Отток лимфы от малого таза

Изменчивость морфологии сосудистой системы присуща в весьма большой степени лимфатической системе в отношении количества, величины, формы и местоположения лимфатических узлов таза (рис. 53).

Рис. 53. Варианты местоположения лимфатических узлов таза. (Grant’s).

Основными коллекторами лимфы, оттекающей от органов таза, являются правый и левый подвздошные лимфатические сплетения, plexus lymphaticus iliacus (dexter et sinister), сопровождающие под­вздошные сосуды. Они отвлекают лимфу как от внутренних органов таза, так и от его стенок. Через эти же сплетения, кроме того, проходит лимфа от нижних конечностей (рис. 54).

Располагаясь под брюшиной, лимфатические сосуды и узлы, следовательно, главной своей массой сосредоточены в пределах среднего этажа таза, cavum pelvis subperitonaeale.

На границе между бедром и тазом в пределах бедренного кольца залегает лимфатический узел Пирогова—Розенмюллера. Непосред­ственно над пупартовой связкой на пути лимфооттока от нижней конечности располагается по ходу vasa iliaca externa два постоянных лимфатических узла, 1-di suprafemorales medialis et lateralis. В одной трети случаев между ними залегает 1-dus suprafemoralis intermedius (Бартельс). Выше располагаются три цепи лимфатических узлов. Одна из них сосредоточена кнутри от подвздошной вены, дру­гая — кнаружи от нее и третья на передней поверхности вены между двумя описанными цепями лимфатических узлов.

Рис. 54. Связи лимфатических коллекторов нижних конечностей (11), таза (10) и поясницы (9). (Николаев А.В.).

Узлы внутренней цепи называются nodi iliaci inferiores mediales; наружной цепи — nodi iliaci inferiores lateralis и средней — nodi iliaci inferiores praevenosi.

От наружных половых органов лимфа оттекает в 3-х направлениях (рис. 55). Количество лимфатических узлов в каждой из описанных лимфатических цепей значительно варьирует, в среднем оно равно 2—4 лимфатическим узлам и не превышает 5.

Следующим расположенным выше барьером является один узел, залегающий в вилке подвздошной вены. Узел этот получил название 1-dus interiliacus. Он замыкает цепь подчревных узлов и вместе с тем находится на пути тока лимфы, оттекающей от нижней конеч­ности. Таким образом, в этом узле сливается лимфа от внутренних орга­нов таза и от нижней конечности (Д.А. Жданов, 1945). Отсюда лимфа восходит в систему верхних подвздошных узлов, l-di iliaci superiores. Эти узлы формируют две цепи — наружную и позадисосудистую. Узлы наружной цепи в числе 2—4 получили название 1-di iliaci superiors lateralis; позади сосудистые — 1-di iliaci superiores retrovasculares.

Рис. 55. Отток лимфы от половых губ и клитора. (Grant’s).

Оттекающая от внутренних органов таза (мочевого пузыря, матки и др.) лимфа проходит барьерную цепочку, расположенную по меди­альному краю vasa hypogastrica. Узлы этой цепочки именуются 1-di hypogastrici. Отсюда лимфа частично проходит через описанный 1-dus interiliacus, а частью минует этот узел и вливается в подаортальные лимфатические узлы, 1-di subaortici.

От органов, расположенных в заднем отделе малого таза (пря­мая кишка), лимфа оттекает в группу крестцовых лимфатических узлов, 1-di sacrales, залегающих на тазовой поверхности крестцовой кости (рис. 56). Отсюда лимфа направляется вверх к мысу и впадает в 1-di sub­aortici. В конечном счете вся лимфа таза оттекает из последнего кверху в систему околоаортальных лимфатических узлов, 1-di praeaortici, lateroaortici dextri et sinistri, l-di retroaortici.

Таким образом, вся лимфатическая система таза может быть подразделена на основные два потока лимфы: на лимфу, проходящую через таз от нижней конечности, и лимфу, оттекающую от стенок и органов самого таза.

Лимфатические сосуды и узлы, через которые осуществляется отток лимфы от стенок и органов таза, расположены, как правило, параллельно кровеносным сосудам и лежат в подбрюшинном этаже таза.

Рис. 56. Отток лимфы от прямой кишки. (Grant’s).

Лимфатические узлы разделяются на висцеральные и париетальные. К висцеральным относятся:

· Околопузырные;

· Околоматочные и околовлагалищные (между листками широкой связки матки);

· Околопрямокишечные, расположенные по бокам от прямой кишки.

К париетальным относятся:

· Внутренние подвздошные, расположенные по медиальному краю внутренних подвздошных сосудов (основные коллекторы лимфы, оттекающей от органов таза);

· Ягодичные, расположенные вблизи над- и подгрушевидного отверстия (вдоль сосудов);

· Запирательные лимфатические узлы – вблизи внутреннего отверстия запирательного канала;

· Крестцовые – на тазовой поверхности крестца, медиальнее тазовых крестцовых отверстий;

· Наружные подвздошные – в виде трех цепочек, расположенных медиально, латерально и спереди от вены (основной отток от нижней конечности);

· Общие подвздошные, также в виде трех цепочек по ходу общих подвздошных сосудов. Они собирают лимфу как от наружных, так и от внутренних подвздошных лимфатических узлов. Медиальные цепочки слева и справа соединяются в области бифуркации аорты и называются подаортальными.

В цепочках подвздошных узлов возможно ретроградное движение лимфы. Относящие сосуды направляются к узлам, лежащим у нижней полой вены (справа) и аорты (слева). От задних отделов таза отток идет через крестцовые, подаортальные и далее в поясничные лимфатические узлы.

Лимфоотток от тела матки (рис. 57) происходит в лимфатические узлы, расположенные в окружности аорты и нижней полой вены. От дна матки – по отводящим лимфатическим сосудам круглой связки матки лимфа частично оттекает к паховым узлам. В основании широкой связки матки сливаются отводящие лимфатические сосуды тела и дна мочевого пузыря с лимфатическими сосудами тела и шейки матки. Общее сплетение лимфатических сосудов для тела, шейки матки и прямой кишки располагается под брюшиной маточно-прямокишечного углубления. Возможно направление движения лимфы в узлы, расположенные по ходу верхней прямокишечной артерии.

Рис. 57. Отток лимфы от матки и яичников. (Grant’s).

Лимфоотток от яичника осуществляется по сосудам, сопровождающим яичниковую артерию, в лимфатические узлы, расположенные вокруг аорты, и в подвздошные лимфатические узлы.

В женском тазу отмечено наличие прямых связей между отводящими лимфатическими сосудами мочевого пузыря и влагалища, влагалища и прямой кишки. Кроме прямых связей между отводящими сосудами органов малого таза, существуют непрямые связи (рис. 58).

Рис. 58. Прямые и непрямые связи лимфатических коллекторов малого таза. (Netter F).

Общим барьером для лимфы конеч­ностей и таза являются частично l-di interiliaci, а главным образом l-di subaortici, откуда уже лимфа направляется кверху и покидает таз.

Date: 2016-01-20; view: 5213; Нарушение авторских прав

Лимфа от стенок и органов таза оттекает двумя основными путями:

1. от передних отделов таза – через внутренние подвздошные лимфатические узлы, общие подвздошные лимфатические узлы, подаортальные лимфатические узлы и далее в пояс-ничные лимфатические узлы, расположенные возле аорты и нижней полой вены.

2. от задних отделов таза – через крестцовые лимфатические узлы, подаортальные лимфатические узлы и далее в поясничные лимфатические узлы.

Техника перевязки внутренних подвздошных артерий

1. Послойно вскрыть брюшную полость нижнесрединным продольным разрезом.

2. Вскрыть передний листок широкой связки, раздвинуть листки широкой связки, клетчатку параметрия и дойти до крестцово-подвздошного сочленения.

3. Широко раскрыть параметрии с помощью зеркал, отыскать внутреннюю подвздошную артерию и перевязать с помощью иглы

 4. Проследить ход мочеточника, который проходит у места деления общей подвздошной артерии. При дотрагивании он производит перистальтические движения.

121. Хирургическая анатомия почек, ворота почек. Кровоснабжение почек, особенности венозного и лимфатического оттока. Паранефральная блокада по Вишневскому (топографо-анатомическое обоснование блокады).

Почка

Почка имеет форму боба, покрыта фиброзной, жировой и фасциальной капсулами. Различают верхний и нижний полюс почки, латеральный (выпуклый) и медиальный (вогнутый) края, переднюю и заднюю поверхности. Примерно на середине вогнутого края находятся ворота почки.

Голотопия – подреберные области, собственно надчревная область.

Скелетотопия – ThXII – LII. Верхний конец левой почки достигает XI ребра, правой – проецируется в XI межреберье, т. е. левая почка расположена выше правой. Продольные оси почек в норме образуют угол, открытый книзу.

Проекции ворот почек: спереди – на месте пересечения края прямой мышцы живота с реберной дугой; сзади – на месте пересечения наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник с XII ребром.

Синтопия – сзади почка прилежит к поясничной части диафрагмы, квадратной мышце поясницы и большой поясничной мышце, которые образуют почечное ложе; со стороны брюшной полости – к правой доле печени, восходящей ободочной кишке и нисходящей части двенадцатиперстной кишки – правая почка; передняя поверхность левой почки прикрыта желудком, хвостом поджелудочной железы, селезеночной кривизной ободочной кишки, петлями тонкого кишечника; к верхним полюсам обеих почек прилегают надпочечники.

В воротах почек расположены почечные ножки (лоханка, переходящая в мочеточник, почечные артерия и вена, ветви почечного нервного сплетения, лимфатические узлы), окруженные клетчаткой. Расположение элементов ножки в воротах почки: кзади – лоханка и мочеточник, выше и кпереди – почечная артерия, ниже и наиболее кпереди – почечная вена.

Фиксирующий аппарат почкисоставляют мышечное ложе, жировая и фасциальная капсулы, внутрибрюшное давление и почечная ножка. Помимо этого почку в нормальном положении помогают фиксировать связки, образованные париетальной брюшиной при переходе с почек на соседние органы (печеночно-почечная, двенадцатиперстно-почечная, селезеночно-почечная).

Кровоснабжение осуществляется почечной артерией. Не доходя до ворот почки, почечная артерия отдает нижнюю надпочечниковую артерию. В 30 % случаев встречаются добавочные почечные артерии к одному или обоим полюсам почки. Вблизи ворот почки артерия делится на переднюю и заднюю ветви. Делясь внутри органа, они анастомозируют между собой у латерального края почки, образуя малососудистую зону (Цондека), проекция которой находится на 0,5–1 см кзади от выпуклого края почки. На основании интраорганной топографии артерий в почке выделяют 5 сегментов кровоснабжения, что надо учитывать при выполнении органосохраняющих операций.

Венозный оттокосуществляется по почечным венам в нижнюю полую вену. В левую почечную вену впадают левые яичковая (яичниковая) и надпочечниковая вены.

Иннервация почек осуществляется из почечного нервного сплетения, оплетающего сосуды почечной ножки, располагаясь кпереди от них.

Лимфоотток осуществляется посредством поверхностной и глубокой сетей лимфатических сосудов, соединяющихся в области ворот почек. Дальше лимфа идет в почечные лимфоузлы, расположенные на протяжении почечной ножки, и по отводящим сосудам – в лимфоузлы, окружающие аорту и нижнюю полую вену, далее – в грудной проток.

Блокада Вишневского (новокаиновая блокада) – обильное введеие раствора новокаина в ткани, окружающие очаг поражения, для блокирования соответствующих нервных окончаний.

122. Хирургическая анатомия мочеточников (синтопия, голотопия). Кровоснабжение. Особенности пластики мочеточников при их повреждении.

Мочеточники

Голотопия:проекция на переднюю брюшную стенку – по наружному краю прямой мышцы живота, на заднюю – по линии, соединяющей поперечные отростки поясничных позвонков.

Синтопия: у пограничной линии мочеточники пересекают подвздошные артерии, располагаясь кпереди от них (правый – наружную, левый – общую); сзади – прилегают к бедренно- половому нерву. Кнутри от правого мочеточника располагается нижняя полая вена, кнаружи – медиальный край восходящей ободочной и слепой кишок. Кнутри от левого мочеточника располагается аорта, кнаружи – медиальный край нисходящей ободочной кишки.

В мочеточнике выделяют брюшную и тазовую части.

Каждый мочеточник имеет три сужения:

1. место перехода лоханки в мочеточник;

2. место пересечения пограничной линии и подвздошных сосудов;

3. над местом прободения стенки мочевого пузыря.

Кровоснабжениев верхнем отделе осуществляется от почечной артерии; в среднем – от аорты; в нижнем – от нижней мочепузырной артерии (из системы внутренней подвздошной артерии). Артерии образуют капиллярную сеть в околомочеточниковой клетчатке.

Венозный отток происходит по системам почечной и внутренней подвздошной вен.

Лимфоотток от верхнего отдела мочеточника идет в лимфоузлы ворот почки, от среднего – в парааортальные и ретрокавальные, от нижнего – в подвздошные лимфоузлы.

Особенности пластики

Шов мочеточника – выполняется после его вскрытия при мочекаменной болезни, при травме, резекции и наложении анастомозов.

Требования:

1. нельзя выделять мочеточник из околомочеточниковой клетчатки на большом протяжении (нарушение кровоснабжения);

2. слизистая оболочка не включается в шов (во избежание образования в просвете мочеточника конкрементов);

3. швы затягиваются до момента соприкосновения рассеченных концов (не должно быть натяжения);

4. шов на катетере (не должно быть сужения);

5. герметичность (по возможности производится перитонизация дефекта).

123. Хирургическая анатомия органов забрюшинного пространства. Синтопия правой и левой почек и мочеточников. Оперативные доступы к почкам и мочеточникам.

Забрюшинное пространство – находится между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, выстилающей изнутри заднюю стенку живота.

Границы:

1. вверху – место перехода заднего листка париетальной брюшины на диафрагму,

2. внизу– мыс крестца и пограничная линия таза.

Забрюшинное пространство содержит почки, надпочечники и мочеточники, поджелудочную железу, нисходящую и горизонтальную части двенадцатиперстной кишки, восходящую и нисходящую ободочные кишки, брюшную часть аорты, нижнюю полую вену и их ветви, корни непарной и полунепарной вен, симпатические стволы, вегетативные нервные сплетения и ветви поясничного сплетения, лимфатические узлы, начало грудного протока. Органы забрюшинного пространства окружены жировой клетчаткой.

Синтопия почки – сзади почка прилежит к поясничной части диафрагмы, квадратной мышце поясницы и большой поясничной мышце, которые образуют почечное ложе; со стороны брюшной полости – к правой доле печени, восходящей ободочной кишке и нисходящей части двенадцатиперстной кишки – правая почка; передняя поверхность левой почки прикрыта желудком, хвостом поджелудочной железы, селезеночной кривизной ободочной кишки, петлями тонкого кишечника; к верхним полюсам обеих почек прилегают надпочечники

Синтопия мочеточников : у пограничной линии мочеточники пересекают подвздошные артерии, располагаясь кпереди от них (правый – наружную, левый – общую); сзади – прилегают к бедренно- половому нерву. Кнутри от правого мочеточника располагается нижняя полая вена, кнаружи – медиальный край восходящей ободочной и слепой кишок. Кнутри от левого мочеточника располагается аорта, кнаружи – медиальный край нисходящей ободочной кишки