Осмотр лимфатических узлов пропедевтика
Лимфатические узлы в норме не только не видны, но и не прощупываются. Однако при тех или иных патологических состояниях они значительно увеличиваются и становятся заметными. Увеличение лимфоузлов бывает генерализованное и ограниченное.
Рис. 11. Увеличение лимфоузлов при:
а — лимфосаркоме;
б — лимфогрануломатозе (1 — генерализованное; 2 — увеличение шейных узлов).
Из наружных лимфатических узлов чаще увеличиваются подчелюстные, шейные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые. Первичное поражение их отмечается при лимфогрануломатозе, лейкозах, саркоме. Вторичное — при воспалительных процессах в организме, туберкулезной инфекции, злокачественном новообразовании (метастазы). Лимфоузлы могут быть различной величины, иногда очень крупные. Например, при метастазе опухоли в лимфатические узлы, лимфосаркоме (рис. 11, а) они плотные, увеличенные, безболезненные, с неровной поверхностью. При лимфогрануломатозе (рис. 11, б) они иногда достигают очень больших размеров, не спаиваются ни с кожей, ни между собой, не нагнаиваются. В случае туберкулезного поражения лимфатические узлы сливаются в пакеты, становятся плотными и малоподвижными, затем нагнаиваются и образуют свищи. При воспалительном процессе в лимфатических узлах (лимфаденит) они болезненные, кожа над ними гиперемирована.
Основным методом исследования лимфатических узлов является их ощупывание (пальпация). Во время пальпации обращают внимание на локализацию, размеры, консистенцию, болезненность лимфатических узлов, определяют, не спаяны ли они с окружающей тканью и кожей или между собой в конгломераты (пакеты), нет ли изъязвлений, свищей.
Рис. 12. Пальпация лимфоузлов:
а — подчелюстных;
б — надключичных;
в — подмышечных (заключительный этап);
г — локтевых;
д — паховых.
Пальпация всех лимфоузлов проводится вторым — пятым пальцами обеих рук. При пальпации подчелюстных лимфоузлов (рис. 12, а) их прижимают к нижней челюсти. Шейные лимфоузлы пальпируются по переднему и заднему краям грудино-ключично-сосковой мышцы. Они увеличиваются при воспалении в области щек, носа, ротовой полости, нижней челюсти, кариесе зубов, раке губы.
Надключичные лимфоузлы (рис. 12, б) пальпируются над ключицей. Увеличение лимфатического узла над левой ключицей («вирховский узел») может быть признаком метастазирования опухоли, локализованной в желудке либо в поджелудочной или молочной железе.
Подключичные лимфоузлы плохо пальпируются, так как их прикрывает большая грудная мышца.
При пальпации подмышечных лимфоузлов (рис. 12, в) больной отводит руку в сторону и вверх, обследуемый подводит пальцы в подмышечную область и в процессе опускания руки больным делает ими движение сверху вниз. Часто увеличиваются лимфоузлы в подмышечной области при раке молочной железы, лимфогрануломатозе и др.
Локтевые лимфоузлы располагаются в области внутреннего желобка двуглавой мышцы плеча, ближе к локтевому суставу. При их пальпации (рис. 12, г) рука больного в этой области должна быть согнута под прямым углом, мышцы расслаблены. Одной рукой врач удерживает руку больного, второй — скользящими движениями пальпирует в поперечном направлении нижнюю треть плеча в области медиального желобка.
Паховые лимфоузлы (рис. 12, д) пальпируют в поперечном к пупартовой связке направлении. Они часто увеличиваются при воспалительных процессах на нижних конечностях, а также при лейкозах, венерических заболеваниях.
Источник
Оглавление темы:
- Лимфатические узлы. Функции и оценка лимфатических узлов
- Техника пальпации лимфоузлов. Исследование лимфатических узлов
- Кубитальные, межреберные лимфоузлы. Паховые, подколенные лимфатические узлы
- Увеличение лимфоузлов. Оценка увеличенных лимфоузлов
- Книги по терапии для скачивания
Техника пальпации лимфоузлов. Исследование лимфатических узлов
Техника пальпации лимфоузлов в разных регионах имеет свои особенности. При исследовании врач всегда находится перед пациентом, за исключением пальпации подколенных ямок.
Затылочные лимфоузлы. Руки врача укладываются на боковые поверхности, а пальцы левой и правой руки одновременно ощупывают пространство выше и ниже края затылочной кости. В норме эти узлы не пальпируются.
Заушные лимфоузлы. Положение рук врача прежнее, пальцы ощупывают заушную область от основания ушных раковин и над всей поверхностью сосцевидных отростков. В норме лимфоузлы не пальпируются.
Околоушные лимфоузлы. Пальпация проводится по направлению вперед от козелков от скуловых дуг вплоть до угла нижней челюсти. В норме лимфоузлы не пальпируются.
Поднижнечелюстные лимфоузлы. Голова пациента держится прямо или лучше ее слегка наклонить вперед, чтобы расслабить мышцы области исследования. Обе кисти врача или одна кисть с полусогнутыми пальцами в положении супинации устанавливаются в подбородочной области на уровне передней поверхности шеи и погружаются в мягкие ткани подчелюстной области. Затем делается скользящее, выгребающее движение к краю челюсти. В этот момент лимфоузлы прижимаются к челюсти, проскальзывают под пальцами. Пальпация проводится последовательно — у угла челюсти, по средине и у переднего края, так как лимфоузлы располагаются цепочкой вдоль внутреннего края челюсти. Их количество до 10, а максимальная величина — до 5 мм.
Подбородочные лимфоузлы. Пальпация проводится правой рукой, а левой врач поддерживает голову сзади, препятствуя отклонению ее назад. Голова пациента должна быть чуть наклонена вперед для расслабления мышц места исследования. Правой рукой с пальцами в положении супинации ощупывается вся подбородочная область от подъязычной кости до края челюсти. Лимфоузлы чаще не пальпируются.
Рекомендуем к просмотру видео по технике пальпации лимфоузлов: Видео пальпации лимфатических узлов
Шейные лимфоузлы. Исследование проводится в медиальных, а затем в латеральных шейных треугольниках, сначала с одной, затем с другой стороны, либо одновременно с двух сторон. При прощупывании лимфоузлов в переднем шейном треугольнике пальцы надо расположить в положение пронации вдоль кивательной мышцы. Лучше пальпировать 1—2 пальцами — указательным и средним, начиная от угла нижней челюсти и продолжая вдоль всего переднего края кивательной мышцы. При прощупывании пальцы прижимаются к фронтальной плоскости — к позвоночнику, а не к гортани. Особо обращаем внимание на тщательное исследование лимфоузлов у угла челюсти в области сонного треугольника.
Боковые поверхности шеи ощупываются с двух сторон одновременно или поочередно. Вытянутые пальцы врача вначале устанавливаются поперек заднего края кивательных мышц, прощупывают ткани от сосцевидных отростков до ключиц. Затем прощупываются обе боковые поверхности шеи вперед от длинных мышц шеи и краев трапециевидных мышц. Обращаем внимание на недопустимость во время пальпации сильного сгибания пальцев, вся конечная фаланга каждого пальца должна плоско лежать на исследуемой поверхности, совершая погружение, скольжение и круговые движения. В норме на боковых поверхностях шеи прощупываются единичные лимфоузлы величиной до 5 мм.
Предгортанные лимфоузлы. Ощупывается вся передняя поверхность гортани и трахеи от подъязычной кости до югулярной ямки, при этом особое внимание надо уделить области щитовидной железы. Обычно лимфоузлы этой области не пальпируются.
Подмышечные лимфоузлы. Пациент слегка (до 30°) отводит руки в стороны, чем улучшает доступ в подмышечные ямки. Врач, установив вертикально кисти с прямыми или слегка согнутыми пальцами, входит вдоль плечевой кости в глубину подмышечной ямки до упора в плечевой сустав. После этого пациент опускает руки, а врач, прижимая пальцы к грудной спинке, скользит вниз на 5—7 см. Лимфоузлы как бы выгребаются из ямки, проскальзывают под пальцами врача. Манипуляция повторяется 2—3 раза с целью получения более четкого представления о состоянии лимфоузлов.
В подмышечных ямках лимфоузлы пальпируются всегда в количестве 5—10, величина отдельных из них достигает 10 мм, иногда и более.
Надключичные и подключичные лимфоузлы ощупываются в надключичных и подключичных ямках. Надключичное пространство исследуется от кивательной мышцы до ключично-акромиального сочленения. Не следует забывать об участках между ножками кивательных мышц, особенно справа. Здесь пальпацию проводят одним указательным или средним пальцем. При исследовании подключичных ямок тщательно и глубоко пальпируются их латеральные участки у краев дельтовидных мышц. У здоровых надключичные и подключичные лимфоузлы не пальпируются.
Методика пальпации лимфатических узлов шеи.
Пальпировать начинают с подподбородочных (1) и подчелюстных (2) лимфатических узлов, затем пальпируют лимфатические узлы в области угла нижней челюсти (3),
вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (4), надключичные (5) и далее лимфатические узлы вдоль добавочного нерва и выйную группу (б).
Исследование завершают пальпацией предушных лимфатических узлов (7).
Видео техники пальпации лимфатических узлов
– Также рекомендуем “Кубитальные, межреберные лимфоузлы. Паховые, подколенные лимфатические узлы”
Источник
Обычно считают, что у здорового человека лимфоузлы не видны и не доступны пальпации. Это справедливое в большинстве случаев правило следует принимать лишь с определенными оговорками. Так, учитывая широкую распространенность среди населения различных заболеваний зубов (кариес, периодонтит, пародонтоз и др.), приходится считаться с тем, что у многих людей удается без особого труда прощупать подчелюстные лимфатические узлы. У практически здоровых людей вследствие мелких, порой незаметных травм кожных покровов нижних конечностей, могут пальпаторно определяться небольшие (размером с горошину) паховые лимфоузлы. По мнению ряда авторов, обнаружение при пальпации одиночных мелких подмышечных узлов также может не являться сколь-либо серьезным диагностическим признаком. Все же следует еще раз подчеркнуть, что более значительное увеличение лимфатических узлов, особенно в тех случаях, когда оно выявляется уже при осмотре, всегда служит симптомом того или иного заболевания, порой весьма серьезного.
При исследовании различных групп лимфатических узлов полученные данные необходимо обязательно сравнивать с результатами осмотра и пальпации одноименной (симметричной) группы лимфоузлов с другой стороны.
Пальпация лимфатических узлов
При пальпации определяют прежде всего размеры лимфатических узлов, которые обычно сопоставляют с величиной каких-то округлых предметов (размерами «с просяное зерно», «с чечевицу», «с мелкую (среднюю, крупную) горошину», «с лесной орех», «с голубиное яйцо», «с грецкий орех», «с куриное яйцо» и т.д.).
Уточняют число увеличенных лимфоузлов, их консистенцию (тестоватая, мягкоэластичная, плотная); обращают внимание на подвижность лимфатических узлов, болезненность при пальпации (признак воспалительных процессов), спаянность друг с другом в конгломераты и спаянность с окружающими тканями, наличие отека окружающей подкожной клетчатки и гиперемии соответствующего участка кожи, образование свищевых ходов и рубцовых изменений (например, при туберкулезном лимфадените). При этом поражение может касаться отдельных лимфатических узлов, их регионарной группы (при воспалении, злокачественных опухолях) или же бывает системным, проявляясь генерализованным увеличением лимфатических узлов различных групп (например, при лейкозе, лимфогранулематозе).
Пальпацию лимфатических узлов проводят кончиками слегка согнутых пальцев (обычно вторыми – пятыми пальцами обеих рук), бережно, осторожно, легкими, скользящими движениями (как бы «перекатываясь» через лимфоузлы). При этом в исследовании лимфоузлов соблюдается определенная последовательность.
Вначале пальпируют затылочные лимфоузлы, которые располагаются в области прикрепления мышц головы и шеи к затылочной кости. Затем переходят к ощупыванию заушных лимфоузлов, которые находятся позади ушной раковины на сосцевидном отростке височной кости. В области околоушной слюнной железы пальпируют околоушные лимфатические узлы. Нижнечелюстные (подчелюстные) лимфоузлы, которые увеличиваются при различных воспалительных процессах в полости рта, прощупываются в подкожной клетчатке на теле нижней челюсти позади жевательных мышц (при пальпации эти лимфоузлы прижимают к нижней челюсти). Подбородочные лимфоузлы определяют движением пальцев рук сзади наперед вблизи средней линии подбородочной области.
Поверхностные шейные лимфатические узлы пальпируют в боковых и передних областях шеи, соответственно вдоль заднего и переднего краев грудино-ключично-сосцевидных мышц. Длительное увеличение шейных лимфатических узлов, достигающих порой значительных размеров, отмечается при туберкулезном лимфадените, лимфогранулематозе. Однако и у больных хроническим тонзиллитом вдоль передних краев грудино-ключично-сосцевидных мышц можно нередко обнаружить цепочки мелких плотных лимфоузлов.
При раке желудка в надключичной области (в треугольнике между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхнем краем ключицы) можно обнаружить плотный лимфатический узел («железа Вирхова» или «железа Вирхова-Труазье»), представляющий собой метастаз опухоли.
При пальпации подмышечных лимфатических узлов слегка отводят руки больного в стороны. Пальцы пальпирующей руки вводят как можно глубже в подмышечную впадину (из гигиенических соображений в пальпирующую руку при этом берется майка или рубашка больного). Отведенная рука больного возвращается в исходное положение; при этом пациент не должен прижимать ее плотно к туловищу. Пальпация подмышечных лимфатических узлов проводится движением пальпирующих пальцев в направлении сверху вниз, которые скользят по боковой поверхности грудной клетки больного. Увеличение подмышечных лимфатических узлов наблюдается при метастазах рака молочной железы, а также при каких-либо воспалительных процессах в области верхних конечностей.
При пальпации локтевых лимфатических узлов захватывают кистью собственной руки нижнюю треть предплечья исследуемой руки больного и сгибают ее в локтевом суставе под прямым или тупым углом. Затем указательным и средним пальцами другой руки скользящими продольными движениями прощупывают sulci bicipitales lateralis et medialis чуть выше надмыщелка плеча (последние представляют собой медиальный и латеральный желобки, образованные сухожилием двуглавой мышцы).
Паховые лимфатические узлы прощупывают в области пахового треугольника (fossa inguinalis) в направлении, поперечном по отношению к пупартовой связке. Увеличение паховых лимфоузлов может отмечаться при различных воспалительных процессах в области нижних конечностей, анального отверстия, наружных половых органов. Наконец, подколенные лимфоузлы пальпируют в подколенной ямке при слегка согнутой в коленном суставе голени.
Увеличение регионарных лимфатических узлов, например на шее, а также в других областях, иногда является основной жалобой больных, приводящей их к врачу. При этом редко удается увидеть увеличенные лимфатические узлы, деформирующие соответствующую часть тела. Основным методом исследования лимфатических узлов является пальпация. Целесообразно прощупывать лимфатические узлы в определенном порядке, начиная с затылочных, околоушных, поднижнечелюстных, подподбородочных, затем прощупываются надключичные, подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые.
Увеличение лимфатических узлов наблюдается при лимфопролиферативных заболеваниях (лимфогранулематоз), системных заболеваниях соединительной ткани, при опухолях (метастазы). Для уточнения причины увеличения лимфатических узлов, помимо общеклинического и лабораторного исследований, проводится биопсия (или удаление) узла для его морфологического исследования. Опорно-двигательный аппарат (суставы, мышцы, кости) исследуется после лимфатических узлов. При этом исследование начинается с выяснения жалоб, чаще всего на боли или ограничение движений в суставах, затем производят осмотр и пальпацию.
Источник
Исследование лимфатических узлов проводят в симметричных областях, соблюдая определенную последовательность: подбородочные, подчелюстные, углочелюстные, околоушные, затылочные, заднешейные, переднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, кубитальные (локтевые), паховые и подколенные (рис. 2.6).
Помимо осмотра, необходимо применять метод поверхностной пальпации. При пальпации врач кладет пальцы на кожу исследуемой области и, не отрывая их, скользит ими вместе с кожей по подлежащим плотным тканям, слегка надавливая на них, совершая продольные, поперечные и круговые движения.
Обращают внимание на величину лимфатических узлов, их болезненность, консистенцию, подвижность, спаянность между собой, с кожей или окружающими тканями, изменение кожи над узлом (гиперемия, свищи). Размеры узлов указываются в миллиметрах или сантиметрах.
В норме лимфатические узлы не видны. Небольшие одиночные узлы могут пальпироваться у здоровых детей и молодых людей в подчелюстных (до 1 см), паховых (до 2 см) и, реже, в подмышечных областях. Во всех других случаях необходимо выяснить причину их увеличения.
Причины патологического увеличения узлов (лимфоаденопатии):
- — инфекционные заболевания: а) вирусные (инфекционный моно- нуклеоз, герпес, гепатиты, краснуха, корь, аденовирусная инфекция, ВИЧ-инфекция, вакцинация); б) бактериальные (стрептококковые, стафилококковые, бруцеллез, туляремия, чума, туберкулез, сифилис, дифтерия и др.); в) грибковые; г) хламидийные; д) паразитарные (ток- соплазмоз, лейшманиоз и др.); е) риккетсиозы;
- — злокачественные новообразования (лейкозы, лимфогранулематоз, лимфомы и др.) и метастазы опухолей в органах и тканях, из которых в данные узлы оттекает лимфа;
- — иммунные и аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, дерматомиозит, реакции на силиконовые протезы и «трансплантат против хозяина» и др.);
- — эндокринные заболевания (тиреотоксикоз);
- — прочие заболевания (саркоидоз, болезнь Кавасаки, периодическая болезнь, амилоидоз, гистиоцитоз X и др.).
Увеличение лимфоузлов одной группы считается местным, или регионарным, трех и более несмежных групп — генерализованным.
Рис. 2.6. Лимфатическая система:
пунктирная линия — граница между лимфатическими сосудами, впадающими в правый и левый венозные узлы; 1 — подчелюстные узлы; 2 — глубокие шейные узлы; 3 — правый яремный ствол; 4 — подключичный ствол;
- 5 — правый бронхо-средостенный ствол; 6 — грудной проток; 7 — расширение грудного протока; 8 — кишечный ствол; 9 — правый поясничный ствол;
- 10 — внутренние подвздошные узлы; 11 — паховые узлы; 12 — подмышечные узлы; 13 — нисходящий ствол; 14 — нисходящий отдел аорты; 15 — внутренняя яремная вена; 16 — подключичная вена; 17 — левая плечеголовная вена;
- 18 — нижняя челюсть; 19 — гортань; 20 — внутренняя яремная вена;
- 21 — глубокие шейные узлы; 22 — нервное сплетение шеи; 23 — затылочные узлы; 24 — околоушные узлы; 25 — подколенные узлы
Генерализованное увеличение лимфоузлов чаще обусловлено неопухолевыми заболеваниями (заболевания соединительной ткани, токсо- плазмоз, бруцеллез, инфекционный мононуклеоз, СПИД, цитомегаловирусные инфекции и др.). Во всех случаях генерализованного увеличения лимфоузлов следует исключить лимфоидные лейкозы, лимфогранулематоз и лимфомы.
Местное (регионарное) увеличение лимфоузлов позволяет определить локализацию причинного фактора (воспаление, опухоль).
Затылочные лимфоузлы увеличиваются при инфекции волосистой части головы, предушные — при конъюнктивите, подчелюстные — при тонзиллите, фарингите, заглоточном абсцессе, стоматологических заболеваниях.
Шейные лимфоузлы увеличиваются при инфекциях верхних дыхательных путей, стоматологических заболеваниях, инфекционном мононук- леозе. Выраженное увеличение шейных узлов наблюдается при туберкулезном лимфадените, при котором узлы спаяны между собой и кожей, склонны к распаду с образованием свищей. Шейные лимфоузлы увеличиваются при лимфогранулематозе, лимфоме, метастазах опухолей головы и шеи, щитовидной железы, молочной железы и легких.
При увеличении надключичных лимфоузлов необходимо исключить лимфомы, туберкулез, саркоидоз, токсоплазмоз, инфекции и опухоли органов грудной клетки и забрюшинного пространства, опухоли молочной железы и половых органов. Увеличенные лимфатические узлы в левой надключичной ямке у медиального конца ключицы («вирхов- ская железа») наблюдается при метастазирующем раке желудка или поджелудочной железы.
Увеличение подмышечных узлов происходит при нагноительных процессах в верхних конечностях, в молочной железе, при раке молочной железы, лимфомах, лимфогранулематозе, метастазах меланомы.
Паховые лимфоузлы увеличиваются при травмах и инфекциях ног, заболеваниях, передающихся половым путем, лимфомах, лимфогранулематозе, метастазах опухолей прямой кишки, половых органов и ног. При чуме крупные конгломераты узлов («бубоны») чаще образуются в паховых областях, резко болезненны, часто нагнаиваются.
Важно определить размеры лимфоузлов. Если размеры узлов меньше 1 см, то это почти всегда свидетельствует о реактивном увеличении. При размерах узлов более 1,5 см следует искать опухоль или гранулематозный процесс.
Консистенция лимфоузлов может быть мягкой, плотной и эластичной, поверхность гладкой или бугристой.
Оценивают подвижность и болезненность лимфоузлов, спаянность друг с другом и с окружающими тканями.
Выраженное симметричное увеличение и уплотнение лимфатических узлов, спаянных между собой, но не с кожей, подвижных и безболезненных, происходит при лимфогранулематозе, лимфоме.
Болезненными лимфоузлы становятся при их воспалении, иногда при острых лейкозах. Воспаление узла носит название лимфаденит, который может сопровождаться периаденитом (воспаление окружающей узел ткани) и лимфангоитом (воспаление лимфатического сосуда).
При метастазах рака лимфоузлы обычно плотные, безболезненные, спаяны с окружающими тканями.
Значительно увеличиваются лимфатические узлы при остром лейкозе, хроническом лимфо- и миелолейкозах.
Увеличение внутригрудных лимфоузлов (выявляется при рентгенологическом исследовании) связано с саркоидозом, инфекционным мононуклеозом, лимфомой, лимфогранулематозом, туберкулезом, метастазами рака легкого, грибковыми инфекциями. Проявляется кашлем, стридорозным дыханием, охриплостью (сдавливается возвратный нерв), дисфагией (затрудняется прохождение пищи по пищеводу), отеком шеи и лица — воротник Стокса (в результате сдавления верхней полой вены).
Увеличение внутрибрюитых или забрюшинных лимфоузлов вызывается лимфомами, лимфогранулематозом, туберкулезом.
Биопсия лимфоузлов показана в следующих случаях: при размерах лимфоузлов 1,5 см и более, при плотных и безболезненных узлах, у больных старше 40 лет, при местном увеличении надключичных лимфоузлов.
Источник