Отток лимфы прямой кишки

Оглавление темы “Топографическая анатомия прямой кишки.”:

1. Топография прямой кишки. Прямая кишка. Строение прямой кишки.
2. Слои прямой кишки. Синтопия прямой кишки. Кровоснабжение прямой кишки.
3. Венозный отток от прямой кишки. Иннервация прямой кишки. Отток от прямой кишки.

Топография прямой кишки. Прямая кишка. Строение прямой кишки.

Прямая кишка является продолжением сигмовидной кишки и представляет собой предпоследний отдел толстой кишки (конечным отделом является заднепроходный канал, canalis analis, выделяемый современной анатомической номенклатурой как самостоятельный отдел толстой кишки).

Прямая кишка располагается в пределах малого таза у передней поверхности крестца. Переход сигмовидной кишки в прямую соответствует Ш крестцовому позвонку. В этом месте сигмовидная кишка полностью теряет свою брыжейку, а продольные мышечные волокна равномерно распределяются по всей поверхности кишки, а не в виде трех лент, как в вышележащих отделах.

Rectum заканчивается на уровне диафрагмы таза (m. levator ani), где переходит в canalis analis. Длина прямой кишки — 10—12 см.

В прямой кишке выделяют надампулярную часть и ампулу (широкую часть прямой кишки). Надампулярная часть прямой кишки покрыта брюшиной со всех сторон, поэтому ее вместе с конечным отделом сигмовидной кишки хирурги обозначают как ректосиг-мовидный отдел толстой кишки. В редких случаях надампулярная часть прямой кишки имеет короткую брыжейку, mesorectum.

Постепенно в направлении сверху вниз, сначала сзади, а затем с боков, брюшина с надампулярной части и верхней половины ампулы прямой кишки переходит сзади на заднебоковую стенку таза, а спереди на мочевой пузырь. Здесь в полости брюшины образуется прямокишечно-пузырное углубление, excavatio rectovesicale. На уровне IV крестцового позвонка (и частично V) брюшина покрывает прямую кишку только спереди. Таким образом, надампулярная часть и верхняя половина ампулы располагаются в верхнем, брюшинном этаже малого таза. С боков от прямой кишки брюшина образует plicae rectovesicales. Между этими складками и боковыми стенками таза образуются углубления, околопрямокишечные ямки, fossae pararectales, являющиеся частью латеральных клетчаточных пространств.

Нижняя половина ампулы прямой кишки располагается в подбрюшинном этаже таза и вместо брюшины покрыта висцеральной фасцией. Эта фасция хорошо выражена и имеет свое название: капсула Амюсса. В подбрюшинной клетчатке околопрямокишечных ямок проходят мочеточники и ветви внутренних подвздошных сосудов.

Тазовая часть прямой кишки сообразно искривлению крестца и копчика образует изгиб, направленный выпуклостью назад, nexura sacralis. При переходе в canalis analis конечный отдел прямой кишки отклоняется вниз и назад, образуя второй изгиб, анально-пря-мокишечный, flexura anorectalis (flexura perinealis), обращенный выпуклостью вперед.

Прямая кишка делает три изгиба и во фронтальной плоскости. К их числу относятся верхнеправый латеральный изгиб, flexura superodextra lateralis, промежуточный левый латеральный изгиб, flexura intermediosinistra lateralis, нижнеправый латеральный изгиб, flexura inferodextra lateralis.

Положение прямой кишки и ее изгибы следует учитывать при ректоскопии.

Слои прямой кишки. Синтопия прямой кишки. Кровоснабжение прямой кишки.

Мышечная оболочка rectum состоит из наружного продольного, stratum longitudinale, и внутреннего циркулярного, stratum circulare, слоев. На расстоянии 10 см от заднепроходного отверстия кольцевидные мышцы образуют утолщение, которое рассматривается как третий (непроизвольный) сфинктер.

На уровне диафрагмы таза над волокнами наружного сфинктера, m. sphincter ani externus, в мышцы прямой кишки вплетаются волокна m. levator ani, в частности m. puboanalis и т. puborectalis.

М. puborectalis — одна из важнейших мышц, осуществляющих замыкательную функцию прямой кишки. За счет прикрепления этой мышцы к кишке образуется промежностный изгиб прямой кишки.

Слизистая оболочка верхнего отдела ампулы прямой кишки образует 2—4 не исчезающие при наполнении прямой кишки поперечные складки, plicae transversae recti [Kohlrausch], имеющие винтообразный ход. В ампулярной части имеются одна складка на правой стенке, две — на левой.

Слизистая оболочка прямой кишки обладает хорошей всасывающей способностью, на чем основан ректальный метод введения питательных жидкостей и лекарственных веществ.

Синтопия прямой кишки.

В брюшинном этаже малого таза кпереди от прямой кишки располагаются петли тонкой кишки, иногда свисающая часть сигмовидной, а также покрытая брюшиной часть мочевого пузыря.

В подбрюшинном этаже кпереди от прямой кишки располагаются не покрытая брюшиной задняя стенка мочевого пузыря, простата, ампулы семявыносящих протоков, семенные железы (пузырьки) и конечные отделы мочеточников. Прямая кишка отделена от них fascia rectoprostatica Денонвиллье—Салищева (septum rectovesicale). По бокам от ампулы располагаются ветви внутренних подвздошных сосудов и нервы plexus hypogastricus inferior. Сзади прямая кишка примыкает к крестцу.

Через переднюю стенку прямой кишки (peranum) пальпируют простату и семенные .железы, исследуют прямокишечно-пузырное углубление и вскрывают тазовые абсцессы.

Кровоснабжение прямой кишки

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется a. rectalis superior (непарная — конечная ветвь нижней брыжеечной артерии) и а. rectalis media (парная, из a. iliaca interna).

A. rectalis superior проходит в корне брыжейки сигмовидной кишки и подходит к задней поверхности прямой кишки. Сзади на уровне начала кишки она делится на две-три ветви, которые по задней и боковым поверхностям кишки достигают ее нижнего отдела, где анастомозируют с ветвями средних прямокишечных артерий.

Аа. rectales mediae располагаются на диафрагме таза и подходят к боковым стенкам кишки, прободая висцеральную фасцию.

Венозный отток от прямой кишки. Иннервация прямой кишки. Отток от прямой кишки.

Вены образуют в стенке прямой кишки венозное сплетение, plexus venosus rectalis, в котором выделяют подсли-зистую и подфасциальную части.

Подслизистое венозное сплетение наиболее выражено на границе прямой кишки и анального канала. Здесь его вены анастомозируют с венами подкожного венозного сплетения, располагающегося вокруг заднепроходного канала. От подслизистого сплетения кровь по прободающим мышечную стенку венам оттекает в подфасциальное венозное сплетение, от которого над диафрагмой таза начинаются vv. rectales mediae, впадающие во внутреннюю подвздошную вену. От верхних отделов кровь оттекает через v. rectalis superior, являющуюся началом v. mesenterica inferior (система воротной вены). Все вены широко анастомозируют между собой и с венами других органов таза. Таким образом, здесь имеется один из портокавальных анастомозов.

Иннервация прямой кишки

В иннервации прямой кишки принимают участие нижнебрыжеечное, верхнее и нижние подчревные сплетения и тазовые внутренностные нервы. В составе крестцовых спинномозговых нервов проходят чувствительные нервы, передающие чувство наполнения прямой кишки.

Отток от прямой кишки

Отток лимфы от надампулярной части прямой кишки и частично от верхнего отдела ампулы осуществляется через nodi pararectales по ходу верхней прямокишечной артерии в nodi rectales superiores и далее в nodi mesenterici inferiores. Это объясняет возможность распространения метастазов рака вдоль прямой кишки. От под-брюшинного отдела прямой кишки лимфа оттекает к внутренним подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам.

Учебное видео по анатомии прямой кишки

– Вернуться в оглавление раздела “Топографическая анатомия, оперативная хирургия таза и промежности.”

Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 15.9.2020

Для практических выводов о границах и объеме радикального вмешательства при раке прямой кишки исключительно большое значение имеет знание лимфатической системы этого органа. Лимфатические пути прямой кишки разделяются на 3 группы: интрамуральные, промежуточные, экстрамуральные.

Интрамуральные лимфатические пути в самой стенке кишки сформированы в виде двух сетей: подслизистой и межмышечной. Обе системы анастомозируют посредством коротких каналов, проходящих сквозь циркулярные мышечные волокна. Подслизистая сеть распространяется кверху до тазового отдела прямой кишки, книзу до ануса, где переходит в лимфатические пути подкожной жировой клетчатки. Межмышечная сеть также распространяется кверху и книзу, объединяясь в одно целое с лифматической системой наружного сфинктера.

Эта межмышечная система кнаружи тесно объединяется с т. н. интермедиарной лимфатической сетью, которая делится в свою очередь на 2 участка: на субсерозную верхнюю часть в том районе, где прямая кишка покрыта брюшиной, и на нижние лимфатические синусы, широко раскинутые между наружной поверхностью мышц и периректальным жиром в том отделе, где кишка теряет свою серозную оболочку. В этот промежуточный отдел лимфатического русла устремляются в первую очередь раковые клетки из первичного опухолевого очага, откуда дальнейший их путь лежит по экстрамуральным лимфатическим путям.

Экстрамуралаьное лимфатическое русло, наиболее важное из всех трех, объединяя каналы лимфатических синусов, образует мощную сеть и вступает в связь с т. н. параректальными лимфатическими узлами (железами Герота), множество которых рассеяно по поверхности прямой кишки между ветвями верхних прямокишечных сосудов. Эфферентные сосуды из этого богатого сплетения и параректальных лимфоузлов следуют в трех направлениях: вниз, латерально и вверх.

Лимфатические сосуды, направляющиеся вниз (рис. 27), устремляются в fossa ischioanalis и, отчасти сопровождая нижние прямокишечные сосуды, завершаются во внутренних подвздошных лимфатических узлах; лимфа от них отводится посредством 2—3 лимфатических стволов к паховым лимфоузлам. Вокруг ануса мелкие сосуды образуют лимфатическое кольцо.

Рис. 27. Нисходящий путь лимфатического оттока от прямой кишки:

I. Лимфатические узлы (Герота) в мезоректум

II. Лимфатические узлы по ходу дистальной части внутренних подвздошных артерий

III. Паховые лимфатические узлы

Латеральные эфферентные пути входят в лимфатическое сплетение, расположенное между леватором и тазовой фасцией, сосуды которого направляются к запирательному отверстию и к расположенным здесь одноименным химфоузлам (рис. 28). В дальнейшем выводные пути этих групп лимфоузлов, располагаясь гавным образом по верхнему краю запирательного отверстия, идут к внутренним, наружным и общим подвздошным лимфоузлам, расположенным по ходу одноименных сосудов.

Рис. 28. Латеральный путь лимфатического оттока от прямой кишки:

I. Лимфатические узлы (Герота) в мезоректум

II. Лимфатические узлы по ходу внутренних подвздошных артерий

III. Лимфатические узлы в запирательных пространствах

Верхние эфферентные пути (рис. 29) сопровождают ветви верхних прямокишечных сосудов, они направляются к нижним брыжеечным и брыжеечно-ободочным лимфатическим узлам. Исключительно постоянна группа лимфоузлов у места бифуркации верхней прямокишечной артерии, где располагается т. н. «хилус прямой кишки», и около верхней части артерии. Эфферентные пути указанных лимфатических узлов поднимаются вдоль нижних брыжеечных сосудов к поясничным узлам, расположенным в непосредственной близости к брюшной аорте (в частности, предаортальным и латеральным).

Рис. 29. Восходящий путь лимфатического оттока от прямой кишки:

I. Лимфатические узпы (Герота) в мезоректум

II. Лимфатические узлы по ходу верхней прямокишечной артерии

III. Лимфатические узлы в обпасти нижней брыжеечной артерии

В зависимости от их места в системе лимфооттока от прямой кишки лимфатические узлы подразделяются на узлы первого, второго и третьего порядков. Эта классификация имеет большое практическое значение в оценке степени распространения опухоли по лимфатической системе, что в свою очередь является основанием для выбора вида лечения рака прямой кишки.

Рис. 30. Натуральный препарат органов малого таза мужчины спереди слева

Важно отметить, что лимфатические узлы (Герота), располагающиеся в параректальной клетчатке (мезоректум), являются узлами первого порядка для всех трех направлений лимфооттока (рис. 27—29).

Узлы второго порядка для нисходящего пути лимфооттока локализуются по ходу дистальной части внутренних подвздошных артерий (рис. 30), узлами третьего порядка являются паховые лимфоузлы. Нисходящий путь имеет значение при низко расположенных опухолях прямой кишки наданальной и анальной локализации, а также при глубокой инвазии в мезоректум с блокированием восходящего и латерального путей лимфооттока.

Узлы второго порядка при латеральном лимфооттоке расположены по ходу внутренних подвздошных артерий (рис. 31), третьего порядка — в запирательных пространствах вдоль общих подвздошных артерий. Особое значение латеральный путь имеет при локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки, в меньшей степени — в среднеампулярном отделе.

Рис.31. Натуральный препарат органов малого таза мужчины (вид спереди слева):

1. лимфатический узел по ходу внутренних подвздошных сосудов справа; 2. a.iliaca externa dextra; 3. v.iliaca externa dextra; 4. ureter dexter; 5. a.iliaca communis dextra; 6. a.iliaca interna dextra; 7. rectum

Узлы второго порядка при восходящем пути расположены по ходу основного ствола верхней прямокишечной артерии, третьего порядка — в области нижней брыжеечной артерии. Восходящий путь является ведущим для всех локализаций опухолей прямой кишки, особенно в верхне- и среднеампулярном ее отделах.

Т.С. Одарюк, Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин

Опубликовал Константин Моканов