Пальпация локтевого лимфатического узла
Оглавление темы:
- Лимфатические узлы. Функции и оценка лимфатических узлов
- Техника пальпации лимфоузлов. Исследование лимфатических узлов
- Кубитальные, межреберные лимфоузлы. Паховые, подколенные лимфатические узлы
- Увеличение лимфоузлов. Оценка увеличенных лимфоузлов
- Книги по терапии для скачивания
Техника пальпации лимфоузлов. Исследование лимфатических узлов
Техника пальпации лимфоузлов в разных регионах имеет свои особенности. При исследовании врач всегда находится перед пациентом, за исключением пальпации подколенных ямок.
Затылочные лимфоузлы. Руки врача укладываются на боковые поверхности, а пальцы левой и правой руки одновременно ощупывают пространство выше и ниже края затылочной кости. В норме эти узлы не пальпируются.
Заушные лимфоузлы. Положение рук врача прежнее, пальцы ощупывают заушную область от основания ушных раковин и над всей поверхностью сосцевидных отростков. В норме лимфоузлы не пальпируются.
Околоушные лимфоузлы. Пальпация проводится по направлению вперед от козелков от скуловых дуг вплоть до угла нижней челюсти. В норме лимфоузлы не пальпируются.
Поднижнечелюстные лимфоузлы. Голова пациента держится прямо или лучше ее слегка наклонить вперед, чтобы расслабить мышцы области исследования. Обе кисти врача или одна кисть с полусогнутыми пальцами в положении супинации устанавливаются в подбородочной области на уровне передней поверхности шеи и погружаются в мягкие ткани подчелюстной области. Затем делается скользящее, выгребающее движение к краю челюсти. В этот момент лимфоузлы прижимаются к челюсти, проскальзывают под пальцами. Пальпация проводится последовательно — у угла челюсти, по средине и у переднего края, так как лимфоузлы располагаются цепочкой вдоль внутреннего края челюсти. Их количество до 10, а максимальная величина — до 5 мм.
Подбородочные лимфоузлы. Пальпация проводится правой рукой, а левой врач поддерживает голову сзади, препятствуя отклонению ее назад. Голова пациента должна быть чуть наклонена вперед для расслабления мышц места исследования. Правой рукой с пальцами в положении супинации ощупывается вся подбородочная область от подъязычной кости до края челюсти. Лимфоузлы чаще не пальпируются.
Рекомендуем к просмотру видео по технике пальпации лимфоузлов: Видео пальпации лимфатических узлов
Шейные лимфоузлы. Исследование проводится в медиальных, а затем в латеральных шейных треугольниках, сначала с одной, затем с другой стороны, либо одновременно с двух сторон. При прощупывании лимфоузлов в переднем шейном треугольнике пальцы надо расположить в положение пронации вдоль кивательной мышцы. Лучше пальпировать 1—2 пальцами — указательным и средним, начиная от угла нижней челюсти и продолжая вдоль всего переднего края кивательной мышцы. При прощупывании пальцы прижимаются к фронтальной плоскости — к позвоночнику, а не к гортани. Особо обращаем внимание на тщательное исследование лимфоузлов у угла челюсти в области сонного треугольника.
Боковые поверхности шеи ощупываются с двух сторон одновременно или поочередно. Вытянутые пальцы врача вначале устанавливаются поперек заднего края кивательных мышц, прощупывают ткани от сосцевидных отростков до ключиц. Затем прощупываются обе боковые поверхности шеи вперед от длинных мышц шеи и краев трапециевидных мышц. Обращаем внимание на недопустимость во время пальпации сильного сгибания пальцев, вся конечная фаланга каждого пальца должна плоско лежать на исследуемой поверхности, совершая погружение, скольжение и круговые движения. В норме на боковых поверхностях шеи прощупываются единичные лимфоузлы величиной до 5 мм.
Предгортанные лимфоузлы. Ощупывается вся передняя поверхность гортани и трахеи от подъязычной кости до югулярной ямки, при этом особое внимание надо уделить области щитовидной железы. Обычно лимфоузлы этой области не пальпируются.
Подмышечные лимфоузлы. Пациент слегка (до 30°) отводит руки в стороны, чем улучшает доступ в подмышечные ямки. Врач, установив вертикально кисти с прямыми или слегка согнутыми пальцами, входит вдоль плечевой кости в глубину подмышечной ямки до упора в плечевой сустав. После этого пациент опускает руки, а врач, прижимая пальцы к грудной спинке, скользит вниз на 5—7 см. Лимфоузлы как бы выгребаются из ямки, проскальзывают под пальцами врача. Манипуляция повторяется 2—3 раза с целью получения более четкого представления о состоянии лимфоузлов.
В подмышечных ямках лимфоузлы пальпируются всегда в количестве 5—10, величина отдельных из них достигает 10 мм, иногда и более.
Надключичные и подключичные лимфоузлы ощупываются в надключичных и подключичных ямках. Надключичное пространство исследуется от кивательной мышцы до ключично-акромиального сочленения. Не следует забывать об участках между ножками кивательных мышц, особенно справа. Здесь пальпацию проводят одним указательным или средним пальцем. При исследовании подключичных ямок тщательно и глубоко пальпируются их латеральные участки у краев дельтовидных мышц. У здоровых надключичные и подключичные лимфоузлы не пальпируются.
Методика пальпации лимфатических узлов шеи.
Пальпировать начинают с подподбородочных (1) и подчелюстных (2) лимфатических узлов, затем пальпируют лимфатические узлы в области угла нижней челюсти (3),
вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (4), надключичные (5) и далее лимфатические узлы вдоль добавочного нерва и выйную группу (б).
Исследование завершают пальпацией предушных лимфатических узлов (7).
Видео техники пальпации лимфатических узлов
– Также рекомендуем “Кубитальные, межреберные лимфоузлы. Паховые, подколенные лимфатические узлы”
Источник
Специалистам / Практика / Практика (статья)
Общий Осмотр: Лимфоузлы
Статья |
31-01-2019, 20:12
|
ЛимфоузлыЛимфатическая система состоит из лимфатических сосудов и капилляров, лимфотических стволов и протоков, лимфатических узлов. К органам лимфатической системы также относятся вилочковая железа (тимус), селезенка и миндалины (рисунок 1). Кроме этого, лимфоидная ткань находится в легких, печени и в пейеровых бляшках (группы мелких лимфоузлов) терминального отдела подвздошной кишки.
Лимфатические сосуды расположены вдоль кровеносного русла. Лимфа – опалесцирующая жидкость белого цвета, богатая протеинами, – по лимфатическим сосудам попадает в лимфоузлы. Лимфатическая жидкость из каждого конкретного участка дренируется в определенной группе лимфоузлов.
Рисунок 1. Лимфатическая система человека
Мелкие лимфатические сосуды объединяются в более крупные, затем в два основных лимфатических ствола – правый лимфатический ствол (собирает лимфатическую жидкость верхней правой половины туловища, правой руки, правой половины шеи и головы; впадает в правую подключичную вену) и левый лимфатический ствол (собирает лимфу из остальных частей тела, которая через грудной лимфатический проток дренируется в левую подключичную вену). Отметим, что жиры из тонкого кишечника минуют портальный кровоток и по мезентериальным лимфатическим сосудам попадают в грудной (левый) лимфатический проток, сосуды легких, потом в системный кровоток.
Лимфоузлы содержат лимфоцитарные фолликулы и синусы, выстланные макрофагами и гистиоцитами (ретикулоэндотелиальными клетками). Фолликулы коркового слоя содержат особый герминативный центр, в котором содержится большое количество макрофагов и B-лимфоцитов. Каждый герминативный центр окружает муфта, состоящая из T-лимфоцитов. По лимфатическим сосудам разные антигены попадают в лимфатические узлы, где в ответ начинается пролиферация лимфоцитов с образованием антител-продуцирующих B-лимфоцитов (плазматических клеток) и антиген-специфичных T-лимфоцитов.
Перед началом осмотра лимфоузлов, нужно знать их анатомическое расположение. Так, только в области шеи расположено более 300 лимфоузлов. Поверхностные лимфоузлы шеи и головы образуют две основные группы – вертикальную и горизонтальную (рисунок 2).
Рисунок 2. Лимфоузлы шеи и головы (схематическое изображение)
Вертикальная группа лимфатических узлов в основном дренирует лимфу, собранную из внутренних структур шеи и головы. Глубокая цепочка лимфоузлов этой группы расположена вдоль внутренней яремной вены (в толще грудино-ключично-сосцевидной мышцы), а поверхностная цепочка, которая собирает лимфатическую жидкость с наружного слухового прохода и слюнных желез – вдоль наружной яремной вены.
Горизонтальная группа лимфатических узлов дренирует лимфатическую жидкость от кожи шеи и головы. Эта группа включает ушные (задние и передние) лимфоузлы, затылочные, подбородочные и подчелюстные лимфатические узлы.
Так, от самого кончика языка лимфатическая жидкость дренируется в подбородочные лимфоузлы; от передних 2/3 языка – в подчелюстные и подбородочные лимфоузлы, а от задней трети – в глубокие лимфоузлы шеи.
Лимфатические сосуды кисти и руки объединяются с подключичными и подмышечными лимфоузлами (рисунок 3). Локтевые лимфоузлы представляют собой промежуточную группу.
Рисунок 3. Лимфоузлы верхних конечностей (схематическое изображение)
От молочных желез лимфатическая жидкость медиально дренируется во внутреннюю грудную цепочку лимфатических узлов, а латерально – в подмышечные лимфоузлы. От париетальной плевры лимфа также поступает в подмышечные лимфоузлы. Именно по этой причине при обследовании органов дыхания необходимо пальпировать подмышечные лимфатические узлы.
Лимфатические сосуды нижних конечностей объединены с подколенной и вертикальной цепочкой паховых лимфатических узлов. Лимфатическая жидкость от нижней части спины, кожи промежности и наружных половых органов попадает в горизонтальную цепочку паховых лимфатических узлов, которые располагаются преимущественно ниже паховой связки (рисунок 4).
Рисунок 4. Лимфоузлы нижних конечностей (схематическое изображение)
От половых органов лимфатическая жидкость дренируется в основном в парааортальные, тазовые и нижние брюшные цепочки лимфоузлов, а от яичек – в парааортальные лимфатические узлы.
Diagnostic Modus Operandi
Обследование лимфоузлов подразумевает их осмотр и пальпацию. Увеличенные лимфоузлы хорошо определяются визуально. Лимфаденит – воспаление лимфатических узлов, характеризующееся их болезненностью при пальпации (при этом кожа над лимфоузлами краснеет). В некоторых случаях на поверхности кожи могут определяться мелкие полоски красного цвета, обусловленные лимфангитом – воспалением лимфатических сосудов.
Пальпация лимфоузлов проводится круговыми движениями, подушечками пальцев рук. Если лимфоузлы увеличены, нужно оценить следующие параметры:
- Размеры (с горошину, грецкий орех и т.д.)
- Болезненность
- Консистенцию
- Подвижность
- Спаянность с окружающими тканями
При обследовании лимфоузлов шеи и головы врач может находиться как спереди, так и сзади от пациента. Пальпировать лимфатические узлы следует одновременно с обеих сторон. Сначала пальпируют передние и задние околоушные лимфоузлы, потом тонзиллярные (угол нижней челюсти), затем подчелюстные (вдоль края нижней челюсти) и подбородочные группы.
Следующий этап подразумевает пальпацию лимфоузлов затылка и заднего шейного треугольника, образованного передним краем трапециевидной мышцы, задним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей.
Переднюю группу лимфоузлов шеи пальпируют вдоль медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рисунок 5).
Рисунок 5. Пальпация лимфоузлов головы и шеи
Заканчивают обследование лимфоузлов шеи и головы пальпацией надключичных лимфатических узлов с обеих сторон (рисунок 6). Отметим, что пальпировать надключичные лимфоузлы лучше, когда пациент делает глубокий вдох.
Рисунок 6. Пальпация надключичных лимфоузлов
При пальпации локтевых лимфоузлов руку пациента нужно отвести в сторону и, удерживая ее в этом положении, пальпировать локтевые лимфоузлы между сухожилиями трехглавой и двуглавой мышц плеча, проксимальнее медиального мыщелка плечевой кости (рисунок 7).
Рисунок 7. Пальпация локтевых лимфоузлов
Подмышечные лимфоузлы подразделены на несколько групп, из которых необходимо обследовать три:
- Передняя группа подмышечных лимфоузлов – вдоль края большой грудной мышцы
- Задняя группа подмышечных лимфоузлов – вдоль переднего края широчайшей мышцы спины
- Верхняя подмышечная группа лимфоузлов – возле головки плечевой кости (в этом случае при пальпации подушечки пальцев врача должны быть обращены в сторону головки плечевой кости пациента, как показано на рисунке 8)
Рисунок 8. Пальпация подмышечных лимфоузлов
Лимфоузлы нижних конечностей исследуют в положении пациента лежа. Поверхностные паховые лимфатические узлы сгруппированы в две цепочки – горизонтальную и вертикальную. Сначала следует пальпировать горизонтальную цепочку лимфоузлов (ниже паховой связки), потом – вертикальную (по ходу подкожной вены ноги). После этого ногу пациента сгибают в коленном суставе и пальпируют подколенные лимфоузлы (врач должен обхватить колено обеими руками таким образом, чтобы кончики его пальцев оказались в глубине подколенной ямки).
Обратим внимание на то, что селезенка и печень тесно взаимодействуют с лимфатической системой, поэтому могут увеличиваться в случае ее патологии (обследование этих органов при общем осмотре пациента рассмотрено в отдельной статье).
Клинические аспекты
Лимфаденопатия (увеличение лимфоузлов) часто обусловлена пролиферацией лимфоцитов в ответ на антигенную стимуляцию. Также лимфоузлы могут быть инфильтрированы чужеродными клетками (например, лейкозными или раковыми метастазами). Болезни накопления сопровождаются инфильтрацией лимфоузлов макрофагами. Если у пациента обнаружено увеличение левого надключичного лимфоузла (вирховской железы), необходимо исключить рак желудка.
|
|
Часто увеличение лимфоузлов обусловлено местным патологическим процессом (например, инфицированной раной), поэтому всегда необходимо внимательно осмотреть зоны, дренируемые увеличенными лимфатическими узлами. В любом случае нужно определить характер лимфаденопатии – локальная или генерализованная.
В случае обнаружения генерализованной лимфаденопатии, нужно исключить такие патологии, как лейкозы, лимфосаркомы, СПИД (рисунок 9).
Рисунок 9. Увеличение лимфоузлов при СПИДе
Отметим, что опухолевые инфильтрации лимфоузлов при пальпации, как правило, безболезненные. При этом лимфатические узлы могут достигать больших размеров, имеют очень плотную структуру, неровную поверхность, а также спаяны с окружающими тканями и между собой. В случае обнаружения плотных лимфоузлов в подмышечной области, в первую очередь необходимо исключить рак молочной железы или плевры. Рак легкого часто сопровождается увеличением надключичных лимфоузлов (также см статью «Рентгенография: Рак легкого»). Туберкулезный лимфаденит может сопровождаться казеозными выделениями из лимфоузлов (золотуха или скрофула).
Если у пациента обнаружены 1-2 незначительно увеличенных, подвижных и безболезненных лимфоузла, их следует повторно исследовать через некоторое время. Если через этот промежуток времени лимфоузлы не увеличиваются и у больного не возникли новые симптомы, вероятнее всего такое увеличение не представляет серьезной проблемы со здоровьем.
Источник
В первичном обследовании многих болезней (злокачественных новообразований, инфекционных, воспалительных процессов) большое значение имеет пальпация лимфатических узлов. В здоровом состоянии они не только не визуализируются, но и не выделяются. Но при некоторых патологических процессах, возникающих в нашем организме, они могут увеличиваться, болеть и выделяться.
Осмотр лимфоузлов позволяет определить их консистенцию, болезненность, степень увеличения. Он должен проходить совместно с общей диагностикой. Можно производить пальцевой осмотр периферических узлов. Из внутренних, доступны только мезентериальные (брыжеечные).
Функции лимфатических узлов
Лимфоузлы — это круглые образования размером до 22 мм, напоминающие фасоль или горошину. По консистенции здоровые узлы мягкие, мелкие и их прощупывание затруднено. У ребенка первого года жизни они могут увеличиваться в размерах и количестве. У некоторых детей увеличенные узлы могут возникнуть после перенесенного заболевания. Поэтому нужно выяснять является это нормальным состоянием или требует срочного лечения.
В нашем организме лимфоузлы выполняют следующие функции:
- Иммунологическую
- Фильтруют и задерживают вирусы и бактерии
- Вырабатывают лейкоциты
- Принимают участие в оттоке лимфы
- Участвуют в обмене веществ и регуляции пищеварения
Техники обследования лимфатических узлов
Смысл методики заключается в исследовании тех частей организма, где могут прощупываться лимфоузлы. Пальпируют обычно места большего скопления узлов: ушная, затылочная, околоушная область, подмышечные, локтевые, паховые области.
Что обычно определяют при осмотре:
- Размер лимфоузла в сантиметрах
- Окраску: как самого узла, так и кожи на его поверхности. В нормальном состоянии она должна быть обычного цвета, без повреждений и покраснений
- Целостность кожных покровов (отсутствие свищей, рубцов, ранок)
- Количество узлов (множественные или единичные)
- Болезненность, подвижность
- Консистенцию (мягкие, плотные)
Что собой представляет техника пальпации:
- Доктор находится перед больным, исключение составляет осмотр подколенных ямок.
- Осматривают вторым и пятым пальцами обеих рук.
- Начинают пальпировать сверху-вниз.
- Подушечками пальцев прижимаются плотно к коже.
- Прощупывают всю область круговыми движениями.
- Положение пальцев должно быть параллельно поверхности кожи.
Для каждого лимфоузла имеются свои особенности в прощупывании. У детей пальпацию проводят по тому же алгоритму, что и у взрослых.
Лимфоузлы головы
При обследовании затылочных узлов, пальцами прощупывают выше и ниже затылка.
Лимфоузлы, расположенные за ухом, прощупывают от начала ушной раковины и над височной костью.
Ощупывание околоушных узлов осуществляется от основания уха, скул и до челюсти в прямом направлении.
Чтобы прощупать узлы под нижней челюстью, голову наклоняют вперед или прямо. Фаланги пальцев в полусогнутом состоянии ставятся в районе подбородка на поверхности шеи, с небольшим давлением на кожу. Затем, двигаются в сторону челюсти. Если есть воспалившиеся узлы, то они проходят между пальцами. Так как они находятся друг за другом, то прощупываются последовательно: от угла челюсти, по середине и у края. При патологии их нащупывают в количестве более 9. Узлы под подбородком осматриваются правой рукой, а левой поддерживается голова больного и область от подбородка до края челюсти. Голова чуть повернута и наклонена вперед.
Во всех случаях, нормальные узлы не должны выделяться.
Шейные узлы
Прощупывать их нужно вначале с одной стороны шеи, затем с другой. При осмотре шеи спереди, два пальца кладут вдоль мышц. Начинают ощупывать указательным и средним пальцем от нижней челюсти вдоль мышцы. Фаланги пальцев больше тянутся к позвоночнику, чем гортани. Особенно смотрят узлы у челюстного края.
Боковые стороны шеи просматривают прямыми пальцами, которые ставят параллельно коже. Прощупывают две стороны сразу, либо по очереди, от задних мышц до ключицы. Движения пальцев должны быть круговые, скользящие, без сгибания и сильного нажатия. Могут обнаруживаться узлы до 5 мм, это считается нормой.
Подмышечные узлы
Больной, во время прощупывания узлов под мышкой, должен развести верхние конечности в стороны (около 30 градусов). Руки врача устанавливаются, со слегка согнутыми фалангами, в подмышку, вдоль плеча. Пациент опускает руки, а врач скользящими движениями спускается на 6 сантиметров ниже. Движения повторяют два раза и проводят оценку состояния пальпируемых узлов. В норме количество их должно быть от 5 до 10.
Надключичные и подключичные лимфоузлы
Поверхность пальпируют от мышц шеи до ключицы. Прощупывают в над- и подключичных ямках. Осматривают с помощью одного указательного или среднего пальца.
Ямки под ключицей прощупывают, глубоко опуская пальцы, по направлению к дельтовидным мышцам.
Кубитальные (локтевые) узлы
Руку больного держат ниже плеча, ощупывают с каждой стороны по очереди. Доктор осматривает всю руку до подмышки. В норме, узлы также не должны выступать.
Подробнее о заболевании кубитальных лимфоузлов читайте в обзоре Локтевой лимфаденит: причины развития, диагностика, лечение
Паховые узлы
При пальпировании данных узлов пациент находится либо в положении лежа или стоя. Осматривают верхнюю область бедра ниже складки паха. Часть увеличенных узлов может идти вереницей около складки, другие по бедру. Область паха ощупывается поочередно: сначала смотрят вдоль паха, после – в обратном направлении. Пальцы ставятся параллельно паху, кожа немного натягивается в сторону живота. Обнаруживается лимфоузел скользящими, круговыми движениями. Проделывают два раза. В обычном состоянии их находят в количестве до 15 и размером 20 мм.
Подколенные узлы
При осмотре пациент лежит горизонтально. Эти узлы находятся в подколенной ямке. Во время осмотра врач придерживает ногу в нижней части, сгибает и разгибает колено пациента. Лимфоузлы под коленкой, ощупывают сначала при прямой ноге, затем согнутой в колене. После, осматривают поверхность голени.
Пальпация брыжейки
Из всех внутренних для пальпирования доступны только брыжеечные узлы, так как наибольшее количество лимфоузлов обнаруживается именно в этой области. Воспаление возможно заметить у ее основания. Пальпироваться она должна по правилу прощупывания живота.
Ладонь, с чуть согнутыми фалангами, держат параллельно поверхности мышц живота. Пальцы погружены ниже пупка на три сантиметра. На вдохе, фаланги смещаются вверх. На выдохе, надавливают на живот и круговыми движениями направляются вниз на пять сантиметров, затем убирают руки. Так повторяют несколько раз.
Эта процедура, при здоровом состоянии безболезненна и узлы не прощупываются. Если во время проведения осмотра появляется боль и обнаруживаются узлы, то это симптом воспаления. Это может говорить о таких заболеваниях как лимфолейкоз, лимфогранулематоз. Также, обнаружить можно и инфильтрат, здесь уже возможен гнойный мезаденит (воспаление).
Увеличение узлов одновременно сразу в нескольких местах, происходит при некоторых инфекционных процессах (бруцеллез, мононуклеоз, токсоплазмоз).
Источник