Мрт забрюшинных лимфатических узлов

Лучевая диагностика забрюшинных метастазов

а) Определение:

• Распространение злокачественной опухоли в забрюшинные лимфатические узлы и ткани

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:

• Лучший диагностический критерий:

о Увеличенные, структурно измененные или ФДГ-положительные лимфатические узлы у пациента с верифицированным новообразованием

о Скопление забрюшинных лимфатических узлов размером менее 1 см у пациентов с несеминомной опухолью яичка

• Локализация:

о Парааортальные лимфатические узлы (многочисленные подгруппы):

– Рак яичка: лимфоотток осуществляется вдоль семенных сосудов; узловые метастазы чаще всего расположены в воротах почки с той же стороны

– Злокачественные новообразования малого таза: первичной локализацией могут быть запирательные лимфатические узлы

о Цепочка подвздошных лимфатических узлов (общие, внутренние, внешние)

о Ретрокруральные лимфатические узлы

о Околопочечное пространство

• Размер:

о Парааортальные лимфатические узлы и цепочка подвздошных лимфатических узлов более 10 мм в меньшем размере:

– Усиление подозрения на наличие метастазов у пациента со злокачественной опухолью

о Только лишь размер не служит надежным критерием злокачественности:

– Лимфатические узлы, содержащие злокачественную опухоль, часто имеют размер менее 10 мм

– Лимфатические узлы размером более 10 мм могут быть доброкачественными (инфекция)

о Ретрокруральные лимфатические узлы: более 6 мм в меньшем диаметре

• Морфология:

о Круглой или неправильной формы

о Смещение или отсутствие жировой клетчатки ворот лимфатического узла

о Слившееся или инфильтрирующее образование

2. КТ при забрюшинных метастазах:

• Бесконтрастная КТ:

о Кальцификация лимфатических узлов, пораженных метастазами опухолей яичников, мочевого пузыря, и муцин-продуцирующих опухолей:

– Картина неспецифична: возможна также при туберкулезе и после лечения лимфомы/семиномы

• КТ с контрастированием:

о Отдельные или слившиеся образования лимфатических узлов:

– Лимфома и анапластические опухоли имеюттенденцию к образованию слившихся образований лимфатических улов

о Лимфатические узлы с низкой плотностью можно наблюдать при нелеченных раке яичка и лимфоме:

– Увеличенные забрюшинные образования низкой плотности при несеминомных герминогенных опухолях после лечения: остаточная тератома

о Рак яичек: массивные забрюшинные лимфатические узлы при семиномах; мелкие сгруппированные лимфатические узлы несеминомной герминогенной опухоли:

– Как правило, асимметричны: увеличенные лимфатические узлы расположены ипсилатерально по отношению к опухоли

о Образования, смещающие аорту и НПВ от позвоночника, как правило, злокачественные:

– При типичном ретроперитонеальном фиброзе сосуды не смещаются

о Экстранодальные метастазы забрюшинного пространства

– Меланома, ПКР, рак молочной железы, мелкоклеточный рак легких

3. МРТ при забрюшинных метастазах:

• Т1-ВИ:

о ИС лимфатических узлов/образований – от низкой до умеренной

о Метастатическая меланома может иметь высокую ИС

• Т2-ВИ:

о Как правило, высокая ИС

о Низкая ИС после лечения может быть обусловлена фиброзом

• ДВИ:

о Высокая ИС: метастатические лимфатические узлы/образования с высокой выраженностью клеточного компонента

о Низкая ИС: некротизированные лимфатические узлы/образования (низкая выраженностьклеточного компонента)

• Т1-ВИ С+:

о Часто имитирует контрастирование первичной опухоли:

– Свидетельствует о той же степени дифференцировки и агрессивности процесса

• МРТ с контрастированием лимфотропными наночастицами:

о Используют частицы оксида железа для оценки фагоцитарной функции:

– Нормальные лимфатические узлы: снижение ИС

– Злокачественные лимфатические узлы: повышение ИС

4. УЗИ при забрюшинных метастазах:

• Режим серой шкалы:

о Круглые или неправильной формы лимфатические узлы с соотношением продольный/поперечный диаметр менее 2

о Деформация или отсутствие эхогенной жировой клетчатки ворот лимфатического узла

о Глубокая гипоэхогенная или разнородная эхоструктура

• Цветовое допплеровское картирование:

о Переменный кровоток за счет васкуляризации опухоли (т.е. повышение в меланоме)

о Смещение неизмененных воротных сосудов лимфатического узла

5. Радионуклидная диагностика:

• ПЭТ при забрюшинных метастазах:

о ПЭТ/КТ: часто более чувствительный и специфичный метод, чем применение только КТ:

– Однако высокодифференцированные несеминомные герминогенные опухоли не обладают высокой ФДГ-авидностью

6. Советы по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о КТ с контрастированием или МРТ; ПЭТ/КТ для ФДГ-положительных опухолей

• Рекомендации по протоколу исследования:

о Использование перорального контрастного вещества может быть эффективным для дифференцирования внутрибрюшных лимфатических узлов от забрюшинных

(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: визуализирован двусторонний гидронефроз вследствие слившихся узловых метастазов забрюшинного пространства, ставших причиной мочеточниковой обструкции.

(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: слившиеся узлы, окружающие чревный ствол, вследствие метастазирования рака пищевода. Рак дистального отдела пищевода часто метастазирует в верхние лимфатические узлы брюшной полости, печень или легкие.

в) Дифференциальная диагностика забрюшинных метастазов:

1. Лимфома:

• Увеличенные лимфоузлы или сплошной слой мягкой ткани

• Мягкие ткани часто оттесняют аорту кпереди от позвоночника

2. Инфекция: туберкулез, СПИД, мононуклеоз:

• Туберкулез: лимфаденопатия часто имеет низкую плотность

• СПИД: лимфаденопатия, как правило, выражена умеренно

• Мононуклеоз: гепатоспленомегалия

3. Первичные опухоли забрюшинного пространства:

• Мезенхимальные опухоли: липосаркома, лейомиосаркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома

• Как правило, больших размеров (10-20 см), гетерогенная

4. Ретроперитонеальный фиброз:

• Слой мягких тканей закрывает нижний отдел аорты/НПВ

• 10% случаев обусловлены метастатическими очагами, инициирующими развитие десмопластической реакции (фиброзной ткани)

5. Забрюшинное кровотечение:

• Множественные очаги, симптом гематокрита, вовлечение футляров подвздошно-поясничной и прямой мышц живота

• Терапия антикоагулянтами, травмы и/или снижение гематокрита

6. Саркоидоз:

• Абдоминальная лимфаденопатия в 30% случаев

• Болезнь легких, возможны гранулемы в печени и селезенке

7. Лимфангиолейомиоматоз:

• Пролиферация гладкомышечных клеток в лимфатических сосудах вызывает их обструкцию

• Дольчатые образования низкой плотности окружают/вытесняют забрюшинные сосуды

(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: гидроуретер и контрастируемое метастатическое поражение в левой поясничной мышце.

(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у Этого же пациента визуализирован контрастируемый метастаз, блокирующий левый мочеточник. Видны левая общая подвздошная артерия и вена, а также левая семенная вена. Для сравнения показан нормальный правый мочеточник.

г) Патология:

1. Общие характеристики:

• Этиология:

о Распространение злокачественной опухоли в забрюшинные лимфатические узлы и ткани:

– Наиболее частый источник: первичные опухоли органов малого таза:

Герминогенная опухоль яичка: лимфатические узлы в ипсилатеральных воротах почки

о Опухоли яичника, мочевого пузыря, предстательной железы, матки, толстой кишки: тазовые и парааортальные лимфатические узлы:

– Другие различные первичные злокачественные опухоли (рак молочной железы, меланома, лимфома)

о Злокачественный ретроперитонеальный фиброз: десмопластическая реакция на раковые клетки

• Ассоциированные аномалии:

о Обструкция мочеточника из-за массивной опухоли

• Пути метастазирования:

о Лимфатический или гематогенный путь распространения: меланома, рак яичка, яичников, предстательной железы, легких и молочной железы

о Непосредственный рост первичного забрюшинного новообразования: рак поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта

2. Стадирование, степень дифференцировки и классификация:

• Зависит от места первичной опухоли и размеров лимфатических узлов:

о Метастатическое поражение лимфатических узлов: N1 (регионарные), N2 или М1 (отдаленные метастазы)

3. Макроскопические и хирургические признаки:

• Семинома: массивные образования забрюшинного пространства

• Несеминомные герминогенные опухоли и гинекологические злокачественные образования:

о Часто метастазы не выходят за пределы нормальных размеров лимфатических узлов

4. Микроскопия:

• Герминогенная опухоль яичка: метастазы могут иметь гистологическую картину, отличную от первичной опухоли яичка:

о Эмбриональный рак: при гистологическом исследовании в лимфатических узлах может быть выявлена тератома

о Тератома в лимфатических узлах может быть представлена хорионэпителиомой

(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у мужчины 21 года вследствие метастатической меланомы выявлены двусторонняя субкапсулярная гематома почки, паранефральные узелки мягкой ткани, забрюшинная лимфаденопатия и поражение мышц.

(Справа) В левой почке и околопочечном пространстве выявлена ФДГ-положительная опухоль, представляющая собой гематогенные метастазы меланомы в забрюшинное пространство. ПЭТ/КТ—идеальный метод визуализации ФДГ -положительных опухолей, так как часто позволяет обнаружить метастазы скрытых локализаций и в лимфатических узлах нормальных размеров.

д) Клинические особенности:

1. Проявления забрюшинных метастазов:

• Наиболее распространенные признаки/симптомы:

о Наиболее часто протекает бессимптомно

о Другие признаки/симптомы:

– Боль в спине, гематурия, обструктивные уропатии

• Клинические характеристики:

о Забрюшинная лимфаденопатия: лимфома, рак яичка, ПКР, рак шейки матки, предстательной железы или яичников

о Внеузловые забрюшинные метастазы: меланомы, ПКР, рака молочной железы, мелкоклеточного рака легкого

2. Течение и прогноз:

• Рак яичка: благоприятный прогноз даже при наличии забрюшинной лимфаденопатии

3. Лечение забрюшинных метастазов:

• Варианты, риски, осложнения:

о Первичные забрюшинные опухоли и опухоли малого таза:

– Как правило, резекция первичной опухоли и регионарных узлов

о При локализации первичной опухоли вне забрюшинного пространства и полости таза забрюшинная лимфаденопатия предполагает IV стадию заболевания:

– Обычно применяют химиотерапевтическое лечение

о Герминогенная опухоль яичка: три варианта при остаточной опухоли:

– Остаточная злокачественная опухоль: химиотерапевтическое лечение

– Остаточная доброкачественная тератома после химиотерапии (синдром «растущей тератомы»): резекция

– Фиброз: не нуждается в лечении

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Только лишь размер лимфатического узла не служит достоверным критерием:

о Особенно при первичных злокачественных новообразованиях малого таза

2. Советы по интерпретации изображений:

• Несеминомные герминогенные опухоли: любые обнаруженные лимфатические узлы в ипсилатеральных воротах почки следует считать подозрительными независимо от их размера

ж) Список использованной литературы:

1. Dauwen Н et al: PET/CTin the staging of patients with a pelvic mass suspicious for ovarian cancer. Gynecol Oncol. 131 (3):694-700, 2013

2. Eberhardt SC et al: Oncology imaging in the abdomen and pelvis: where cancer hides. Abdom Imaging. 38(4):647-71, 2013

3. Osman S et al: A comprehensive review of the retroperitoneal anatomy, neoplasms, and pattern of disease spread. Curr Probl Diagn Radiol. 42(5): 191-208, 2013

4. Goenka AH et al: Imaging of the retroperitoneum. Radiol Clin North Am. 50(2):333-55, vii, 2012

5. Heller MT et al: Neoplastic and proliferative disorders of the perinephric space. Clin Radiol. 67(11):e31-41.2012

6. Avila NAet al: Imaging features of lymphangioleiomyomatosis: diagnostic pitfalls. AJRAmJ Roentgenol. 196(4):982-6, 2011

7. PanoBetal: Pathways of lymphatic spread in male urogenital pelvic malignancies. Radiographics. 31(1): 135-60, 201 1

8. Ross RW et al: Lymphotropic nanoparticle-enhanced magnetic resonance imaging (LNMRI) identifies occult lymph node metastases in prostate cancer patients prior to salvage radiation therapy. Clin Imaging, 33(4):301 -5, 2009

9. Sohaib SA et al: Prospective assessment of MRI for imaging retroperitoneal metastases from testicular germ cell tumours. Clin Radiol. 64(4):362-7, 2009

10. Boran Netal: A retrospective analysis of the diameter of metastatic lymph nodes in apparently early stage endometrial cancer Tumori. 94(5):681-5, 2008

– Также рекомендуем “КТ, МРТ при гемангиоперицитоме забрюшинного пространства”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.9.2019