Нейтрофилы и лимфоциты при туберкулезе

Различные формы туберкулеза при разной реактивности больных вызывают значительные отклонения в лейкоцитарной формуле и количестве лейкоцитов. Статистическая обработка материала показала, что число лейкоцитов у больных туберкулезом чаще достигает 6 • 109/л. При острых и тяжелых формах процесса число лейкоцитов может доходить до 12—15 • 109/л (у 35% больных). Число более 15 • 109/л встречается редко (у 3% больных), и в этих случаях надо искать другое заболевание или сочетание его с туберкулезом. Число лейкоцитов дает возможность судить о степени реакции отдельных частей кроветворной системы, поэтому при туберкулезе, как и при других заболеваниях, это число не следует оценивать оторванно от лейкоцитарной формулы. Основную массу клеток белой крови составляют нейтрофилы. Эти элементы, помимо количественной характеристики, сказывающейся на изменении общего количества лейкоцитов, имеют и качественную характеристику, которая значительно тоньше и раньше свидетельствует о различных патологических состояниях.

Так, при туберкулезе у взрослых в крови наблюдается увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов. Поэтому тщательное определение ядерного сдвига нейтрофилов имеет при туберкулезе особое значение. У больных инфильтративным иочаговым туберкулезом без распада отмечается сдвиг ядра нейтрофилов влево (7—10% палочкоядерных). При обострении туберкулеза и развитии деструкции легочной ткани число палочкоядерных может доходить до 20%. Значительное увеличение сдвига влево отмечается при обострении фиброзно-кавернозного туберкулеза, а также при выраженных инфильтративных формах с явлениями распада. В этих случаях процент палочкоядерных может достигать 20—30, иногда с появлением метамиелоцитов и промиелоцитов (0,5—0.25%).

При туберкулезе изменяется и характер зернистости нейтрофилов: вместо обычной тонкой может появиться грубая патологическая зернистость, которая имеет не меньшее значение, чем изменение ядра. Для определения числа нейтрофилов с патологической зернистостью нужно окрашивать мазки крови в буферном растворе. В норме до 6% нейтрофилов содержит патологическую зернистость. На мазках, окрашенных для выявления патологической зернистости, можно одновременно подсчитать лейкоцитарную формулу. Поэтому число нейтрофилов с патологической зернистостью подсчитывают наряду с определением ядерного сдвига по отношению к числу встретившихся нейтрофилов (а не на 100 нейтрофилов).

Методики рентгенологического исследования туберкулеза

Патологическая зернистость не возрастает параллельно ядерному сдвигу. Обычно она наблюдается при затяжном течении туберкулезного процесса, который приводит к нарушению созревания функционально полноценных полиморфно-ядерных макрофагов.

Наличие в периферической крови нейтрофилов с патологической зернистостью указывает на истощение слоя материнских миелоцитов нейтрофильного ряда и образование их из более примитивных клеток костного мозга. У больных с тяжелыми формами туберкулеза почти все нейтрофилы (80—90%) могут содержать патологическую зернистость, которая при затихании туберкулеза обычно сохраняется дольше других изменений гемограммы, свидетельствуя о неполном восстановлении функции костного мозга.

Эозинофилы являются быстро реагирующими элементами крови. Они весьма лабильны и способны изменяться в течение дня и особенно под влиянием различных проб. Реакция эозинофилов наблюдается при многих аллергических состояниях.

При клинической оценке больного туберкулезом число эозинофилов имеет определенное значение. Так, Н. А. Шмелев (1959), Н. Н. Бобров (1950), А. И. Ковязина (1973) отметили, что клинически выраженный туберкулез протекает с нормальным числом эозинофилов в крови. Небольшая эозинофилия при отсутствии сдвига влево в сочетании с лимфоцитозом сопровождает благоприятно протекающие случаи туберкулеза. Гипо-эозинофилия и особенно анэозинофилия отмечаются при тяжелом состоянии больных туберкулезом.

Содержание эозинофилов в крови может изменяться при введении туберкулина. Это явление Ф. А. Михайловым (1937) было использовано для туберкулиноэозинофильной пробы, применяемой у больных с целью определения активности туберкулезного процесса.

При туберкулезе повышается число узкоплазменных лимфоцитов в период ранней туберкулезной интоксикации, в начальный период первичного туберкулеза. Высокое число лимфоцитов Н. А. Шмелев (1959) связывает с реактивностью раннего периода первичной инфекции. Повышение числа лимфоцитов в крови наблюдается также при затихании вспышки, инфильтративном и очаговом туберкулезе легких. При прогрессирова-нии болезни число лимфоцитов снижается вплоть до выраженной лимфопении (10% и ниже). Это закономерное явление, связанное с угнетением лимфопоэза.

Нормальное число моноцитов отмечается у 66% больных туберкулезом, ниже нормы — у 22%. Стойкое увеличение числа моноцитов бывает при свежей гематогенной диссеминации, которая может иметь место во всех фазах туберкулезного воспаления. В этих случаях определяется от 10 до 20% моноцитов в повторных анализах крови. Резкое снижение числа моноцитов может быть при тяжелом течении первичного туберкулеза и казеозной пневмонии. Колебания в содержании моноцитов зависят и от других агентов, вызывающих раздражение ретикулогистиоцитарной системы. Некоторую роль может играть также непереносимость химиопрепаратов, вызывающих побочные реакции, которые протекают с увеличением агранулоцитар-ных форм, в том числе моноцитов.

В последнее время уделяется большое внимание функции базофильных лейкоцитов. В базофильных лейкоцитах содержатся гистамин и гистаминоподобные вещества. Они способствуют совместно с эозинофилами поддержанию жидкого состояния крови, выделяя в сосудистое русло гистамин, гепарин и активаторы фибринолиза. Базофилам придается большое значение в аллергических реакциях.

Schelley (1962), Schelley, Parnes (1965) доказали, что в. процессе медикаментозной сенсибилизации число базофилов-в периферической крови увеличивается, а при повторном введении аллергена резко снижается в результате их дегенерации и распада. Способность базофильных лейкоцитов изменять свои морфологические свойства при реакции антиген—антитело широко используется в качестве серологического теста Шелли для выявления антител к различным антигенам. При обычном исследовании крови базофилы встречаются у 0,5—1,8% больных.

А. К. Герман и Б. Г1. Ли (1970), Н. А. Шмелев и А. И. Ковязина (1971) отметили увеличение абсолютного числа базофилов у 30% больных активным туберкулезом легких.

Показатели красной крови у большинства больных туберкулезом остаются в пределах нормы. Лишь некоторые формы: туберкулеза, встречающиеся в последнее время редко, протекают с анемией и снижением процента гемоглобина. Анемии отмечаются при первичной казеозной пневмонии, милиарном туберкулезе и некоторых формах диссеминированного туберкулеза. Число эритроцитов при этих формах падает до 1—2,5 • 1012/л, гемоглобина — до 50—60 г/л.

Таким образом, выраженные гематологические сдвиги с одновременным изменением нескольких показателей крови наблюдаются в фазе распада легочной ткани, для которой характерно увеличение нейтрофильных лейкоцитов, выраженная лимфо-пения, иногда с моноцитозом. В большинстве случаев указанные выше изменения сопровождаются эозинопенией, реже лейкоцитозом.

В процессе химиотерапии у больных туберкулезом разнообразные изменения показателей крови могут быть обусловлены токсическим и аллергическим воздействием препаратов на организм больного. При этом наблюдается реакция со стороны эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза или одновременно всех трех ростков.

Наиболее часто отмечается реакция эозинофилов, число которых возрастает при лечении антибиотиками: стрептомицином,. биомицином и канамицином, реже циклосерином и рифампици-ном, при использовании химиопрепаратов: ПАСК, этамбутола, реже этионамида, протионамида, пиразинамида, салютизона, тиоацетазона и производных ГИНК.

Гиперэозинофилия может служить в ряде случаев предшественником агранулоцитарных реакций, которые наблюдаются у отдельных больных. Эти осложнения протекают с тяжелой клинической картиной: уменьшением числа грануло-цитов, нарастающим падением числа лейкоцитов, относительным увеличением числа лимфоцитов и моноцитов и появлением в гемограмме плазматических и ретикулогистиоцитарных элементов. При использовании рифампицина, протионамида, этионамида и ПАСК повышается процент моноцитов (до 10—18).

При применении изониазида, ПАСК, стрептомицина, циклосерина, рифампицина описаны тяжелые осложнения в виде гемолитических апластических анемий. Гемолитические анемии могут развиваться при повторном и интермиттирующем приеме рифампицина и протекать с острой почечной и печеночной недостаточностью. Кроме того, из гематологических осложнений при лечении рифампицином и этамбутолом описаны тромбоцитопении.

Лейкемоидные реакции, связанные с туберкулезной инфекцией, встречаются редко. Их развитие обусловливается глубокими нарушениями реактивности кроветворной системы в результате непосредственного поражения миелоидной ткани туберкулезом. Лейкемоидные реакции могут симулировать лейкоз.

Лейкемоидные реакции наблюдаются преимущественно при диссеминированном и милиарном туберкулезе, протекающем с поражением костного мозга, селезенки и печени, лимфатических узлов, брюшной полости, и при остром туберкулезном сепсисе.

Различают два типа реакций: гиперпластический (собственно лейкемоидный) и гипопластический. При гиперпластическом типе число лейкоцитов может достигать 2—3 • 109/л. В формулах крови отмечаются соединительнотканные клетки моноцитар-ного характера (25—30%). В базофильной протопламе этих клеток содержатся азурофильные зерна. Наряду с моноцитар-ными клетками выявляется лимфопения, резкий сдвиг влево нейтрофилов с появлением единичных миелоцитов и промиело-цитов. В красной крови — гипохромная анемия с уменьшением числа эритроцитов до 2—2,5 • 1012/л. Лейкемоидные реакции гиперпластического типа большей частью преходящи, иногда в их течении отмечается цикличность, которую можно связать с волнами гематогенной диссеминации.

Гипопластический тип реакции наблюдается преимущественно при остром туберкулезном сепсисе, но иногда может возникать и у больных диссеминированным и милиарным туберкулезом. В этих случаях для гемограммы характерна стойко выраженная тромбоцитопения (20—30 • 109/л), лейкопения (1—2 • 109/л) с нейтропенией и относительным лимфоцитозом, иногда граничащие с агранулоцитозом; в красной крови — резко выраженная анемия до 1,5—2 • 1012/л эритроцитов с падением гемоглобина до 40 г/л. При подобных реакциях отмечаются небольшие ремиссии, сопровождающиеся, однако, неполным восстановлением белой и красной крови.

С целью уточнения характера реакции в крови и ранней диагностики милиарного туберкулеза (протекающего с поражением гемопоэтической системы) рекомендуется производить цитологическое исследование костного мозга и лимфатических узлов, что позволяет в случае туберкулезной этиологии обнаружить специфические элементы туберкулезной гранулемы в виде эпителиоидных бугорков — неизмененных и в стадии фибро-зирования с гигантскими клетками типа Пирогова — Лангханса, а также участки казеозного детрита и микобактерии туберкулеза.