Отток лимфы от тела матки
Оглавление темы “Топографическая анатомия матки.”:
- Топография матки. Матка. Связки матки.
- Поддерживающий аппарат матки. Подвешивающий аппарат матки. Кровоснабжение матки.
- Венозный отток от матки. Иннервация матки. Отток лимфы от матки.
Топография матки. Матка. Связки матки.
Матка — полый мышечный орган, располагается в малом тазу между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Она состоит из двух отделов: верхнего — тела, corpus, и дна, fundus, и нижнего — шейки матки, cervix uteri. В шейке различают над-влагалищную и влагалищную части, portio supravaginal и portio vaginalis.
На portio vaginalis cervicis, выстоящей во влагалище, располагается отверстие матки, ostium uteri, ограниченное спереди labium anterius и сзади labium posterius. Это отверстие связывает через canalis cervicis uteri влагалище с полостью матки, cavum uteri. Боковые края матки называются margo uteri dexter et sinister.
По отношению к главной продольной оси таза матка обычно наклонена вперед — anteversio, тело матки по отношению к шейке также наклонено вперед — anteflexio.
Большей частью матка располагается в верхнем, брюшинном, этаже малого таза.
Брюшина покрывает матку спереди до шейки, сзади она покрывает также шейку матки, за исключением portio vaginalis, и задний свод влагалища. Переходя с матки на прямую кишку, брюшина образует прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina. Складки брюшины, ограничивающие с боков excavatio rectouterina, называются прямокишечно-маточными, plicae rectouterinae.
Под этими складками располагаются крестцово-маточные связки, ligamenta rectouterina [Petit], состоящие из эластических и гладко-мышечных волокон.
Боковые края матки (иногда их называют ребрами матки) имеют относительно узкие участки, не покрытые брюшиной, так как передний и задний листки брюшины здесь сходятся и образуют широкие маточные связки, ligamenta lata uteri, которые можно рассматривать как своеобразные брыжейки матки.
Широкие связки матки отходят от матки почти во фронтальной плоскости и достигают брюшины боковых стенок таза. В этом месте брюшинные листки широкой связки образуют подвешивающую связку яичника, lig. suspensorium ovarii, содержащую сосуды яичника (a. et v. ovarica). Эта связка располагается ниже linea terminalis таза непосредственно кпереди от складки брюшины, образуемой мочеточником.
У верхнего края между листками широких связок матки заложены маточные трубы, tubae uterinae, отходящие от углов матки. Книзу и кзади от угла матки в толще широкой связки отходит собственная связка яичника, lig. ovarii proprium, и направляется к верхнему, маточному концу яичника. Эту связку покрывает задний листок широкой связки.
Книзу и кпереди от угла матки отходит круглая связка матки, lig. teres uteri [Hunter]. Она состоит из фиброзно-мышечных волокон. Круглая связка покрыта передним листком широкой связки, под которым направляется к переднебоковой стенке таза и далее к глубокому паховому кольцу. Здесь к ней присоединяется a. lig. teretis uteri (из a. epigastrica inferior). Далее связка проходит в паховый канал и в сопровождении n. ilioinguinalis и r. genitalis п. genitofemoralis доходит до клетчатки больших половых губ, где распадается на отдельные волокна. Часть волокон прикрепляется к лобковым костям.
В паховом канале круглая связка матки окружена оболочкой из поперечной фасции, аналогичной fascia spermatica interna у мужчин.
Иногда в пределах оболочки скапливается жидкость, и в большой половой губе возникает киста, которую впервые описал Nuck.
К заднему листку широкой связки матки с внешней стороны, направленной в полость таза, при помощи брыжейки, mesovarium, фиксирован яичник. Часть широкой связки между маточной трубой и линией фиксации брыжейки яичника, называется брыжейкой маточной трубы, mesosalpinx. В ней заключены рудиментарные образования: придаток яичника, epoophoron, и околояичник, paroophoron [Kobelt], которые с возрастом исчезают. Эти рудиментарные органы иногда являются местом образования злокачественных опухолей и интралигаментарных кист.
На уровне шейки матки листки широкой связки направляются к переднебоковой и заднебоковой стенкам таза, становясь париетальной брюшиной, образующей дно и боковые стенки брюшинного этажа таза. Место, где листки связки расходятся, называется основанием широкой связки матки. На парасагиттальном разрезе оно имеет треугольную форму. На этом уровне матка, а точнее, ее шейка, и влагалище располагаются уже в среднем, подбрюшинном этаже малого таза. В основании связки располагается клетчатка, называемая параметрием (околоматочная клетчатка). Она без видимых границ переходит в клетчатку бокового клетчаточного пространства подбрюшинного этажа малого таза.
Здесь к матке подходит a. uterina, поднимающаяся затем по «ребрам» матки к телу и дну. Сзади и ниже артерии располагаются мочеточник, венозное сплетение и маточно-влагалищное нервное сплетение, plexus uterovaginalis [Frankenhauser].
Важно отметить, что матка имеет висцеральную фасцию, особенно хорошо выраженную в подбрюшинном этаже малого таза, то есть у шейки матки. От фасции по бокам от шейки в основании широкой связки матки в направлении боковой стенки таза отходят мышечно-фиброзные пучки главной связки матки, lig. cardinale [Mackenrodt].
Связки, прикрепляющиеся к висцеральной фасции, образуют фиксирующий аппарат внутренних половых органов женщины. Эти связки состоят из соединительнотканных тяжей и гладких мышечных волокон. К ним относятся кардинальные связки, ligg. cardinalia, прямокишечно-маточные, ligg. rectouterina, лобково-ше-ечные. ligg. pubocervicale
Видео урок анатомия и топография матки, придатков, влагалища
Поддерживающий аппарат матки. Подвешивающий аппарат матки. Кровоснабжение матки.
Поддерживающий (опорный) аппарат внутренних половых органов образуют мышцы и фасции дна таза и мочеполовой диафрагмы. В фиксации влагалища, а через него и матки участвуют лобко-во-влагалищная мышца, m. pubovaginalis, являющаяся медиальной частью m. levator ani, уретровагинальный сфинктер, m. sphincter urethrovaginalis (аналог глубокой поперечной мышцы промежности у мужчин) и промежностная мембрана, membrana perinei (мочеполовая диафрагма).
Подвешивающий аппарат образован круглыми и широкими связками матки, ligg. teres uteri и ligg. lata uteri.
Следует отметить, что, несмотря на связки, матка довольно легко смещается.
Кровоснабжение матки.
Кровоснабжение матки осуществляется двумя маточными артериями, аа. uterinae (из аа. iliacae internae), яичниковыми артериями, аа. ovaricae (из брюшной аорты), и артериями круглой связки матки, аа. lig. teretis uteri (из аа. epigastricae inferiores). A. uterina отходит от переднего ствола внутренней подвздошной артерии почти у ее начала, иногда общим стволом с a. umbilicalis.
Спереди и сверху от этих сосудов проходит мочеточник (первый перекрест маточной артерии и мочеточника). Артерия спускается вниз и на расстоянии 4—5 см от места отхождения проникает в lig. cardinale матки, лежащую в основании широкой связки. Здесь, на расстоянии около 2 см от шейки матки, происходит второй перекрест маточной артерии и мочеточника, но при этом артерия проходит уже выше и спереди от мочеточника.
Знание топографических отношений маточной артерии и мочеточника имеет очень большое значение в оперативной гинекологии, поскольку многие операции предусматривают перевязку маточной артерии. Очень важно четко знать, где лежит мочеточник, чтобы не перевязать его вместе с артерией.
Затем a. uterina идет кнутри от мочеточника, на 1—2,5 см выше бокового свода влагалища. У края матки артерия отдает влагалищную ветвь, r. vaginalis, поднимается вверх между листками широкой связки матки, отдавая идущие в горизонтальном направлении спиральные ветви, гг. helicini, и делится на конечные ветви, трубную и яичниковую. Ramus ovaricus анастомозирует с а. ovarica между листками mesosalpinx, ramus tubarius — с артерией круглой связки матки.
A. uterina сильно извита, особенно у рожавших женщин.
Учебное видео топографии матки и анатомии ее связочного аппарата
Венозный отток от матки. Иннервация матки. Отток лимфы от матки.
Венозный отток от матки происходит сначала в сильно развитое маточное венозное сплетение, plexus venosus uterinus, располагающееся по сторонам от шейки матки и в околоматочной клетчатке вокруг маточной артерии и ее ветвей. Оно широко анастомозирует со всеми венами таза, но в первую очередь с венозным сплетением влагалища, plexus venosus vaginalis. Из сплетения кровь по маточным венам оттекает во внутренние подвздошные вены. Отток от дна матки, яичников и труб происходит в нижнюю полую вену через w. ovaricae.
Иннервация матки и влагалища осуществляется обширным маточно-влагалищным нервным сплетением, plexus uterovaginalis, представляющим собой средний отдел парного нижнего подчрев-ного сплетения, plexus hypogastricus inferior.
Отток лимфы от матки
Из висцеральных околоматочных и околовлагалищных узлов (nodi parauterini et paravaginales) лимфа оттекает в подвздошные лимфатические узлы и далее в общие подвздошные узлы. По ходу ligg. cardinalia от шейки матки лимфатические сосуды несут лимфу к запирательным лимфатическим узлам, а затем к наружным и общим подвздошным узлам.
От дна матки по отводящим лимфатическим сосудам круглой связки матки лимфа частично оттекает к паховым лимфатическим узлам.
Следует иметь в виду множество анастомозов лимфатических сосудов, идущих от всех органов малого таза женщин. Это обусловливает перекрестное метастазирование при опухолях и объясняет необходимость широкой лимфодиссекции (удаления всех лимфатических узлов таза). Так, в основании широкой связки матки отводящие лимфатические сосуды тела и дна мочевого пузыря сливаются с лимфатическими сосудами тела и шейки матки. Общее сплетение лимфатических сосудов для тела, шейки матки и прямой кишки располагается под брюшиной прямокишечно-маточного углубления.
Учебное видео анатомии матки
– Вернуться в оглавление раздела “Топографическая анатомия, оперативная хирургия таза и промежности.”
Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 15.9.2020
Источник
Венозный отток от органов малого таза. Лимфатическая система малого таза женщин.Вены таза, как правило, сопровождают артериальные ветви в виде парных сосудов. Кроме того, висцеральные вены образуют вокруг органов малого таза венозные сплетения (пузырное, маточное, прямокишечное, яичниковое, влагалищное), широко анастомозирующие друг с другом, а также с венами тазовых костей. Яичниковые вены на каждой стороне образуют гроздевидные сплетения, которые лежат между листками широкой связки. Вначале имеются две вены с каждой стороны, сопровождающие соответствующие яичниковые артерии, затем они становятся одиночными. Вена справа впадает в нижнюю полую вену, вена слева — в левую почечную вену. Важные особенности вен таза: Из лимфатических капилляров наружных половых органов, области наружного отверстия мочеиспускательного канала и нижней трети влагалища формируются лимфатические протоки и коллекторы, впадающие в поверхностные паховые лимфатические узлы. Из средней трети влагалища отток совершается в узлы, расположенные по обеим сторонам прямой кишки между ее стенкой и подвздошной артерией.
От шейки матки отток лимфы происходит двумя путями: 1) из боковой стенки шейки вдоль маточных артерий кнаружи до внутренних подвздошных лимфатических узлов; 2) из задней стенки шейки в крестцовые лимфатические узлы. Лимфатические сосуды шейки и тела матки анастомозируют не только между собой, но и с лимфатическими сосудами прямой кишки, коллекторы которых впадают в лимфатические узлы, заложенные в ее брыжейке. Для половых органов регионарными лимфатическими узлами являются околошеечные, параметральные, запиратель-ные, внутренние и наружные подвздошные, которые могут делиться на первичные, вторичные и промежуточные. Глубокие паховые лимфатические узлы располагаются в бедренном канале и являются коллектором нижнебоковых поверхностных участков тела матки, от которых лимфатические протоки идут вдоль круглой маточной связки. Симпатическая иннервация половых органов осуществляется нижнепередними отделами нижнего подчревного сплетения, образующего большое маточное сплетение. Достигнув задней поверхности прямой кишки, это сплетение делится на два параллельно идущих подчревных сплетения. Сюда же присоединяются нервные волокна из крестцового сплетения, собирающиеся в тазовый нерв и далее направляющиеся к матке и мочевому пузырю. При непосредственном вхождении нервных стволов в половые органы они образуют сплетения, заложенные в соединительнотканных капсулах. Чувствительные нервы, идущие к наружным половым органам, берут начало из крестцового сплетения, образуя половой нерв. Он выходит из полости таза через большое седалищное отверстие и через малое седалищное отверстие проникает в седалищно-прямокишечную ямку. Далее он направляется кпереди и, проходя около седалищного бугра, снабжает двигательными волокнами поверхностные мышцы промежности и урогенитальную диафрагму. Чувствительные волокна полового нерва заканчиваются в коже промежности и наружных половых органов. – Вернуться в оглавление раздела “Гинекология” Оглавление темы “Топография женских половых органов.”: |
Источник
Лимфа от стенок и органов таза оттекает двумя основными путями:
1. от передних отделов таза – через внутренние подвздошные лимфатические узлы, общие подвздошные лимфатические узлы, подаортальные лимфатические узлы и далее в пояс-ничные лимфатические узлы, расположенные возле аорты и нижней полой вены.
2. от задних отделов таза – через крестцовые лимфатические узлы, подаортальные лимфатические узлы и далее в поясничные лимфатические узлы.
Техника перевязки внутренних подвздошных артерий
1. Послойно вскрыть брюшную полость нижнесрединным продольным разрезом.
2. Вскрыть передний листок широкой связки, раздвинуть листки широкой связки, клетчатку параметрия и дойти до крестцово-подвздошного сочленения.
3. Широко раскрыть параметрии с помощью зеркал, отыскать внутреннюю подвздошную артерию и перевязать с помощью иглы
4. Проследить ход мочеточника, который проходит у места деления общей подвздошной артерии. При дотрагивании он производит перистальтические движения.
121. Хирургическая анатомия почек, ворота почек. Кровоснабжение почек, особенности венозного и лимфатического оттока. Паранефральная блокада по Вишневскому (топографо-анатомическое обоснование блокады).
Почка
Почка имеет форму боба, покрыта фиброзной, жировой и фасциальной капсулами. Различают верхний и нижний полюс почки, латеральный (выпуклый) и медиальный (вогнутый) края, переднюю и заднюю поверхности. Примерно на середине вогнутого края находятся ворота почки.
Голотопия – подреберные области, собственно надчревная область.
Скелетотопия – ThXII – LII. Верхний конец левой почки достигает XI ребра, правой – проецируется в XI межреберье, т. е. левая почка расположена выше правой. Продольные оси почек в норме образуют угол, открытый книзу.
Проекции ворот почек: спереди – на месте пересечения края прямой мышцы живота с реберной дугой; сзади – на месте пересечения наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник с XII ребром.
Синтопия – сзади почка прилежит к поясничной части диафрагмы, квадратной мышце поясницы и большой поясничной мышце, которые образуют почечное ложе; со стороны брюшной полости – к правой доле печени, восходящей ободочной кишке и нисходящей части двенадцатиперстной кишки – правая почка; передняя поверхность левой почки прикрыта желудком, хвостом поджелудочной железы, селезеночной кривизной ободочной кишки, петлями тонкого кишечника; к верхним полюсам обеих почек прилегают надпочечники.
В воротах почек расположены почечные ножки (лоханка, переходящая в мочеточник, почечные артерия и вена, ветви почечного нервного сплетения, лимфатические узлы), окруженные клетчаткой. Расположение элементов ножки в воротах почки: кзади – лоханка и мочеточник, выше и кпереди – почечная артерия, ниже и наиболее кпереди – почечная вена.
Фиксирующий аппарат почкисоставляют мышечное ложе, жировая и фасциальная капсулы, внутрибрюшное давление и почечная ножка. Помимо этого почку в нормальном положении помогают фиксировать связки, образованные париетальной брюшиной при переходе с почек на соседние органы (печеночно-почечная, двенадцатиперстно-почечная, селезеночно-почечная).
Кровоснабжение осуществляется почечной артерией. Не доходя до ворот почки, почечная артерия отдает нижнюю надпочечниковую артерию. В 30 % случаев встречаются добавочные почечные артерии к одному или обоим полюсам почки. Вблизи ворот почки артерия делится на переднюю и заднюю ветви. Делясь внутри органа, они анастомозируют между собой у латерального края почки, образуя малососудистую зону (Цондека), проекция которой находится на 0,5–1 см кзади от выпуклого края почки. На основании интраорганной топографии артерий в почке выделяют 5 сегментов кровоснабжения, что надо учитывать при выполнении органосохраняющих операций.
Венозный оттокосуществляется по почечным венам в нижнюю полую вену. В левую почечную вену впадают левые яичковая (яичниковая) и надпочечниковая вены.
Иннервация почек осуществляется из почечного нервного сплетения, оплетающего сосуды почечной ножки, располагаясь кпереди от них.
Лимфоотток осуществляется посредством поверхностной и глубокой сетей лимфатических сосудов, соединяющихся в области ворот почек. Дальше лимфа идет в почечные лимфоузлы, расположенные на протяжении почечной ножки, и по отводящим сосудам – в лимфоузлы, окружающие аорту и нижнюю полую вену, далее – в грудной проток.
Блокада Вишневского (новокаиновая блокада) – обильное введеие раствора новокаина в ткани, окружающие очаг поражения, для блокирования соответствующих нервных окончаний.
122. Хирургическая анатомия мочеточников (синтопия, голотопия). Кровоснабжение. Особенности пластики мочеточников при их повреждении.
Мочеточники
Голотопия:проекция на переднюю брюшную стенку – по наружному краю прямой мышцы живота, на заднюю – по линии, соединяющей поперечные отростки поясничных позвонков.
Синтопия: у пограничной линии мочеточники пересекают подвздошные артерии, располагаясь кпереди от них (правый – наружную, левый – общую); сзади – прилегают к бедренно- половому нерву. Кнутри от правого мочеточника располагается нижняя полая вена, кнаружи – медиальный край восходящей ободочной и слепой кишок. Кнутри от левого мочеточника располагается аорта, кнаружи – медиальный край нисходящей ободочной кишки.
В мочеточнике выделяют брюшную и тазовую части.
Каждый мочеточник имеет три сужения:
1. место перехода лоханки в мочеточник;
2. место пересечения пограничной линии и подвздошных сосудов;
3. над местом прободения стенки мочевого пузыря.
Кровоснабжениев верхнем отделе осуществляется от почечной артерии; в среднем – от аорты; в нижнем – от нижней мочепузырной артерии (из системы внутренней подвздошной артерии). Артерии образуют капиллярную сеть в околомочеточниковой клетчатке.
Венозный отток происходит по системам почечной и внутренней подвздошной вен.
Лимфоотток от верхнего отдела мочеточника идет в лимфоузлы ворот почки, от среднего – в парааортальные и ретрокавальные, от нижнего – в подвздошные лимфоузлы.
Особенности пластики
Шов мочеточника – выполняется после его вскрытия при мочекаменной болезни, при травме, резекции и наложении анастомозов.
Требования:
1. нельзя выделять мочеточник из околомочеточниковой клетчатки на большом протяжении (нарушение кровоснабжения);
2. слизистая оболочка не включается в шов (во избежание образования в просвете мочеточника конкрементов);
3. швы затягиваются до момента соприкосновения рассеченных концов (не должно быть натяжения);
4. шов на катетере (не должно быть сужения);
5. герметичность (по возможности производится перитонизация дефекта).
123. Хирургическая анатомия органов забрюшинного пространства. Синтопия правой и левой почек и мочеточников. Оперативные доступы к почкам и мочеточникам.
Забрюшинное пространство – находится между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, выстилающей изнутри заднюю стенку живота.
Границы:
1. вверху – место перехода заднего листка париетальной брюшины на диафрагму,
2. внизу– мыс крестца и пограничная линия таза.
Забрюшинное пространство содержит почки, надпочечники и мочеточники, поджелудочную железу, нисходящую и горизонтальную части двенадцатиперстной кишки, восходящую и нисходящую ободочные кишки, брюшную часть аорты, нижнюю полую вену и их ветви, корни непарной и полунепарной вен, симпатические стволы, вегетативные нервные сплетения и ветви поясничного сплетения, лимфатические узлы, начало грудного протока. Органы забрюшинного пространства окружены жировой клетчаткой.
Синтопия почки – сзади почка прилежит к поясничной части диафрагмы, квадратной мышце поясницы и большой поясничной мышце, которые образуют почечное ложе; со стороны брюшной полости – к правой доле печени, восходящей ободочной кишке и нисходящей части двенадцатиперстной кишки – правая почка; передняя поверхность левой почки прикрыта желудком, хвостом поджелудочной железы, селезеночной кривизной ободочной кишки, петлями тонкого кишечника; к верхним полюсам обеих почек прилегают надпочечники
Синтопия мочеточников : у пограничной линии мочеточники пересекают подвздошные артерии, располагаясь кпереди от них (правый – наружную, левый – общую); сзади – прилегают к бедренно- половому нерву. Кнутри от правого мочеточника располагается нижняя полая вена, кнаружи – медиальный край восходящей ободочной и слепой кишок. Кнутри от левого мочеточника располагается аорта, кнаружи – медиальный край нисходящей ободочной кишки