Метастазы в регионарные лимфоузлы при раке шейки матки
Пути метастазирования опухоли при раке шейки матки и тела матки. Лимфатическая система яичников.
Клинические наблюдения показывают, что чаше всего метастазы при раке шейки матки обнаруживаются в следующих шести группах лимфатических узлов, являющихся для шейки матки регионарными: околошеечных (парацервикальных), околоматочных (параметральных), запирательпых, внутренних подвздошных, наружных подвздошных и общих подвздошных. Значительно реже наблюдается метастазирова-ние рака шейки матки в околоаортальные и паховые лимфатические узлы. Перечисленные группы узлов, в свою очередь, могут быть подразделены на три подгруппы: первичная (околошеечные и околоматочные), промежуточная (наружные и внутренние подвздошные, запирательные) и вторичная подгруппа (общие подвздошные, околоаортальные и паховые лимфатические узлы).
Существует два основных пути лимфогенного метастазирования при раке шейки матки. Первый путь: от околошеечных и околоматочных узлов к наружным подвздошным и запирательным, а затем к околоаортальным и значительно реже — паховым лимфатическим узлам. Второй основной путь: от околошеечных и околоматочных узлов к внутренним подвздошным, а затем к общим подвздошным и околоаортальным лимфатическим узлам. Распространение раковых клеток может происходить как по одному из этих путей, так и по обоим, а также только с одной стороны или с обеих сторон одновременно (Papadia, 1958).
Общность лимфатической и венозной системы шейки матки и влагалища, а также тесный контакт между этими органами является анатомическим обоснованием нередкого распространения карциномы шейки матки на стенки влагалища.
Согласно клиническим данным, при раке шейки матки сначала поражаются внутренние подвздошные и подвздошные (общие и наружные), а затем околоаортальные лимфатические узлы; при раке тела матки в первую очередь поражаются околоаортальные и паховые лимфатические узлы; метастазирование при раке шейки матки происходит быстрее, чем при раке тела матки.
Лимфограмма. Глубокие лимфатические сосуды и узлы нижней конечности (а) и таза (б)
Лимфатическая система яичников
Лимфатические сосуды яичника на поверхности органа представлены в виде грубой сети. В воротах и в брыжейке яичника отводящие лимфатические сосуды образуют богатое подъяичниковое сплетение (plexus subovaricus); по выходящим из него 2—3 лимфатическим стволам лимфа оттекает в общие для яичника, тела матки и маточной трубы лимфатические узлы, расположенные по ходу яичниковых сосудов (nodi lymphatici ovarici) и далее — в регионарные лимфатические узлы; последние расположены преимущественно: слева— по левой полуокружности брюшной аорты, справа — по передней поверхности нижней полой вены.
Взаимоотношения лимфатических сосудов дна матки, яичников и маточной трубы также самые тесные. Отводящие лимфатические сосуды всех трех органов сливаются в упоминавшееся выше общее для них подъничниковое сплетение. Отток лимфы из матки, яичника и маточной трубы происходит в околоаортальные лимфатические узлы, в которые впадают также лимфатические сосуды и от органов брюшной полоста (Д. А. Жданов, 1952). Существует тесная связь путей оттока лимфы матки, мочевого пузыря и прямой кишки.
Хирургическая анатомия лимфатической системы матки имеет практическое значение и в связи с использованием в клинике метода предоперационного (прижизненного) окрашивания лимфатических узлов, например при операции Вертгейма (Е. В. Антипова, 1963; М. Марков, 1960).
Обнаружение метастазов в лимфатических узлах таза затруднено из-за огромного числа вариантов нормы; тем не менее, применение метода лимфографии перед операцией и во время последней имеет много преимуществ в связи с реальной возможностью более полного осуществления лимфаденэктомии. Методом лимфографии, выполнявшейся, в частности, после операции Вертгейма, было установлено, что в зоне иссечения лимфатических узлов последние контрастируются в тех случаях, когда удаление узлов было неполным, так как возможна частичная их регенерация. При тщательном же удалении лимфатических сосудов и узлов на большом протяжении последние не восстанавливаются и на лимфотраммах не обнаруживаются.
Восстановленные лимфатические узлы не достигают исходного состояния: они уменьшены в размерах, полигональны по форме и менее контрастны.
Лимфатические сосуды после операции Вертгейма теряют прямолинейность хода, образуют между собой многочисленные связи, не имеют четкообразных утолщений, становятся более извилистыми и чрезвычайно узкими. Ниже места резецированных лимфатических узлов и сосудов (паховая область, бедро) примерно в половине случаев образуется широкая сеть коллатералей, направляющихся к лимфатическим сосудам противоположной стороны. Основные лимфатические коллекторы бедра подвергаются редукции и деформации.
– Также рекомендуем “Расширенная абдоминальная экстирпация матки.”
Оглавление темы “Операции в гинекологии.”:
1. Хирургическое лечение трубного бесплодия
2. Сальпинго-сальпингоанастомоз. Техника сальпинго-сальпингоанастомоза.
3. Операция пересадки яичника в полость матки. Лимфатическая система матки.
4. Пути метастазирования опухоли при раке шейки матки и тела матки. Лимфатическая система яичников.
5. Расширенная абдоминальная экстирпация матки.
6. Основные этапы расширенной абдоминальной экстирпация матки.
7. Мочеточник. Хирургическая анатомия женского мочеточника.
8. Мочевой пузырь. Хирургическая анатомия женского мочевого пузыря.
9. Мочеиспускательный канал. Хирургическая анатомия женского мочеиспускательного канала.
10. Операции при недержании мочи. Операция прямой мышечной пластики сфинктера мочевого пузыря.
Источник
Метастазы — это вторичные опухолевые образования, которые возникают в результате рассеивания злокачественных клеток из первичных очагов. Они могут распространяться по всему организму, поражая практически любой орган. Однако в подавляющем большинстве случаев первые метастазы обнаруживаются в лимфоузлах.
Причины метастазирования в лимфоузлы
Механизмы возникновения метастазов до конца не ясны. Известно, что в данном процессе играет роль активация у злокачественных клеток способности к миграции и структурная перестройка кровеносных и лимфатических сосудов, питающих и окружающих опухоль — в них отсутствует базальная мембрана и перициты. Некоторые капилляры даже образованы непосредственно опухолевыми клетками. Таким образом, злокачественные клетки попадают в лимфатические сосуды и по ним достигают ближайших лимфатических узлов.
Способность рака к метастазированию определяется несколькими факторами:
- Степенью злокачественности рака. Чем менее дифференцированы клетки опухоли, тем она агрессивнее и тем раньше начинает метастазировать.
- Гистологическим типом опухоли. Чаще всего лимфогенным путем метастазируют карциномы — злокачественные новообразования, происходящие из эпителиальной ткани.
- Возрастом пациента. У молодых людей метастазы при одних и тех же опухолях в среднем появляются раньше, чем у людей пожилого возраста. Это связывают с особенностями кровообращения и активностью иммунной системы.
Ускорить процесс метастазирования могут тепловые процедуры и физиопроцедуры на область локализации новообразования, а также несоблюдение правил абластики при удалении опухоли. Последний момент очень важен при хирургическом лечении рака, поэтому онкологические операции должны выполняться в специализированных стационарах, в которых есть определенные условия для проведения подобных вмешательств и квалифицированный персонал.
Пути распространения
Сначала поражаются регионарные лимфоузлы, т. е. те, которые расположены ближе всего к первичному опухолевому очагу. На какое-то время они сдерживают дальнейшее распространение, но злокачественные клетки прорываются через этот барьер и распространяются на отдаленные группы лимфоузлов. Там они также на какое-то время блокируются, но затем идут дальше, распространяясь до другим группам лимфатических узлов, внутренним органам и даже костям и костному мозгу.
На какие виды рака указывает наличие метастазов в лимфоузлах
Как мы уже говорили, в лимфоузлы чаще всего метастазируют опухоли эпителиального происхождения, т. е. карцинома. Саркомы (злокачественные опухоли из соединительной ткани) чаще метастазируют гематогенным путем, т. е. с током крови. Однако и лимфогенный путь также имеет место быть.
Также лимфоузлы поражаются при лейкозах (раке крови) и лимфомах (рак лимфатической системы). В последнем случае количество групп пораженных лимфоузлов играет решающее значение для определения стадии заболевания.
Для определения вида опухоли потребуется гистологическое исследование измененных узлов. Только после этого можно говорить об определенном диагнозе. Но бывают случаи, когда имеются метастазы, в том числе и множественные, но первичный очаг выявить не удается даже с использованием самых современных методов исследования. В этом случае диагноз так и звучит — метастатическое поражение из невыясненного первичного источника.
Как проявляются метастазы в лимфоузлах
Главным клиническим симптомом метастатического поражения лимфоузлов является их увеличение. Это неспецифическое проявление, которое может развиваться при воспалительных заболеваниях, некоторых инфекциях, лимфоаденопатиях, аутоиммунных патологиях и др. Если лимфоузлы располагаются поверхностно, их можно пропальпировать. При раке они, как правило, имеют мягкую консистенцию и безболезненны на ощупь.
Если происходит увеличение глубоко расположенных лимфоузлов, они могут сдавливать внутренние органы, нарушать их работу и вызывать боль. Симптоматика в этом случае будет зависеть от локализации пораженных лимфоузлов. Узлы ворот печени могут сдавливать воротную вену, приводя к развитию портальной гипертензии. Поражение лимфоузлов брыжейки может вызвать нарушение работы кишечника, внутригрудных — одышку и нарушение работы сердца.
Диагностика метастатического поражения лимфоузлов
При обнаружении злокачественных опухолей обязательно проводится исследование регионарных и отдаленных лимфатических узлов. С этой целью применяются инструментальные и лабораторные методы:
- Ультразвуковое исследование.
- Компьютерная томография.
- Магнитно-резонансная томография.
- Контрастная лимфоангиография.
- Эндоскопические методы исследования — с помощью специальной оптической техники производится осмотр внутренних полостей и органов.
Одним из самых перспективных методов обнаружения метастазов является ПЭТ-КТ. В основе метода лежит внутривенное введение короткоживущих изотопов, которые сильнее всего накапливаются в зонах активного метаболизма, коими являются злокачественные новообразования. Таким способом можно диагностировать даже микрометастазы размером всего несколько миллиметров, которые невозможно детектировать другими методами исследования.
После обнаружения подозрительных лимфоузлов, их пунктируют или проводят биопсию. Полученный материал отправляют в лабораторию на гистологическое или цитологическое исследование. Только после лабораторного подтверждения можно достоверно говорить о наличии метастазов.
Как лечат метастазы в лимфоузлах
Тактика лечения метастазов выбирается индивидуально, с учетом следующих аспектов:
- Органная принадлежность новообразования и ее гистологический вариант.
- Молекулярно-генетические особенности рака.
- Чувствительность к тому или иному методу лечения.
- Количество метастазов, их локализация и размеры.
- Общее состояние больного.
В качестве лечения могут применяться как стандартные противоопухолевые методы, так и самые современные разработки:
- Химиотерапия.
- Радиотерапия.
- Хирургические лечение.
- Таргетная терапия.
- Иммунотерапия.
- Гормонотерапия.
Хирургическое удаление лимфатических узлов называется лимфаденэктомией. Такие операции могут проводиться превентивно, при первичном удалении опухоли с высоким риском распространения по лимфатической системе, например, при раке яичников. В других случаях лимфоузлы удаляются после подтверждения их метастатического поражения. Например, проводят биопсию сторожевого лимфоузла, и если результат положительный, проводят лимфаденэктомию.
Другим методом борьбы с метастазами является химиотерапия. Она оказывает системное влияние на организм и повсеместно уничтожает раковые клетки, даже в случае микрометастазов, которые невозможно диагностировать имеющимися на сегодняшний день методами исследования. Химиотерапия может быть назначена как самостоятельное лечение, так и в дополнение хирургическим операциям или лучевой терапии.
Следует отметить, что опухоль представляет собой гетерогенную группу клеток с мутациями различного типа. Химиопрепараты уничтожают их основную массу, но какая-то часть из них выживает и приобретает устойчивость к терапии первой линии. Из-за этого развивается рецидив или прогрессирование заболевания. В таком случае переходят к терапии второй и последующих линий, которые помимо цитостатиков могут содержать таргетные препараты (моноклональные антитела) и др. Они более прицельно действуют на молекулярные механизмы онкогенеза и если не приводят к выздоровлению, то на какое-то время сдерживают прогрессирование опухоли.
Некоторые злокачественные новообразования чувствительны к действию гормонов, которые в свою очередь стимулируют их рост и размножение. Если подавить этот механизм, опухоль не сможет активно развиваться, что на некоторое время сдержит ее рост. К таким новообразованиями относятся многие виды рака молочной железы. Проведение антигормональной терапии хоть и не излечивает больных, но продляет им жизнь на годы, а в некоторых случаях даже на десятки лет.
Лучевая терапия назначается для удаления метастазов радиочувствительных опухолей. В некоторых случаях она может заменять хирургические операции без ухудшения качества лечения и соответственно прогноза заболевания.
Профилактика
Для рака с высоким риском лимфогенного метастазирования обязательно проводятся профилактические мероприятия. В одних случаях требуется превентивное удаление лимфоузлов, даже если нет данных за их поражение. В других — проводят их облучение. Также в большом количестве случаев назначается химиотерапия, которая призвана в максимальном объеме уничтожить распространившиеся по организму раковые клетки.
Если говорить о профилактике возникновения метастазов в лимфоузлах, то стоит отметить, что практически любая злокачественная опухоль рано или поздно метастазирует. Обнаружив у себя новообразование, необходимо незамедлительно обратиться за специальной помощью, а не заниматься самолечением, которое может лишь усугубить ситуацию и ухудшить прогноз.
Источник
Метастазирование рака эндометрия в лимфоузлы и ее прогнозДлительное время абдоминальная гистерэктомия с придатками считалась стандартом лечения рака эндометрия (РЭ). По этой причине без внимания оставалась большая частота метастазирования в лимфоузлы. Несмотря на то что и первые, и более поздние публикации указывали на то, что у большого числа больных раком эндометрия (РЭ) даже с I стадией появятся метастазы в лимфоузлах, эти потенциальные очаги распространения опухоли в схемах лечения не учитывали. В 1973 г. Morrow и соавт. установили, что из 369 пациентокс I стадией рака эндометрия (РЭ) метастазы влимфоузлахтаза обнаружены у 39. В 1976 г. Creasman и соавт. привели примеры еще 140 больных, у 16 из которых выявлены метастазы в тазовых лимфоузлах. Эти данные уточняли по ходу появления новых случаев рака эндометрия (РЭ). В относительно большой группе пациенток с клинически установленной I стадией рака эндометрия (РЭ) почти у 10% были обнаружены метастазы в лимфоузлах таза. В исследовании Morrow и соавт. только 31 % больных с I стадией заболевания и метастазами в лимфоузлах пережили 5-летний рубеж, при том, что большинству из них была проведена послеоперационная ЛТ. Polish и соавт. опубликовали показатели выживаемости больных с микроскопическими метастазами в лимфоузлах, которым провели ЛТ как этап первичного лечения. 5-летняя выживаемость при подтвержденных хирургическим стадированием метастазах в лимфоузлах таза составила 67%, а в случаях поражения парааортальных узлов с метастазами или без таковых в лимфоузлах таза — 47 и 43% соответственно. В исследовании Creasman и соавт. у 102 больных для гистологической диагностики удаляли парааортальную жировую клетчатку, в результате чего в 10 (9,8 %) случаях выявили метастазы в этой области. Boronow и соавт. при дополнении и обновлении одного из первых в этом направлении исследований GOG обнаружили, что из 222 пациенток с I стадией рака эндометрия (РЭ) у 23 (10,4 %) выявлены метастазы в лимфоузлах таза. Из 156 больных, которым провели микроскопическую оценку парааортальных лимфоузлов, метастазы были выявлены у 16 (10,2 %).
DiSaia в ходе длительного наблюдения отметил рецидивы заболевания у 21 (10,5%) из 199 пациенток, у которых не было метастазов в лимфоузлах таза, и у 13(56 %) из 23, имевших метастатическое поражение этих узлов. При отсутствии метастазов в парааортальных узлах рецидивы наблюдались у 15 (11 %) из 140 больных, а при их поражении — у 10 (59 %) из 17. Creasman, анализируя данные GOG о 621 пациентке с I стадией РЭ, обнаружил, что в 144 (22%) случаях заболевание распространилось за пределы матки: в тазовые и парааортальные лимфоузлы, придатки матки, органы брюшной полости — и/или были обнаружены злокачественные клетки в смывах. Частота метастазирования в лимфоузлы у больных со II стадией рака эндометрия (РЭ) значительно выше, чем при 1 стадии заболевания. Morrow и соавт. привели данные о 85 пациентках: в 31 (36,5 %) случае выявлены метастазы в лимфоузлахтаза. В исследовании GOG 148 больным с клинически установленной II стадией РЭ провели хирургическое стадирование; у 66 процесс распространялся на шейку матки. Среди больных с поражением только желез эндоцервикса метастазы в тазовых лимфоузлах были обнаружены у 3 (17%) по сравнению с 35% пациенток с вовлечением стромы. Ни у одной больной с поражением только желез шейки матки метастазов в парааортальных лимфоузлах не было по сравнению с 23 % пациенток с вовлечением стромы. При наличии инвазии в строму шейки матки метастазы в тазовых и парааортальных лимфоузлах выявляли у 46 % больных. В годовом отчете FIGO приведены данные о 43, 103 и 121 пациентке с III стадией рака эндометрия (РЭ) и степенью дифференцировки G1, G2 и G3 соответственно. 5-летняя выживаемость составила 62, 61 и 47 % соответственно. Ben-Shachar и соавт. представили результаты лечения 349 больных, которых прооперировали по поводу рака эндометрия (РЭ). До операции у 52 % из них диагностированы высокодифференцированные опухоли (G1). Хирургическое стадирование ± парааортальная лимфаденэктомия были выполнены в 82 % случаев. После сравнения результатов пред- и послеоперационного гистологического исследования у 19 % пациенток оказалась более высокая степень дифференцировки (G2 или G3). Метастазы в лимфоузлах обнаружены у 3,9 % пациенток с высокодифференцированной аденокарциномой (G1), у 10,5% заболевание распространилось за пределы матки. Признаки высокого риска — инвазия, захватывающая более половины толщины миометрия, низкодифференцированные (G3) и неблагоприятные морфологические варианты опухоли, переход процесса на шейку матки — были выявлены у 26 % больных, у которых до операции диагностирован высокодифференцированный рак (G1). Результаты хирургического стадирования указали па необходимость проведения адъювантной терапии у 12 % пациенток и отказ от нее — у 17 %.
С 1988 г., когда эксперты FIGO перешли с клинического определения стадии рака эндометрия (РЭ) на хирургическое стадирование, возник вопрос о роли лимфаденэктомии при лечении стадии рака эндометрия (РЭ). Несет ли она только диагностическую функцию, что уже существенно, или служит и лечебной процедурой? В первоначальных исследованиях выполняли селективную лимфаденэктомию — удаление подозрительных на наличие метастазов лимфоузлов. Все большее количество данных свидетельствует о том, что необходимо выполнять полную лимфаденэктомию. Onda и соавт. провели тазовые и парааортальные лимфаденэктомии у 173 больных при 1—III стадии стадии рака эндометрия (РЭ), удалив в среднем 38 тазовых и 29 парааортальных узлов. Метастазы в лимфоузлах обнаружены у 30 (17%) пациенток: у 10 — только в тазовых лимфоузлах (группа Т), у 2 — только в парааортальных и у 18 — в тех и других (последние 20 больных вошли в группу А). В группе Т провели ЛТ обычными полями, в группе Л — расширенными и/или ПХТ. У 143 больпых без метастазов в лимфоузлах 5-летняя выживаемость составила 95 %, у 30 пациенток с метастазами в группе Т — 100 %, а в группе А — 75%. По мнению авторов, системная тазовая и парааортальная лимфаденэктомия, а также последующие ЛТ и XT, назначенные на основании результатов гистологического исследования лимфоузлов, позволили улучшит!) выживаемость больных. Mohan и соавт. проанализировали результаты лечения 159 больных с I стадией заболевания,которым была выполнена тазовая лимфаденэктомия е последующей брахитерапией (контактной лучевой терапией). Общая 15-летняя выживаемость составила 92%, частота рецидивирования — 4,4%; во всех случаях рецидивы представляли собой отдаленные метастазы. В публикации под редакцией Podratz и соавт. рассмотрены 4 исследования, включая и вышеназванное, в которых лимфаденэктомию выполняли самым тщательным образом больным в группах умеренного и высокого риска, а послеоперационную ЛТ не назначали. Среди 305 больных диагностировано 20 (6,6%) рецидивов заболевания; только в 5 из них рецидивы были местными/регионарными, причем 4 локализовались во влагалище. Этим 4 пациенткам не провели послеоперационную брахитерапию, но в последующем излечение было достигнуто с помощью ЛТ.
В ретроспективном исследовании, выполненном в клинике Мауо, 137 больных с высоким риском поражения лимфоузлов метастазами, которым была выполнена парааортальная лимфаденэктомия (ПЛА+), сравнили с пациентками, которым этот этап не выполняли (ПЛА—). В группе ПЛА+ 5-летняя выживаемость составляла 85 % по сравнению с 77 % в группе ПЛА—. У 51 больной с метастазами в тазовых или парааортальных лимфоузлах показатель выживаемости равнялся 77 % в группе ПЛА+ по сравнению с 42 % в группе ПЛА—. Kilgore и соавт., анализируя результаты лечения 649 пациенток, пришли к выводу о том, что выживаемость перенесших тазовую и парааортальную лимфаденэктомию значительно лучше, чем у пациенток с сохраненными лимфоузлами. Кроме того, выживаемость после лимфаденэктомии лучше, чем без нее, но с послеоперационной ЛТ. В небольшом исследовании, включавшем 41 пациентку с РЭ III стадии, Bristow и соавт. установили, что безрецидивная выживаемость больных значительно возрастает при полном удалении всех макроскопически измененных лимфоузлов по сравнению со случаями, когда во время операции не были удалены явно метастатические узлы (37,5 vs 8,8 мес; р = 0,006). В исследовании Havrilesky у 91 больной была установлена III стадия РЭ, причем у 39 обнаружены микрометастазы в нормальных по размеру лимфоузлах и у 52 — увеличенные метастатические узлы. После операции 92 % этих больных получали адъювантную терапию; ЛТ проведена 85% пациенток. У 39 пациенток с микроскопическими метастазами в лимфоузлах 5-летняя выживаемость равнялась 58 %, а у 41 больной с полным удалением макроскопически увеличенных метастатических узлов — 48% и всего 22 % у 11 женщин с неудаленными лимфоузлами. Авторы пришли к выводу, что эти данные свидетельствуют о терапевтической эффективности лимфаденэктомии. Schink и соавт. определили размер опухолей у 91 больной с I стадией РЭ. Частота метастазов в лимфоузлах при размере опухоли менее 2 см составляла всего 5,7%, более 2 см в диаметре — 21 %, а в случаях поражения всего эндометрия этот показатель возрастал до 40 %. У пациенток с опухолью менее 2 см и инвазией менее чем на 1/2 толщины миометрия метастазов в лимфоузлах не было. На основании многофакторного анализа авторы установили, что размер опухоли — независимый прогностический фактор.
– Также рекомендуем “Метастазирование рака эндометрия в придатки матки и ее прогноз” Оглавление темы “Аденокарцинома матки”:
|
Источник