Метостазы рака в лимфоузлы шеи
ГЛАВА 24. МЕТАСТАЗЫ В ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ШЕИ
Метастазы
в лимфатические узлы шеи – самая многочисленная группа неизъязвленных
опухолей на шее, которые следует дифференцировать с системными
поражениями лимфатического аппарата шеи и внеорганными опухолями.
Мощный лимфатический коллектор шеи довольно часто поражается
метастазами. Причем метастазируют в лимфоузлы шеи опухоли не только
органов головы и шеи, но и опухоли органов, расположенных ниже ключиц, и
органов, расположенных ниже диафрагмы.
При
физикальном обследовании больных следует пальпаторно обследовать все
основные группы шейных лимфатических узлов. В верхней трети шеи
расположены подбородочные, подчелюстные, окологлоточные, околоушные,
затылочные лимфоузлы. Передние предорганные лимфатические узлы
представлены предгортанными, предщитовидными, претрахеальными. Яремная
цепочка является наиболее массивным скоплением лимфоузлов, которые
условно разделяют на три группы – верхние, средние и нижние. Лимфоузлы
бокового треугольника шеи расположены вдоль добавочного нерва, в
середине заднебоковых отделов шеи – у переднего края трапециевидной
мышцы, и в нижних отделах бокового треугольника – надключичные, вдоль
ветвей надключичной артерии.
Движение
лимфы происходит за счет работы сердечной мышцы и частично за счет
сокращения поперечно-полосатых мышц, и очень условно оно всегда
направлено к сердцу. В известной степени по локализации и консистенции
метастатических узлов можно предположить возможную локализацию опухоли,
так как в большинстве случаев лимфогенное метастазирование происходит
по ортоградному принципу, т.е. по путям стандартного лимфоотока от
органа, пораженного опухолью. Так, в околоушной области и верхнебоковых
отделах шеи чаще всего реализуются метастазы опухолей кожи волосистой
части головы и носоглотки. Такую метастатическую опухоль требуется
дифференцировать от первичных опухолей околоушной слюнной железы, что
бывает довольно сложно сделать, учитывая наличие лимфатических узлов в
толще околоушной слюнной железы
и
возможное развитие в них метастазов (см. рис. 22.39). В подчелюстных
областях, вблизи угла нижней челюсти расположен узел, принимающий лимфу
от задних отделов полости рта. В средних отделах шеи у места впадения
лицевой вены во внутреннюю яремную расположен узел, являющийся
контрольным для гортани и гортаноглотки (рис. 24.1). Ошибочная
диагностика также не является редкостью при наличии метастазов на шее
(рис. 24.2). В нижней трети шеи чаще всего реализуются метастазы рака
щитовидной железы.
Рис. 24.1. Метастазы рака гортани в лимфатические узлы шеи
Рис. 24.2. Метастазы рака гортаноглотки в лимфатические узлы шеи, виден рубец после попытки «вскрытия абсцесса»
Но
клиницистам хорошо известно, что такая схема лимфоотока является
частой, но не обязательной. Существуют довольно многочисленные варианты
пассажа лимфы, что обусловливает возникновение первых метастазов ниже
или выше лимфатических узлов, являющихся обычно лимфатическим барьером
первого порядка. В связи с этим в настоящее время проводится активное
изучение вариантов лимфоотока, возможностей ранней диагностики первых
микрометастазов, обнаружения так называемых «сторожевых» лимфатических
узлов и т.д.
Пальпаторное обследование
производится путем методичной пальпации всех групп лимфоузлов шеи. Для
выявления метастазов в ранних этапах развития широко используется
ультразвуковое обследование шеи. Оно стало рутинным при всех
метастазирующих опухолях органов головы и шеи как при клинически
реализованных метастазах, так и при пальпаторно неизмененных
лимфатических узлах шеи. Нередко только при УЗИ высказывается подозрение
на метастатический характер изменений в лимфатических узлах шеи, что
обычно требует цитологического исследования до начала специального
противоопухолевого лечения. Крупные узловые образования пунктируют без
УЗИ-контроля. Для верификации узлов, имеющих нечеткие контуры,
«пеструю» структуру с преобладанием гипоэхогенных зон, размерами 1,0-1,5 см выполняется пункция под контролем ультразвукового датчика.
Метастазы
злокачественных опухолей в лимфатические узлы шеи могут быть одиночными
и множественными, гомолатеральными и контрлатеральными по отношению к
опухоли или двусторонними, несмотря на одностороннюю локализацию
опухоли. Характер первичной опухоли в какой-то мере определяет
пальпаторно выявляемые качества метастазов. Так, метастазы
плоскоклеточного рака сопровождаются быстрым ростом, прорастанием в
окружающие ткани и органы, распадом опухолевых узлов, инфильтрацией
кожи и т.д. Метастазы рака носоглотки более мягкие, смещаемые.
Метастазы рака щитовидной железы эластичнее при
высокодифференцированных формах опухоли и плотнее при медуллярном раке
щитовидной железы. Иногда, вовлекая соседние органы и ткани, метастазы
могут выглядеть единым конгломератом, спаянным с челюстью, с
прорастанием и изъязвлением кожи.
Значительные диагностические и технические трудности при удалении вызывают метастазы в окологлоточные лимфатические узлы.
Если
метастазы рака щитовидной железы высокой и средней степени
дифференцировки удаляются достаточно легко из этой зоны, как и прочие
опухоли с хорошо выраженной псевдокапсулой, то метастазы,
инфильтрирующие окружающие ткани, радикально удалить из этой области
часто не представляется возможным. Причем лимитируют хирургические
действия обычно элементы сосудисто-нервного пучка шеи, плечевого
сплетения, позвоночника, основания черепа. По мере прогрессирования
опухоли присоединяются компрессионные симптомы и боли, связанные с
прорастанием нервов шеи. При окологлоточных метастазах наблюдаются
соответствующие субъективные и объективные симптомы (ощущение
инородного тела в глотке, выбухание боковой стенки глотки). Метастазы в
околоушные лимфоузлы могут вызвать паралич и парез мимической
мускулатуры лица, что обусловлено прорастанием и сдавлением лицевого
нерва. Выявление метастазов на шее может быть в нескольких клинических
ситуациях:
1) метастазы
обнаружены одновременно с первичной опухолью, особенно часто это
случается при опухолях головы и шеи, для которых лимфоузлы шеи являются
зоной регионарного метастазирования;
2) метастазы обнаружены после излечения первичной опухоли, что также чаще отмечается при опухолях головы и шеи;
3) метастазы обнаружены при рецидиве опухоли;
4) метастазы обнаружены при не выявленном первичном очаге, при скрыто протекающей первичной опухоли.
Особенности
лимфатической системы шеи создают условия для метастазирования
опухолей из органов, расположенных ниже ключиц – молочные железы,
легкие, пищевод, а также и ниже диафрагмы – желудок, толстый кишечник,
почки, яичники и яички, предстательная железа и др. Это следует иметь в
виду для рационального поиска первичного очага при обнаружении
метастазов.
Наличие регионарных
метастазов у больных опухолями головы и шеи, как правило, ухудшает
прогноз лечения и показатели выживаемости. Высокая частота отсроченной
реализации и значительное количество субклинических метастазов, при
раке языка, полости рта, гортани Т3-4N0М0 и гортаноглотки Т3-4NОМ0
обусловливает выполнение превентивных операций на путях регионарного
метастазирования при опухолях указанного распространения.
Для
верификации диагноза прибегают к пункционной биопсии, которая в
значительном большинстве случаев устанавливает метастатическую природу
опухоли. Если неоднократное цитологическое исследование не
информативно, то выполняется эксцизионная биопсия. Проблема диагностики
источника метастазов без выявленного первичного очага в настоящее
время решается с применением иммуногистотипирования биоптата
метастатического узла. Полученные результаты являются поводом для более
внимательного обследова- ния и наблюдения за указанным возможным
источником опухоли.
В тех случаях,
когда выяснить источник метастазирования не удается, проводится
комбинированное лечение на область метастазов шеи аналогично тому, как
это выполняется при заведомо известных локализациях первичной
злокачественной опухоли и такой же локализации метастазов на шее. То
есть выполняется облучение пораженных групп лимфатических узлов в
стандартной предоперационной дозе, а затем осуществляется операция на
шее в стандартном (полном) объеме. Известную роль в определении
первичного очага может сыграть исследование маркеров опухолей и
серологическое исследование на антитела к вирусу Эпштейна-Барр, титр
которых бывает резко повышен при большинстве случаев рака носоглотки.
Первая
операция на лимфопутях шеи была предложена Ванахом в конце XIX века.
Она названа по автору операцией Ванаха и заключается в удалении
содержимого подбородочного и подчелюстных треугольников шеи. В связи с
неэффективностью этой операции в большинстве случаев реализованных
метастазов G. Crile предложил более широкое хирургическое
вмешательство. Операция Крайла также названа по имени автора,
разработавшего ее и описавшего в 1906 г.
При данном варианте хирургического вмешательства производится удаление
клетчатки шеи и лимфатических узлов, расположенных в ней с одной
стороны вместе с внутренней яремной веной, грудино-ключично-сосцевидной
мышцей, добавочным и, в классическом варианте, заднего брюшка
двубрюшной и шилоподъ- язычной мышц. Такая операция очень травматична и
в настоящее время производится только при метастазах, спаянных с
указанными анатомическими образованиями шеи. Иногда резецируется
блуждающий нерв, симпатический шейный ствол и лестничные мышцы с
покрывающей их пятой шейной фасцией, а также наружная сонная артерия.
При двусторонних метастазах на шее операцию выполняют с двух сторон, по
возможности сохраняя внутреннюю яремную вену
хотя бы с
одной стороны. Двусторонняя одномоментная операция Крайла переносится
больными с трудом, сопровождается множеством осложнений и иногда
заканчивается летальным исходом.
В связи с
высокой травматичностью операции Крайла была разработана более щадящая
операция, названная фасциально-фут- лярным иссечением клетчатки шеи.
Эта операция является более функциональной, при которой, в отличие от
операции Крайла, сохраняются все указанные выше анатомические
образования шеи. Она выполняется при метастазах, не спаянных с
анатомическими образованиями шеи, а также при так называемых
превентивных операциях, когда лимфатические узлы шеи при
предоперационном обследовании представляются не пораженными, но
агрессивный характер первичной опухоли позволяет предположить либо
наличие микрометастазов, либо их скорое развитие. Клинические данные и
длительное последующее динамическое наблюдение за больными с различными
локализациями опухолей органов головы и шеи показали, что
эффективность операции при таком щадящем подходе к анатомическим
структурам шеи не уменьшается.
В
настоящее время используются оба варианта вмешательств: и операция
Крайла, и фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи. Обе операции
имеют строгие показания к выполнению. К операции Крайла прибегают, если
имеется прорастание указанных анатомических структур: внутренней
яремной вены, грудино-ключично-сосцевидной мышцы, добавочного нерва.
К
настоящему времени разработаны несколько вариантов
фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи в зависимости от пер-
вичной локализации опухоли. Так, при многолетнем клиническом наблюдении
было выявлено, что опухоли глотки, гортани и щитовидной железы не
поражают лимфатические узлы подбородочной и подчелюстной зон, поэтому
эти фасциальные футляры могут не затрагиваться во время операции. Этот
вариант операции позволяет избежать удаления кивательной мышцы,
внутренней яремной вены, подчелюстной слюнной железы, резекции
добавочного нерва, которые проводятся при классическом исполнении
операции Крайла или ее модификациях в виде радикальной шейной
диссекции. Естественно, функциональные результаты в этом случае
значительно лучше при одинаковом проценте достижения радикальности
вмешательства. Сохранение внутренней яремной вены позволяет избежать
нару- шений мозгового кровообращения и отека лица, добавочный нерв
обеспечивает
полный объем движений верхнего плечевого пояса, кивательная мышца
защищает обнаженный после операции сосудис- то-нервный пучок.
Превентивная операция на лимфопутях шеи при раке слизистой оболочки
полости рта требует удаления клетчатки по ходу сосудисто-нервного пучка
шеи только до уровня лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus), так
как лимфатические барьеры первого и второго порядка располагаются выше
этого уровня. Вариант операции при опухолях щитовидной железы
предполагает удаление клетчатки и лимфатических узлов в надключичной
области, боковом треугольнике шеи, вдоль внутренней яремной вены, а
также клетчатки акцессорной области. Клетчатка и лимфатические узлы
акцессорной области и подбородочного треугольника не удаляются, так как
метастазы здесь реализуются крайне редко. Одновременно с удалением
первичного очага удаляется клетчатка и лимфатические узлы
паратрахеальной и претрахеальной зон, а также преларингеальные
лимфоузлы. При метастазах в области передневерхнего средостения часто
имеется возможность мобилизовать эти узлы через яремную вырезку
грудины. При обширном поражении лимфатических узлов средостения стали
выполнять стернотомию, чтобы абластично удалить клетчатку
передневерхнего, а иногда и заднего средостения. Упомянутая выше
операция Ванаха в настоящее время не приводится из-за ограниченного
объема этого хирургического вмешательства и его неэффективности.
Использование
химиотерапии в самостоятельном варианте при лечении регионарных
метастазов рака гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и
ротоглотки неэффективно. Химиотерапия используется как компонент
комбинированного или комплексного лечения для достижения благоприятных
результатов.
Источник
Симптомы метастаза рака в лимфатический узел и его лечение
Код по МКБ-10: С77.0
Наряду с первичными опухолями лимфоидной ткани (злокачественные лимфомы) весьма значительную группу составляют метастатические поражения лимфатических узлов шеи. Наиболее часто источником метастазов бывает плоскоклеточный рак слизистой оболочки верхних дыхательных путей и верхней части ЖКТ.
Кроме того, иногда встречаются метастазы опухолей редких гистологических типов, а также опухолей, локализующихся вне области головы и шеи. В особую форму выделяют метастазы в шейные лимфатические узлы при неустановленной первичной опухоли.
Лимфогенное распространение плоскоклеточного рака происходит при инвазивном росте первичной опухоли и проникновении ее клеток в лимфатические сосуды. Эти клетки затем через приносящие лимфатические сосуды достигают следующей группы лимфатических узлов. Лишь небольшой части опухолевых клеток удается избежать воздействия местных факторов иммунитета.
Эти клетки обычно пролиферируют в субкапсулярных синусах лимфатических узлов, прежде чем превратиться в микрометастазы (менее 3 мм), однако клинические признаки поражения на этой стадии еще отсутствуют. По мере дальнейшей пролиферации опухолевых клеток образуются макрометастазы с экстракапсулярной и экстранодальной экспансией опухоли и продолжается лимфогенное и гематогенное распространение опухоли.
а Лимфатические узлы, пораженные метастазами, имеют вид плотных безболезненных опухолевидных образований, фиксированных к окружающим тканям.
б Изъязвление пораженного метастазами лимфатического узла характеризуется появлением геморрагического отделяемого и часто воспалительной реакцией со стороны окружающей кожи.
Вероятность лимфогенного распространения рака области головы и шеи зависит от локализации первичной опухоли и плотности лимфатической сосудистой сети. Вот почему, например, рак носоглотки и нёбной миндалины чаще дает метастазы, чем рак голосовой складки и гортаноглотки. Вероятность метастазирования зависит также от размеров первичной опухоли и глубины ее инвазии, степени дифференцировки (гистологическая градация I—IV), признаков наличия опухолевых клеток в лимфатических сосудах (карциноматозный лимфангиоз) и прорастания опухоли в оболочку нервов.
Возможно также, особенно при срединной локализации опухоли (например, рака носоглотки, корня языка, нёба, заперстневидного пространства) и при прогрессирующей опухолевой экспансии, двустороннее и перекрестное (в контралатеральные лимфатические узлы) метастазирование.
Лимфогенное распространение опухоли характеризуют с помощью классификации TNM, предложенной Американской объединенной комиссией по борьбе с раком и Американским противораковым союзом. Наряду с критерием Т, характеризующим степень распространения первичной опухоли, и M, отражающим наличие или отсутствие отдаленных метастазов, в классификации учитывается также состояние лимфатических узлов, наличие в них метастазов и степень распространения их по лимфатической системе (критерий N).
Номенклатура и топография шейных и лицевых лимфатических узлов была неоднократно модифицирована на основании результатов изучения особенностей метастазирования опухолей головы и шеи в зависимости от их локализации и характера выполненного хирургического вмешательства. В классификации Robbins и соавт. выделено шесть уровней лимфатических узлов.
В этой классификации помимо прочего не учтены позадиушные, предушные, заглоточные и затылочные лимфатические узлы. Цель классификации заключалась в том, чтобы облегчить хирургам выполнение лимфодиссекции с учетом преимущественных путей лимфогенного распространения опухоли верхних дыхательных путей и начального отдела ЖКТ, сохраняющих относительное постоянство и предсказуемых, хотя, разумеется, возможны индивидуальные особенности в характере дренирования лимфы из той или иной области.
P.S. Поражение регионарных лимфатических узлов метастазами достоверно снижает 5-летнюю выживаемость больных, если пораженные лимфатические узлы спаяны с окружающими тканями и подвижность их ограничена, то шансы больного на выживание резко снижаются.
Вирховский лимфатический узел пальпируют в левой надключичной ямке в месте впадения грудного протока в левый венозный угол, образованный внутренней яремной и подключичной венами.
Предлестничные лимфатические узлы располагаются в предлестничной жировой клетчатке, которая занимает пространство, ограниченное внизу подключичной веной, медиально – внутренней яремной веной, латерально-лопаточно-подъязычной мышцей. Дном этого пространства служит передняя лестничная мышца вместе с проходящим рядом диафрагмальным нервом. Количество лимфатических узлов в предлестничном пространстве колеблется от 3 до 30.
Метастазы в надключичных лимфатических узлах являются противопоказанием к хирургическому лечению злокачественных опухолей органов брюшной и грудной полости, а также женских половых органов.
Лимфа, оттекающая от тканей и органов шеи, прежде чем попасть в кровеносное русло, проходит три эшелона лимфатических узлов.
Хирургическое удаление лимфатических узлов шеи, пораженных метастазами, является важной частью лечения опухолей области головы и шеи.
а Типичная локализация пораженных метастазами лимфатических узлов шеи.
1 – подподбородочные лимфатические узлы; 2 – подчелюстные лимфатические узлы; 3 – околоушные и предушные лимфатические узлы;
4 – позадиушные лимфатические узлы; 5 – лимфатические узлы яремно-лицевого венозного угла; 6 – глубокие шейные лимфатические узлы;
7 – лимфатические узлы области яремно-ключичного угла: нижние глубокие шейные и надключичные лимфатические узлы; 8 – претрахеальные и перитрахеальные лимфатические узлы; 9 – предгортанные лимфатические узлы.
б Рак гортани. в Рак языка различной локализации. г Рак нёбной миндалины.
д Рак нижней губы. е Рак наружного уха. Обратите внимание на сегментарный тип дренирования лимфы.
ж Рак околоушной железы (следует помнить о метастатическом поражении внутрижелезистых лимфатических узлов). з Рак подчелюстной железы.
Метастатические опухоли при неустановленном первичном очаге
Метастатические опухоли при неустановленном первичном очаге (CUP syndrome, Cancer of Unknown Primary) занимают особое место в диагностике и лечении злокачественных опухолей шеи, метастазирующих в регионарные лимфатические узлы. В этих случаях речь идет об одном метастазе или более, подтвержденных гистологическим исследованием, при невыделенной первичной опухоли несмотря на интенсивное обследование в полном объеме.
Метастазы в лимфатические узлы наиболее часто появляются в области головы и шеи. В 50-70% случаев первичная опухоль локализуется также в этой области. В 20-30% случаев первичная опухоль локализуется вне уха, носа и горла.
Даже после полного клинического обследования и исследования методами визуализации у 3-9% больных с метастатическим поражением шейных лимфатических узлов выявить первичную опухоль не удается. Чаще всего ею является плоскоклеточный рак, реже – аденокарцинома или недифференцированный рак. Менее чем в 10% случаев первичной опухолью оказывается скрытая меланома.
Согласно одной из гипотез, рост метастатической опухоли оказывается настолько быстрым, что первичная опухоль не успевает проявиться клинически. Возможно также, что речь идет о рецидиве первичной опухоли в силу изменения местного иммунитета. По-видимому, у некоторых больных с метастатической опухолью при неустановленном первичном очаге развитие первичной опухоли происходит «в обход» лимфогенной и гематогенной стадии, поэтому установить ее локализацию бывает трудно.
Диагноз метастатической опухоли при неустановленном первичном очаге ставят лишь после полноценного обследования, включая эндоскопию верхних дыхательных путей и верхнего отдела ЖКТ на фоне общей или местной анестезии, а также методы визуализации, такие как КТ и МРТ. Поскольку в большинстве случаев метастатического плоскоклеточного рака шейных лимфатических узлов первичная опухоль локализуется в нёбной миндалине, корне языка, глотке и грушевидном кармане, диагностика должна включать тонзиллэктомию, биопсию слизистой оболочки носоглотки, глубокую биопсию корня языка, а также слизистой оболочки гортаноглотки.
В зависимости от результатов гистологического исследования, особенно если метастазами поражена глубокая цепочка лимфатических узлов шеи, поиск первичной опухоли следует распространить на органы и ткани, расположенные ниже уровня ключицы, дополняя его при необходимости такими методами визуализации, как КТ и МРТ грудной клетки и живота, а также ПЭТ. Примерно в 30% случаев удается выявить скрытый бронхогенный рак легкого. При необходимости важно привлечь к обследованию и других специалистов (например, пульмонолога, гастроэнтеролога, гинеколога, уролога и др.). В целом, объем диагностических исследований, необходимых для выявления первичной опухоли, зависит от распространенности опухолевого процесса и прогноза, а также общего состояния больного.
Лечение и прогноз. Особенности лечения определяются результатом гистологического исследования и локализацией пораженных метастазами лимфатических узлов. При подозрении на скрыто протекающий плоскоклеточный рак обычно следует выполнить шейную лимфодиссекцию в сочетании с лучевой терапией. Обычно после модифицированной радикальной лимфодиссекции проводят лучевую терапию, включая в облучаемое поле область, дренируемую пораженными метастазами лимфатическими узлами. После такого комбинированного лечения 5-летняя выживаемость в среднем составляет 50-60% (если поражение охватывает верхнюю группу лимфатических узлов шеи и оценивается как N1 или N2).
Если первичной опухолью является аденокарцинома, то наличие метастазов в шейных регионарных лимфатических узлах всегда указывает на далеко зашедший опухолевый процесс, и тактику лечения в таком случае следует выбирать индивидуально с учетом потребностей и ожиданий больного. При поражении метастазами верхних шейных лимфатических узлов можно выполнить лимфодиссекцию с последующей лучевой терапией. При поражении глубоких шейных лимфатических узлов возможно только паллиативное лечение. Пятилетняя выживаемость больных с таким поражением составляет 0-28%.
При метастатическом поражении шейных лимфатических узлов скрытой меланомой выполняют модифицированную радикальную лимфодиссекцию шеи.
– Также рекомендуем “Методика биопсии предлестничных лимфатических узлов шеи”
Оглавление темы “Заболевания шеи”:
- Симптомы боковой кисты шеи (бранхиогенной кисты) и ее лечение
- Симптомы кривошеи и ее лечение
- Симптомы гемангиомы шеи и ее лечение
- Симптомы лимфангиомы шеи (кистозной гигромы) и ее лечение
- Симптомы аневризмы шеи и ее лечение
- Симптомы опухоли каротидного тельца (хемодектомы) и ее лечение
- Симптомы доброкачественной опухоли шеи – липомы, невриномы
- Симптомы лимфомы шеи и ее лечение
- Симптомы метастаза рака в лимфатический узел и его лечение
- Методика биопсии предлестничных лимфатических узлов шеи
Источник