Пальпация молочных желез и лимфатических узлов
Пальпация молочной железы – методика обследования
Тщательное исследование молочных желез — по-прежнему крайне важный компонент ранней диагностики их заболеваний. Хотя о методике и важности обследования молочных желез рассказывают практически в каждой медицинской школе, существующая тенденция к чрезмерной специализации может повлечь утрату навыков ее проведения или, что еще хуже, врачи перестанут проводить тщательное исследование молочных желез во время осмотра своих пациенток.
Если обследование молочных желез будет исключено из стандартной схемы осмотра и больные не будут направляться на маммографию, будет упущена возможность ранней диагностики заболеваний. Можно сказать, что это равнозначно проведению гинекологического исследования без взятия Пап-мазков или анализу кала без определения скрытой крови. При заболеваниях, раннее выявление которых так тесно связано с улучшением выживаемости, значение этих относительно простых методов нельзя переоценить.
Обследование молочной железы пациентки в вертикальном положении
Начало физикального исследования у пациентки следует проводить в положении сидя. В вертикальном положении более заметны наличие асимметрии, узлов под кожей, втяжение кожи или сосков и изьязвлсниясосков. В положении с поднятыми руками видны изменения кожи нижней половины молочных желез и складок под ними. Сокращение большой грудной мышцы, возникающее, когда пациентка надавливает руками на свои бедра, может показать втяжение кожи, незаметное при других условиях.
Пальпация молочных желез в положении стоя позволяет выявить начальные изменения, которые было бы труднее обнаружить при осмотре в положении лежа. Это особенно характерно для образований, расположенных в верхних отделах молочной железы или в области подмышечного выроста, которые лучше заметны при смещении окружающих тканей вниз при сидячем положении больной. Обследование надключичных областей и обеих сторон шеи с целью выявить лимфаденопатию также лучше проводить в вертикальном положении пациентки.
Для исследования подмышечной области врач берет правой рукой правый локоть женщины и придерживает его, что способствует расслаблению мускулатуры грудной клетки. Левой рукой врач пальпирует нижнюю часть подмышечной впадины, затем продвигается по направлению к ключице, средней и верхней частям подмышечной впадины. Левую подмышечную область обследуют правой рукой при поддерживании левой руки пациентки левой рукой врача.
Если лимфоузлы пальпируются, врач должен оценить степень их увеличения и размер, количество и смещаемость/фиксацию к окружающим тканям. Плотные, неправильной формы, множественные или спаянные друг с другом лимфоузлы, а также лимфоузлы диаметром более 1 см указывают на возможное метастазирование. У многих женщин, особенно при наличии легких воспалительных процессов на руках (порезы, заусеницы, небольшие царапины или ожоги), пальпируются мелкие мягкие подвижные подмышечные лимфоузлы как следствие лимфаденита. Диаметр таких лимфоузлов обычно менее 1 см, они пальпируемы, но не изменены клинически.
Тщательный осмотр кожи и сосков молочных желез помогает выявить изменения, свидетельствующие о наличии злокачественного процесса. Отек кожи молочной железы (в виде апельсиновой корки) иногда небольшого размера, но гораздо чаще — более протяженный. Такой симптом более заметен в нижней половине молочной железы и лучше выявляется при поднятии пациенткой рук вверх. Несмотря на то что такой отек обычно обусловлен закупоркой лимфатических сосудов клетками, происходящими из глубоко расположенного рака молочной железы (РМЖ), он может также возникать и при массивном поражении подмышечных лимфоузлов метастазами.
Втяжение кожи и соска лучше определяется при сокращении большой грудной мышцы. Гиперемия кожи молочной железы — грозный признак. Хотя ее причиной может быть воспалительный процесс, например перидуктальный мастит или абсцесс, необходимо помнить и о воспалительной форме РМЖ. Важно также осмотреть сосок, чтобы выявить возможные втяжения или изъязвления. Изъязвления, которые могут вначале могут быть очень мелкими (часть соска), наводят на мысль о болезни Педжета. Эта форма рака молочной железы (РМЖ), возникающая и распространяющаяся в крупных протоках, вначале выглядит как экзема соска и может захватывать его целиком.
Физикальное исследование молочной железы:
а — в вертикальном положении,
б – с поднятыми руками;
в – с упором рук в бедра;
г – в положении стоя;
д – пальпация подмышечной области;
е — в положении лежа на спине.
Обследование молочной железы пациентки в положении лежа на спине
Для этого следует попросить пациентку лечь на спину. Молочную железу лучше обследовать в положении, когда она свободно расположена (распластана) на грудной клетке. Это положение достигается, когда под плечо на той же стороне подкладывают небольшую подушечку, а руку заводят за голову. Наибольшая точность пальпации молочной железы достигается, когда между кожей и грудной клеткой располагается минимальное количество ткани железы. Врач должен оценить молочную железу в целом, пальпируя от грудины к срединной подмышечной линии и от ключицы до края реберной дуги.
Пальпация проводится всей ладонью или только пальцами, при этом следует помнить, что искомые изменения могут быть незначительными. Исследуют все квадранты молочной железы. Из-за большей частоты злокачественных опухолей в верхнем наружном квадранте мы взяли за правило начинать обследование именно с этого квадранта, пальпируя остальные по ходу часовой стрелки и вновь возвращаясь к верхнему наружному квадранту (пальпируется дважды). У некоторых женщин доступны пальпации опухоли диаметром менее 1 см, удругих — могут оставаться незамеченными опухоли и большего размера.
Врач должен оценить консистенцию основной массы ткани молочной железы;у пациенток в период пременопаузы, обследуемых перед менструацией, скопления набухшей железистой ткани оценить, по-видимому, невозможно. Повторное исследование через 1—2 нед. после менструации может выявить значительное уменьшение железистых элементов. После наступления менопаузы количество жировой ткани преобладает над железистыми элементами, что делает пальпацию и маммографическое исследование более точными. У этих пациенток не бывает циклических изменений в молочной железе, поэтому увеличение ее плотности в динамике может быть у них более показательным, чем у женщин в период пременопаузы.
Во время обследования в положении лежа необходимо искать объемные образования или участки значительного уплотнения ткани. Для злокачественных опухолей характерны плотные или объемные образования с неоднородной структурой, фиксированные к коже или подлежащей фасции. Доброкачественным опухолям свойственны более мягкая консистенция и более ровная поверхность, более четкие края и свободная смещаемость. Фиброаденома, наиболее частое доброкачественное заболевание молочной железы, возникает у женщин молодого возраста, диагностировать ее легче всего.
Фиброаденомы имеют четкие границы и ощущаются в виде твердых («мраморных») шариков, резко отличающихся от плотной железистой паренхиматозной ткани.
Самообследование молочных желез
После проведения физикального исследования врачи должны разъяснить пациенткам важность и методы самообследования молочных желез. Необходимо убедить женщин проводить самообследование каждый месяц в тот момент менструального цикла, когда молочные железы не будут в состоянии нагрубания или болезненными при пальпации.
После наступления менопаузы самообследование можно проводить в любой день месяца, выбрав для этого, например, дату рождения. Многие врачи советуют своим пациенткам проводить самообследование во время приема душа или ванны, поскольку образования легче обнаружить, когда и рука, и молочная железа влажные.
Врач также должен рекомендовать осматривать молочные железы передзеркалом в положении с опущенными и поднятыми руками. Женщина должна обращать внимание на изменение контуров молочной железы, появление втяжений и изменений соска. После осмотра перед зеркалом женщине следует лечь па спину, положив подушку под плечо, на стороне которого проводится самообследование; затем пропальпировать правую молочной железы левой ладонью с вытянутыми пальцами и наоборот.
Следует сообщить врачу о любых обнаруженных образованиях; во многих случаях подозрения женщины бывают безосновательными и ее нужно просто успокоить. По этой причине в своей практике мы рекомендуем утреннее самообследование молочных желез, чтобы пациентке не пришлось проводить бессонную ночь в тревоге по поводу пропальпированной ею «опухоли».
Учебное видео методики осмотра молочной железы
– Также рекомендуем “Эффективность скрининга рака молочной железы. Стоит ли проводить?”
Оглавление темы “Женская онкология”:
- Лечение рака маточной трубы (РМТ)
- Прогноз рака маточной трубы (РМТ)
- Саркома маточной трубы – диагностика, лечение
- Анатомия молочной железы взрослой женщины в норме
- Доброкачественные образования молочной железы – частота, эпидемиология
- Физиологические изменения молочной железы в норме
- Пальпация молочной железы – методика обследования
- Эффективность скрининга рака молочной железы. Стоит ли проводить?
- Фиброзно-кистозная мастопатия – причины, диагностика, лечение
- Фиброаденома молочной железы – причины, диагностика, лечение
Источник
- Каков основной алгоритм пальпации молочных желез?
Женщину обследуют из двух положений: стоя и лежа на кушетке. При обследовании груди особое внимание обращается на наличие деформаций, несимметричности, отечности, покраснений, сосудистых звездочек, мест втяжения кожи (уимбликация). Обязательно рассматривают область сосков и ареолы, оценивая цвет кожи, втянутость или выпуклость и прочие характеристики. После этого приступают к прощупыванию области подмышек, где расположены ближайшие к молочным железам лимфоузлы.
- Что собой представляет основная техника пальпации молочной железы?
Самостоятельную пальпацию (самообследование) или врачебный осмотр молочных желез рекомендуется практиковать уже с 25-летнего возраста. Пальпацию лучше проводить один раз в месяц, желательно в один и тот же день месячного цикла (лучше на 7-10 день менструации).
Непосредственно перед процедурой следует внимательно осмотреть нижнее белье – нет ли выделений из сосков? Далее необходимо рассмотреть свои железы перед зеркалом на предмет деформаций, асимметрий и пр. Если все в порядке, можно приступать к пальпации:
- тщательно прощупать кожу и ткани железы, следуя от квадранта к квадранту и заканчивая центральной областью соска и подмышечными зонами;
- обязательно обращать внимание на малейшие уплотнения, узелки, ямки, эрозии, подозрительные морщинистые образования;
- левую железу нужно прощупывать правой рукой, и наоборот;
- не следует сильно давить на грудь – скольжение должно быть легким, с использованием трех или четырех пальцев руки;
- пальпация должна захватывать не только грудь, но и ребра, грудину;
- проводить прощупывание рекомендуется в разных положениях рук и туловища.
Перед пальпацией руки и грудь рекомендуется смазать питательным или массажным кремом, для повышения комфортности процедуры.
- Как проводится пальпация кисты молочной железы?
Общепризнанным действенным методом пальпации кистозных образований считается прием изменяемого положения рук женщины. Он состоит из определенных этапов:
- кисти рук женщины расположены на бедрах (это наилучшая позиция для расслабленности мышц груди);
- женщина прижимает бедра при помощи рук, напрягая мышцы груди;
- поднимает соединенные вытянутые руки вверх (для определения уимбликации – признака злокачественного новообразования груди);
- стоя, наклоняется кпереди.
Ощупывание желез проводят, используя все перечисленные положения. Чаще всего они дают возможность обнаружить особенности, не определяемые при стандартной пальпации.
- Как при пальпации определить рак молочной железы?
Визуально выявляют смещение соска, наличие втянутости или отечности, изменение окраски и внешнего вида кожных покровов. Важным критерием является симптом уимбликации – это появление западения в ткани органа, что считается одним из признаков инфильтративного рака. Также для раковой опухоли характерен симптом «лимонной корки» – это специфические изменения на коже, которая расположена над злокачественным очагом. Внешний вид кожи напоминает корку лимона или апельсина, что объясняется перекрытием лимфатических каналов раковым образованием.
Пальпаторно можно определить наличие узлов, плотных участков, тяжей и пр. Такие уплотнения чаще безболезненные, имеют неправильные очертания, неровные границы, они словно спаяны с ближайшими тканями. Одновременно могут появляться выделения из молочных протоков, что также является неблагоприятным симптомом.
Такое заболевание, как рак Педжета, можно идентифицировать по наличию чешуек и корочек в околососковой зоне, а также по утолщению соска.
- Какие признаки указывают на то, что железа здоровая?
Здоровые молочные железы имеют округлую форму, они симметричны. Кожные покровы над железами чистые, без видимых изменений. Консистенция мягко-эластичная, без уплотнений и узловых образований.
Молочные железы могут приобретать различный вид в зависимости от месячной фазы, что часто настораживает многих женщин. Нормально, если непосредственно перед месячными или во время менструации грудь становится чувствительной, увеличивается в размерах, а сосок становится немного болезненным.
К слову, болезненность при пальпации молочной железы в большинстве случаев говорит о доброкачественности процесса: злокачественные опухоли, как правило, не сопровождаются болью. Если железа болит при пальпации, то это может быть признаком мастита, фиброзно-кистозной мастопатии и пр.
- Проводится ли пальпация молочных желез в послеродовом периоде?
В течение первых нескольких дней послеродового периода врач обязательно осуществляет контроль над состоянием родильницы. Вначале обязательно отслеживается консистенция, размер и сокращаемость матки, обращается особое внимание на выделения из влагалища. Уже через 4 часа после родов, а также в последующие несколько дней доктор определяет состояние молочных желез – готовы ли они к кормлению ребенка. Уделяется внимание увеличению груди, отсутствию признаков воспалительного процесса (покраснение, повышение местной температуры, болезненные уплотнения).
В норме во время беременности повышенный уровень эстрадиола, прогестерона и других гормонов провоцируют ускоренное развитие железистой ткани. На протяжении всего вынашивания лактация угнетается стероидными гормонами, которые продуцируются в плаценте. По окончанию родовой деятельности их количество резко падает и под влиянием пролактина начинает выделяться грудное молоко. Если женщина не кормит грудью, либо ребенок не высасывает необходимое количество молока, то может развиться лактостаз – застой молока в грудной железе. Пальпаторно такое состояние обнаруживается в виде резко болезненных уплотнений и повышении температуры кожных покровов в железах. Если такое произошло, то лучше не терять время и обратиться к врачу.
Если пальпация молочной железы закончилась выявлением подозрительного уплотнения или бугорка, не стоит сразу же пугаться. Лучше обратиться к специалисту, пройти необходимые этапы обследования – чаще всего оказывается, что причин для беспокойства нет. Однако важно не забывать о том, что своевременное обращение к врачу зачастую помогает предотвратить серьезные проблемы со здоровьем.
[12], [13], [14], [15], [16], [17]
Источник
Здравствуйте, дорогие женщины! Сегодня мы поговорим о том, что такое пальпация молочных желез, кем и зачем она проводится.
Пальпация, как метод обследования груди
Пальпация или ощупывание груди — метод, используемый в гинекологии и маммологии для:
- изучения состояния железистой ткани бюста;
- наличие в них уплотнений;
- выделения секрета из соска;
- увеличения лимфатических узлов.
Такое обследование — первый шаг в выявлении патологии молочной железы. Для ее ощупывания медицинским сообществом выработана техника и алгоритм манипуляции. Также разработаны правила для самостоятельной оценки состояния тканей бюста.
Заключение врача позволяет сделать вывод о состоянии железистых тканей бюста. При необходимости специалист направляет пациентку на дополнительные исследования:
- дуктографию;
- маммографию;
- УЗИ;
- МРТ.
В дальнейшем может быть назначена биопсия тканей. Женщинам после 40 лет, пришедшим на плановый осмотр, направление на маммографию выписывается в обязательном порядке, даже если доктор не нашел отклонений от нормы.
Кому нужно обследование груди?
Регулярно следует проводить самоосмотры молочных желез (1 раз в месяц) на 5-10 день менструального цикла.
В плановый осмотр у гинеколога пальпация груди входит:
- 1 раз в год у здоровых девушек и женщин репродуктивного возраста;
- у беременной женщины при посещении акушера-гинеколога (частота определяется врачом);
- в позднем послеродовом периоде перед выпиской родильницы из родильного отделения (в норме молочные железы должны быть мягкими и безболезненными);
- 1 раз в полгода у женщин в мено- и постменопаузе.
То есть процедура нужна женщинам всех возрастов от девочек-подростков до женщин в менопаузе. Самостоятельное обследование не помешает кормящим мамам. Это можно делать хоть каждый день, что позволит своевременно заметить признаки лактостаза (припухлость, уплотнение, легкую болезненность).
Алгоритм пальпаторного обследования
Пальпация — это предпоследний этап в проведении осмотра груди. Алгоритм определения состояния железистых тканей включает 6 этапов:
- Осмотр нижнего белья женщины.
- Внешний осмотр бюста.
- Визуальный осмотр области САК (сосок и ареола)
- Пальпация железы.
- Ощупывание лимфоузлов.
- Осмотр щитовидной железы.
Начинается процедура с осмотра лифчика. Затем специалист осматривает железы визуально: нет ли деформации тканей (втяжение, эрозия), изменения цвета, одинаковые ли груди, симметричны ли они. Осмотр проводится с опущенными руками, а потом с поднятыми.
Далее врач осматривает сосок и ареолы, определяет, нет ли язвочек, покраснения, шелушения, втяжения соска. Он просит женщину надавить на сосок, чтобы убедится в отсутствии секрета. И лишь после этого приступает к ощупываю.
Пальпация проводится:
- в положении лежа;
- в положении стоя (с опущенными руками и с поднятыми за голову);
На последнем этапе осматриваются лимфатические узлы пациентки (аксиллярные или подмышечные, подключичные, шейные, надключичные). В конце осмотра врач прощупывает щитовидную железу.
Техника проведения процедуры
Техника выполнения обследования предполагает 2 этапа проведения пальпации:
- стоя;
- на кушетке.
Техника обследования пациентки стоя
Манипуляция начинается с ощупывания внешних квадрантов левой молочной железы и внутренних — правой. Доктор стоит справа от пациентки. Его левая ладонь лежит на плече пациентки, правой доктор проводит ощупывание. При этом рука лежит так, чтобы сосок находился в центре ладони.
Врач приподнимает всю железу и аккуратно перемещает пальцы по поверхности груди. Такое разминание позволяет исследовать всю толщу железы на предмет выявления узелков и уплотнений.
Затем доктор меняет положение. Правой рукой он придерживает пациентку за левое плечо (на случай головокружения и утраты равновесия). Пальпирует необследованные квадранты специалист уже левой рукой. Все действия повторяются.
Ощупывание проводят по следующей схеме:
Обследование на кушетке
Этот вариант обследования позволяет пальпировать уплотнения, которые «убежали» от рук врача при пальпации груди стоя. Молочная железа в положении лежа располагается равномерно, узелки пальпируются, потому что попадают в «ловушку» между пальцами врача и грудной стенкой.
Результаты обследования заносятся в карточку пациентки и историю болезни (если обнаружена патология и больная направлена в стационар).
В норме ткани груди мягкие (нет отека), безболезненны, без уплотнений, узелков. Цвет кожи груди и ареолы не изменен, нет шелушения, язв, эрозий, сосудистых звездочек, гематом, пятен. Из соска не выделяется секрет.
Самообследование груди
Если вы желаете следить за состоянием бюста, наверняка заинтересуетесь, как проводить самоосмотр.
Манипуляция проводится стоя перед зеркалом и в положении лежа на боку. Процедуру проводят подушечками пальцев. Исследуется обнаженная грудь.
Начинаем самоосмотр с визуальной оценки состояния желез, в том числе сосков и ареол. Затем поднимаем правую руку, а левой аккуратно прощупываем ткани правой железы, как показано на схеме выше. Далее меняем руку и ощупываем левую железу.
Затем ложимся на твердую поверхность на правый бок (под бок кладем подушку), одноименную руку заводим за голову, а противоположной рукой ощупываем ткани железы и лимфатические узлы в подмышечной области. Затем меняем положение и повторяем осмотр.
Что должно прощупываться, спросите вы? Мягкие, равномерные по плотности, безболезненные ткани. Боль, уплотнения, узелки, изменение цвета кожи, деформация любых участков бюста, припухлость лимфоузлов — повод обратится к врачу.
Что можно нащупать при самостоятельном обследовании груди? Самые разные новообразования:
- Безболезненное, подвижное, округлое образование, возможно, киста.
- Припухлость одной груди, болезненность тканей и выделение серозного или кровянистого секрета из соска с облегчением состояния после отхождения жидкости, может оказаться внутрипротоковой папилломой.
- Рак пальпируется как плотное и почти неподвижное (спаянное с тканями) образование. При этой патологии часто отмечается припухлость и боль в лимфатических узлах, изменения формы груди и состояния кожи, в том числе в зоне САК.
- Острая боль в молочной железе и покраснение — признак абсцесса.
- Четкое, упругое, подвижное единичное образование — это фибромиома.
Если гормоны дают сбой и нарушается менструальный цикл, это сразу отражается на железистых тканях. Они становятся зернистыми.
Чтобы вы не прощупали у себя, не спешите паниковать, обратитесь к врачу. Даже специалистам для идентификации патологического процесса нужны дополнительные исследования.
Не забывайте и не бойтесь ходить на плановые осмотры. Ведь чем раньше выявится болезнь, тем проще будет с ней справиться. На этом мы завершаем обзор темы и прощаемся с читателями. Заходите на наш сайт и приглашайте друзей через социальные сети.
Источник