Микрометастазы в лимфатических узлах

Если у вас была биопсия сторжевого узла, ваш  онколог, возможно, упомянул о микрометастазах. На самом деле, они чрезвычайно важны при почти любом типе рака и являются причиной того, что называется «адъювантной терапией».

Что такое микрометастазы и что значит, если у вас они в лимфатических узлах?

Определение: Микрометастазы

Микрометастазы представляют собой небольшую коллекцию раковых клеток, которые были сброшены из исходной опухоли и распространились на другую часть тела.

Они не могут быть замечены с помощью любых тестов визуализации, таких как маммограмма, МРТ, ультразвук, ПЭТ или компьютерная томография. Эти раковые клетки-мигранты могут группироваться вместе и образовывать вторую опухоль, которая настолько мала, что ее можно увидеть только под микроскопом.

Значение микрометастаз

Наличие микрометастаз чрезвычайно важно. Обычно это не первичный рак (будь то в груди, легких или других областях тела). Фактически, это когда рак распространяется (метастазирует) в другие области тела. Примерно 90 процентов людей, которые умирают от рака, умирают от метастатического заболевания.

Когда рак сначала распространяется, он представляет небольшой кластер раковых клеток. Он известен как микрометастаз (микроскопический метастаз). Этот кластер раковых клеток слишком мал, чтобы ощущаться.

Эти кластеры не отображаются на каких-либо тестах визуализации. Другими словами, единственный способ узнать, присутствуют ли микрометастазы, — удалить ткань, в которой они расположены, и посмотреть на кусочки ткани под микроскопом.

При биопсии лимфатических узлов это можно сделать, но удалить каждый лимфатический узел невозможно.

Также невозможно удалить другие органы тела, чтобы искать распространение. Мы не можем вытащить легкое, печень и кости человека, чтобы искать какие-либо доказательства опухоли. Это мысль, связанная с адъювантной химиотерапией или адъювантной лучевой терапией. Когда опухоль имеет определенный размер или распространяется на лимфатические узлы, предполагается, что могут быть крошечные метастазы в другом месте тела, которые еще не могут быть обнаружены. Считается, что опухоли, которые метастазируют и разрастаются отдельно от исходной опухоли, начинаются как эти небольшие кластеры раковых клеток.

Микрометастазы являются причиной таких процедур, как адъювантная химиотерапия или адъювантная лучевая терапия. Эти методы лечения используются после удаления первичной опухоли для «очистки» любых микрометастаз вблизи начала опухоли (через излучение) или в любом месте тела, где они могли пройти (через излучение).

Микрометастазы против изолированных опухолевых клеток

Микрометастазы относятся к этим клеткам, которые, как предполагается, путешествовали (метастазировали) из опухоли, но не обнаруживаются с помощью исследований изображений, которые мы в настоящее время имеем.

Дальнейшая классификация этих небольших областей распространения используется при биопсии сторожевого узла с раком молочной железы.

В этой установке микрометастазы определяются как кластеры раковых клеток диаметром от 0,2 мм до 2,0 мм. Напротив, «изолированные опухолевые клетки» представляют собой кластеры раковых клеток, которые еще меньше; диаметром менее 0,2 мм.

Микрометастазы в биопсии сторожевого лимфоузла

Для женщин с раком молочной железы, у которых нет доказательств участия лимфатических узлов на обследовании или ультразвуке, биопсия сторожевого лимфатического узла стала стандартом. В этой процедуре синий краситель (который также помечен так, чтобы его можно было выявить рентгенографически) вводться в опухоль.

Когда рак распространяется от опухолей, он часто распространяется на лимфатические узлы в предсказуемой структуре.

При выполнении биопсии сторожевого узла или узлов — первые несколько узлов, через которые рак будет путешествовать, — многие женщины избавлены от вскрытия подмышечного лимфатического узла (удаление всех или многих лимфатических узлов в подмышке). Так как полное подмышечное удаление может привести к осложнениям, таким как лимфедема, эта процедура может избавить некоторых женщин от этого осложнения.

Продолжаются исследования для определения значимости микрометастаз в сторожевом узле. До сих пор известно, что макрометастазы (метастазы более 2,0 мм) ухудшают прогноз заболевания. Также было обнаружено, что прогноз у женщин, у которых есть микрометастазы к сторожевому узлу, имеет более низкий прогноз, чем у женщин, у которых нет данных об опухоли в этих лимфатических узлах. Напротив, женщины, у которых изолированы опухолевые клетки в сторожевом узле (по определению площадь опухолевых клеток диаметром менее 0,2 мм), не имеют прогноза, который хуже, чем отсутствие признаков метастазов в сторожевой узел.

Имея эту информацию, вы можете помочь исследователям узнать, какие женщины нуждаются в полном удалении подмышечных лимфатических узлов, и какие женщины должны рассмотреть адъювантное лечение рака молочной железы.

Резюме

В условиях рака молочной железы обнаружение микрометастаз важно при выборе правильного лечения. Раковые опухоли молочной железы, которые начали путешествовать, когда кластеры раковых клеток были обнаружены в лимфатических узлах, чаще распространяются на другие области тела. Поэтому, как правило, важно использовать адъювантную химиотерапию и / или лучевую терапию (для устранения потенциальных кластеров раковых клеток не только в соседних лимфатических узлах, но и тех, которые, возможно, путешествовали по костям, печени или другим регионам).

Тем не менее, микрометастазы критически важны при почти любом раке. Именно эти начальные кластеры раковых клеток перемещаются из исходной опухоли, часто в лимфатические узлы, а затем в другие части тела, такие как легкие, кости, печень, мозг или другие области. Если бы мы могли найти, а затем устранить микрометастазы, мы могли бы теоретически устранить причину 90% смертей от рака.

Примеры: во время биопсии дозорного лимфатического узла удаляемые лимфатические узлы будут тестироваться на микрометастаз. Если обнаружено, что лимфатический узел содержит микрометастаз, он считается положительным, и эта информация влияет на ваш диагноз, стадию и план лечения.

Метастазы — это вторичные опухолевые образования, которые возникают в результате рассеивания злокачественных клеток из первичных очагов. Они могут распространяться по всему организму, поражая практически любой орган. Однако в подавляющем большинстве случаев первые метастазы обнаруживаются в лимфоузлах.

Причины метастазирования в лимфоузлы

Механизмы возникновения метастазов до конца не ясны. Известно, что в данном процессе играет роль активация у злокачественных клеток способности к миграции и структурная перестройка кровеносных и лимфатических сосудов, питающих и окружающих опухоль — в них отсутствует базальная мембрана и перициты. Некоторые капилляры даже образованы непосредственно опухолевыми клетками. Таким образом, злокачественные клетки попадают в лимфатические сосуды и по ним достигают ближайших лимфатических узлов.

Способность рака к метастазированию определяется несколькими факторами:

• Степенью злокачественности рака. Чем менее дифференцированы клетки опухоли, тем она агрессивнее и тем раньше начинает метастазировать.
• Гистологическим типом опухоли. Чаще всего лимфогенным путем метастазируют карциномы — злокачественные новообразования, происходящие из эпителиальной ткани.
• Возрастом пациента. У молодых людей метастазы при одних и тех же опухолях в среднем появляются раньше, чем у людей пожилого возраста. Это связывают с особенностями кровообращения и активностью иммунной системы.

Ускорить процесс метастазирования могут тепловые процедуры и физиопроцедуры на область локализации новообразования, а также несоблюдение правил абластики при удалении опухоли. Последний момент очень важен при хирургическом лечении рака, поэтому онкологические операции должны выполняться в специализированных стационарах, в которых есть определенные условия для проведения подобных вмешательств и квалифицированный персонал.

Пути распространения

Сначала поражаются регионарные лимфоузлы, т. е. те, которые расположены ближе всего к первичному опухолевому очагу. На какое-то время они сдерживают дальнейшее распространение, но злокачественные клетки прорываются через этот барьер и распространяются на отдаленные группы лимфоузлов. Там они также на какое-то время блокируются, но затем идут дальше, распространяясь до другим группам лимфатических узлов, внутренним органам и даже костям и костному мозгу.

На какие виды рака указывает наличие метастазов в лимфоузлах

Как мы уже говорили, в лимфоузлы чаще всего метастазируют опухоли эпителиального происхождения, т. е. карцинома. Саркомы (злокачественные опухоли из соединительной ткани) чаще метастазируют гематогенным путем, т. е. с током крови. Однако и лимфогенный путь также имеет место быть.

Также лимфоузлы поражаются при лейкозах (раке крови) и лимфомах (рак лимфатической системы). В последнем случае количество групп пораженных лимфоузлов играет решающее значение для определения стадии заболевания.

Для определения вида опухоли потребуется гистологическое исследование измененных узлов. Только после этого можно говорить об определенном диагнозе. Но бывают случаи, когда имеются метастазы, в том числе и множественные, но первичный очаг выявить не удается даже с использованием самых современных методов исследования. В этом случае диагноз так и звучит — метастатическое поражение из невыясненного первичного источника.

Как проявляются метастазы в лимфоузлах

Главным клиническим симптомом метастатического поражения лимфоузлов является их увеличение. Это неспецифическое проявление, которое может развиваться при воспалительных заболеваниях, некоторых инфекциях, лимфоаденопатиях, аутоиммунных патологиях и др. Если лимфоузлы располагаются поверхностно, их можно пропальпировать. При раке они, как правило, имеют мягкую консистенцию и безболезненны на ощупь.

Если происходит увеличение глубоко расположенных лимфоузлов, они могут сдавливать внутренние органы, нарушать их работу и вызывать боль. Симптоматика в этом случае будет зависеть от локализации пораженных лимфоузлов. Узлы ворот печени могут сдавливать воротную вену, приводя к развитию портальной гипертензии. Поражение лимфоузлов брыжейки может вызвать нарушение работы кишечника, внутригрудных — одышку и нарушение работы сердца.

Диагностика метастатического поражения лимфоузлов

При обнаружении злокачественных опухолей обязательно проводится исследование регионарных и отдаленных лимфатических узлов. С этой целью применяются инструментальные и лабораторные методы:

• Ультразвуковое исследование.
• Компьютерная томография.
• Магнитно-резонансная томография.
• Контрастная лимфоангиография.
• Эндоскопические методы исследования — с помощью специальной оптической техники производится осмотр внутренних полостей и органов.

Одним из самых перспективных методов обнаружения метастазов является ПЭТ-КТ. В основе метода лежит внутривенное введение короткоживущих изотопов, которые сильнее всего накапливаются в зонах активного метаболизма, коими являются злокачественные новообразования. Таким способом можно диагностировать даже микрометастазы размером всего несколько миллиметров, которые невозможно детектировать другими методами исследования.

После обнаружения подозрительных лимфоузлов, их пунктируют или проводят биопсию. Полученный материал отправляют в лабораторию на гистологическое или цитологическое исследование. Только после лабораторного подтверждения можно достоверно говорить о наличии метастазов.

Как лечат метастазы в лимфоузлах

Тактика лечения метастазов выбирается индивидуально, с учетом следующих аспектов:

• Органная принадлежность новообразования и ее гистологический вариант.
• Молекулярно-генетические особенности рака.
• Чувствительность к тому или иному методу лечения.
• Количество метастазов, их локализация и размеры.
• Общее состояние больного.

В качестве лечения могут применяться как стандартные противоопухолевые методы, так и самые современные разработки:

• Химиотерапия.
• Радиотерапия.
• Хирургические лечение.
• Таргетная терапия.
• Иммунотерапия.
• Гормонотерапия.

Хирургическое удаление лимфатических узлов называется лимфаденэктомией. Такие операции могут проводиться превентивно, при первичном удалении опухоли с высоким риском распространения по лимфатической системе, например, при раке яичников. В других случаях лимфоузлы удаляются после подтверждения их метастатического поражения. Например, проводят биопсию сторожевого лимфоузла, и если результат положительный, проводят лимфаденэктомию.

Другим методом борьбы с метастазами является химиотерапия. Она оказывает системное влияние на организм и повсеместно уничтожает раковые клетки, даже в случае микрометастазов, которые невозможно диагностировать имеющимися на сегодняшний день методами исследования. Химиотерапия может быть назначена как самостоятельное лечение, так и в дополнение хирургическим операциям или лучевой терапии.

Следует отметить, что опухоль представляет собой гетерогенную группу клеток с мутациями различного типа. Химиопрепараты уничтожают их основную массу, но какая-то часть из них выживает и приобретает устойчивость к терапии первой линии. Из-за этого развивается рецидив или прогрессирование заболевания. В таком случае переходят к терапии второй и последующих линий, которые помимо цитостатиков могут содержать таргетные препараты (моноклональные антитела) и др. Они более прицельно действуют на молекулярные механизмы онкогенеза и если не приводят к выздоровлению, то на какое-то время сдерживают прогрессирование опухоли.

Некоторые злокачественные новообразования чувствительны к действию гормонов, которые в свою очередь стимулируют их рост и размножение. Если подавить этот механизм, опухоль не сможет активно развиваться, что на некоторое время сдержит ее рост. К таким новообразованиями относятся многие виды рака молочной железы. Проведение антигормональной терапии хоть и не излечивает больных, но продляет им жизнь на годы, а в некоторых случаях даже на десятки лет.

Лучевая терапия назначается для удаления метастазов радиочувствительных опухолей. В некоторых случаях она может заменять хирургические операции без ухудшения качества лечения и соответственно прогноза заболевания.

Профилактика

Для рака с высоким риском лимфогенного метастазирования обязательно проводятся профилактические мероприятия. В одних случаях требуется превентивное удаление лимфоузлов, даже если нет данных за их поражение. В других — проводят их облучение. Также в большом количестве случаев назначается химиотерапия, которая призвана в максимальном объеме уничтожить распространившиеся по организму раковые клетки.

Если говорить о профилактике возникновения метастазов в лимфоузлах, то стоит отметить, что практически любая злокачественная опухоль рано или поздно метастазирует. Обнаружив у себя новообразование, необходимо незамедлительно обратиться за специальной помощью, а не заниматься самолечением, которое может лишь усугубить ситуацию и ухудшить прогноз.