Нарушение оттока лимфы по сосудам из брюшной полости

В здоровом организме в брюшной полости не присутствует свободная жидкость, поэтому появление даже небольшого ее количества свидетельствует о патологии, которая называется асцит. Асцит характеризуется появлением жидкости в брюшной полости, что обусловливает постепенное увеличение живота в объеме и нарастание веса больного. Этот процесс может протекать с разной скоростью, объем жидкости варьируется от 100 мл до 15-20 л.

Причины

При асците отмечается пропотевание (просачивания плазмы крови сквозь стенки сосудов) жидкой части крови в брюшную полость, что становится возможным при различных заболеваниях:

Портальная гипертензия – повышается давление в воротной вене, которая доставляет венозную кровь от органов ЖКТ в печень для очистки. Этому способствуют цирроз печени, тромбоз ее сосудов, сдавливание этой вены рядом расположенными новообразованиями или ее тромбоз, хронический гепатит, рак, синдром Бадда-Киари;
Тяжелое течение острой и хронической сердечной недостаточности, при этом нарушается физиологический механизм перекачивания крови по кровеносным сосудам большого круга кровообращения, что приводит к застою и появлению отеков;
Нарушение оттока лимфы из брюшной полости по причине ракового поражения кишечника или другого органа ЖКТ, характеризующегося метастазированием (образованием вторичных очагов опухолевого роста) в рядом расположенные с новообразованием лимфатические узлы;
Поражение брюшины раковыми клетками из рядом расположенных органов: рак придатков, синдром Мейгса, болезнь Уиппа, рак поджелудочной железы и прочие;
Развитие воспалительного процесса в брюшине, который может провоцироваться грибками, вирусами, паразитами;
Заболевания почек с наличием отечного синдрома;
Недостаточное поступление белка в организм на протяжении долгого периода времени;
Хронический туберкулез брюшины.

Симптомы

В большинстве клинических случаев патология развивается медленно, например, при циррозе печени для этого необходимо несколько месяцев; исключение составляют тромбозы сосудов. В этих случаях жидкость накапливается достаточно быстро, в течение нескольких недель.

Сначала кроме симптомов основного заболевания больного больше ничего не беспокоит, но при этом возможно появление вздутия и метеоризма живота, чувства переполненности, тяжести, тупых болей в нижней части живота. По мере увеличения объема жидкости в брюшной полости отмечается увеличение живота в объеме и при этом, если больной ложится, то живот напоминает распластанный «лягушачий живот».

В положении стоя он изменяет нормальную форму и провисает. Также больные отмечают, что приобретаемая одежда быстро становится узкой в области живота. Потом начинает выпячиваться пупок, а на кожных покровах появляются растяжки. Если не начать лечение, то у больного формируется пупочная грыжа.

Если у больного присутствует портальная гипертензия, то на кожных покровах живота проявляются сосуды, внешне это явление напоминает «голову медузы». Его развитие обусловлено переполнением венозной кровью подкожно расположенных вен.

При скоплении большого объема жидкости появляется одышка. Из-за давления жидкости на диафрагму, что приподнимает ее кверху и уменьшает общий объем грудной клетки. Из-за этого страдают легкие и сердце. Также нарушается пищеварение: появляется чувство тошноты, отрыжка, снижение аппетита, изжога, нарушения стула, болезненность в боковых отделах живота.

Отмечается появление отеков на нижних конечностях. Асцит может осложняться перитонитом. Для его устранения необходимо проведение срочного оперативного вмешательства. При осложненном течении начинает скапливаться жидкость в грудной полости, точнее в плевральной полости, которая окружает легкие, в результате усиливается одышка. При продолжительном сдавливании внутренних органов отмечается увеличение печени в размерах, что может провоцировать развитие желтухи.

При тромбозе сосудов развитию асцита предшествует выраженный болевой синдром, отмечается незначительное увеличение печени и селезенки. Из-за возрастающей нагрузки на коллатеральные венозные сосуды, по которым в обход печени венозная кровь поступает в сердце, возможно кровотечение из вен пищевода.

Если асцит спровоцирован ревматическими заболеваниями, то жидкость одновременно скапливается в брюшной и плевральной полостях, перикарде и суставах. При этом появляются характерные для них высыпаний на кожных покровах, патологическими изменениями в почках, болезненностью в пораженных суставах.

При нарушенном оттоке лимфы жидкость приобретает цвет молока и загустевает, при лабораторном исследовании в ней определяется большое количество жиров.

При увеличении размера брюшной полости и постоянном увеличении веса, следует обязательно обратиться к врачу!

Лечение

При небольших объемах жидкости в брюшной полости возможно проведение медикаментозного лечения. Больным рекомендуется соблюдать строгую диету, ограничить употребление жидкости и соли. При этом назначаются мочегонные средства и соответствующее медикаментозное лечение основного заболевания.

Лапароскопия Если проводимая терапия неэффективна и живот продолжает увеличиваться, то больному проводится лапароцентез. Это хирургическая процедура и проводится она только в условиях стационара и врачом. При ее проведении, мочевой пузырь необходимо опустошить, больной должен находиться в положении сидя, ноги разведены в стороны. В области прокола кожные покровы обрабатываются, потом вводится местный анестетик. Только потом при помощи троакара (хирургический инструмент) выполняется прокол по средней линии живота ниже пупка.

За одну процедуру постепенно удаляется не более 6 литров жидкости, потому что быстрое ее выведение может привести к резкому падению показателей артериального давления.

При портальной гипертензии оправдано проведение операции по созданию сосудистых анастомозов (соединений), которые помогут венозной крови не задерживаться в брюшной полости.

Источник

Хилезный асцит

Хилезный асцит возникает в результате скопления лимфы в брюшной полости. У взрослых пациентов эта патология является вторичной по отношению к воспалительным заболеваниям, внутрибрюшным злокачественным опухолям и лимфомам. Хилезный асцит может также развиться после хирургических вмешательств. У детей этиология хилезного асцита часто остается неизвестной, особенно у пациентов в возрасте до 2,5 лет. В этой возрастной группе причину асцита обычно не удается выяснить в 75% случаев.

Если асцит появляется вскоре после рождения, то к нему может быть применен термин «врожденный». Из причин асцита следует назвать пороки развития и обструкцию лимфатических сосудов, а также травму. Кроме того, хилезный асцит может возникать после оперативного вмешательства. В литературе описаны наблюдения хилезного асцита при аппендиците, инвагинации, ущемленной паховой грыже.

Основным клиническим проявлением хилезного асцита является увеличение живота, вызванное скоплением лимфы в брюшной полости. Все другие симптомы обычно связаны с повышением внутрибрюшного давления, нарушением венозного оттока и с респираторными проблемами. Встречаются хилезные асциты, сочетающиеся с паховыми и пупочными грыжами и с отеком мошонки.

Ультразвуковое обследование и КТ позволяют выявить асцит, но они не являются специфическими методами. Диагноз подтверждается аспирацией асцитической жидкости и ее лабораторным анализом. Жидкость обычно напоминает по виду молоко, но может быть желтоватой, если больной не получал энтерального питания. Хилезная жидкость содержит хиломикроны, окрашивающиеся Суданом III, длинноцепочные триглицериды, холестерол и фосфолипиды.

Содержание белка составляет 20—60 г/л, а глюкозы и электролитов — такое же, как в плазме. В хилезной жидкости имеются, кроме того, лимфоциты (от 400 до 6800/мл), эритроциты (от 50 до 600/мл) и всегда – жирорастворимые витамины, в частности витамин К, абсорбируемый кишечником. Лимфография имеет небольшую ценность, а потому должна производиться лишь в тех случаях, когда предполагается оперативное вмешательство.

Лечение хилезного асцита начинают с консервативных мероприятий. Необходимо наладить питание и уменьшить лимфоток. Как можно быстрее больного следует перевести на диету с высоким содержанием белка и среднецепочных триглицеридов. Последние непосредственно абсорбируются в портальный кровоток, обходя лимфатические сосуды, что способствует снижению лимфотока. Для купирования клинических симптомов может понадобиться неоднократный парацентез.

Если лечение диетой не приносит результатов, необходимо полностью исключить энтеральное питание и начать тотальное парентеральное питание (ТПП). Даже если сразу получен отчетливый эффект, тотальное парентеральное питание не прекращают, продолжая его в течение 3— 4 недель. Это позволяет избежать рецидива асцита.

Хирургическое вмешательство производят лишь тогда, когда ТПП оказывается неэффективным или если у больного четко диагностирована патология, явившаяся причиной асцита и подлежащая хирургическому лечению. У некоторых больных во время операции удается найти лимфатические сосуды с «утечкой» лимфы. В таком случае эту утечку следует ликвидировать. Иногда предпринимают усилия, стараясь «подойти» к корню брыжейки, особенно в том месте, где выходит верхнебрыжеечная артерия. Некоторые дети полностью выздоравливают после вмешательства и наружного дренирования брюшной полости. В тех случаях, когда лечение оказывается неэффективным, некоторые хирурги накладывают (с переменным успехом) перитонеовенозные шунты.

Хилоторакс

Хилотораксом называют скопление лимфы в плевральной полости. У новорожденных первых дней жизни хилоторакс является наиболее частой причиной плеврального выпота. Этиология хилоторакса в этой возрастной группе обычно связана с пороком развития или врожденной гипоплазией грудного протока. Иногда хилоторакс развивается в результате травмы. Если этиология не известна, используют термин «спонтанный хилоторакс».

Термин «врожденный хилоторакс» применяют в тех случаях, когда скопление лимфы в плевральной полости возникает без видимых причин у детей первых трех месяцев жизни.

Хилоторакс может возникать при перитоните и закрытой травме грудной клетки, а также при повреждении спинного мозга. Иногда он сочетается с опухолями, воспалительными заболеваниями средостения (например, туберкулезом, филяриозом), с аневризмой аорты.

Послеоперационный хилоторакс может развиться практически после любого торакального вмешательства, включая постановку подключичного катетера и транслюмбарную аортографию. У детей послеоперационный хилоторакс возникает в 0,25—0,5% всех торакальных вмешательств, чаще всего после сердечнососудистых операций.

Хилоторакс может быть вызван непосредственным повреждением грудного протока или травмой лимфатических сосудов при выделении тимуса, особенно в тех случаях, когда применяют электрокоагуляцию. Если подтекание лимфы обнаружено во время вмешательства, то необходимо хирургическим путем устранить это осложнение.

Хилоторакс может возникать спонтанно в результате тромбоза верхней полой вены, при этом у новорожденных детей отмечается очень высокая летальность. Хилоторакс создавался экспериментально у собак и кошек путем перевязки верхней полой вены дистальнее впадения в нее непарной вены (v. azygos). Если грудной проток лигирован до перевязки верхней полой вены, то хилоторакс не возникает.

Клиническая картина и тяжесть состояния при хилотораксе определяются объемом и скоростью потери лимфы. Хронические и профузные потери приводят к нарушению питания, жидкостному и электролитному дисбалансу и изменениям кислотно-основного равновесия. Длительная потеря Т-клеток с лимфой может снизить устойчивость ребенка к любым инфекциям. Быстрое накопление лимфы в плевральной полости иногда вызывает респираторные нарушения.

Диагноз хилоторакса основывается на выявлении лимфы при анализе жидкости из плевральной полости. Наличие в этой жидкости хиломикронов патогномонично для хилоторакса (состав лимфы см. в разделе «хилезный асцит»).

Лимфангиограмма, имея ограниченную диагностическую ценность, тем не менее может выявить лимфатические фистулы и аномалии лимфатической системы.

После установления диагноза плевральную полость необходимо дренировать с помощью повторных пункций или путем постановки дренажной трубки. В тех случаях, когда можно ожидать длительное накопление лимфы или имеется пневмоторакс, или плевральный выпот вызывает респираторный дистресс, целесообразно поставить торакотомическую дренажную трубку.

Чрезвычайно важны поддерживающее лечение и соответствующее питание. Дети с послеоперационным хилотораксом часто бывают ослаблены, у них может быть нарушение функции сердечно-сосудистой системы. В большинстве случаев достаточно хороший эффект отмечается при консервативном лечении с назначением диеты со среднецепочными триглицеридами или с полной отменой питания и переходом на ТПП в сочетании с дренированием плевральной полости. Лишь в тех случаях, когда консервативное лечение не дает эффекта, предпринимается перевязка грудного протока.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Патологическое скопление жидкости в брюшной полости называется асцитом. Это состояние может развиваться как осложнение различных заболеваний, в том числе онкологических. Злокачественный асцит вызывает мучительные симптомы, нарушает работу внутренних органов, ухудшает прогноз. Онкобольные с таким осложнением нуждаются в немедленном лечении в условиях специализированного онкологического стационара. В клинике Медицина 24/7 есть высококвалифицированные врачи, обладающие большим опытом лечения злокачественного асцита.

Коротаев Александр Валерьевич

Наш эксперт в этой сфере:

Торако-абдоминальный хирург, онколог, заведующий отделением хирургии

Позвонить врачу

Причины появления жидкости в брюшной полости

Брюшная полость — щелевидное пространство внутри живота, которое находится между двумя листками брюшины, тонкой серозной оболочки из соединительной ткани:

висцеральный листок покрывает снаружи кишечник и другие внутренние органы;
париетальный листок выстилает изнутри стенки брюшной полости.

В норме в брюшной полости содержится минимальное количество жидкости. У мужчин свободной жидкости зачастую нет вообще, а у женщин ее объем может достигать 20 мл, в зависимости от фазы менструального цикла.

Накопление жидкости в брюшной полости может происходить при разных заболеваниях, но механизмы всегда примерно одни и те же:

Повышение давления крови в воротной вене, по которой кровь от кишечника оттекает к печени.
Задержка жидкости и натрия в почках.
Снижение в крови уровня альбумина — белка, который обеспечивает онкотическое давление и удерживает жидкость. Он производится в печени.
Поражение брюшины опухолевым или инфекционным процессом. При этом нарушается всасывание жидкости.
Нарушение оттока лимфы.

Примерно в 80% случаев причиной скопления жидкости в животе становится цирроз — поражение печени, при котором нормальная ткань органа погибает и замещается фиброзной. В 10% случаев встречается злокачественный асцит, вызванный онкологическими заболеваниями.

Другие возможные причины: сердечная недостаточность, болезни поджелудочной железы, поражения лимфатического протока — крупного лимфатического сосуда, который несет лимфу в венозное русло, туберкулез, заболевания почек, системная красная волчанка, патологии кишечника, при которых нарушается усвоение белка, тромбоз воротной вены, гипотиреоз (недостаточная функция щитовидной железы),перитонит, вызванный хламидиями, синдром Бадда-Киари (нарушение оттока венозной крови от печени),синдром Мейгса (доброкачественные опухоли матки и яичника, при которых скапливается жидкость в серозных полостях),филяриоз — редкое паразитарное заболевание, при котором нарушается работа лимфатической системы и развивается слоновость.

У некоторых пациентов, которые находятся на гемодиализе, развивается идиопатический асцит.

Асцит в онкологии

В онкологии скопление жидкости в брюшной полости может развиваться при раке яичников, молочной железы, кишечника, желудка, поджелудочной железы, легких, печени, матки, мезотелиомы брюшины.

Лечение асцита

Формирование асцита у онкологических больных — сложный процесс, в котором принимают участие многие факторы:

Канцероматоз брюшины — состояние, при котором по ее поверхности распространяются раковые клетки. Они вызывают раздражение брюшины, заставляют ее вырабатывать больше жидкости. При этом всасывание жидкости нарушается. У 52–54% больных со злокачественными новообразованиями брюшной полости и канцероматозом брюшины именно проявления асцита становятся первыми симптомами заболевания.
Увеличение проницаемости сосудов. За счет этого в брюшную полость проникают белки, а вслед за ними устремляется жидкость.
Поражение лимфатических узлов,из-за которого нарушается отток лимфы.
Поражение печени первичной злокачественной опухолью или, чаще, метастазами. При этом повышается давление крови в воротной вене. Если ткань печени разрушена очень сильно, она перестает вырабатывать необходимое количество белка, снижается онкотическое давление крови, и жидкость устремляется в полости тела.

Читайте также: Лимфа всего живого тела

Асцит у онкологических больных — опасное осложнение, оно сильно ухудшает прогноз. Лечением этого состояния должны заниматься врачи, имеющие соответствующий опыт, в клинике, которая специализируется на работе с онкологическими больными. В клинике Медицина 24/7 применяются все доступные эффективные методы лечения злокачественного асцита.

Симптомы, методы диагностики

Клиническая картина зависит от объема жидкости, которая скапливается в брюшной полости:

При легком асците жидкости меньше 500 мл. Ее можно обнаружить лишь с помощью УЗИ, пациент не испытывает симптомов.
При асците средней степени тяжести жидкости более 500 мл, признаки ее наличия уже можно обнаружить во время врачебного осмотра. Пациент испытывает некоторые симптомы.
При тяжелом асците жидкость скапливается в больших объемах, появляются выраженные симптомы, живот становится очень большим, напряженным, может сформироваться пупочная грыжа.

Обычно первым симптомом скопления жидкости в брюшной полости становится увеличение живота. Пациент начинает замечать, что одежда стала более тесной, приходится использовать ремень для брюк большего размера. Затем присоединяются неприятные ощущения, дискомфорт, боли в животе.

По мере того как объем жидкости увеличивается, она сдавливает внутренние органы, нарушает их работу. Может беспокоить тошнота, тяжесть в животе после приема пищи, запоры, пропадает аппетит. Из-за ограничения движений диафрагмы возникает одышка. Появляются отеки на ногах, нижней части тела. Характерный признак — «голова медузы», на животе появляется заметный рисунок из вен, которые расходятся во все стороны от пупка.

Первый метод диагностики скопления жидкости в животе — УЗИ. Во время исследования можно увидеть жидкость, оценить ее количество. Проводят компьютерную томографию, анализы крови для оценки функции печени и почек. В случае со злокачественным асцитом назначают обследование, которое помогает обнаружить злокачественную опухоль, оценить ее стадию.

Уже после того как жидкость удалена из брюшной полости, ее также исследуют:

Сывороточно-асцитический альбуминовый градиент (СААГ) — показатель, который демонстрирует разницу между содержанием белка-альбумина в плазме крови и асцитической жидкости, помогает судить о причинах ее скопления в брюшной полости.
Цитологический анализ помогает обнаружить в асцитической жидкости раковые клетки.

Злокачественный асцит бывает непросто отличить от скопления жидкости, вызванного другими причинами. Иногда жидкость в животе становится единственным проявлением рака, многие онкологические больные страдают сопутствующими заболеваниями, которые также могут привести к асциту. В клинике Медицина 24/7 проводятся все необходимые обследования, которые помогают быстро установить точный диагноз и назначить правильное лечение.

Лечение

Лечение асцита у онкологических больных имеет некоторые особенности. Во-первых, первопричиной скопления жидкости в животе у таких больных является рак, поэтому важно проводить противоопухолевую терапию. Во-вторых, консервативные меры, такие как специальная диета, ограничение соли и мочегонные препараты в данном случае сами по себе неэффективны. Они применяются лишь как дополнение к основному лечению.

Онкологические больные со скоплением жидкости в брюшной полости — это, как правило, пациенты с поздней стадией рака. Асцит существенно ухудшает прогноз, снижает показатели выживаемости. Тем не менее, своевременное паллиативное лечение помогает улучшить состояние больного и продлить его жизнь.

Лапароцентез и дренирование брюшной полости

Первой мерой помощи онкологическим пациентам с асцитом является лапароцентез, или парацентез. Во время этой процедуры в брюшной стенке с помощью специального инструмента под контролем УЗИ делают прокол и выводят лишнюю жидкость. Лапароцентез проводят под местной анестезией, и после него состояние пациента обычно существенно улучшается: перестает беспокоить дискомфорт в животе, тошнота, рвота, одышка. Если приходится удалять много жидкости, проводят инфузионную терапию, чтобы восполнить потери жидкости и белка. Считается, что можно безопасно удалять до 4 литров асцитической жидкости в день.

Но со временем жидкость в брюшной полости накапливается снова. Для ее постоянного оттока устанавливают перитонеальный катетер: трубку, по которой жидкость постоянно оттекает в подсоединенный резервуар. В современных клиниках для этого также применяют перитонеальные порт-системы. Такое устройство представляет собой небольшой резервуар из титана, одна из стенок которого выполнена в виде специальной мембраны. Его подшивают под кожу и соединяют катетером с брюшной полостью. Это позволяет повторно выводить жидкость, не делая новых проколов в брюшной стенке.

Проводят интраперитонеальную химиотерапию — введение химиопрепаратов непосредственно в брюшную полость через перитонеальный катетер или порт-систему. Лекарство уничтожает опухолевые клетки, распространяющиеся по поверхности брюшины, за счет чего уменьшается накопление жидкости.

Хирургические методики

В некоторых случаях для борьбы с асцитом прибегают к хирургическим вмешательствам. Например, может быть выполнено портокавальное шунтирование — наложение анастомозов (сообщений) между системами полой и воротной вен, чтобы снизить давление в последней.

Иногда проводят частичную деперитонезацию — удаляют часть брюшины, покрывающей стенки брюшной полости. Также практикуется оментогепатофренопексия — подшивание сальника к печени и диафрагме, это помогает улучшить отток жидкости.

Скопление жидкости в брюшной полости у онкобольных — опасное осложнение, борьбу с ним нужно начинать как можно быстрее. В клинике Медицина 24/7 пациента готовы принять в любое время суток. Наши врачи оперативно проведут обследование в необходимом объеме, окажут помощь и спланируют дальнейшую тактику лечения в соответствии с современными международными рекомендациями. У нас проводятся все виды лечения онкологических заболеваний, наши врачи имеют большой опыт в лечении злокачественного асцита.

Материал подготовлен врачом-онкологом, торако-абдоминальным хирургом, заведующим отделением хирургии клиники «Медицина 24/7» Коротаевым Александром Валерьевичем.

Источник