Онкология молочной железы с метастазами в лимфоузлы
Лимфоузлы при раке молочной железы — сторожевые иммунной системы и зона развития первых метастазов, поскольку получают из ткани и кожи молочной железы лимфу с циркулирующими клетками рака. Опухолевое поражение лимфатического коллектора сигнализирует о распространенности рака в организме. Степень вовлеченности лимфатической системы молочной железы определяет выбор лечебной тактики и в конечном счёте — прогноз на излечение.
Роль лимфоузлов при раке молочной железы
Лимфатический узел (ЛУ) — своеобразный фильтр с большим числом разнообразных лимфоцитов и других иммунных клеток, в который лимфатическая жидкость из органов приносит всё лишнее и вредное. ЛУ образуют группы от нескольких узелков до многих десятков, к каждой группе притекает лимфатическая жидкость от определенной анатомической области.
От молочной железы к лимфатическим узлам подмышечной области и далее к подключичным и надключичным ведет несколько лимфососудистых путей:
- Первый и самый объемный, вбирающий почти 95% всей отработанной лимфы от молочной железы — подмышечный путь, сюда также притекает жидкость от руки, половины грудной стенки и верней части живота. При блокаде клетками рака подмышечных ЛУ жидкость устремляется к лимфоколлекторам брюшной полости, которые связаны сетью капилляров с лимфоидными образованиями в средостении и связке печени, занося в них метастатические эмболы.
- От верхних и задних квадрантов молочной железы лимфа сразу или окольным путем через мелкие узелочки между грудными мышцами попадает в подключичный коллектор, а оттуда утекает в надключичные лимфоузлы, чтобы в дальнейшем влиться в грудной проток.
- Парастернальный путь собирает жидкость от внутренних отделов молочной железы и несет её к узелкам в межреберных промежутках и дальше в подключичные и надключичные зоны. Путь анастомозирует с межреберными лимфососудами, которые связаны с лимфатической сетью грудных позвонков, что и объясняет развитие метастазов в позвоночнике.
- В лимфатическую систему средостения уносится лимфа от центра и срединных долек молочной железы, обуславливая образование метастазов в легких.
- В коже молочной железы образованы две взаимосвязанные лимфатические сетки, направляющие жидкость в сосуды грудной клетки и противоположной молочной железы, помогая распространению метастазов в коже грудной стенки.
Как узнать, что подмышечные лимфоузлы подверглись поражению?
Размеры нормального и здорового лимфатического узелка — от нескольких миллиметров до двух сантиметров, он мягкий и безболезненный, при прощупывании легко смещается в сторону. Увеличение ЛУ — симптом неадекватности защитных возможностей лимфоидного органа оздоровительным потребностям организма, когда иммунный фильтр не справляется с возложенной на него функцией и внутри образуются зоны скопления раковых комплексов, впоследствии остающихся на ПМЖ.
Массивное поражение метастазами легко определяется на ощупь — ЛУ большие и плотные, но безболезненные пока не вросли в сосудисто-нервный пучок. При маммографии и УЗИ молочной железы определяется опухолевый лимфатический узел, правда без взятия клеточного материала для микроскопии это только «подозрение на рак», которое необходимо доказать или отвергнуть.
Во время операции на молочной железе или перед началом предоперационной химиотерапии обязательно выполняется биопсия главного или сторожевого узла, куда направляется основная масса лимфатической жидкости. При наличии в сторожевом ЛУ клеток рака одним блоком удаляется вся подмышечная жировая клетчатка со всем находящимися в ней.
Как поражаются лимфоузлы при распространении в них опухолевого процесса?
Все удаленные лимфоузлы, сколько бы их не было в клетчатке, обязательно исследуются под микроскопом, при наличии клеток рака в них выполняются дополнительные исследования, в том числе ИГХ.
Распространение рака протекает, как предполагают, поэтапно: от нескольких клеток до массивных поражений, от подмышечных лимфоузлов в подключичные и далее в надключичные. Степени поражения также идут от минимальной до максимально 3-й:
- При морфологическом исследовании обнаруживают всё патологическое, даже клеточные скопления в долю миллиметра — микроинвазию. В гистологическом заключении будет указано рN1miс, то есть клеточный комплекс имеет размер от 0,2 мм до 2 миллиметров, а литера «р» — сокращение от патоморфология;
- Когда в лимфоузле нет опухоли — патоморфолог обозначит состояние как «рN0», если рядом стоит (I-), то значит выполнялась гистология и ИГХ, без иммуногистохимии — рN0 (I+);
- Следующий уровень распространения рака по лимфосистеме — градация рN1, свидетельствующая о метастатическом поражении размером больше 2 миллиметров, причём должно быть не более трёх ЛУ в подмышке;
- Вариант поражения рN2 обозначает группу от 4 до 9 метастатических ЛУ в подмышечной зоне или опухоль во внутригрудном лимфоузле;
- Завершающая градация рN3 предполагает вариации от десятка метастатических подмышечных, или поражение раком подключичных, или вовлечение надключичных ЛУ.
Лимфоузлы при онкоопухоли молочной железы согласно классификации TNM
В системе ТNМ литерой «Т» обозначается первичная раковая опухоль, регионарные лимфатические узлы — «N», соответственно метастазы — «М».
Образовавшиеся в регионарных ЛУ метастазы всегда только N, тогда как рак в подмышечной области противоположной железы — уже М, также как лимфоколлекторы шеи или в паху.
Клиническая классификация по степени поражения следующая:
- N0 — лимфоузлы здоровы;
- N1 — уже есть метастазы под мышкой, но без фиксации к окружающим тканям и с сохранением своей подвижности;
- N2 — констатирует врастание или плотные конгломераты в подмышечной зоне;
- N3 — опухоль вовлекла подключичные или надключичные, или внутригрудные.
Какие лимфоузлы при раке груди являются регионарными?
Собирающие непосредственно от молочной железы лимфатическую жидкость лимфоузлы считаются регионарными.
Первый лимфатический коллектор — подмышечная впадина, где на пяти уровнях от ближайшего к железе до самого высокого в верхушке располагается до 75 ЛУ, в среднем — около трёх десятков. Самый первый и крупный — узел Зоргиуса или сигнальный.
Подключичные ЛУ принимают лимфу от подмышечных.
Около грудины между ребрами находится цепочка парастернальных лимфатических узлов или внутригрудных.
Надключичные ЛУ не регионарные, не так давно метастазы в них обозначали, как отдаленные, и процесс считался неоперабельным. Сегодня предоперационная химиотерапия позволяет изменить ситуацию и выполнить радикальную операцию даже в такой ситуации.
Прекрасное оборудование нашей клиники и специально подобранный по квалификационным и личностным характеристикам медицинский персонал выявит даже крошечный злокачественный очаг и поможет справиться с массивным.
Список литературы:
- WHO classification of tumours of the breast/ Lakhani, Sunil R; International Agency for Research on Cancer; World Health Organization// Lyon: Intern Agency for Research on Cancer; 2012.
- Glechner A., Wöckel A., Gartlehner G., et al. /Sentinel lymph node dissection only versus complete axillary lymph node dissection in early invasive breast cancer: a systematic review and meta-analysis//Eur. J Cancer; 2013 Mar; 49.
- Litière S., Werutsky G., Fentiman I.S., et al./ Breast conserving therapy versus mastectomy for stage I-II breast cancer: 20 year follow-up of the EORTC 10801 phase 3 randomised trial// Lancet Oncol; 2012 Apr; 13(4).
- Fisher B., Anderson S., Bryant J./ Twenty-year follow-up of randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy and lumpectomy plus irradiaton for the treatment of invasive breast cancer// N. Engl. j Med; 2002; 347.
Источник
Начальный этап распространения опухоли. Метастазы в лимфоузлы при раке молочной железы – это прогностически неблагоприятно: вполне возможно, что инвазивная карцинома набрала достаточный вес и отправила раковые клетки в отдаленные органы и ткани.
Метастазы в лимфоузлы при раке молочной железы
Чем больше величина опухоли, тем выше риск метастатического распространения. Даже при 1 стадии могут быть выявлены метастазы в лимфоузлы при раке молочной железы (при размере первичного узла менее 10 мм раковые клетки обнаруживаются в лимфатической системе у каждой 10-ой пациентки – как минимум, в 11% случаев). Выделяют 2 основных пути лимфооттока от груди:
· Подмышечно-подключичный;
· Парастернально-межреберный.
На первый путь приходится 75% всех случаев лимфогенного метастазирования, 20% на второй путь, и 5% – для редких вариантов. Зачастую первым проявлением злокачественной опухоли в груди может стать обнаружение «шишки» в подмышечной области: нащупав увеличенный лимфатический узел, необходимо проявить онконастороженность и сделать полное обследование.
Дооперационная классификация поражения лимфоузлов
По результатам первичных исследований (УЗИ, ММГ, МРТ, ПЭТ) врач поставит предварительный диагноз с обязательной формулировкой по системе TNM. Метастазы в лимфоузлы при раке молочной железы определяются буквой «N» и разделяются на следующие варианты:
· N0 – отсутствует метастатическое поражение региональных лимфатических узлов;
· N1 – с той же стороны, где опухоль в груди, обнаружены подмышечные узлы;
· N2a – пакеты или конгломераты в подмышечной области (группа из нескольких лимфоузлов, спаянных между собой и плотно прикрепленных к тканям);
· N2b – наличие внутригрудных узлов при отсутствии очагов в подмышечной области;
· N3a – поражение подключичных лимфоузлов;
· N3b – сочетание увеличенных подмышечных и внутригрудных лимфометастатических очагов;
· N3c – наличие увеличенных лимфатических узлов в надключичной области.
Если при пальпации и по результатам аппаратной диагностики не найдены метастазы в лимфоузлы при раке молочной железы, то это вовсе не означает, что имеется абсолютная гарантия отсутствия раковых клеток в лимфатической системе.
Морфология лимфоузлов
Для точного диагностирования надо взять ткань узла для морфологического исследования. Для этого используются следующие варианты:
· биопсия сигнального (сторожевого) узла;
· хирургическая эксцизия (иссечение);
· экспресс-биопсия региональных узлов во время проведения органосохраняющей операции;
· лимфодиссекция при радикальной операции.
Врач-гистолог, используя все возможности морфологических, молекулярных и иммуногистохимических исследований, оценит состояние биопсийных и удаленных лимфатических узлов. По результатам проведенной морфологии диагноз может измениться в лучшую или худшую сторону. Префикс «p» перед буквой «N» означает, что это патогистологический диагноз. Выделяют следующие варианты диагноза:
· pN0 – метастазы в лимфоузлы при раке молочной железы не выявлены;
· pN0(i-) – отсутствие раковых клеток при гистологии и иммуногистохимии;
· pN0(i+) – выявлены единичные атипические клетки;
· pN0(mol-) – ни при морфологии, ни при молекулярно-биологическом исследовании нет РНК опухолевых клеток;
· pN0 (mol+) – морфология отрицательна, но при молекулярной диагностике обнаружены РНК карциномы;
· pN1mi – микрометастатическое поражение лимфоузлов;
· pN1 – есть метастазы в 1-3 лимфоузлах;
· pN2 – поражены 4-9 лимфатических узлов;
· pN3 – 10 и более метастатически пораженных лимфоузлов.
Метастазы в лимфоузлы при раке молочной железы прогностически неблагоприятны, но, имея полную информацию о карциноме и осознавая риск отдаленного метастазирования, врач выберет оптимальный объем хирургического вмешательства и эффективные схемы адъювантной химиотерапии.
Статья опубликована на сайте parashistay.ru
Источник
Врач сообщил, что у вас положительные регионарные лимфатические узлы. Это означает, что выявлены метастазы в лимфоузлах, другими словами, клетки рака молочной железы «отпочковались» от первичной опухоли и «инфицировали» близлежащие лимфатические узлы, которые находятся в подмышечной впадине. Когда онкологическое заболевание распространилось на лимфатические узлы, по сути, оно объявило о своем намерении метастазировать. Если вовлеченные/поражённые лимфоузлы «оставить в покое», вероятнее всего, процесс метастазирования на этом не остановится, метастазы появятся и в других органах.
Метастазы являются одной из основных причин смерти от рака молочной железы. Именно вторичные очаги поражения в 90% случаев становятся причиной смерти пациенток. Своевременное и грамотное лечение метастатического рака молочной железы способно на длительный срок продлить жизнь больного, улучшить ее качество, а в некоторых случаях и полностью излечить онкологического больного.
Причины метастазирования в лимфоузлы при раке молочной железы
Злокачественное новообразование молочной железы формируется из клеток долек (желез, вырабатывающих молоко) или из эпителиальных клеток протоков (по которым молоко из долей попадает в сосок). По мере того, как эти клетки растут и делятся, у них появляется способность проникать в ближайшие структуры — включая лимфатические узлы.
Работая совместно, лимфатическая система и система кровообращения обеспечивают питательными веществами наши клетки, а также удаляют шлаки, образовавшиеся в процессе жизнедеятельности клеток. Лимфатические узлы являются «фильтрами» — они отвечают за фильтрацию патогенов (проходящая через них лимфа смешивается с иммунными клетками — лимфоцитами). Лимфатические узлы разбросаны по всему телу, в том числе они присутствуют в самой молочной железе, а также в близлежащих структура.
По мере роста первичной опухоли, от неё могут отпочковаться группы раковых клеток. Используя кровеносную и лимфатическую систему, эти клетки начинают циркулировать по всему телу. Попав в лимфатический узел, злокачественная клетка начинает делиться, образуется подобный ей пул клеток (вторичный очаг опухолевого роста). По аналогии с первичной опухолью, от вторичной также могут открываться раковые клетки. Покидая «свои ясли», они с током кровью или лимфы могут распространяться по всему организму.
Симптомы поражения регионарных лимфоузлов
Любое инфекционное заболевание (например, мастит) может сопровождаться увеличением лимфатических узлов. Опухать лимфоузлы могут и при онкологии. Один из симптомов рака молочной железы — увеличение аксиллярных (подмышечных) лимфоузлов. Это первым барьером, где задерживаются раковые клетки перед дальнейшим распространением.
По факту, увеличенные в размере лимфоузлы — это ключевой симптом, указывающий на то, что в онкологический процесс вовлечены регионарные лимфатические узлы (т.е. в них присутствуют раковые клетки).
При раке молочной железы наиболее часто поражаются аксиллярные лимфатические узлы. Поэтому их в обязательном порядке проверяет врач при клиническом обследовании молочной железы. Несмотря на то, что увеличение в размерах лимфатических узлов, как правило, указывает на метастатическое поражение, единственный способ убедиться в этом — это удалить их и оценит под микроскопом.
Помимо подмышечных лимфатических узлов, в метастатический процесс могут вовлекаться и другие регионарные лимфоузлы, например, парастернальные. Именно они представляют наибольшую трудность для диагностики их состояния, так как цепочка этих лимфоузлов спереди ограничена реберными хрящами и межреберными мышцами.
Узнайте больше: Симптомы метастатического рака молочной железы
Диагностика метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
Определение статуса регионарных лимфоузлов (позитивный или негативный) при раке молочной железы осуществляется с помощью биопсии (забор биопсийного материала осуществляется либо во время операции на молочной железе, либо это может быть отдельная процедура). Существует два варианта биопсии лимфатического узла:
- биопсия сторожевого (сигнального) лимфоузла,
- подмышечная (аксиллярная) лимфодиссекция.
Основным путем лимфогенного метастазирования при злокачественных опухолях молочной железы является подмышечный, принимающий до 97% лимфы от ткани железы. Вовлечение подключичного и парастернального путей (состояние лимфатических узлов, расположенных под ключицей и вдоль грудины, соответственно) также учитывается при стадировании рака молочной железы. В подмышечной области располагается несколько лимфатических узлов, и первые из них, куда метастазирует рак, называют сторожевым (или сигнальным) лимфатическим узлом.
Обнаружение метастазов в сигнальном лимфоузле является отличным предиктором того, присутствуют ли раковые клетки в других лимфатических узлах подмышечной области.
При биопсии сторожевого лимфоузла эти «сингальные» узлы выявляются с помощью красителя или радиоактивного маркера, которые вводят рядом с опухолью. После идентификации сигнального узла, его удаляют и отправляют в лабораторию для проведения микроскопического исследования.
Лимфодиссекция подмышечных лимфатических узлов — это альтернатива биопсии сторожевого лимфатического узла. Лимфодиссекция предусматривается удаление всех лимфатических узлов подмышечной области (а не только сигнального узла).
Статус регионарных лимфатических узлов: позитивный и негативный
Информацию о статусе ваших лимфатических узлов (позитивный или негативный) можно найти в патморфологическом заключении. То есть, там будет указано, присутствуют ли метастазы или нет. Кроме того, также указывается степень вовлечения/поражения лимфатических узлов, если выполнялась лимфодиссекция (количество «инфицированных» раковыми клетками лимфоузлов). Во время беседы с вашим онкологом, вы можете услышать такие слова, как макрометастазы или микрометастазы.
При макрометастазах рак в лимфатических узлах виден невооруженным глазом.
Микрометастазы в регионарных лимфатических узлах можно увидеть только под микроскопом.
Рак молочной железы с отрицательными лимфатическими узлами
Если лимфатические узлы свободны от рака, то их статус расценивается как негативный (по системе классификации TNM рака молочной железы — это «N0»).
Если биопсия «сторожевого» лимфатического узла показывает негативный результат, то вам, скорее всего, не понадобится лимфодиссекция подмышечных лимфатических узлов. Если у вас небольшая опухоль и статус регионарных лимфатических узлов отрицательный, вам вряд ли понадобится химиотерапия.
Рак молочной железы с положительными лимфатическими узлами
Если в лимфатических узлах выявляют раковые клетки, то, согласно классификации TNM, в диагнозе после критерия «N» будут стоять цифры (1, 2 или 3), что зависит от степени вовлеченности/поражения лимфоузлов (сколько лимфатических узлов содержит раковые клетки и как далеко от опухоли находятся пораженные узлы).
| N0 | Негативный или «лимфоузлы чистые»: нет макрометастазов и микрометастазов |
| N1 | Позитивный: метастазы в 1-3 аксиллярных лимфоузлах или молочной железы |
| N2 | Позитивный: метастазы в 4-9 аксиллярных лимфоузлах или молочной железы |
| N3 | Позитивный: метастазы в 10 или более аксиллярных лимфоузлах или под- и надключичных узлах |
Рак молочной железы метастазы в лимфоузлы: лечение
Лечение направлено на уничтожение как можно большего количества злокачественных клеток. Если у вас «позитивные лимфоузлы», то это означает, что вам посоветуют пройти адъювантную системную терапию. Например, она может включать химиотерапию, цель которой уничтожить все оставшиеся клетки после операции.
Даже одна раковая клетка в вашем организме — это слишком много. Другими словами, адъювантное (или дополнительное) лечение назначается не потому, что у вас имеются признаки рака, а потому, что предполагается, что в организме может присутствовать небольшое количество злокачественных клеток.
Помимо этого, при раке молочной железы с положительными лимфатическими узлами показана гормонотерапия, если статус опухоли положительный по гормональным рецепторам. Её необходимо будет получать в течение 5-10 лет. Тамоксифен показан тем женщинам, которые находятся в пременопаузе, а ингибиторы ароматазы рекомендуют в постменопаузе. Кроме того, врач может порекомендовать совместно с ингибиторами ароматазы принимать бисфосфат Зомета/Zometa (золедроновая кислота). Такой подход позволит снизить риск развития метастазов в костях. (Согласно статистическим исследованиям, самой частой областью метастазирования является кость).
Будет или нет назначаться лучевая терапия зависит от количества вовлеченных лимфоузлов и других факторов.
Статья по теме: Как лечится рак молочной железы
Рак молочной железы метастазы в лимфоузлы: прогноз
Если ваши лимфатические узлы «чистые» и опухоль небольших размеров с низкой степенью злокачественности, ваш прогноз после лечения довольно хороший. С другой стороны, если выявлено несколько «позитивных лимфоузлов» или опухоль больших размеров, ваше лечение, вероятно, будет более агрессивным, а прогноз будет сложнее определить, пока вы не закончите все процедуры.
Поражение узлов является сильным и независимым неблагоприятным прогностическим фактором. Пятилетняя выживаемость пациенток с метастазами в регионарные лимфоузлы ниже по сравнению с пациентами, у которых поражение лимфатических узлов не выявляется. Чем больше количество вовлеченных подмышечных лимфатических узлов, тем выше вероятность рецидива заболевания.
Независимо от того, какая у вас стадия заболевания, знайте о том, что показатели выживаемости с каждым годом улучшаются, лечение становится все более эффективным и эффективным, и даже метастатический рак молочной железы иногда можно лечить в течение длительного периода времени.
Несколько слов от OncoInfo
Если у вас рака молочной железы с метастазами в лимфоузлы, то лечение, вероятно, будет более агрессивным и может включать химиотерапию, гормональную терапию, таргетную терапию и облучение. К счастью, многие пациентки, у которых были метастазы в лимфатические узлы, при правильном лечении полностью избавляется от онкологического заболевания —положительный статус лимфатических узлов не означает автоматически, что ваш рак вернется.
Список использованных источников:
- Susan G. Komen. Lymph Node Status. Updated September 6, 2019
- Cserni G, Chmielik E, Cserni B, Tot T. The new TNM-based staging of breast cancer. Virchows Arch. 2018
- Yang J, Long Q, Li H, Lv Q, Tan Q, Yang X. The value of positive lymph nodes ratio combined with negative lymph node count in prediction of breast cancer survival. J Thorac Dis. 2017
Источник