Нужно ли удалять лимфоузел в паху

Лимфодиссекция и лимфаденэктомия в современной онкологии считаются взаимозаменяемыми терминами, обозначающими хирургическое удаление лимфатических узлов при злокачественном процессе. В последние годы шире употребляется термин лимфодиссекция, который полнее отражает техническую суть операции — удаление единым блоком группы лимфоузлов с окружающей клетчаткой.

Показания к лимфодиссекции

Лимфодиссекция — стандартная манипуляция при хирургическом лечении рака любой локализации, при некоторых злокачественных процессах брюшной полости и забрюшинного пространства обязательно выполняется вместе с операцией на пораженном первичной опухолью органе, то есть это один из этапов радикального хирургического лечения.

Цель лимфаденэктомии — удаление пораженных злокачественными клетками лимфатических узлов. С одной стороны, это полноценное лечение с ликвидацией метастаза в лимфоузле, с другой — диагностическая процедура, определяющая степень ракового поражения для оптимального планирования дальнейшего лечения.

Лимфаденэктомия с удалением поверхностно располагающихся лимфатических коллекторов, к примеру, в паху, в подмышке или на шее не проходит бесследно, осложняясь застоем лимфы ниже места операции — лимфедемой. Вызванные лимфедемой физические страдания, особенно нарушение движений конечности, не оправданы, если в лимфоузлах не было метастазов и лимфаденэктомия проводилась с профилактической целью.

Во избежание избыточного хирургического лечения в виде лимфаденэктомии при отсутствии метастатического поражения, сегодня выполняется биопсия сторожевого лимфоузла. Если срочное гистологическое исследование во время операции выявляет раковые клетки, то лимфоузлы удаляются. При отсутствии раковых клеток лимфоколлектор не трогают.

От биопсии сторожевого лимфоузла часто отказываются по техническим соображениям: нет специалиста, невозможно провести срочное морфологическое исследование, качество анестезии не позволяет. В клинике Медицина 24/7 всегда есть всё необходимое для высокотехнологичного лечения.

При каких заболеваниях выполняется лимфаденэктомия

Необходимость иссечения лимфоколлекторов зависит от степени распространения первичной опухоли и её прогностических характеристик, то есть от агрессивности рака.

Манипуляция не нужна при практически не метастазирующих новообразованиях, например, при базальноклеточном раке кожи, и при поверхностных «ранних» раках, в подавляющем большинстве не осложняющихся метастазированием.

При раке молочной железы, плоскоклеточной карциноме кожи, меланоме, новообразованиях головы лимфаденэктомия выполняется только при метастазах, диагностируемых при биопсии сторожевого лимфоузла. Свободные от раковых клеток лимфоколлекторы не трогают, во избежание развития лимфедемы.

При немелкоклеточной карциноме удаление лимфоузлов средостения с обеих сторон входит в стандартный объём радикального лечения. При технической невозможности лимфаденэктомии вследствие прорастания метастазов в органы средостения, случай признается неоперабельным. Поэтому в процессе дооперационной диагностики необходимо точно определиться с возможностью выполнения лимфодиссекции, чтобы не подвергать пациента напрасному вмешательству, когда «разрезали, посмотрели и зашили».

При панкреатической карциноме лимфодиссекция тоже неотъемлемой этап радикальной операции на поджелудочной железе, при сомнениях в возможности удаления метастазов пациенту назначается только консервативное лечение.

При раке желудка лимфодиссекция нескольких групп лимфатических узлов, располагающихся в разных анатомических зонах, считается стандартным вмешательством, выполняемым одновременно с удалением желудка. Рассчитана вероятность наличия метастазов в зависимости от глубины внедрения рака в стенку желудка, то есть от стадии. При поверхностной — «ранней» карциноме только у 3% больных раковые клетки находят в ближайшей к желудку группе лимфоузлов, при 1 стадии — у каждого десятого. При 2 стадии — у каждого третьего больного метастазы поражают лимфатические группы уже нескольких анатомических зон, при 3 стадии — у 90%. Исходя из стадии заболевания выполняется разное вмешательство на желудке — резекция или полное удаление, также различается и объём лимфаденэктомии.

По аналогичным принципам проводится лимфодиссекция и при злокачественных процессах мочеполовой системы.

Виды лимфаденэктомии

Вмешательства на лимфоколлекторах классифицируют по анатомическому принципу — в зависимости от области удаления, например, шейная, подмышечная, пахово-бедренная, подколенная, средостенная (медиастинальная) лимфаденэктомия и так далее.

По объему вмешательства лимфодиссекцию разделяют на региональную, то есть удаление ближайшей группы узлов, селективную — выборочную, расширенную — несколько уровней лимфатических коллекторов.

В зависимости от уровня удаляемой группы лимфатических узлов лимфодиссекции подразделяют на варианты с литерой «D» и цифрами от 1 до 4. Лимфодиссекция D1 — удаление ближайшего к органу лимфоколлектора, D4 — иссечение самой удаленной группы лимфатических узлов. Классификация используется при новообразованиях внутренних органов, для каждого злокачественного заболевания разработана отдельная градация уровней и стандарт лимфодиссекции.

Описание операции

Лимфатические узлы удаляются по определенным онкологическим канонам, гарантирующим максимальную «чистоту» остающихся тканей от раковых клеток:

• убирается не отдельный метастаз, а опухоль вместе с окружающей клетчаткой — одним блоком;
• иссечение проводят с учётом анатомических границ — по зональному принципу, когда нельзя иссечь один метастатический узелок из подмышки и ещё два из подлопаточной зоны, необходимо удалять весь подмышечный коллектор и последовательно иссечь все группы лимфоузлов соседних областей;
• футлярный принцип обязывает не вылущивать метастаз, а удалять его с учетом анатомических взаимоотношений с соседними структурами.

Техника лимфодиссекции при удалении поверхностных лимфоколлекторов включает рассечение кожи, отделение скальпелем от прилежащих мышечных массивов всей жировой клетчатки вместе с лимфоузлами, перевязку и пересечение сосудов, и зашивание операционной раны.

Внутри брюшной, грудной или тазовой полости последовательно, но также единым блоком удаляется пораженный опухолью орган и внутренняя клетчатка с лимфоузлами. Всё удаленное отправляется на гистологическое исследование.

Послеоперационный период и восстановление

Различается послеоперационное течение лимфодиссекции при внутренней карциноме и наружных злокачественных процессах. После удаления лимфоузлов брюшинной или грудной полости внутреннее давление предотвращает истечение лимфы из рассеченных лимфатических сосудов. При удалении наружных лимфоколлекторов невозможно сразу прекратить истечение лимфы из поврежденных сосудов, лимфорея может продолжаться много дней, создавая благоприятные условия для развития инфекции и мешая приживлению кожи. Именно по причине сложности заживления раны из-за истечения лимфы из мелких сосудиков, после операции на молочной железе швы снимают не раньше, чем через 2–3 недели. Для профилактики развития инфекции проводится лечение антибиотиками.

Одна из самых сложных задач послеоперационного периода лимфаденэктомии — эффективно и быстро прекратить послеоперационную лимфорею. Специалисты клиники Медицина 24/7 имеют самые современные возможности для качественного выполнения операции и обладают огромным практическим опытом по лечению осложнений.

Материал подготовлен врачом-онкологом, эндоскопистом, главным хирургом клиники «Медицина 24/7» Рябовым Константином Юрьевичем.

Источники:

1. Diller M.L., Martin B.M., Delman K.A./ Lymph node dissection for stage III melanoma//Surg Oncol Clin N Am, 2015, 24(2).
2. Iida S., Haga S., Yamashita K., et al. /Evaluation of sentinel lymph node biopsy in clinically node-negative breast cancer// J. Nippon Med. Sch., 2011, Vol. 78, № 2.
3. Ross A.S., Schmults C.D./ Sentinel lymph node biopsy in cutaneous squamous cell carcinoma: a systematic review of the English literature// Dermatol Surg, 2006, 32(11)
4. Sasako M., Sano T., Yamamoto S. et al. /D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection for gastric cancer// N Engl J Med, 2008; 359(5).

Увеличение лимфоузлов – симптом серьезных болезней.

Больные часто спрашивают, что делать, если увеличился или воспалился лимфатический узел под мышкой, на шее, в паховой области, в других местах тела, и как уменьшить его размер. Проблема в том, что многие путают причину и следствие.

Увеличение лимфоузлов (лимфаденит, лимфаденопатия) – сигнал, указывающий на неблагополучие организма, поэтому уменьшить размер узла можно, только устранив причину его увеличения. Если в паху, под мышкой или другой зоне обнаружились странные «шишечки», нужно срочно обратиться к врачу. Это организм подает сигнал SOS, который ни в коем случае нельзя игнорировать.

Как работает лимфатическая система и почему увеличиваются лимфоузлы

Лимфатическая система охватывает практически весь организм, выводя лимфу из органов и тканей в кровяное русло. Этот процесс называется лимфообращением. Таким образом регулируется объем и состав тканевых жидкостей. Кроме того, с помощью лимфы транспортируются биологически активные вещества.

Лимфатическая система состоит из сосудов, узлов и протоков. Начинается она с капилляров – мелких сосудистых образований, которые есть практически в любой ткани, кроме нервов, костей и самого верхнего слоя кожи. Лимфатические капилляры тоньше кровеносных, имеют очень проницаемые стенки и могут растягиваться, забирая большой объем межклеточной жидкости.

Капилляры сливаются в лимфатические сосуды, по ходу которых расположены лимфоузлы, состоящие из лимфоидной ткани. Лимфатические узлы могут быть разных размеров – от мелких с просяное зернышко до крупных, достигающих размера большой фасоли. Лимфоузлы играют роль фильтра – протекающая через них лимфа фильтруется и обеззараживается при помощи антител.

Сосуды соединяются между собой, образуя лимфатические протоки, которые впадают в крупные вены. Кровеносная и лимфатическая системы неразделимы, поскольку выполняют одну и ту же задачу – снабжение тканей питательными веществами, сбор отработанных шлаков, токсинов и других вредных веществ для последующего их выделения почками и печенью.

Однако лимфатическая система играет и другую очень важную роль – защитную. Лимфоциты, находящиеся в лимфе, уничтожают попавшие в органы и ткани микроорганизмы, не давая инфекции поразить весь организм. Если даже микробы попадут в кровоток, то лимфоидные клетки их уничтожат.

Так же реагирует лимфатическая система и на раковые клетки, которые совершенно справедливо считает чужеродными. В нашем организме постоянно появляются мутирующие клеточные структуры, но онкология развивается далеко не всегда, потому что лимфоциты уничтожают неправильно развитые клетки.

При нахождении в организме большого количества возбудителей требуется много лимфоцитов и антител – специальных соединений, необходимых для ликвидации инфекции. Повышенная нагрузка сказывается на состоянии лимфоузлов, в которых накапливаются лимфоциты, производящие антитела. Лимфатические узлы увеличиваются, становятся плотными, а иногда даже спаиваются между собой, образуя крупные конгломераты – «пакеты». 

Лимфаденопатия часто сопровождается лихорадкой, плохим самочувствием, головной болью, слабостью, разбитостью. Однако такое состояние может не давать никаких других симптомов, кроме увеличения лимфоузлов. Особенно часто бессмптомность наблюдается на начальных стадиях онкопатологий.

Увеличение лимфоузлов обычно сопровождается отеками лица и конечностей. Это вызвано нарушением лимфотока, при котором происходит скопление лимфы внутри тканей. Сочетание отечности и лимфаденопатии – опасный признак, указывающий на высокую вероятность онкологии и тяжелых инфекций.

Основные причины увеличения лимфоузлов

• Воспалительные процессы.
• Гнойные поражения кожи, подкожных структур и внутренних органов.
• Инфекции. Увеличение лимфоузлов наблюдается при сифилисе, гонорее, герпесе, генитальном туберкулезе, паховом лимфогранулематозе, ВИЧ.
• Заражение паразитами – гельминтами (глистами), простейшими – амебами, малярийным плазмодием, токсоплазмами.
• Онкологические заболевания – рак, лейкоз, саркомы, лимфомы (рак лимфоузлов).
• Аутоиммунные поражения – болезни, при которых иммунная система воспринимает клетки собственного организма как чужеродные и начинает их атаковать. К таким заболеваниям относятся ревматизм, красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит (воспаление щитовидной железы), некоторые кожные патологии.
•  Аллергическая реакция.
• Вакцинация – лимфоузлы могут увеличиваться после проведения прививок как ответ на введение чужеродного белка и убитых возбудителей.

Типы лимфаденопатий

• Локальная – увеличение одного или нескольких смежных групп лимфоузлов, расположенных на одной или двух находящихся рядом анатомических областях, например на шее и ключице. Такое состояние часто возникает при различных инфекционных поражениях — фурункулах, абсцессах, мастите, карбункулах, половых инфекциях.
• Генерализованная – в этом случае поражаются лимфоузлы в разных областях тела. Такое состояние характерно для инфекций – краснухи, ветрянки, инфекционного мононуклеоза. Большое количество лимфоузлов поражается при лейкозе (раке крови), лимфогранулематозе (лимфоме) – раке лимфатических узлов, ревматизме и нарушениях иммунитета.

Переход локальной формы в генерализованную говорит о распространении болезни и неспособности иммунитета подавить болезнь.

Почему при раке увеличиваются лимфоузлы

По мере роста раковой опухоли ее клетки начинают вымываться в лимфу, попадая в лимфатические капилляры, а затем в лимфоузлы, находящиеся ближе всего к очагу поражения. Врачи их называют сторожевыми. Лимфоциты пытаются уничтожить злокачественные клетки, но, как правило, безрезультатно. В итоге в лимфатическом узле начинает расти очаг опухоли (метастаз).

Пробив защиту первого уровня в виде сторожевых лимфоузлов, раковые клетки распространяются дальше в отдаленные части лимфатической системы, а затем – в органы и ткани. В результате опухоли начинают расти далеко от первичного очага – в печени, легких, головном мозге. У раковых больных на УЗИ обнаруживаются увеличенные лимфоузлы в самых разных частях тела.

Чем больше опухоль, тем выше вероятность поражения лимфоузлов. Иногда лимфаденит возникает раньше обнаружения опухолевого очага и является основным симптомом, с которым больные обращаются к врачу.

Размеры опухоли и вероятность поражения сторожевых лимфоузлов

При различных типах рака поражаются разные группы лимфоузлов, которые можно прощупать самостоятельно.

Заболевания, вызывающие увеличение лимфатических узлов

Увеличенные лимфоузлы также могут обнаруживаться во время проведения ультразвуковой диагностики. Такой симптом возникает при раке кишечника, поджелудочной железы, внутренних половых органов, мочевого пузыря, простаты, легких, пищевода, молочной железы, лейкозах, лимфомах.

Что делать при увеличении лимфоузлов

В первую очередь, нельзя заниматься самолечением. Рецепты из Интернета и прием антибиотиков не дают положительного эффекта, поскольку неизвестно, чем вызвана лимфаденопатия, и непонятно, чем ее лечить.

Нельзя греть, прикладывать примочки и разминать лимфатические узлы. Это вызовет распространение инфекции по всему организму, приведя к заражению крови, распространению опухоли и другим осложнениям.

При увеличении хотя бы одного узла нужно обратиться к врачу – гинекологу, урологу или другому специалисту. Во время приема проводится осмотр с определением следующих параметров лимфоузлов:

• Размера. Достаточно относителен, поскольку зависит от возраста и состояния больного. Патологически измененные узлы, как правило, не только увеличены, но и болезненны.
• Консистенции. Плотные, как камень, лимфоузлы практически всегда обозначают метастазы рака, а более мягкие свидетельствуют о различных инфекциях. При гнойных поражениях они даже могут быть размягченными. Спаянные пакеты лимфоузлов указывают на рак, туберкулез и некоторые венерические инфекции.
• Локализации. Местонахождения увеличенных узлов. От этого зависит последующее обследование.

Больному назначаются:

• Общий анализ крови с развернутой формулой лейкоцитов – инфекционные процессы характеризуются увеличением количества лимфоцитов, общего числа лейкоцитов и ускорением СОЭ. При аллергических поражениях повышается концентрация эозинофилов. При онкопатологиях обнаруживаются ускорение СОЭ, лейкоцитоз, анемия (уменьшение концентрации гемоглобина и эритроцитов).
• Биохимический анализ крови на максимальное количество показателей позволяет оценить функцию внутренних органов, заподозрив воспалительный или онкологический процесс.
• Общий анализ мочи сдается для выявления болезней мочеполовой сферы, в том числе венерических.
• Мазок из половых путей и шейки матки у женщин выявляет ЗППП и инфекционные процессы. Для обнаружения скрытых и нетипично протекающих инфекций применяется ПЦР-диагностика – поиск возбудителя по ДНК.
• Анализ кала, выявляющий паразитирование гельминтов и простейших.
• УЗИ области, где предположительно может находиться патологический очаг. В зависимости от места увеличения лимфоузлов назначается УЗ-диагностика молочных желез, малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства.
• Пункция лимфоузлов, позволяющая определить метастазы рака. При гистологическом (клеточном) исследовании можно обнаружить даже тип опухоли, которая вызвала метастаз.

Лечение

Лечение зависит от выявленного заболевания. При инфекционных процессах показаны антибиотики, противовирусные, общеукрепляющие, иммуностимулирующие препараты.

При гнойных патологиях назначаются антибиотики в сочетании с хирургическим лечением: вскрытие гнойника, удаление нездоровых тканей.

При ревматизме и других заболеваниях, поражающих весь организм, назначается лечение, специально разработанное для определённых болезней. Уменьшение лимфоузлов свидетельствует об улучшении состояния пациента.

При инфекциях назначаются препараты, убивающие возбудителя и улучшающие работу иммунной системы.

При онкологических заболеваниях показано хирургическое лечение, химио-, лучевая и гормонотерапия. Пораженные лимфоузлы часто удаляют, чтобы не допустить распространения раковых клеток.

Увеличение лимфоузлов – опасное состояние, требующее срочной врачебной диагностики. В этом случае счет идет на дни – любое промедление отрицательно сказывается на состоянии здоровья, а иногда может привести к печальному финалу.