Обнаружение эритроцитов в синусах регионарных лимфатических узлов

Вопрос о дифференцировании прижизненных повреждений от посмертных давно занимает врачебную мысль. Многие авторы при повреждениях находили эритроциты в лимфатических узлах и полагали, что это является несомненным доказательством прижизненности повреждений.

Аналогичные мнения высказаны в учебниках судебной медицины («Основы судебной медицины», 1938; «Учебник судебной, медицины» Н.В. Попова, 1946; «Судебная медицина» П. В. Попова, 1950). В противоположность этому М.И. Райский в учебнике судебной медицины (1953) подчеркивает, что «…даже большое число эритроцитов в синусах регионарных лимфатических узлов еще не является показателем прижизненности повреждения. Только наличие эритроцитов в синусах лимфатических узлов, соответствующих локализации повреждения, и отсутствие эритроцитов в синусах симметрично расположенных лимфатических узлов будут говорить за прижизненность». Р.Ф. Дынина (1947) обнаружила эритроциты в синусах многих лимфатических узлов при различных причинах насильственной и ненасильственной смерти даже при отсутствии повреждений на теле. Н.Д. Тополянский и И.Л. Астахов (1958), исследовавшие лимфатические узлы при различных причинах насильственной смерти, ставят под сомнение ценность нахождения эритроцитов в лимфатических узлах.

Существует много возможностей для попадания эритроцитов в лимфатические узлы при самых различных состояниях. Д.А. Жданов (1952), Н.Г. Привес (1951,1952), В. С. Вахтель (1953, 1955), Л. Д. Славензон (1955), Д. Е. Гольдштейн (1954) и др. показали зависимость изменения функции и гистологического строения лимфатической системы от разнообразных влияний внешней и внутренней среды.

Отдельные эритроциты в лимфатических узлах встречаются в физиологических условиях, поскольку всем лимфатическим узлам свойственна функция задержки и переработки отживающих эритроцитов. Небольшое количество эритроцитов всегда обнаруживается в оттекающей из кожи лимфе и содержание их после массажа или движений конечностей увеличивается (Д.А. Жданов). В лимфе грудного протока, как правило, находятся эритроциты в различных количествах (Д. А. Жданов).

И. И. Зарецкий (1952) после переливания изогенной крови устанавливал наличие крови в лимфе подопытных животных. Бирман, Байрон, Келли, Гилфилан, Уайт, Фриман, Петракис (Bierman, Byron, Kelly, Gilfillan, Whit, Freeman, Petrakis, 1963) в лимфе грудного протока больных лейкемией находили до 1,5 миллионов эритроцитов в 1 мм1

Явления эритрофагии в лимфатических узлах при злокачественных опухолях наблюдал А.С. Брумберг (1966); это же отмечено Дягелевой при экспериментальной анаэробной инфекции. Кораблев (1903) находил кровоизлияния в лимфатические узлы при дифтерии, скарлатине. Геморрагические лимфадениты характерны для сибирской язвы, чумы, гриппа, гипертоксической дифтерии. Эритроциты в синусах лимфатических узлов обнаружены при феномене Артюса (А. И. Абрикосов, Е. Я. Герценберг, С.И. Ладыженская, 1936), при геморрагических диатезах, некоторых формах воспалений лимфатических узлов (А. И. Абрикосов), при заболеваниях сердечно-сосудистой системы с выраженными общими застойными явлениями (Р .Ф. Дынина, 1947, 1958), после повреждений (Н. П. Ивановский, 1888; М. М. Солунскова, 1908; П. С. Семеновский, 1912; А. И. Абрикосов, 1947; Г. Д. Князева, 1951; М.В. Святухин, 1951, и др.). Медзиградский (Medzihradsky, 1953) указывает, что при внезапных острых патологических состояниях в лимфатических узлах, расположенных около крупных кровеносных сосудов, появляется эритрофагоцитоз; при местных геморрагиях он наблюдается в регионарных лимфатических узлах.

Можно полагать, что выхождение эритроцитов в лимфатические узлы имеет место при любых состояниях, сопровождающихся повышением проницаемости кровеносных сосудов.

Наличие эритроцитов в синусах лимфатических узлов возможно связано с посмертным током лимфы. По мнению Д. А. Жданова, посмертное движение лимфы определяется не только механическим выжиманием лимфы из спадающихся органов, но и продолжающимся после смерти в течение определенного промежутка времени лимфообразованием и сократительной деятельностью стенок лимфатических сосудов.

В судебномедицинском отношении это положение чрезвычайно важно, ибо, вероятно, эритроциты могут проникать в регионарные лимфатические узлы посте посмертных повреждений, если травма причинена в период клинической смерти.

Учитывая приведенные литературные данные, мы поставили своей целью установить: 1) при каких причинах острой смерти в синусах лимфатических узлов обнаруживаются эритроциты; 2) выявляются ли эритроциты при наличии механических травм лишь в регионарных к месту повреждения лимфатических узлах или они отмечаются и в отдаленных лимфатических узлах; 3) какова локализация эритроцитов в соответствующих регионарных лимфатических узлах — двусторонняя в симметричных лимфатических узлах либо односторонняя.

Изучены симметричные глубокие шейные, поверхностные подмышечные и паховые и некоторые другие регионарные к месту повреждения (мезентериальные, медиастинальные) лимфатические узлы (всего 217 узлов) при различных причинах быстро наступившей насильственной и ненасильственной смерти у 35 лиц в возрасте 20 лет и старше. Смерть у всех 36 лиц наступала спустя период от нескольких минут до нескольких часов после причинения механических повреждений либо появления ‘болезненных симптомов.

Эритроциты в синусах лимфатических узлов обнаруживались в большем или меньшем количестве в каждом случае быстро наступившей смерти — насильственной и ненасильственной. Причины смерти, представлены в прилагаемой таблице.

При механических повреждениях эритроциты обнаруживали не только в синусах регионарных к месту травмы лимфатических узлов, но и в лимфатических узлах, значительно отдаленных от области повреждений. Так, в 5 из 15 случаев грубого механического повреждения, сопровождавшегося массивными кровоизлияниями в ткани, эритроциты располагались лишь в регионарных лимфатических узлах (при отделении головы колесами поезда, резаной ране шеи — только в шейных лимфатических узлах; при огнестрельном повреждении толстых и тонких кишок — в мезентериальных лимфатических узлах) . В 10 случаях, когда имелись механические повреждения, эритроциты находились как в регионарных, так и в отдаленных от области повреждений лимфатических узлах. Например, при колото-, резаной ране правого бедра, эритроциты были отмечены не только в синусах правых паховых, но в синусах шейных лимфатических узлов; при огнестрельном ранении головы и шеи эритроциты обнаруживались в шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлах.

Локализация эритроцитов в регионарных лимфатических узлах при механических повреждениях была различной. Они располагались в синусах симметричных регионарных лимфатических узлов не только при двусторонних, но и при односторонних повреждениях (два наблюдения). Например, при несомненно прижизненном грубом повреждении лишь левой половины грудной клетки (закрытый перелом I—V ребер слева, левой ключицы, разрыв левого легкого, левых подключичных артерий и вен) эритроциты ясно были заметны в левых и правых подмышечных, шейных и паховых лимфатических узлах, причем в синусах правого шейного и правого подмышечного лимфатических узлов их было значительно больше, чем в соответствующих левых.

Эритроциты в отдаленных от места повреждения лимфатических узлах располагались по-разному — односторонне, двусторонне и смешанно, т. е. в одних лимфатических узлах, например шейных — двусторонне, а в других — односторонне. То же наблюдалось и при ненасильственной, а также при насильственной смерти без механических повреждений.

Результаты наших исследований и литературные данные дают основание не согласиться с мнением М.И. Райского о диагностическом значении асимметричного расположения эритроцитов в регионарных узлах. Во-первых, при несомненно прижизненных односторонних повреждениях эритроциты могут наблюдаться в синусах симметричных лимфатических узлов; во-вторых, при ряде патологических состояний, не сопровождающихся прижизненной травмой, выявляются эритроциты, которые могут локализоваться в синусах каких-либо лимфатических узлов только с одной стороны тела. Если у такого человека смерть наступает от любой, не связанной с механической травмой причины, то при определенных обстоятельствах (например, при нанесении посмертных повреждений в те области тела в регионарных лимфатических узлах которых уже имелись эритроциты) можно прийти к неправильному выводу о прижизненности этих повреждений. Кроме того, следует учитывать значение посмертного тока лимфы.

Р.Ф. Дынина (1947), исследовавшая подчелюстные лимфатические узлы при повешении и находившая в них эритроциты, учитывала количество и топографическое расположение последних, считая, что множественные распространенные кровоизлияния в лимфатические узлы, особенно в подчелюстные, в сочетании с другими признаками асфиксии могут служить одним из признаков прижизненности.

Мы не обнаружили резкого различия в количественном отношении между скоплением эритроцитов в синусах лимфатических узлов при смерти, вызванной механическими повреждениями, и при острой смерти, обусловленной другими причинами. Поэтому мы полагаем, что дифференцировать по количеству эритроцитов, обнаруженных в синусах лимфатических узлов, прижизненные повреждения от болезненных состояний, сопровождающихся появлением эритроцитов в лимфатических узлах, практически не представляется возможным.

Выводы

1. Эритроциты в синусах многих лимфатических узлов обнаруживаются во всех случаях быстро наступающей смерти независимо от наличия или отсутствия повреждений на теле.
2. При механической травме даже одностороннее обнаружение эритроцитов в синусах лимфатических узлов, регионарных к месту повреждения, не может считаться безусловным доказательством прижизненности их нанесения.