита стертая, с волнообразным увеличением температуры, непостоянным кашлем или покашливанием, умеренной потливостью без параспецифических реакций.
Осложнения
Туберкулезный бронхоаденит нередко протекает с осложнениями: прорывом казеозного узла с формированием лимфобронхиальных и лимфотрахеальных свищей, туберкулезом бронхов, развитием сегментарного ателектаза легкого. Частым осложнением может быть неспецифический катаральный эндобронхит, экссудативный плеврит, туберкулезная диссеминация в легкие. Отдаленно могут появляться прикорневые бронхоэктазы, кровохарканье и легочные кровотечения, бронхолитиаз.
Диагностика
В случае подозрения на туберкулез внутригрудных лимфатических узлов необходимы тщательный сбор анамнеза, консультация фтизиатра, проведение туберкулиновых проб, рентгенографии легких, бронхоскопии, по показаниям – биопсии лимфоузла. Первостепенное значение в диагностике имеют:
- Физикальные данные. Типичными визуальными признаками бронхоаденита являются расширение мелких поверхностных сосудов венозной сети на груди и спине (симптомы Видергоффера и Франка). При значительных поражениях пальпаторно определяется положительный симптом Петрушки (боль при надавливании на верхнегрудные позвонки). Выслушивается притупление перкуторного звука, иногда могут появляться бронхофония и трахеальное дыхание ниже I позвонка.
- Рентгенологическая картина. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов часто обнаруживается после проведения рентгенографии легких ребенку, имеющему вираж или гиперергическую реакцию пробы Манту. Инфильтративную форму отличают размытость наружных очертаний, небольшое расширение и смазанность тени корня легкого. Кальцинаты определяются в виде неравномерных округлых или овальных теней. При опухолевидной форме заметны расширение, удлинение и усиление интенсивности тени корней легких, имеющих четко очерченный бугристый контур. В диагностике «малых» форм на стадии инфильтрации пользуются косвенными рентгенологическими признаками. Для уточнения размеров и структуры лимфоузлов применяется МСКТ грудной клетки.
- Лабораторные данные. В крови возможен небольшой лейкоцитоз, эозинофилия, лимфоцитоз, повышение СОЭ. У специфическим анализам крови, подтверждающим факт наличия туберкулезной инфекции, относятся T-SPOT.TB и интерфероновый тест.
- Эндоскопия бронхов. Бронхоскопия показана при подозрении на туберкулез бронхов, неспецифический эндобронхит, лимфобронхиальный свищ и для дифференциальной диагностики.
Туберкулез ВГЛУ приходится дифференцировать с неспецифическими аденопатиями при пневмонии, гриппе, кори, коклюше; лимфогранулематозом, лимфосаркомой и саркоидозом легких, лимфолейкозом, опухолями и кистами средостения, метастазами рака.
КТ ОГК. Подтвержденный туберкулез лимфоузлов средостения. Увеличение медиастинальных лимфоузлов (красная стрелка), кальцинаты в л/узлах (зеленая стрелка).
Лечение туберкулеза ВГЛУ
Лечение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов при условии раннего начала, непрерывности и длительности (10-18 мес.) позволяет исключить осложнения и гарантировать полное выздоровление пациента. В начальный период (первые 2-6 мес.) терапии больные находятся в противотуберкулезном стационаре. Им назначаются специфические, дезинтоксикационные и патогенетические средства.
Показаны комбинация из 3-4 препаратов–туберкулостатиков (изониазида, рифампицина, пиразинамида, стрептомицина, этамбутола), гепатопротекторы, иммуномодуляторы, при высокой чувствительности к туберкулину – кортикостероиды, плазмаферез. При отсутствии положительной динамики лечения в течение 1,5-2 лет, осложнениях и формировании туберкуломы средостения химиотерапию совмещают с хирургическим лечением – лимфаденэктомией перерожденных внутригрудных лимфатических узлов.
Важным фактором является соблюдение высокобелковой, витаминизированной диеты. Дальнейшее лечение продолжается в условиях санатория, затем амбулаторно Целесообразно пребывание переболевших детей и подростков в специализированных детских садах, школах-интернатах.
Прогноз
Прогноз при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, особенно малой форме – благоприятный, с полным рассасыванием специфического воспаления лимфоидной ткани и выздоровлением. Относительно благоприятным исходом считается кальцинация лимфоузлов, склероз корня легкого, образование бронхоэктазов. Прогрессирование туберкулезного процесса свидетельствует о неблагоприятном течении.
Источник
©”Ò.Éð©°WI ]+éòÂ5û&`ÿ¬q!7±dY&[%KË>§
cipj´Îí+¿|äìr!éV
EÌ-Dæ83g! bÑ*à/ä{aûËg
*DÚÔrËèÌd!Öå*j¡d}Uç³Tõy·Uÿj¬Jó`½ì Ý¿ÅÜsròR=©ÕMWæÌ%8u¶à¥:Â/ËéHe=QÛg)éF¨UßBíràY¢4ðøn¦Àz©ó7am]ªñ Ω-°P3Ô/xPRYqxC´üóé¡»¿øÔÔÆKP£«ÂÒ÷Ó|¶ìAct±z©çdÅêé®a(tþÇس©:b=2N£äP4we0RDÛ1uX¼RPÒo75³qó¡¤ç$]L²kK×$ÌbÎ_9e-Ý9$Þ`YN[NKÛojiq8ÁöÚHNji:a×i ¶ E¯ ¤Ó¤oB1+(FIM(ó£ØÞ¦[Añ8´éâWP^Ü®ÊWF18Aº6°f¶xéVPlHçи¢Â4wÝ8þÝþöÁE-v¥ uÉs+e©sÜOéàùï üUK½Û
tkFëôÝOÛ¡x%4vL{õ¼ñ±ÀD
endstream
endobj
5 0 obj
>
endobj
6 0 obj
>
endobj
7 0 obj
>
endobj
8 0 obj
[ 9 0 R]
endobj
9 0 obj
>
endobj
10 0 obj
>
endobj
11 0 obj
>
endobj
12 0 obj
>
endobj
13 0 obj
[ 14 0 R]
endobj
14 0 obj
>
endobj
15 0 obj
>
endobj
16 0 obj
>
endobj
17 0 obj
>
endobj
18 0 obj
>
endobj
19 0 obj
>
endobj
20 0 obj
>
endobj
21 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 22 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 1>>
endobj
22 0 obj
>
stream
xåKä¶ïÌè£`4â[
ô¼`ä`ø`8¶ãíÄØKþ}HlQ,±MiìC`wvvêÁõU±Dª/¿}þéo¿û|zzz¼|þüíwÿúþ§¯ýüù׿yüôßÿøå·?þôË·úõóùôüúrzþt÷øÎNL£;)©;Ôäþåçû»ñô£ÿß_îï¾þÿéÓ§¿Ýß½9y¯ã*¥ø`e.õõ§ÊïNj`Ψb[¿{zûûËéôø¥Ðß_þúzWNë
§¹#NÆðAð òiär¹x=Kÿrß^ÎÊ}+^â_ßÝÆ}qÿýyíëã»Ú0#´[ÿçþÎ
Á8QÃå`Or¦`ÃÄåé·ïïïþñçÓ/îW³ñ±8¾6Éë¥ã+ßbT»|f¾±!sî«û»]¬Nký_-!`|T4#&;X
Ç/1h
>òÒGÆÝä]¹§¶çî¾×«÷yJ¨·ù[áªoÍùÁÿ«æáÏðËãøî¾DÐ3ÿø2ëÐ/Q3¡^¯ªôW6ÿuQ”Ïɬ³#7Ì6{wÆX÷Ï/×1µeÃFY76âõ,F¯÷y Ç%å”ü;p±Nݹpû¯&·-éjΣ2
Ç×ëpÉ¢óêÿî~Ñf®ûî¥}ÿûùÁ¤Ë1ÿÖax~fýöÖ«ãUÛûC6óóæeGÌÀ]*¸Y¼K÷]ÁyiÀ
òòÜûuäà]D=#bã u”¡&Òb!ThÍE!Sä?ye6[Σ#ÀÌØeÀ õðÇD¤8¿f”=U¢¯@Ä$É/qRdµ$ÙaãÀÖª9¸K½(ÕS)8ZYî¤juqQÚ>ÛÀ:^RÏÂìlvdF ë!Ò§mútk’jÊ¡Jº§£T¨0+´Í¿&«Üåóñäû[ø^gB±3ãVQsfóÐRQ4
hJí¾¢¸¨%áû{RªÕø¾x¨dÝ>nµ4±µ6jA`¡V8tÞº4°«p_ù¯#¯«r84XQ$®§äY®y%*
$)b:ÈòQ¬¢S(ú`®(BZejjõ
”Wzò
g*(x=åßn!¤üÜ ñ8Ó±°¤|TûâbÌøÑúöEr5ït¹6
xå[^^ðÝÞ9þÿ¬J[.ÄRØ)lï»ÌRòMëËIXèµ
é10³½A5&K:ó±Îé.ý¦ÔOcÚÕ´´ kàÓuIÒ®q#¤z£·ëÑ~ànõaQ¹Ò~ ó1ÁäÚÉdÝÚÕ Á`¢x~ÉÓúÁ®{²©±»¬°®KÇbUéVj
÷ÚÚÕý`ÌüQæÍ0Ê0Ç1]fqtÝØå¿fï4öUÆJ1®¦-Ú:¼3ô%kf¾µz§L¡]
¼}äz mÀöLº_®6@RíÑoKýt®@¼¶2k¨]VL_a41¦±r|zïQoJõt÷KRºµË4LñuI”Å»øë³þâsýò8õ1ÅçÚt>¦ø;âg#
]cf@ÇDqÐgîKñæôx6±Ámô¬}~NÞ_ÖÏwcÂvIÉnú¤
~Þ°Ò
Ë@U+[Ýô0~ëRÑÈj=»»¹®t
a²iøÞ6_H2ûõ¤gx±$Yï¨I¨
zGèRín£x¨%;¹l£¡ÅÂiXÌn{ô ,QÓ>ú%
/môz#·Ã@ª rTfZ¹iÅùùè½MÄuØWtN#6MÅå0ïXWÓçÞ½ô¿òR¶+f£$]Ë -!Ê&iz÷]nÇÒ@²·kW@ÔÈ|uÙ6¯#CÒýCv@9|Ce ÀåNªàú`&ÜÄ]äD¬®Å@@ÀÕ%q¾)7{uÝê-êëô¼]½êIxÎV¹¯ìÄDQtæzt¾Õî´®0pó²0Q¬4æªÛ7>ãb·MÖïìv§nH
^¥}pÓ Ð_,rnÙ-¶Ô8þ,õ.oy×s
¥âæw
¥R¥~ßú£`êÔp6rW WÊu¬À¾&g®º¹zô NZ,寮¦oØÛCeäe×PïïõØM² 2Ã3Y¹ThÂxɼô²qýð*ÝùÏAµÛ¥Å·â`QÚ;@¯Z#llÑg»ÚèïÐÛè».¾ç¼uö&ZÄ»äZçÖg/ìoàÂÌr7ë0ë³`gjmè4À=c(3ê»Âé5Ün”²,·@²,Xih5°kÅIùèIöWîϱz½Äì²j4$ÐéõOA³ r5¸ýîSé¾xðQ>A4H{¤ü¦Öîó8¿É^»¡PYB¹uu0À Í ·¸Sf¢0QAÂÒ$êºÝDdPndP°Ò °±ÅùøÎÎüyÏ>缶®Ïú¶UæÏ)[´r´«Ø¦Yµ£ÙqÕlQkÀþjscRç$Ðp¢!îð¢QÃhÐɱïÂ
3n)^ õرùfHè÷ÍE¸u%¸;iªì2`l¥¤ÄD .r1èëVÙAÖ¹x»ÈÅÜÉÅ`¥¡)À!>çbæcÆE#=VøKæî×9pGd»#³d,Þ¦ØûªVk
ÕP´h÷E©4ðaÕÚñG¤l~éf³ly x¤ %H;Y’QÐ$r¡3-ÚI$Í
MÕIt»H¢ÜI¢`¥¥B³D¨,N¢ÌǧðÊØF`:ogÏ>ÔÛÒS?úñHÃ`6¨ÖHÄ÷EYøÐ>ÖÁñ-,¿vlé泬äÉÉdʬ©ËH2ÉIÑdðMC(N&iÙ0-5RKâÃÞ¸@ï×6Û®Ôé~ÀêJ=
Õh¥«¼( E±ûøÞåEfÍ·ë27;ÃYÔúè-Î×Íc×z_tâ¡ùut>àaó®Àø«n½ “/Ó½FþÅa¾rrªÁ¼Ïhæ[4Ì%9″JÀÜ8Xæ·H0Ï
ÀÙ¯?Â
DËDÖc!- ÊúWÑ@)0QhZúGYV?êÚa$-·A-Xi8NËâ@Ë|ÜØ 1¦§kS?¼$rL¯É_ÈVoHed{öìµô*waÃ`á%ç’XÜ÷Å,~¤Î:hPwßã²s1ÝûqÊÓdg+PYL¹WÉÔc!©-éÎwóilèqix¸%È$í0^{u*Ýn 6¡V`ûõ]o+õGºµ¹zªÁJTÁÉjæczÔp¸Lodzíèß U}tºZÙÊ°²]IC»54o°ÓÀñk°/~þ#Å
vG6_Å5îãA÷{M
{
÷IpÏ ²Ás’Yõ]ï]”ÁÛÂ0ãÜbKíVÝqcà!L ¸þÅ=àõË&”s$MrãÀeqf>>
Ï9L¶¿,½8ÄVË|½àu°Ì°73¯y
ÙhæÉA+4âû¢Å
ñÇãÖáú çG&kéÆ3Ügài
TÀRî$«¾DºËBÄR[ÒïÖ¼¡°4ð8&J`[ãѵ:n7
ËÜ I¥`¦¡43à@.S)ó®wÓñ祷z=fÚ wýWÕÄw!èíì(Ó}ñà~ë=+Ròâƽ{9Ô(¿×5O¾t§ÇINGð*Kp(wUßõÜe!r¨-ñ^çVûw×Òg0QC.qú9å~ýqÇJs=ú%ÔOa.iÁ8¡ËâË|,7»=o>”HETe_@ýi× ÉÄÛ¹>gmñ{ã5Âó§Ì6ÎÖHtWÐGPY¹Õ’]ÂǬTß«×e r·-Ì >þIû&xŹËݪ~¤¸_äîJ»ú%ÔOr7iàîNXà²(wsËçÃoÙÂV-o-¥#ÔÆß’!,=É}Qà£(
üëpx6ccCݼG¥qÊ%|Ä©MÂs(PY+’ëðì1àIc Ï0¯â^íu ³Ã(º6¾_uA-Ñ”¬oP¶hQZqÙ|§E®ka÷°Ñ¢Å ZØüL¨dB8È5ºbëZUãÖkýg-ÿrj
endstream
endobj
23 0 obj
>
endobj
24 0 obj
[ 25 0 R]
endobj
25 0 obj
>
endobj
26 0 obj
>
endobj
27 0 obj
>
endobj
28 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 29 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>>
endobj
29 0 obj
>
stream
x½I·¾ÐèKyÃ}Iº{f0àN}ÛñÁvèî¬âò=ÆxFÝE²Ö¯Å÷púïç_~úôÃçÃû÷§Ï?ýðïÿuøøpþýóçßýþáÃÿþóã÷~þå·Oùý·ãñp~¼ÎÞ¾yx¦*6″~zûû¤5m7iÜ7¿¾}C?ûÿýííwüÝ÷ÿxûæÉ÷4Ê(É6+à¨wɳFnÔM*éFÅèÙÃÓ7Ãáá[¿¡o.´hu Øê17·ÿÆÓ{OîB8a¦ìñ^¾w¿OÇ{î~Ëç£ð¿Ð?uüF1ø!Ϧ§>>)ñ]÷ÆÿvsÉÇH;ÑÔx
8¥CæÔ:Ç_b¼0°¨¼Ieââ´=eÁ
ØoxÇäeÚ¦ÙܵÿüÑ=z®ËÌçu>bjÔ3ÍS8R’ÓàÑK$Áà1åÇ 8Ö¦=W’;eÒn´4Ue§ùa2å~4JHôa¨,ÙǸÓ0WK³®g9°>®Í¦ð*÷mîÛF²5-Ø&EgÕF µuË6.׳UFÅ¡ô}Ï¢sn ²ðNÔ*¸ùõk(ºàȯ’æ̵*ì#Ï.àRXÛʵBVlL5Bb¢pôȼ
‘®Fó+b|ø>¢Ç{ä³ë5SÆfïÌÒåÙ¯±
Á;61nèUéSô Îfqà{dÜ$6O”,7M.UVÄ¥ÿü90Ø?À/G¯yÜíIH·’O]h”¸$®Â
y´mNrõ¢8ô”¦§äNÑXÜCËñRuä%ª)ÊÌ)Â6má|])Ùêybï0@{ýg¼î
Ø?êzÂNüjµIGýÌZzF¬£Öö¦}¤!¤me =Å¿ÕU%7ÈÓ¦g&%¥+â5¯’13Ä°=¨Luyc)Â7£;)·UÚÚ*+1POu
ï«ÿyø~Ã×´K9Ïl}{§¡Xe_ðnïÏÁddV|Nz@!ß]ðÔÏÁÂVü5¼U_X}Póç¨#æ]#.é#Z
,kâ
§Zǽȸ·ú÷LLÎbgÓ¿½üߧ C«ï¼G1¸sÚSPÉ@De$:%ëüòLYÑ)
3-èP”(±Uq³Ô©sS£QPÓ8t&»âÌÙ1¹Zª²H,íHV¤dt1#Ë
Ñ)
WRhÎTuÂÎÞüÜ~,Wüú`ºÏKÌÉãÎH½`üp&Yª¶rrd’O+ºqÓ>Þ.·è¦»µ·_ÜF
d Ð÷Ä»,¿FLÛan=È3’²Ð«¶u}Y¦ÙçÈ2Î4RhHVP|I³(ìïëDJnH:¬:¹Ò[¨àN+¡Í²Ï=é3Ã²Ö áê¸Jï7ÛiE´g¢
5ªx?O0PÄÅj `(»¯KB{e/ºÔc¯y”’!bçh ÕáTcf²IyNÄA^21Ná9w B. ÕsL³ÍÐîñ
S sjT%.é’
rÇÀóöµ>bvÍu÷IÁs¶YÝ
wEºÕÓMTÂS!Â(÷gRDOrù
KÏXCp)¤.7#°ÞO7;Ö¸Ñq^8`³ÚêíUVünR¿ºµ`ô~ ÔT¯IKUXx¨AóceÉ/=Då&
kÀÏ;k²ÀîfKxXäÔ}A¿ào5!q²£/ªßYxSÍ{ZºlÐÇ´ÆçJ *MuYtü»ÕT}GUôÏRHGçaiC$#9çèWOP>7Þ¼¡¶ìû=±ä÷¤µßÓÛ;]s{LnJ5ôÖÜsÍÈ%·Ç¥÷ÍFhUTnÛmEN
UÀõ>ÚÂק¯H1±`ß³è%Ï”4Û´¢ 辸ÊsY(ªRæâ>¢ºfêtÓ¦YÌb¯ÛKº¼ÁeÿÍîóEéÈLÓâA +ç«qØ.ö’ÒÊC/f©Ë¤¨
Ï^Ñ5¯%Ì×ýªAÚ>iöq¼9ÚwR½4ÉÛCýAæ$=µhw!ér`ݵo3?P.¶ÙþùÒ»t±t6³C5Y± ”ð¨e4 _23Ýt#, CÓÚÒ(¢%6Áqi²yìzvä¥6!»µÁZOMùTS(ý^ïÐ*¶¶¢c4#më h6×j&Ó¡ÛUy
A}m t¨bÓsÙw:nQ³æ4f¡³¹èf[¯z]³}¾¾mʹw7:Ý¥®{WIØüEÝÊLßÈ&:7t¯§6ëýI¾z×r”?êZu©7*§¨ï%C¢H²ïrváwç_Ö0¹Ýî¼Ùº*ùª¸yÔ¢2¼JA”¥ÌÒ/íàiXbîöA£t,Yt}-êÆ5ÜVK$eò¦©²®$ŵZAPZ5s¢5ÎÏvU[¾ªÓ¥y5ä
L4Á|Q¶¼ÿ
µ*N-4W’W;µ3ÝØ;ïÜ?’¸SÍfr==iªO@»Y·Ð×0@Ñ#f7
v¬«AõÝf¹FìÖMCëIV}(¤ª$Ü sþêÄÚ×zõ6Bâa”¼ë¥{î©Ð$õöï]MÖs½µmYÔ´9¦R83Pß-5XYÖJlÀ;¶#W¼p)oæ[lVnï>ðìÐ`@+öæÞ×ggf
¹Õ ßÆý¥ü¢È4µ0¥ú±ºØìʽzç¨P¥§Vdª&Å¥õeÏAÈîëFçH±bн+@ È #º?#òÖ ÚLHª6[Ö±¦´»`£^¼T»Ü´îË¥àO¹fkLbcàÌÏH{W^Bnt¨Ü Ð6ÜÕ_pËÝ(o=´ÞEÃ.å&úÍTâ6%vA/5è/=:.´íÖ³vÑ_zÙøv?íë³'(Ðhñá otàlÙ
5ÍÐà´T¡ì{¹ÌJ?*ЦÎüñî~Z4ÓøYCþ´½ãK5%ë4O£Ñ£6]Éð sM»ü¢Í
j®Ô¯mU]îÔ$#ÒûæÜÀeñ£Ëp%ɺª¸¿±ÎÎ5¿ôÒhÚ½`íÀ¡”KûiÚ È°zDñ«Þî4]’âKv7QôÔÒ7O[*µI½ãyóYã#Bo¢Z«6çùSÞÆ@T Îy¡æìéÔ
íü¦Âðh:ݪ·.ÇËa GeÉ]°®~VÚ8)Ù4o2iÆÚU0]ã¹Óì~=íMX#*
°ÉIÐ¥pq麢°¡wå¤=woÊÈjfÈÆr9¾»çw_ª+»i4ÚGQr,Çæºé-¯eñ1¢Yå ¥(·°Ë¾Á½µá·Ì,¿re¦Ì×.ýPR諭öY²ÅRͦ7/¯fÁ«VÖ ³oc”kоVÒ¥S}gaþUWânÚD-¶¥áÀ^°THlн4P¡
ÑÂ÷Cxíá¼bj;ðî^¥9ïd¡Ð+
ÔÆÌÛ }û6jt+¨Í϶æ6íªµÆ|ðî¼èc·ØÁ[ ah?V
½YÝÁª¶è >Ã*¼ËEEYOJòmª; 짡$¦82)aô¦&Ù6Þ´á8}®ÖÊ8FöüØc)7WAÛ¾.êPûÆí’Kþ¥KK³ôZS k/4M%íÍÖb¯ñQÙUÁѱä”p1é¯!:¤î]8_T`ø~`2>I{ð4h×ÌhtSN*Ào%ÛôÒÕy=5«Wj ®~è±ÎvîR_+Ug]£¡·öåÇ¥øCÍKºøÏN~Í^.¤·0q(ì,¥}Ö{¼Y6]3÷¤åêüú7XÀñ½·gpVÍòauú×.ªÃªCÈÆÑ1ÙW¨¬;ë¬Ïðam²} fÝ^ÏÎä)/!’ê7+Á
æÉàû`«éwÔ,(JÛÙO3ÇúÀenCËEÝ]ý FlB¡0ã¢K£ß³£ªÔQ»©’ñÕÚT¦ê/K£©Äcn
ØÚQ`8 %
(ayËäÆyûÌjó¹¿DÙ·ÖWùÔWþðîd¡Ñ¼ïÔ26«mp×L¸*äJ!mÒ¶óJ·°%Ò¥SWïÌ`ì¹å·á¼~³/ñy^×*É|#úèþÙXÎøÅkE| êdl]Z¢HôÇz×@µîÑ+Apbm¼ÇåÒÄ´ÖH
s©þÒnAOݾZpå{,:ôÉ)¹qÛJ¿:÷WÃàì}=êÿ.Ó
endstream
endobj
30 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 31 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 3>>
endobj
31 0 obj
>
stream
xÅ]Kd·Þ0ÿ¡¾AúÞ:P]Ý$@0
áع^ľ7Mþ}ô %êyNMU’Hâ»(¢(ò#E©>]þùåç¾ÿáËéóçO/_¾ÿáüÛé»OÏ¿~ùòë?þúéÛýßþôýßþåû/?ÿúËù|z~¹¿ýøáÓ?qµ0uúö§ø¹ÿðVzÙÖݽºoþññ;ýÝÿãw?|÷ú¿¾ýÃǯ®½ï#µÒbÙmõÝ7§íªîÕ|áªG{zýãõtúô’?¡?^ÿrb5Ó¢àú³V-ÒÆþô&êf°E>3!¯gë>ôå¬Üaîöü$Ýÿ·Úýs~rgLߺ]ÝÿãW×æs¤ÿ®âhðïd$7Ð×4ÐogM;ý%>
î|o»¶a0ßÝØø±â¤ªå±3ì’3hÃLq@x»0LÁvbë4H3]ÏQQUýÃAîÅKÆÞB’~¸©Z½.*iGàõ|Zý¿¿k! ì¥XÖ8½(OF8í®U)ßDúùÑ~/tiúsBZ®’¾´kKxÔ/gº:N$áK|*gNwGÒØpæÚ¯a:U4£³
Q-UÒØAõÂùÏ×3çTQT¶$湺(±h”RK÷DÎVüÕih±ÌkÞ°7H7ËÐ!ÊR?IÛWv!ø2Qº$4²ßú
tïßÒ¬tú`k»Üs)ô”·Bs÷À÷ ;>
WG¨e=ØÂÑÿá»oø2ðR^)Û#ÈXlAÿä¡ÍÒº#Ó¸#.!ñìQêlNÜjÐõ¤£gdûd-¢îÁ/_õKExÉ£¥sÞ/6d+ù«yÅB
mpÜÈ3z*zñ-ÚGK¯AyyÁ®Ûªæ3+óö»Ö2~Gy²~är÷²Êý0gÜn&Ýnñ´%Ë&v^½¸Ð #òÚ1NÐ;^Ù
53¼ØûÔyÕ.Ö¤÷aL´·zË.3þÅÊ£ØרGA[.ÑC86ÎK¹[:Ͻ]#V¦^äZ÷
pÐð¢Ã#øQ¬vÙdÍG2îR0+u)O註Ò,°}Ô»£bvòæ9*u3Gê`RÍT^¯ÂoÍÂöØ]ùòÜnn!EÍ-zx’=ÓY h $e
¿í3qÏÂ64³ù9ø ÷©ÈfDS¦2 °
±¡ WÁ±TcEÛ%ÒqüÕY½/
¾±ÅÊbCaØ&«fÁ²IÞ-pr_uÑØ9]¡Ð*ºÝ¡Õ˨½ÚÊö± ÛPe¿Æí+@j6*Aí¢s[qB$sÈé!ð
LÆu0Ø
1çûnA$oLÉÍblCn À¼ÂçktÈ4Ò#+ïïxµDW0ì¾AÐn.ª]¨CfA˪mXßgÀàî¢ûq^^½¶;«7CÍo«(k
Y¸ëϺ¦&À~ÞØbP3ÄkOE@P¶3qù
×к
·4à=8”´Ïü¢²çBDjt×= åÎÒëÆþs¾ØµXªùÒË£ÁqÁù8þùÿìæÎÑ1½ôIÙEÓ?üøá/¿9ýâHÉÀ
>Ör ÈâÔFܦA+Y°ì±6/Léè{
£ýçna¼Y’nuØ¢ñB¨ÿEÑ
.¦qçcÊVgÙi:®^¶ÕÂU[ª&ÚßÀå,Xg¡èÖè9©>e²«>/`KQ¢_ÏU³ØÂZ
®êÅnö¥yè2ï!PÌÿ¤AÌ-wN?ïCÔM6Üã~ÜhfYçÀféi:t~ÏC
ÎXÉ&ðbcg®ÆóZåy6ÅÔx4Ch)X(}-óãóid®Ôêð ÑQÎà¯Ú¶Å¡ØÈ×,ò-WFyª%~gÂ)¬ÊÖµ5÷³Ú75àz¨wO-Îåë¹iý¾ÛGrÙ`ÑÂófnRÎÑD'[Ôÿáÿé7¾Þ0~ïÝ¡~
ÁÝWvÜÚè!Âk?+zp¸¨%ѹ¸C
/f/¬I’¸$.EA ‘]Øm[o¥@å߸Õv¨Å5ú
¾÷Ó(Ipªà)%E
ð´vfQ¼£ÔÀ&pÖ¼yã¨Ýv ó´Í99®²å&;2ÎZ³©þ8Þ q\PÂüxuÁp°ã×9ÁÜ4ä k2`1«££jmÓ
3is/w$¶2q¸ìÍÇË˲Ózº0Ås+×RîÚ²ædõê»åK/ùâDÑÞrâ¾µ·¼k¸ßÇ3iiËZ4f§õ@Ö jz²b¥”W/yr²ÔÐb,jNÆ×*T ¯c[9[h:Bz À»K6U;Äð£ïþ”Ik10Î,¡
ÿiÏ»8i(µöG{
‘ûèÆËXc¬²xóÆ£
¸©·jKÉGÓ
+Óiî4Ù`©»xìlÿèi+óÓä$ò^ïÁá>AZ²÷NE*w°ßQÈNlØ?X9¦vRbFã÷30:ê·¾ Í=Á(²1£NHXàHÆ`4u1°^ K¶`sBÓ%&[À9’üf9Ç SY’: (ÈÏfh§t9§mP!§r¼ØcÇôl8 r¾GG3±ß ò°Ø b®CÌ×°¸ñp´¨ÓSi¶y¨yãçxºBvògIĦ§QÝÈÜûôXºË;{æ÷ÔúqfiÛv³
Ü>vÄæKJÏRA^ÂÀ5ÿ©©Æç+lº.t¥MT]Êò¶#âõµÉtRoèþüÈUõ
¦Ãí~|¬BpÓ}º6áÁ¼ñ¦íìSDg~Y} Ý£Ïä#V&©¢,Tzi¬ôB8?b¦½ñs.` ù»&ÞÓü¶@(@Q¨ÒйMòXVml_žÈ&²D|Ät:;¤å=vpçÞ
í
cI%E·Eqº ï$µ
”2Ó§”+õrU©»¦4_yÞc;÷nW¾¬5Ð;w·÷Ú¯ïh¸ÝBa¸l§fnkÐiÛ ªFâîpâKÐ%dhÞf!Þ=ö¬QU¡ìÛ¶R¾¬Ì5;ÎümKûíæÐsÒ+]n±^¡l´¡ïÃrÏ:´NdS¬Ô[ïàª*;+ães9Ó¢]U!30qÔI¦ú~ràLH0 ý`Ø[SéÜU) 9′]
£ÊA4¥Éqiì(ÅѼ$a%òB `îÀ÷_ÒÀ¤¦4ÝLØ-Iê(Ú°Es3¹^Ö¡¼¢gmçQ´2îs«¢h.V*«,$e.Pë À6)°EÔûì¶õ*|õTÃîFÊ>¬hCµiãyäyUrÔýáHq5¬ºlsû!Én;g$jY;ÜpÃÞJV¶1дñêêIKÜ/Ýóû»FÕжµq/o¥¥¥þ¨w óVä`må©þ²î-Ë1íòtUgmw}om: qê%&y°Rcêu¥3Û” ªµ.wR’Ï|F
$#¸·Q?$[“5A ñRS·ÝPéÜUB q®:#&»T©)¨Å$W2H /$Ñ ç ì&ÀfIR! ɯ»·¨ç`£Ìï` µÖA,ã2éoè°ÊÚRÝEËM±ºá½Ô^ð¥7&ë8À?pñýªòV¼=¾xÏFn´gçÚ²:«U^Ò-Ìs]”xù[¨{Á)µ¹ð¸l¯ï¨pyªáráp P¦:ÞæÍwZï 1µÕÇEïTÁr£ÆÂõ÷æ>xÚîÛ¢Vêâ:½fBz´Ì 4Sw+²ÆÏ0ç!îÛçÁ×ÜïΤ±üLU¨Í¼ï´Þ”¤wçÞWeüN¬éX¬ÁõÛòÙH=*æ6ïoG·4Ðåz³U®³:c¢ºzôâ2öéââÅý¼ÝCfåË»RH[N[C¤5ôâ%9é½Ñ={ZçVã!2ðç¦µÕ Vì¯÷lè#>Qék_GW]5′
yÌöEÞ ñéù¡PóÅ÷Á»ÌÙl·Ü£#]¤ìr®M×éýÌá~i]èÖ¦gna¾{íRùo~{j
”%-µÖI$ñ{xQa~e¾óHÕï¿5¥´ËVoMS¡¹é¥ùÞh)î%¿Ïð5¸GlM¼ÍI¼A[ïãÈW
n]+Aá¨ÉÕûï’ç|uGzûùÒSÔÙÍïdl:øK¡pþH/éT´Æ)e³wwÛ=} »ÀGp×+oä]x²HB÷iOoà´Íu±-£GR`²:óù&§`@2?õCåLî~&`¥Ù!ØNW$Éäô,w4;ó+Éàn_ÈMµÆc«Qºñ IÌ yFrÂL¢”Í8Ò4gIF
9¹r°D$6ÓÌfÍùxh:^Ú{jýÌ£Åtb9Òà`Ýé!¢vòÝ×@!w%ôÇI3Ðv,½Øéõ¿õÅNÚ*”x8jÐÂ3^ð°ÌÚ½ÂCUMysÚ÷x!4¾F0¦éuxr´£LPfÊ~Éc[|»¥ç6¤7ðy3é@o48¼¥èÓçÖkUU&Æquö¡_ÿB2Lѧ{ïèco¿¦ýóEÙ½!ç¿l*ËoÎV{ðí«
ÅÕ甤gùýT§mýj`nwë32¬zB&`íâÁKq¹”cp´×rBýGdXxA&ü7_Ñ·½ £¤óÊÅzÏ{ñbéP 7ö%_Ì:dûâ˼ñüÍ!ÃS[w*äømÃ,æëÒ?¸IùQ|ã¾(º÷»V¯sñ{-sÚç¯)ñÕÏPÄOLs-ªÃì$#¥
W®¨î%¨o5K´anOàÀ²¹>Ü
äxöPãÑ;ÌÁ;>ÜNk2ðhV¸glÅ=êWx d%¶JÈ7j0u~/Yöv8?ó¹
§/=B¾Â
%ÞðNH/çs7u_C³í¼”´qÑí»I¼]-ßl~Múñ$+G¿×j,'(ai?ÝPÄ ,EqöCÜÓ$îÙ!B!ÅÕsk×N~ô=N*ï’U ”_PTn[æ7ÿèصqãóÆó*Á×̲,D5,w à³{¸
oV9]H.âcb:ùϯg Ü
Wº*`pRÓÕÜT1oCØxçÇU×¾åhè©nßî-ÌxñgÒÇøHûI(N¸XÖ³ÿ£ÜpT½ljªvµÑ38*~
àa ºKù*,ø#ÐÛsiñKsç¿u»ïðôo9gÿs^ËF>û0MPtu3¡X3çG
ZáeCZDÖ±ø~¦Ìhªîçp´ÙÿXþñUwE{÷îâLçÎôÙÞf2GPâåqà6½ZÁÍ
$ ÍD ÐûA4I+ð±ô¤GÀqd ÑI ÉÒ¬{gr~þ° Ø`bcàÞ_Ë$û°q·@ a$>ôÑÙ½¢kÓÆóØx~ÔIÞ_;2LûþïSÁ¾F¦´Ì¸ÞþjÉñÄ”Hy¶cåD÷pBR¢ÆXüªe.ÉÜÊȾ-¸gñ¸Ò¡QÅ×G4Õ3ÙÂÈiãïÀÖC½D«J~ªþ!ñyB.>ñU@¥WcèçM)BønÁL¼I^«`!¶xR×ê)!Ôóòfð’pߢdò_¦tÌêÁª¥ ¿$ÀóáÐfÆ0²÷ØÔ
¢é@¤uÙ¶V4½±G,0þÔ^ÁXº´ãz¦)í#g3*ærU«k¼&
þ]ñsvQÉw¢{DÂyófócs´b§¹®n²0`¦÷ÓiD¡Ð°^Fâ¦ÞOñõQ4Xã1¦öQµ(zÚx£vìã-Äü©)ÜùÏ!ÎÀö=éY¬÷ýE¼Ý²qlÓ1cɧéï!ùøï&3>êÉ
>ªëÜúN3ÉbHôG¤§s/,2°3K”§~féa|à9˽ Ðþ¼T5ÅW;$Q,¾Å7ä%BG,á%ò”.ÇJ4i¬â¦ey¥u(`ÒhaÊÑ#epm?S¢ ãÿ
÷Û
endstream
endobj
32 0 obj
>
endobj
33 0 obj
>
endobj
34 0 obj
>
endobj
35 0 obj
[ 36 0 R]
endobj
36 0 obj
>
endobj
37 0 obj
>
endobj
38 0 obj
>
endobj
39 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 40 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 4>>
endobj
40 0 obj
>
stream
xµI¹±¾Ð¨£l SÜTUlÀÀààÃ`Ϻøß?.A2Kfº¡UÝÁX¾óãå?_ýåǾ?^¾~ýñ§ÿýù§/¯¿ýúû¿þþñóÿïç?üøÏ_ûñ믿ÿv>®/·Óõóûw?ñWS§Ï¿¼ÇOÌÿã’ôâÖu^ý½ÇNÿÿýÏûw_>è?üýôùÏïßÝ}ÿ0Fé¥ÅâîõåÃiÒvÕ÷j¾p5j{ºÿåvú·oïøbÜÉjyLûOÒ±þóóûwûãé7ßòãaÕ¹ýéåÄ`e:¦ådíÜeÕ’kåbM¢ì s÷?«ÿ¹øãÄùIï/ç’>_ÎùOýé¬Â·ó×ø§u1é¿rkh¬/¤ïó¤Ãß:þU0|nB{Ùã¸
?úü¹MÛ%3Ýhe6=ÉK(Vú%
,Â2þzÜâr%©ÿ+æí¥´ædÅ?¼Ýð-ÒÑáOtø¿B`Yç ëQ3½Î)ãUoUËzbÿÂÜ¿üñÈc§òcÎù”amRNûÇ+ÇañÊÐÒÙEXÔ1Þ·°:`
Источник